BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN … · Web viewKUASA PENGGUNA ANGGARAN Drs. HM. JOHANSYAH, MM...
13
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERENCANAAN Nomor : 034/GK/SP/V/2010 Tanggal : 20 Juli 2010 Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I . Nama : IBNU MAULANA, ST Jabatan : Pengelola Teknis Alamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Hulu Sungai Utara I I . Nama : BAKIR MULYADI, ST Jabatan : Direktur CV. GAMBAR KONSULTAN Alamat : Jl. Cempaka Putih Gang 3 Rukun Tetangga 10 banjarmasin 1 . Dengan ini menyatakan telah mengadakan pemeriksaan bersama terhadap penilaian atas hasil perencanaan : a . Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai b . Lokasi : Amuntai 2 . Berdasarkan a . Surat Perjanjian Pekerjaaan Perencanaan (Kontrak) Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal : 5 Maret 2010 b . Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTAN c . DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010 Tanggal : 31 Desember 2009 d . Biaya Perencanaan : Rp. 12.200.000,00
Transcript of BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN … · Web viewKUASA PENGGUNA ANGGARAN Drs. HM. JOHANSYAH, MM...
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERENCANAAN
Nomor : 034/GK/SP/V/2010 Tanggal : 20 Juli 2010
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : IBNU MAULANA, STJabatan : Pengelola TeknisAlamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Hulu Sungai Utara
II. Nama : BAKIR MULYADI, STJabatan : Direktur CV. GAMBAR KONSULTANAlamat : Jl. Cempaka Putih Gang 3 Rukun Tetangga 10 banjarmasin
1. Dengan ini menyatakan telah mengadakan pemeriksaan bersama terhadap penilaian atas hasil perencanaan :a. Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium
Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntaib. Lokasi : Amuntai
2. Berdasarkana. Surat Perjanjian Pekerjaaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010Tanggal : 5 Maret 2010
b. Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTAN
c. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010Tanggal : 31 Desember 2009
d. Biaya Perencanaan : Rp. 12.200.000,00
e. Kemajuan Pekerjaan : 100 % (Seratus persen)
3. Berdasarkan pemeriksaan tersebut Konsultan Perencana telah menyelesaikan Pekerjaan Perencanaan sebesar 100 % (Seratus persen), Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan, tanggal 20 Juli 2010 sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Surat perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), beserta kelengkapannya, dan dapat diadakan Serah Terima Pekerjaan Perencanaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat oleh kedua belah pihak sesuai
dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan dari Konsultan Perencana dimana pekerjaan tersebut di atas telah dilaksankan dengan baik. Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai pada tanggal tersebut di atas untuk digunakan seperlunya.
Diperiksa oleh :
PENGELOLA TEKNIS
IBNU MAULANA, STNIP. 19761016 200604 1 005
Dibuat oleh :
CV. GAMBAR KONSULTAN
BAKIR MULYADI, STDirektur
Mengetahui,
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001
Menyetujui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009
BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PERENCANAAN
Nomor : 033/GK/SP/V/2010 Tanggal : 20 Juli 2010
Telah melaksanakan pekerjaaan perencanaan untuk :
a. Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai
b. Lokasi : Amuntaic. Kementrian/Lembaga : Mahkamah Agungd. DIPA : Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010
Tanggal : 31 Desember 2009e. Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTANf. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010Tanggal : 5 Maret 2010
g. Biaya Perencanaan : Rp. 12.200.000,00h. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender
Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut terbukti bahwa konsultan perencana telah melaksanakan pekerjaan :
No Tahap-tahap Pekerjaan Bobot Pekerjaan
Tahap Penyelesaian
Pekerjaan
Bobot Prestasi
1 Tahap konsep rencana teknis 10% 100% 10%2 Tahap pra rencana teknis 15% 100% 15%3 Tahap Pengembangan 25% 100% 25%4 Tahap gambar detail (Penyerahan Dokumen) 30% 100% 30%5 Tahap pelelangan 5% 100% 5%
Jumlah 85%
Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 85 % (Delapan Puluh Lima persen)
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan untuk seperlunya.
Diperiksa oleh :
PENGELOLA TEKNIS
IBNU MAULANA, STNIP. 19761016 200604 1 005
Dibuat oleh :
CV. GAMBAR KONSULTAN
BAKIR MULYADI, STDirektur
Mengetahui,
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001
Menyetujui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009
BERITA PEMBAYARAN PEKERJAAN PERENCANAAN
Nomor : 06.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/V/2010 Tanggal : 20 Juli 2010
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan juli Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : H. MUNSIJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen MAN 5 AmuntaiAlamat : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading Kabupaten Hulu
Sungai UtaraYang ditunjuk sebagai Pejabat Penanggung Jawab Kegiatan / Pembuat Komitmen, pada Kegiatan Pembangunan MAN 5 Amuntai Tahun Anggaran 2010yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : BAKIR MULYADI, STJabatan : Direktur CV. GAMBAR KONSULTANAlamat : Jl. Cempaka Putih Gang 3 Rukun Tetangga 10 banjarmasin
Berdasarkan Akte Notaris Nomor 12.- tanggal 09 Januari 2010 oleh Notaris HERLINA , S.H. di Banjarmasin maka sesuai dengan mata anggaran dasarnya, dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak berdasarkan :1. a. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010
Tanggal : 31 Desember 2009b. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010Tanggal : 5 Maret 2010
c. Nilai Kontrak : Rp. 12.200.000,00d. Uraian Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium
Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai
2. Pembayaran sesuai dengan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan Nomor 033/GK/SP/V/2010 tanggal 20 Juli 2010 dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai 100 % (Seratus persen).
3. Sesuai dengan Pasal 2 (dua) Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), maka Konsultan Perencana yang bersangkutan berhak menerima sejumlah :
• Rp. 12.200.000,00 x 85% = Rp 10.370.000,00
4. Pada pembayaran ini pada Konsultan Perencana dapat dibayarkan sebesar Rp. 10.370.000,00Terbilang : Sepuluh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai
pada tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009
PIHAK KEDUACV. GAMBAR KONSULTAN
BAKIR MULYADI, STDirektur
MENGETAHUIKEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PERENCANAAN
Nomor : 05.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010 Tanggal : 3 April 2010
Lampiran : Berita acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan Nomor : 033/GK/SP/V/2010 Tanggal : 20 Juli 2010
Pada hari ini Saptu Tanggal Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : H. MUNSIJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen MAN 5 AmuntaiAlamat : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara
Yang ditunjuk sebagai Pejabat Penanggung Jawab Kegiatan / Pembuat Komitmen, pada Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : BAKIR MULYADI, STJabatan : Direktur CV. GAMBAR KONSULTANAlamat : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading Kabupaten Hulu Sungai
UtaraBerdasarkan Akte Notaris Nomor 12.- tanggal 09 Januari 2010 oleh Notaris HERLINA , S.H. di Banjarmasin maka sesuai dengan mata anggaran dasarnya, dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak berdasarkan :• Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak) Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010
tanggal 5 Maret 2010• Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan No. 033/GK/SP/II/2010, tanggal 20 Juli 2010Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan Perencanaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan perencanaan untuk :a. Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium Madrasah
Aliyah Negeri 5 Amuntaib. Lokasi : Amuntaic. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010
Tanggal : 31 Desember 2009d. Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTANe. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal : 5 Maret 2010
f. Biaya Perencanaan : Rp. 12.200.000,00g. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 di atas berupa dokumen-dokumen pelelangan dan pelaksanan dari :a. Pembuatan gambar-gambar pelaksanan dan gambar detail : 1 rangkapb. Pembuatan Dokumen pengadaan Jasa Pemborongan : 5 rangkapc. Pembuatan Rencana Anggaran Biaya dan Kuantitas : 2 rangkap
Pasal 3
Sesuai dengan pasal Ke 5 (Lima) Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), maka PIHAK KEDUA telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani di Amuntai pada tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PIHAK PERTAMAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009
PIHAK KEDUACV. GAMBAR KONSULTAN
BAKIR MULYADI, STDirektur
MENGETAHUIKEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001
KUITANSI
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Perpustakaan Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai.
Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Uang sebesar : Rp. 10.370.000,00
Untuk keperluan : Pembayaran Angsuran Pertama (85%) Atas Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai
Sesuai dengan Kontrak Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal 5 Maret 2010
Terbilang : Sepuluh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Amuntai, Juli 2010
Setuju dibayar : Yang Menerima Konsultan Perencana
Pejabat Pembuat Komitmen CV. GAMBAR KONSULTAN
H. MUNSINIP. 19630405 198903 1 009
BAKIR MULYADI, STDirektur
Diteruskan melalui KPKN di TanjungPada Tanggal : Juli 2010
No Rekening : 001.0007.02609.1 Pada Bank : Pada Bank Pembangunan
Daerah Kalimantan Selatan Cabang Utama Banjarmasin
NPWP : 01.879.445.3-731.000
KUITANSI
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Perpustakaan Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai.
Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Uang sebesar : Rp. 10.370.000,00
Untuk keperluan : Pembayaran Atas Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Perpustakaan Madrasah Aliyah Negeri 5 Amuntai
Sesuai dengan Kontrak Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010 Tanggal 5 Maret 2010
Terbilang : Sepuluh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Amuntai, Juli 2010
Setuju dibayar : Yang MenerimaKonsultan Perencana
Kuasa Pengguna Anggaran CV. GAMBAR KONSULTAN
Drs. HM. JOHANSYAH, MMNIP. 19521226 197611 1001
BAKIR MULYADI, STDirektur
Diteruskan melalui KPKN di TanjungPada Tanggal : Juli 2010
No Rekening : 001.0007.02609.1
Pada Bank : Pada Bank Pembangunan
Daerah Kalimantan Selatan Cabang Utama Banjarmasin
NPWP : 01.879.445.3-731.000
