Berger

Calon untuk prosedur ini adalah sama seperti mereka yang kandidat untuk pankreatikoduodenektomi standar kecuali bila stenosis duodenum hadir. Operasi membutuhkan transeksi pankreas pada leher dan penghapusan kepala dan proses uncinate kecuali untuk tepi parenkim antara saluran empedu dan duodenum. Sebuah loop Roux-en-Y dari jejunum dibuat dan dijahit ke ujung terbuka dari tubuh pankreas dan bagian dari pankreas yang berdekatan dengan duodenum. Meskipun Beger melaporkan nyeri di sekitar 80% dari pasien, operasi secara teknis menantang dan mungkin menawarkan sedikit keuntungan dibandingkan dengan standar pankreatikoduodenektomi

Total pancreatectomy.

Jumlah pancreatectomy jarang dilakukan untuk pankreatitis kronis dalam pandangan gejala sisa morbid. Secara umum, prosedur ini disediakan untuk pasien yang telah menjalani satu prosedur resective dan memiliki baik gejala persisten atau komplikasi yang memerlukan reseksi lebih lanjut. Pasca operasi, semua pasien mengembangkan diabetes mellitus tergantung insulin dan juga memerlukan terapi penggantian enzim pankreas. Bahkan dengan semua jaringan pankreas dihapus, menghilangkan rasa sakit tidak seragam.

Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure).

Resection of the pancreatic head may be indicated when the disease is confined predominantly to this region. Appropriate indications include a chronic inflammatory mass that cannot be differentiated from a malignancy, chronic inflammation associated with duodenal narrowing, multiple pseudocysts confined to the head of the gland, and failure of a pancreaticojejunostomy to drain the head and uncinate process adequately. Standard pancreaticoduodenectomy involves resection of the pancreatic head, duodenum, gallbladder, distal common duct, and antrum (Fig. 55.12). In the pylorus-preserving modification of the procedure, the antrum and proximal 1 to 2 cm of duodenum are preserved (Fig. 55.13). Regardless of the type of pancreaticoduodenectomy, the reported success rate for pain relief is between 60% to 80% after 5 years. If a mass in the head of the pancreas is identified and malignancy cannot be excluded, pancreaticoduodenectomy is indicated, and frequently an occult malignancy is identified on histologic examination.

Teknik debridement

Sebelum debridement, pencitraan pra operasi akurat sangat penting. Hal ini sangat penting untuk mengidentifikasi semua area nekrosis atau cairan koleksi untuk memandu eksplorasi bedah benar. Untuk mencapai hal ini, CT scan berkualitas tinggi dengan peningkatan kontras intravena sangat penting untuk mengidentifikasi area jaringan pankreas atau peripancreatic membutuhkan drainase. Eksplorasi tidur pankreas dapat dimulai melalui baik subkostal bilateral atau garis tengah insisi (Gambar 36-7). Pankreas dan kantung tidur yang lebih rendah dapat didekati baik melalui ligamentum gastrokolik atau melalui mesokolon melintang. Beberapa authors71 telah sangat menganjurkan pendekatan untuk kantung kecil melalui sisi kiri mesokolon melintang untuk menghindari proses inflamasi padat yang dapat mengaburkan pesawat jaringan antara perut dan usus besar melintang (Gambar 36-8). Jika pesawat anatomi antara perut dan usus besar dilenyapkan oleh peradangan, pendekatan transmesocolic menghindari cedera sengaja struktur ini. Pembuluh kolik tengah menyajikan penghalang anatomi potensi untuk pendekatan transmesocolic, meskipun kapal ini sering trombosis dalam pengaturan necrotizing pankreatitis. Jika paten, kapal ini sering dapat terganggu tanpa konsekuensi karena usus besar dipasok dengan jaminan pembuluh darah. Keuntungan tambahan dari pendekatan transmesocolic adalah bahwa saluran air dapat ditempatkan dalam posisi tergantung setelah debridement. Debridement inPancreatic lainnya dilakukan terus terang, terutama menggunakan jari diseksi. Diferensiasi antara jaringan nekrotik, yang memiliki konsistensi longgar, dan jaringan yang layak, yang tegas, sering terbaik yang dibuat dengan palpasi. Jaringan nekrotik harus memisahkan mudah dari jaringan sekitarnya tanpa diseksi luas. Sementara debridement lengkap adalah penting, harus dilakukan upaya untuk menghindari penanganan berlebihan dari jaringan yang meradang, yang mendorong pendarahan. Debridement karena itu harus dibatasi semua jaringan nekrotik jelas yang mudah dipisahkan dari struktur sekitarnya. Semua cairan serta jaringan nekrotik dikirim untuk kultur aerob dan anaerob. Perdarahan dari difus mengalir dari jaringan retroperitoneal meradang tidak jarang; hemostasis mungkin memerlukan kemasan dari rongga. Perdarahan yang cepat dari pecahnya intraoperatif dari pembuluh darah besar, seperti arteri limpa atau vena, mungkin memerlukan jahitan pengikat. Kontrol vaskular yang tepat di bidang jaringan yang meradang dapat membuktikan sulit jika tidak mustahil. Jika demikian halnya, hemostasis mungkin memerlukan kompresi pengguna lama dan mungkin beberapa jahitan. Sebagai massa inflamasi terkena selama debridement, mungkin menjadi perlu untuk memperpanjang diseksi intra-abdominal untuk sepenuhnya mengekspos semua jaringan nekrotik. Sebuah pencarian lengkap untuk dan identifikasi semua fokus nekrotik harus terjadi. Untuk nekrosis kepala, meningkatkan eksposur dapat dicapai baik melalui sisi kanan mesokolon atau melalui posterior pendekatan untuk bagian kedua dan ketiga dari duodenum. Paparan tambahan juga mungkin memerlukan rilis dari lipatan hati dan limpa usus besar. Paparan menyeluruh dari semua jaringan nekrotik mungkin melibatkan membuka kedua talang paracolic, ruang pararenal, retroperitoneum ke dalam panggul, dan omentum gastrohepatic.

vestigators telah menganjurkan pendekatan untuk kantung kecil melalui ligamentum gastrokolik (Gambar 36-9) untuk alasan utama bahwa ruang inframesocolic biasanya adalah tidak terlibat dengan peradangan peripancreatic dan infeksi. Selain itu, paparan transmesocolic membuka sisa perut untuk proses inflamasi ini

Longitudinal Pancreaticojejunostomy (Prosedur Puestow).

Di hadapan saluran utama dilatasi pankreas (> 7 mm), pancreaticojejunostomy membujur adalah operasi yang paling umum dilakukan. Ligamentum gastrokolik dibagi untuk mengakses kantung kecil, dan permukaan anterior seluruh pankreas terkena (Gbr. 55,7). Saluran pankreas utama diidentifikasi dengan palpasi, ultrasonografi intraoperatif atau aspirasi dengan jarum 25-gauge. Ukuran Duct penting karena nyeri akan lega di 65% sampai 80% dari pasien setelah pancreaticojejunostomy memanjang jika saluran lebih lebar dari 7 mm. Jika operasi dilakukan dengan saluran yang lebih kecil, tingkat patensi jangka panjang anastomosis menurun. Saluran pankreas utama dibuka secara longitudinal (Gbr. 55,8) sebaiknya ke dalam 1 cm dari duodenum untuk memastikan bahwa segmen saluran tidak tetap undrained dan pankreas batu saluran dihapus. Sebuah standar Roux-en-Y loop jejunum dibuat, dan anastomosis dibuat antara dahan Roux dan panjang saluran pankreas dibuka (Gbr. 55,9). Nyeri langsung dengan pancreaticojejunostomy memanjang dapat diharapkan di lebih dari 80% pasien. Mortalitas operasi kurang dari 5%. Sayangnya, nyeri berulang pada 25% sampai 50% dari pasien dalam waktu 5 tahun (Gambar. 55,10). Sisanya eksokrin pankreas dan endokrin fungsi dapat dipertahankan karena tidak ada jaringan pankreas direseksi.

Resection lokal Kepala pankreas dengan Longitudinal Pancreaticojejunostomy (Prosedur Frey).

Prosedur ini dikembangkan untuk memfasilitasi drainase duktus di kepala dan proses uncinate pankreas sebagai pancreaticojejunostomy memanjang standar dapat menyediakan drainase yang tidak memadai pada pertemuan saluran dari Wirsung dan Santorini.23 Dalam prosedur Frey, kepala dan proses uncinate dari pankreas dan rongga yang dihasilkan terhubung ke saluran pankreas utama diikuti oleh pancreaticojejunostomy memanjang dengan Roux tungkai jejunum. Frey melaporkan nyeri yang sangat baik di 75% dari pasien setelah 3 tahun. Oleh karena itu, modifikasi ini mungkin lebih baik untuk standar Puestow-jenis pancreaticojejunostomy pada pasien tertentu