Berbagai Tantangan dan Prospek

Mencapai Universal Coverage pada Tahun 2014

Prastuti Soewondo, PhDFKMUI

September 2011

9/29/2011

What is Universal Coverage:

• Universal coverage, also known as universal healthcare, refers to a healthcare system that provides coverage to all individuals. Most industrialized nations offer universal coverage to all residents.

• Healthcare reform efforts with the goal of achieving universal coverage are currently underway.

9/29/2011

WHO (2010):Ada 3 dimensi utama dalam pencapaian

Universal Coverage:

– seberapa besar jumlah penduduk yang dicakup

– seberapa lengkap pelayanan yang dijamin

– seberapa besar proporsi biaya langsung yang masih ditanggung oleh peserta

9/29/2011

Pencapaian Kepesertaan Jaminan Kesehatansd Desember 2010

Distribusi Penduduk yang memiliki

Jaminan Kesehatan (asuransi

kesehatan) menurut Jenis Jaminan

JAMKESDA telah ada di 352 Kab/Kota dengan

jumlah cakupan 31.5 juta, dilaksanakan secara

bervariasi, oleh:

- PT Askes & Kelola Sendiri

4 Propinsi Universal Coverage:

Prop Sumatra Selatan, Prop Sulawesi

Selatan, Prop Bali, NAD

Proporsi Penduduk yang memiliki Jaminan

Kesehatan (asuransi kesehatan)

9/29/2011

7.32

2.08

2.72

1.21

32.37

13.37

Asuransi Kesehatan PNS dan TNI/Polri

Jamsostek

Asuransi Perusahaan

Asuransi Swasta lainnya

Jamkesmas

Jamkesda 59%

41%

Memiliki JPK Tidak Memiliki JPK

Diolah dari data Kementerian Kesehatan, 2011

Cakupan kesehatan saat ini? • Hanya 59% penduduk dalam berbagai program

perlindungan kesehatan • Program perlindungan kesehatan masih sangat

bervariasi• Program berdasarkan segmentasi populasi:

pekerja, PNS, Pensiun, ASABRI, Jamkesmas (miskin & tidak mampu), Jamkesda, asuransi komersial

• Belum semua program memberi pelayanan yang adil dan memadai bagi para peserta akses terbatas, banyak pengecualian

• Ada 41% yang sama sekali belum punya Jaminan Kesehatan

9/29/2011

Tim NHA, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia6

* World Bank: World Development Indicator, Indonesia 1960-2009

** Analysis of NHA-Indonesia 2005-2009

**** IMF-IFS: 1995-2009

Overview Pembiayaan Kesehatandi Indonesia, 2002-2009

• The United States, menerapkan “piecemeal system of coverage”, sehingga ada 46 juta penduduk sama sekali tidak tercakup dalam program jaminan kesehatan

• Miskin Medicaid;

• Elderly Medicare

• Health Spending 17% dari GDP

9/29/2011

Perlu dicari alternatif solusi sehingga akses memadai, biaya terkendali,

terjangkau, dan bermutu

9/29/2011

Amanah UU SJSN

UU SJSN Pasal 19

1. Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.

2. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Penjelasan UU SJSNAyat (1)

Prinsip asuransi sosial meliputi :

a. kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;

b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;

c. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan;

d. bersifat nirlaba.e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan

dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.

9/29/2011

Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional

UU SJSN Pasal 22

1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang

mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.

9/29/2011 10H- Thabrany, pandangan pribadi

Arah Kebijakan

Dimulai dengan perluasan Kepesertaan menuju

80% cakupan penduduk dengan paket manfaat komprehensif

pada tahun 2014

9/29/2011

Estimasi Penduduk dengan JPKJumlah

PendudukMemiliki JPK Tidak Memiliki

JPK

Formal 66.47 juta 31.5 juta

Informal 88.43 juta 7.38 juta

PBI/Maskin 76.4 juta 76.4 juta

Jamkesda 23.5 juta

Total 231.3 juta 138.78 juta 92.52 juta

9/29/2011

Data: Kementerian Kesehatan, 2010, diolah

Catatan: Jamkesda per Agustus 2011: 31.5 juta di 352 kab/kota

Utk capai 80% UC perlu tambahan 46.2 juta sampai tahun 2014

Roadmap DJSN

Perluasan Kepesertaan

– Formal pekerja di perusahaan BUMN dan Swasta

•Besar

• Menengah

• Kecil

– Informal Pekerja

9/29/2011

Apakah masalah selesai ketika sudah dapat Jaminan Kesehatan ? Tidak ............

Tujuan memberikan jaminan kesehatan 1. meningkatkan akses ke pelayanan kesehatan Dengan jaminan kesehatan, apakah biaya langsung

berobat di layanan kesehatan (biaya medis) terpenuhi ? Dengan jaminan kesehatan, apakah fasilitas kesehatannya tersedia ?

Untuk daerah kota/urban, dimana puskesmas dapat dijangkau dengan mudah dan dokter/bidan tersedia mungkin sebagian terpenuhi. Tetapi untuk daerah perdesaan/rural, sering dokter/bidan tidak tersedia. Fakta: di Kaltim dari 170 Puskesmas hanya 90 an yang ada dokternya. Apa artinya sebuah kartu jaminan ?

9/29/2011

Apakah masalah selesai ketika sudah dapat Jaminan Kesehatan ? Tidak ............

Tujuan memberikan jaminan kesehatan 2. meningkatkan akses ke pelayanan kesehatan Biaya tidak langsung seperti biaya opportunity atau

biaya transpor, apakah mereka punya ? Adanya jaminan bukan berarti semua urusan selesai. Jarak ke fasilitas kesehatan terdekat juga menjadi masalah dan membutuhkan biaya yang relatif banyak (terutama harus membawa anggota keluarga lain).

Kualitas pelayanan yang rendah ? Kondisi infrastruktur, ketersediaan peralatan medis, BHP, Obat/Alkes, dan standar pelayanan juga masih menjadi isu besar membatasi jenis tindakan yang dapat dilakukan

9/29/2011

Menyediakan Paket Manfaat Komprehensif Bagi Seluruh

Penduduk ?

Fakta menunjukkan banyak sekali ketidak merataan dalam ketersediaan sarana prasarana pelayanan kesehatan

9/29/2011

KETERSEDIAAN SISI SUPLAIJUMLAH TEMPAT TIDUR KELAS III

Jumlah Tempat Tidur :

Kurang dari 500 Kamar

500 – 999 Kamar

1.000 – 1.500 Kamar

Lebih dari 1.500 Kamar

Standar tempat tidur : populasi = 1 : 1000Sumber: Ditjen Bina Yanmedik, Kemenkes, 2010 & Ditjen BUK, Kemenkes 2011, telah diolah kembali

Indikator Indonesia Sehat 2010 = 40 dokter umum untuk 100.000 pendudukSumber: Profil Kesehatan Indonesia 2009

Dokter Umum di Puskesmas

• Dari 497 Kabupaten di Indonesia, terdapat 9,005 Puskesmas yang tersebar di masing-masing Kabupaten

• Terdapat 2,464 Puskesmas (27%) di 150 Kabupaten (30%) yang tidak memiliki Dokter Umum

Sumber: Bank Data Kemenkes RI, 2011

Indikator Indonesia Sehat 2010 = 6 dr. Sp untuk 100.000 penduduk

Sumber: Data SDM RS dalam Ditjen BUK, Kemenkes 2011, telah diolah kembali

Specialist distribution

• Jakarta: 24% of specialists, serves around 4% community in a relatively small area

• Provinces in Java: 49% of specialists, serves around 53% community

• Rest of Indonesia: 27% of specialists, serves around 43% community in a very large area

Sumber: Laksono.T., Overview in Equity in Indonesia, 2011

Kebijakan Kementerian Kesehatan mendorong tercapainya UC,

antara lain:

Jampersal,

Biaya Operasional Kesehatan

9/29/2011

Indikator Indonesia Sehat 2010 = 90% Persalinan ditolong oleh Tenaga KesehatanSumber: Profil Kesehatan Indonesia 2009

JAMPERSAL: standardisasi mutu layanan berpengaruh pada efektivitas

implementasi sistem berjenjang

• RS Pati mengeluh bahwa lebih dari 20% dari kasus persalinan yang dirujuk ke rumah sakit karena faktor penyulit dan risiko tinggi, seharusnya bisa ditangani di tingkat Puskesmas kalau saja keterampilan dokter dan bidan di Puskesmas ditingkatkan (sumber: spot check TNP2K, September 2011)

9/29/2011

Biaya Operasional Kesehatan (BOK)• Untuk Operasional Puskesmas melakukan berbagai

kegiatan pelayanan terutama di luar gedung seperti pencarian kasus, kegiatan kesehatan masyarakat, kesehatan lingkungan dsb.

• Fund Chanelling: Tahun 2011 dititipkan melalui Tugas Perbantuan (TP)

• Positif: empower Dinas Kesehatan untuk penajaman perencanaan ditingkat puskesmas melalui lokakarya mini.

• Hambatan: – Kemampuan Puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam

perencanaan masih ditemukan di beberap kabupaten/kota– Kemampuan Dinas Kesehatan dalam menerjemahkan Juknis

BOK– Akses KPPN di daerah tidak sama

• Per Agustus 2011 penyerapan dana BOK baru sekitar 17% dari Rp 904 milyar

9/29/2011

ISU OPERASIONAL1. Mau memperluas cakupan, tetapi ketersediaan sarana

prasarana layanan kesehatan belum tersebar secara merata.

2. Mau menawarkan pelayanan komprehensif, tetapi ketersediaan dan standardisasi mutu tenaga medis juga masih sangat terbatas. Kondisi yang ada, selain penyakit tropis, penyakit non-communicable disease banyak diderita masyarakat rural.

3. Bidan/Dokter/Dokter Spesialis kurang tertarik untuk ditempatkan di daerah-daerah rural, dimana perlu rumusan sistem reward/insentif yang menarik.

4. Masih besar ruang perbaikan untuk mutu layanan kesehatan

Berbagai upaya untuk Perluasan Cakupan Asuransi Kesehatan

di sektor Informal sudah berjalan

9/29/2011

Program Kementerian Tenaga Kerja & Transmigrasi (Juni 2011)

• Dalam konferensi di Jenewa, ILO menyepakati konvensi untuk melindungi hak pembantu rumah tangga, termasuk hak hari libur, cuti

melahirkan dan asuransi kesehatan seperti halnya hak pekerja lain.

• Estimasi total tenaga kerja pembantu adalah sekitar 8 juta

9/29/2011

Informal Sektor juga mampu mengiur……

Sumber : Kompas, 8 Juni 2011

309/29/2011

9/29/2011

PERLUASAN CAKUPAN PBI & DAMPAKNYA• Perluasan cakupan dengan memperbesar PBI (Penerima Bantuan Iuran)

dengan perluasan cakupan bagi pekerja informal (agar tercapai UC tahun 2014) adalah kebijakan yang sederhana, relatif mudah, dan cepat sepanjang kapasitas fiskal menunjang. Perlu diingat bahwa dalam UU 40/2004, sistem pembiayaan yang dianut adalah sistem iuran. Penduduk miskin dan tidak mampu, iuran nya dibayar oleh Pemerintah.

• Studi informal sektor (LDUI, 2010) menunjukkan bahwa sebagian besar informal sektor hidup diatas garis hampir miskin (near poor). Mereka mau (able) dan mampu (willing) meng iur. seperti kasus paguyuban ojek, sopir dan kondektur. Yang perlu dijabarkan adalah mekanisme pengumpulan dana.

• Studi ILO/Jamsostek 2010: “the 2010 study found that 80% of the respondents were willing to pay for some form of social protection and the 2004 study showed some differences between the preferences of urban and rural respondents: 41.4% of urban respondents and 16% of rural respondents were willing to pay “

• Dampak: sustainability sulit mencabut “kenyamanan” yang sudah diterima sebelumnya

PERLUASAN JAMKESDA & DAMPAKNYA

a. Klasifikasi

Kepesertaan Jamkesda pada 50 skema Jamkesda sangat bervariasi :

Sebagian besar (62%) menjamin hanya masyarakat miskin non kuota

Jamkesmas,

Ada 2% yang menjamin hanya pemegang SKTM

ada 4% yang menjamin hanya lain-lain (aparat desa dan kader posyandu dll)

ada 6% yang menjamin masyarakat miskin non-kuota Jamkesmas dan SKTM

ada 8% yang menjamin masyarakat miskin non-kuota Jamkesmas dan lain-

lain (aparat desa, kader posyandu dll).

ada 8 % Jamkesda yang menjamin pegawai swasta/sektor informal.

ada 10% Jamkesda yang sudah menjamin semua penduduk yang tidak

memiliki jaminan kesehatan (seperti di Prop Sumatra Selatan, Prop Sulawesi

Selatan, Prop Bali, Aceh).

Variasi Penyelenggaraan Jamkesda di 50 Kabupaten/kota

9/29/2011

a. Sumber pendanaan

Sumber pendanaan Jamkesda juga bervariasi di 50 penyelenggaraan Jamkesda:

Ada 10% Jamkesda yang sumber pendanaannya berasal dari APBD I

Ada 76 % Jamkesda yang sumber pendanaannya dari APBD II

Ada 4 % Jamkesda yang sumber pendanaannya dari APBD I dan APBD II

Ada 4% Jamkesda yang sumber pendanaannya dari Premi/iuran

Ada 6% Jamkesda yang sumber pendanaannya dari APBD dan Premi/iuran

a. Besar iuran/premi

Besaran iuran/premi Jamkesda berbeda-beda di 50 penyelenggaraan Jamkesda:

ada 6% yang iuran/preminya <5.000/orang/bulan,

ada 28% yang iuran/preminya sebesar 5.000-7.500 /orang/bulan

ada 34% yang iuran/preminya sebesar 7.501-10.000 / orang/bulan

ada 10% yang iuran/preminya sebesar > 10.000 / orang / bulan

ada 4 % yang iuran/preminya sebesar 120.000/keluarga/tahun

Ada 18% Yang iuran/preminya tidak diketahui dengan pasti (karena

menggunakan sistim SKTM dengan kepesertaan terbuka)

Sumber: TNP2K, data olahan, 2011

Variasi Penyelenggaraan Jamkesdadi 50 Kabupaten/Kota

9/29/2011

Pelayanan Kesehatan Dijamin Tidak Dijamin

Total N % N %

Rawat Jalan Tingkat Pertama (di Puskesmas) 45 90.0 5 10.0 50

Rawat Inap Tingkat Pertama (di Puskesmas) 41 82.0 9 18.0 50

Rawat Jalan Tingkat Lanjut (di Rumah Sakit) 48 96.0 2 4.0 50

Rawat Inap Tingkat Lanjut (di Rumah Sakit) 50 100.0 0 0.0 50

Persalinan 49 98.0 1 2.0 50

Pelayanan Darah 49 98.0 1 2.0 50

Pelayanan Obat 49 98.0 1 2.0 50

Alat Kesehatan 25 50.0 25 50.0 50

Hemodialisis 10 20.0 40 80.0 50

Sumber: TNP2K, data olahan, 2011

9/29/2011

Rawat Jalan di RS untuk Jamkesda DKI

9/29/2011

No Nama RS Jumlah Kasus %

1 RSCM 85,313 22.1453%

2 RSUD KOJA 47,253 12.2658%

3 RSUP PERSAHABATAN 42,416 11.0102%

4 RSUP Fatmawati 27,477 7.1324%

5 RSUD Cengkareng 25,639 6.6553%

6 RSUD Tarakan 18,095 4.6970%

7 RS DUREN SAWIT 17,471 4.5351%

8 RSUD Pasar Rebo 17,305 4.4920%

9 RS JIWA SOEHARTO HERDJAN 14,991 3.8913%

10 YGDI 9,048 2.3487%

11 RS ISLAM JAKARTA 8,909 2.3126%

No Nama RS Jumlah Biaya %

1 RSCM 44,686,199,210.00 32.5575%

2 RSUD KOJA 10,112,661,764.00 7.3679%

3 RSUP Fatmawati 7,363,693,727.00 5.3651%

4 RSUP PERSAHABATAN 7,086,720,315.00 5.1633%

5 RS KANKER DHARMAIS 6,457,790,365.00 4.7050%

6 RSUD Cengkareng 6,248,862,431.00 4.5528%

7 RS JIWA SOEHARTO HERDJAN 5,942,395,195.00 4.3295%

8 Jakarta Kidney Centre 5,444,000,000.00 3.9664%

9 YGDI 3,974,867,000.00 2.8960%

10 RS Antariksa 3,172,658,900.00 2.3115%

Total Biaya Rawat Jalan GAKIN/SKTM DKI Rp 137 milyar di 2010

Diolah oleh TNP2K dari data klaim DKI, 2010

Utilisasi Hemodialisis, Jamkesda Provinsi Aceh - 2010

0

50

100

150

200

250

300

Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des

DAMPAK PERLUASAN CAKUPAN

Kalau BPJS Kesehatan (BPJS I) ber operasi di tahun 2014, tanpa diikuti dengan peningkatan sarana dan prasarana layanan kesehatan maka kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan tidak optimal karena saat ini sudah terindentifikasi ada GAP besar

Padahal tujuan kita adalah untuk memperbaiki derajat kesehatan masyarakat

ARAH KEBIJAKAN KEDEPAN - 1• Perlu dirumuskan kebijakan yang BALANCE antara

peningkatan cakupan (mencapai UC) dan peningkatan

sisi suplai (kuantitas dan kualitas). Peningkatan sisi suplai

termasuk ketersediaan infrastruktur yang layak, peralatan

medis, BHP/Alkes, Obat. Pendekatan harus berbeda untuk

daerah urban/perkotaan dan di daerah rural termasuk untuk

daerah-daerah kepulauan/terpencil. Tentunya ini dibutuhkan

pembiayaan yang cukup signifikan, paling tidak 5 tahun

kedepan

• Rumusan Paket Manfaat yang komprehensif harus

mempertimbangkan juga ketersediaan dan kemampuan

sisi suplai. Pergeseran pola penyakit ke NCD, menuntut

mutu layanan yang standar (SDM, infrastruktur, peralatan

medis, dsb) untuk berbagai penyakit2 katastropik

ARAH KEBIJAKAN KEDEPAN - 3

• Perlu dirumuskan kebijakan yang efektif

penempatan tenaga medis di daerah2 termasuk

bidan, dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis,

tenaga analis medis kebijakan harus berbeda

antara urban dan rural

• Perlu standardisasi mutu layanan kesehatan

baik di tingkat Rumah Sakit maupun di

Klinik/Puskesmas termasuk

keterampilan/keahlian

ARAH KEBIJAKAN KEDEPAN - 3

• Tiap kebijakan pasti akan berdampak pada

pembiayaan penyusunan paket manfaat

komprehensif tentunya harus diikuti

dengan kajian biaya yang rasional

Terima Kasih atas perhatiannya.

9/29/2011