BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANGNO :

Pada hari ……….. tanggal …... bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Belas, yang

bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Neliwati, S.SiT

NIP : 19640517 198703 2 007

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten

Tanah Datar ( Pihak I )

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar, nomor :

440/05/BP-PP/I/2012 tanggal 31 Januari 2012 tentang Koordinator Pelaksana dan Pejabat

Pelaksana Teknis Kegiatan tahun anggaran 2012, pada kegiatan penyelenggaraan

Penyehatan Lingkungan, telah melaksanakan pekerjaan pengadaan bahan material

stimulan jamban untuk 100 KK keluarga miskin di lokasi Pamsimas, per KK nya terdiri dari :

- 1 buah Clossed

- 1 sak semen

- 1 btg paralon

- 1 bh elbow

- 1 bh lem PVC

Selanjutnya bahan material ini diserahkan kepada pihak II, dan pihak II berjanji untuk

membangun sarana jamban tersebut untuk percepatan stop buang air besar sembarangan,

yang menerima

Nama KK :

Alamat :

Demikian Berita Acara ini dibuat pada tanggal disebut diatas.

PEJABAT PENGADAAN……………………………

NAMA

NIP.

BERITA ACARAKLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGANO :

Pada hari ………tanggal ………bulan ……… tahun ………. Saya selaku pejabat pengadaan pada

…………………………. Yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan …………….. nomor

………… tanggal …………….. tentang …………………….. sesuai dengan berita acara survey

harga nomor : ……………… tanggal ………………… maka telah dilakukan klarifikasi teknis dengan

negosiasi harga untuk :

Kegiatan : ………………………

Pekerjaan : ……………………….

Kepada :

Penyedia : ……………………….

Alamat : ……………………….

Dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Volume Satuan Harga yang Diajukan

Harga Negosiasi

Harga yang disepakati

Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat pada tanggal disebut diatas.

PEJABAT PENGADAAN

……………………………

NAMA

NIP.

BERITA ACARA SURVEY HARGA NO :

Pada hari ……….. tanggal ……… bulan ………tahun ………. Saya selaku pejabat pengadaan pada

…………….. yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan ……………nomor ……………

tanggal……………….. tentang ……………………………… telah melakukan survey harga untuk

kegiatan …………………… pekerjaan …………………… dengan rincian sebagai berikut :

Sumber pertama :

No Sumber / Toko Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Sumber Kedua :No Sumber / Toko Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Dokumen pelengkap seperti brosur dan lain-lain terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat pada tanggal disebut diatas.

PEJABAT PENGADAAN……………………………

NAMA

NIP.