SURAT PERNYATAAN CALON KETUA RUKUN TETANGGA 002 RUKUN WARGA 004

KELURAHAN MIMBAAN KECAMATAN PANJI KABUPATEN SITUBONDOMASA BAKTI TAHUN 2015 SAMPAI DENGAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................................

NIK : ...................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................

Agama : ...................................................................................................

Status Pernikahan : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Rukun Tetangga (RT) : 002

Rukun Warga (RW) : 020

Kelurahan : Mimbaan

Kecamatan : Panji

Kabupaten : Situbondo

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya bersedia dicalonkan sebagai Ketua RT dalam Pemilihan Ketua:

Rukun Tetangga (RT) : 002

Rukun Warga (RW) : 020

Kelurahan : Mimbaan

Kecamatan : Panji

Kabupaten : Situbondo

untuk masa bakti tahun 2015 sampai dengan tahun 2018.

2. saya sanggup melaksanakan tugas-tugas sebagai Ketua RT dengan penuh rasa

tanggung jawab.

Mimbaan, 27 Oktober 2015

CALON KETUA RT 002 RW 020KELURAHAN MIMBAAN

........................................

MeteraiRp.

6.000,00

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA RUKUN TETANGGA 002 RUKUN WARGA

020

KELURAHAN MIMBAAN KECAMATAN PANJI KABUPATEN SITUBONDO

MASA BAKTI TAHUN 2015 SAMPAI DENGAN TAHUN 2018

Sehubungan dengan kekosongan jabatan Ketua RT karena pengunduran diri

Ketua RT 002 RW 020 Kelurahan Mimbaan, maka warga RT 002 RW 020 sebagaimana

daftar hadir terlampir, pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh tujuh (27) bulan

Oktober tahun dua ribu lima belas (2015), bertempat di Eks Balai Pertemuan RT 002

RW 020 Kelurahan Mimbaan telah menyelenggarakan Pemilihan Ketua RT 002 RW

020 Kelurahan Mimbaan Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo Masa Bakti

Tahun 2015 sampai dengan Tahun 2018 yang diikuti oleh 4 (empat) orang calon

Ketua RT.

Pemilihan Ketua RT 002 RW 020 Kelurahan Mimbaan Kecamatan Panji Kabupaten

Situbondo Masa Bakti Tahun 2015 sampai dengan Tahun 2018 ini diselenggarakan

dengan cara Pemungutan Suara, dengan hasil sebagai berikut:

1. Jumlah Pemilik Hak Suara (2 + 3 + 4) : ..........

2. Jumlah Surat Suara yang Terpakai (5 + 6) : ..........

3. Jumlah Surat Suara yang Tidak Terpakai : ..........

4. Jumlah Surat Suara yang Rusak : ..........

5. Jumlah Surat Suara yang Sah : ..........

6. Jumlah Surat Suara yang Tidak Sah : ..........

Berdasarkan hasil penelitian surat suara yang sah, diperoleh rekapitulasi perolehan

suara sebagai berikut:

No.

Nama Calon Ketua RTNIK

Tempat,Tanggal Lahir Alamat

Pekerjaan

Perolehan Suara

1.

2.

3.

4.

Berdasarkan rekapitulasi perolehan suara tersebut di atas, maka terpilih Ketua RT

002 RW 020 Kelurahan Mimbaan Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo Masa Bakti

Tahun 2015 sampai dengan Tahun 2018 sebagai berikut:

Nama : .................................................................................................

NIK : .................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Agama : .................................................................................................

Status Pernikahan : .................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

Selanjutnya Ketua RT terpilih bersama Tim Formatur menyusun kepengurusan RT

sebagaimana daftar terlampir guna mendapatkan penetapan lebih lanjut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Mimbaan, 27 Oktober 2015

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT 002 RW 020KELURAHAN MIMBAAN KECAMATAN PANJI KABUPATEN SITUBONDO

MASA BAKTI TAHUN 2015 SAMPAI DENGAN TAHUN 2018

1. Ketua : .................................................. …...........…...........

2. Sekretaris : .................................................. …...........…...........

3. Anggota : .................................................. …...........…...........

4. Anggota : .................................................. …...........…...........

5. Anggota : .................................................. …...........…...........

6. Anggota : .................................................. …...........…...........

7. Anggota : .................................................. …...........…...........

DAFTAR HADIR PEMILIHAN KETUA RUKUN TETANGGA 002 RUKUN WARGA 020

KELURAHAN MIMBAAN KECAMATAN PANJI KABUPATEN SITUBONDOMASA BAKTI TAHUN 2015 SAMPAI DENGAN TAHUN 2018

No.

Nama Jenis Kelamin Tanda Tangan

No.

Nama Jenis Kelamin Tanda Tangan

USULAN SUSUNAN PENGURUS RUKUN TETANGGA 002 RUKUN WARGA 020

KELURAHAN MIMBAAN KECAMATAN PANJI KABUPATEN SITUBONDO

MASA BAKTI TAHUN 2015 SAMPAI DENGAN TAHUN 2018

KETUA : .................................................. (NIK. ........................................)

WAKIL KETUA : .................................................. (NIK. ........................................)

SEKRETARIS : .................................................. (NIK. ........................................)

BENDAHARA : .................................................. (NIK. ........................................)

SEKSI-SEKSI :

1. SEKSI KEAMANAN

KOORDINATOR : .................................................. (NIK. ........................................)

ANGGOTA : 1) ............................................ (NIK. ........................................)

2) ............................................ (NIK. ........................................)

2. SEKSI SOSIAL

KOORDINATOR : .................................................. (NIK. ........................................)

ANGGOTA : 1) ............................................ (NIK. ........................................)

2) ............................................ (NIK. ........................................)

3. SEKSI PEMUDA DAN OLAH RAGA

KOORDINATOR : .................................................. (NIK. ........................................)

ANGGOTA : 1) ............................................ (NIK. ........................................)

2) ............................................ (NIK. ........................................)

4. SEKSI PEMBANGUNAN DAN LINGKUNGAN HIDUP

KOORDINATOR : .................................................. (NIK. ........................................)

ANGGOTA : 1) ............................................ (NIK. ........................................)

2) ............................................ (NIK. ........................................)

5. SEKSI PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

KOORDINATOR : .................................................. (NIK. ........................................)

ANGGOTA : 1) ............................................ (NIK. ........................................)

2) ............................................ (NIK. ........................................)

Mimbaan, ....... Oktober 2015

KETUA RT TERPILIH

............................................NIK. .....................................