BERITA ACARA BAKAL CALON ANOOOTA DPRD … · Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan...

MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR : ^ 2 - /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANOOOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

Berkarya pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basil verifikasi

sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

KPU KABUPATEN LEBONO

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

L A M P I R A N B E R I T A A C A R A

H A S I L V E R I F I K A S I K E A B S A H A N D O K U M E N B A K A L C A L O N A N G G O T A D P R D K A B U P A T E N / K O T A

P A D A P E M I L I H A N U M U M T A H U N 2 0 1 9

P a r t a i : B E R K A R Y A

D a e r a h P e m U i h a n : L E B O N G 1

D O K U M E N B A K A L S Y A R A T C A L O N

5 0 JBN IS DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

5 0 JBN IS DOKUMEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 C a l o n ? Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

5 0 JBN IS DOKUMEN ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MR/ BMS* }

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S * }

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S * }

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' }

ADA/ T D K ADA

M S / B M S * j

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' I

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

1 r o r m u i i r [vioaei ots. t L / r K / U r K U P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA Ma ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 r o r m u i i r Model B o . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MR ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS

3 Fotokop i KTP E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS

4

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t t inggal di l u a r neger i :

4 a. Paspor 4

b. S u r a t Ke t e r angan da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokop i i j a z a l i / S T T B S e k o l a h Menengah A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

ADA B M S ADA MS ADA B M S ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S ADA B M S TDK ADA

B M S ADA MS ADA B M S

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA MS ADA MS A[.)A MS TDK ADA

B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK-ADA

B M S ADA MS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s eha t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA B M S ADA B M S TDK ADA

B M S ADA MS T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA


B M S T D K ADA

B M S

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a l i g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t a d i k t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S ADA MS

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t I f P t e r a n f f a n dnr i K P I J / K I P K a b i i n a t p n / K o t a

AtiA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA

B M S

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebcigai pe jabat y a n g berw e n a n g bagi b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P em i lu a t a u P a n i t i a P engawas

1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA B M S TDK ADA

B M S TDK ADA

B M S TDK ADA

B M S TDK-ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK ADA

B M S T D K A D A

B M S

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 (empat k a l i enam} s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) i embar d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

14

B a g i ca lon v a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a i i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n la in y a n g anggai a n n y a b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negara* ) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a i i d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n dir i s e d a n g d iproses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

1 5

B a g i b a k a l ca lon \ ang b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a i t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik \ a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :

1 5

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

1 5

b. T a n d a t e r i m a dar i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i

c. S u r a t k e t e r a n g a n bahvva p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i balval ca lon v a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D P i o v i n s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a i r s u r a t p e n i y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g diw-akili p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i p engad i l an neger i d i vvi lavah h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g menya t c i kan b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

T D K ADA

BMR T D K ADA


B M S T D K ADA B M S

T D K Ar>A

B M S TDK ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

18

Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana ;

18

a . s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a be rde i sa rkan p u t u s a n pengad i l an r a n g t e la l i m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e la l i b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g te lah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a j t b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan [culpa lei/is]

a t a u a l t i san po l i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n di ateis s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u sedera ja t

2 1

P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapat p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n ; n . BMI T t BMB TL BMB TL BMS TL BMB TL BMS TL BMB TL BMB TL BMB TL BMS

Keterangan :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Syara t

B e l u m Memenuhi Sya ra t

Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal'

Lebong, J u l i 2018

SHAL. DHR, SE

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP KABUPATEN/KOTA



P A D A P E M I L I H A N U M U M TAHVH 2 0 1 9




NO J E N I S DOKUBIEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN 8s KEABSAHAN DOKUMEN

NO J E N I S DOKUBIEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

NO J E N I S DOKUBIEN ADA/ T D K ADA

MS/ BMS»)

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' j

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA MS ADA MS A[IA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA M s ADA B M S ADA MS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal di l u a r neger i :

4 a. Paspor 4

b. S u r a t Ke t e r angan da r i K a n t o r Pervvak i lan R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokopi i j a z a l i / S T T B S e k o l a h Menengah Atas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se iT i f ikat y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

ADA B M S ADA MS AL>A MS ADA MS ADA B M S ADA MS


T D i ; ADA BMS ADA MS ADA MS T D K

ADA B M S TDK ADA B M S ADA MS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s eha t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA MS ADA MS T D K ADA B M S T D K

ADA B M S ADA B M S T'DK ADA B M S

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebeis p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n zat ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

T D K ADA B M S ADA MS ADA MS T D K

ADA B M S T D K ADA B M S ADA MS

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TDK ADA

B M S T D K ADA

B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l enggara P e m i l u . P a n i t i a P emi lu a t a u P a n i t i a Pengawas

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK ADA

R M S T[)K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u


13

P a s foto b e r w a m a t e r b a m b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 (empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) I embar d a l a m b e n t u k n a s k a l i cisli (hardcopy) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik


14

B a g ! ca lon v ang b e r s t a t u s sebaga i G u b e r n u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / Wa i i ko t a/ W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g angga i ' annya b e r s u m b e r dar i k e u a n g a n negai 'a*) : 14

a. S u r a t penga juan p e n g u n d u r a n dir i

14

b. T a n d a t e r i m a dar i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses oleh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan par ta i po l i t ik y ang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :

15

a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a d a i i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i p engad i l an neger i di vv i lavah h u k u m t empat t inggal b a k a l ca l on y a n g menv a t a k a n b a h w a y a n g be r sangku tam t i dak p e m a l i d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

TDK-ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK ADA

BMR TDK-ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK ADA

B M S

18

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp i dana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a I c v l z ^ i o T ^ l t l n <a c" 1 r"VTn ci I i r - an r r m zatl ^ r ^ T I r rL - tan Vvoravi'ca J U K e i l d L d U I l c t S l U I i c l i . y c U i g IXlGllSr3Ilgr ! .cUT D3JiW 3.

b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e lah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

Bag i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a s a l i n a j i p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e m i d a n a k a r e n a k e a l o a a n rincan I c u l o a l ev is l a t a u a l a s a n pol i t ik be rdasarke in p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l v'ang m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan [culpa levis)

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i lega l isas i o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u sedera ja t

ADA B M S

2 1

P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n ; TL B m TL BMS TL BMS T l B m T l BM* TL BMB

Lebong, \8 J u l i 2018

Keterangan :

L : Lengkap

T L : T i dak Lengkap

MS ; Memenuhi Syarat

B M S : B e l u m Memenuhi Syara t

LAMPIRAN

MODEL BA.HP.KABUPATEN/KOTA



PADA P E M I L I H A N U M U M T A H U N 2 0 1 9




HO JBN IS DOKUMEN

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HO JBN IS DOKUMEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12

HO JBN IS DOKUMEN ADA/ T D K A D A

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* }

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' i

ADA/ TDK-ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' }

1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D r T O V i n s i / U v r c u r i a D u p a i e n / i \ O t a }

ADA MS ADA MS ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D r T o v m s i / U r K U K a D u p a t e n / K o l a J

ADA MS ADA MS ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS

3 Fotokop i KTP E l e k t r o n i k WNI ADA MR ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS

4

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :

4 a. Paspo r 4

b. S u r a t Ke t e r angan da r i K a n t o r Pervvak i lan R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menenga l i A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g h a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s ya l v adah a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

T D K ADA

BM.S ADA B M S T D K ADA.

B M S T D K ADA

B M S TDK-ADA

B M S ADA B M S


TDK-ADA

B M S TDK ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK ADA

B M S TDK-ADA

R M S

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

T D K ADA

B M S TDK ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p enyE i l ahgunaan n a r k o t i k a , p s i k o t r o p i k a , d a n zat ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK ADA

B M S TDK-ADA

B M S T D K ADA

B M S

9

T a n d a b u k t i t e lah terdaf tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

ADA MS T D K ADA

B M S TDK ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S

1 U

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat _\ a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l enggara P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u Pan i t i a Pengawas

n S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK ADA

B M S TDK ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK-ADA

B M S

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

ADA MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 (empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) I embar d a l a m b e n t u k ne i ska l i a s l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l e k t r o n i k


14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / Wa i i ko ta/ W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u karv ' awan p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n lai'n y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i

14

b. T a n d a t e r i m a dar i pe jabat y a n g bervvenang a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n bahvva penga juan p e n g u n d u r a n dir i s edang d iproses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a i t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :

15

a . S u r a t penga juan p e n g u n d u r a n dir i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a d a j i pe jabat y a n g bervvenang a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n dar i p engad i l an neger i di vvilav a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n v a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

T D K ADA

B M S TDK-ADA

B M S T D K ADA

B M S T D K ADA

B M S TDK-ADA

B M S TDK ADA

B M S

18

Bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp i dana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e p a J a l e m b a g a pema i s ya raka tan y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g be r sc ingku tan t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a i k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon v a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e t p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e i p i u a j i a a a i e u a K c a i p a a i i i i i i g a j i \cuipci tcuto i

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t di m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a v a n g d i l ega l i sas i o leh pe jabat y a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u sedera ja t

2 1

P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n penga juan/sya ra t b a k a l ca lon d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : TL BH> TL BMB TL BH8 TL BMB TL BMB TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

T L : T i dak Lengkap

MS : Memenuhi Syara t

B M S : B e l u m Memenuhi Syarat

Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Lebong, \ ^ J u l i 2018

TOugAlynnerahkan KPU lh£i}phten Lebong

KABULATEN /A

KHIDHR, SE

BERITA ACARA BAKAL CALON ANOOOTA DPRD … · Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan...

Documents

Transcript of BERITA ACARA BAKAL CALON ANOOOTA DPRD … · Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan...