RUMAH SAKIT ISLAM FAISALFAISAL ISLAMIC HOSPITAL

Jl.A.Pangerang Pettarani Telepon No. 853386, 871942, Fax. 857010MAKASSAR 90222

AKREDITASI DEPKES RI. NO. YM.00.03.3.5.8729

BANK BNI 1946 Rek.007.000007505.001 BANK BUKOPIN Rek. 1602.7.00026 BANK BTPN Rek. 290.1.000.00062.2

BERITA ACARA

Pada hari ini…………tanggal……………bulan……….tahun………..pukul………..WITA

bertempat di RS. Islam faisal, Telah dilakukan Kredensial Oleh Sub Komite Kredensial RS.

Islam Faisal yang dihadiri oleh anggota Komite medic RS. Islam Faisal dan SMF terkait,

terhadap Calon Staff Medis

Nama :

Status:

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Riwayat Pendidikan :

Dokter umum :

Dokter Spesialis :

Dokter Subspesialis:

Dengan Kesimpulan Sebagai Berikut :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Makassar, ………………

Komite Medik

Ketua Komite MedikKetua SubKomite Kredensial

RUMAH SAKIT ISLAM FAISALFAISAL ISLAMIC HOSPITAL

Jl.A.Pangerang Pettarani Telepon No. 853386, 871942, Fax. 857010MAKASSAR 90222

AKREDITASI DEPKES RI. NO. YM.00.03.3.5.8729

BANK BNI 1946 Rek.007.000007505.001 BANK BUKOPIN Rek. 1602.7.00026 BANK BTPN Rek. 290.1.000.00062.2

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini………tanggal…….bulan………………tahun………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Status :

Yang telah Mengajukan Permohonan untuk Bekerja di rumah sakit islam Faisal sesuai Surat

Permohonan, Bila Saya Diiterima sebagai Pegawai/Tenaga Medis di rumah sakit Islam

Faisal, Bersama Ini Saya menyatakan :

1. Sebagai pegawai/staff Medis saya bersedia mematuhi dan melaksanakan segala

peraturan yang berlaku dirumah sakit islam faisal, dan bersedia melaksanakan

penugasan yang di berikan oleh pimpinan rumah sakit islam faisal

2. Saya bersedia bekerja sebagai tenaga medis penuh waktu di rumah sakit islam faisal

yang akan bekerja sesuai peraturan yang berlaku dibawah kordinasi kepala bidang

pelayanan medik rumah sakit islam faisal

3. Saya bersedia melaksanan kegiatan dan program peningkatan mutu pelayanan medik

di rumah sakit islam faisal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, diatas kertas bermaterai

cukup dan disaksikan oleh pejabat rumah sakit islam faisal dan komite medik Rumah Sakit

Islam Faisal.

Dibuat di Makassar, Pada tanggal : Yang Membuat Pernyataan,

Ketua Komite MedikPejabat RS. Islam Faisal

Mengetahui

RUMAH SAKIT ISLAM FAISALFAISAL ISLAMIC HOSPITAL

Jl.A.Pangerang Pettarani Telepon No. 853386, 871942, Fax. 857010MAKASSAR 90222

AKREDITASI DEPKES RI. NO. YM.00.03.3.5.8729

BANK BNI 1946 Rek.007.000007505.001 BANK BUKOPIN Rek. 1602.7.00026 BANK BTPN Rek. 290.1.000.00062.2