BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAANNOMOR : .Antara

KSM .................................Dengan

BKM / LKM ..................................Pada hari ini Minggu tanggal Lima Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas (15/3/2015), kami yang bertandatangan dibawah ini :I. ..................................... : Koordinator BKM / LKM ...................................... Desa / Kelurahan ......................... Kecamatan ....................................... Kota Batu berdasarkan Akta Notaris Nomor ......................................... tanggal .................................... bertindak untuk dan atas nama Masyarakat Desa / Kelurahan ..................................................Yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu

II. ..................................... : Ketua KSM Pembangunan IPAL Komunal /+ .................... Dusun ........................... RT / RW ................. Desa ................... ................. Kecamatan ............................... Kota Batu berdasarkan Berita Acara Rembug RT / RW I tanggal.............................. bertindak untuk dan atas nama Masyarakat Desa / Kelurahan ..................................................Yang selanjutnya disebut Pihak KeduaPIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tesebut diatas telah sepakat untuk mengadakan serah terima hasil Program Sanitasi Berbasis Masyarakat - Urban Sanitation and Rural Infrastructure (SANIMAS - USRI) di Dusun ........................... RT / RW ............... Desa/Kelurahan ............................... Kecamatan .............................. Kota Batu dari Satuan Kerja Pembangunan Infrastuktur Permukiman Kota Batu Berupa :NoJENIS PEKERJAANVOLUMEJUMLAH (Rp.)KET

1IPAL Komunal1 Unit

2

3

JUMLAH TOTAL (Rp.)

Dengan kontribusi Swadaya Masyarakat Desa / Kelurahan setempat berupa:

NoJENIS SWADAYAVOLUMEJUMLAH (Rp.)KET

1

2

3

4

JUMLAH TOTAL (Rp.)

Atas Dasar :1. RKM Pekerjaan IPAL Komunal /+ ............................................... Dusun ......................... RT / RW ............... Desa / Kelurahan .................................. Kecamatan ...................... Kota Batu beserta lampirannya.2. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat (SPBM) Tahun 2013.3. Surat Perjanjian Pelasanaan Pekerjaan (SP3) Nomor 600/.............../SPBM-USRI/422.204/2014 Tanggal ............................ 2014.4. Berita Acara Rembug RT / RW IV , Tanggal .................................. 201....Pasal 1

PIHAK KEDUA Menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima atas penyerahan PIHAK KEDUA yaitu hasil Pembangunan sebagaimana tersebut di atas.

Pasal 2

Dengan telah dilaksanakannya serah terima ini, maka seluruh wewenang dan tanggung jawab sudah beralih sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.

Pasal 3

Hal hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama sama antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.Pasal 4

Berita Acara serah terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) yang masing masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATUPIHAK KEDUA

KoordinatorKetua

BKM / LKM ..............................KSM ..................................

................................................................................

Mengetahui,Kepala Satuan KerjaLurah / Kepala Desa

Pembangunan Infrastuktur Permukiman...............................................

Kota Batu

Ir. MOH. DAKKIR, M.M.........................................

NIP. 196303131990031009