BENTUK DAN JENIS FOMRULIR PENCALONAN PEMILIHAN …BENTUK DAN JENIS FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN...

Lampiran III :

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Semarang Nomor : 18 Tahun 2009 Tanggal : 23 Desember 2009

BENTUK DAN JENIS FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN UMUM

KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

1. Formulir Surat Pencalonan ( Model B‐PKWK‐KPU );

2. Formulir Daftar nama‐Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilu

Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ( Model B 1 – PKWK – KPU )

3. Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah

(Model B2 – PKWK – KPU )

4. Fomulir Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala

Daerah dan Wakil Kepala Daerah ( Model B3 – PKWK – KPU )

5. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri Dari Jabatan Apabila

Terpilih Menjadi Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ( Model B4 – PKWK – KPU )

6. Formulir Surat Pernyataan Tidak Aktif Dari Jabatan Sebagai Pimpinan DPRD (Model B5 –

PKWK – KPU)

7. Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal Oleh Masyarakat di Daerahnya

(Model B6 – PKWK – KPU)

8. Formulir Tanda Terima (Model B7 – PKWK – KPU)

9. Formulir Surat Pernyataan Tidak Mendukung (Model B8 – PKWK – KPU)

10. Formulir Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal Calon

Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Desa / Kelurahan Oleh Panitia

Pemungutan Suara (Model BA – PKWK – KPU)

11. Formulir Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal

Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kecamatan Oleh

miPanitia Pe lihan Kecamatan (Model BA 1 – PKWK –KPU)

12. Formulir Berita Acara verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal

Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tingkat Kabupaten/Kota oleh

KPU Kabupaten/Kota (Model BA 2 – PKWK – KPU)

13. Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Kepala Daerah dan Wakil

Kepala Daerah (Model BB 1 – PKWK – KPU)

14. Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Daerah atau Wakil

Kepala Daerah selama Dua Kali Masa Jabatan Yang Sama (Model BB 2 – PKWK – KPU)

15. Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB 3 – PKWK

– KPU)

16. Formulir Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang‐Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita‐Cita Proklamasi 17 Agustus 1945

dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (Model BB 4 – PKWK –

KPU)

17. Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kemampuan Rohani dan Jasmani (Model

BB 5 – PKWK – KPU)

18. Formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB 6 – PKWK –

KPU)

de19. Formulir Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Mo

20. Formulir Surat Keterangan (Model BB 8 – PKWK – KPU)

l BB 7 – PKWK – KPU)

Ditetapkan di Ungaran

pada tanggal 23 Desember 2009

KETUA

H. AGOES HASTO OETOMO, Bsc

MODEL B 1PKWKKPU

DAFTAR NAMANAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN

DALAM PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

ang bertanda tangan dibawah ini kami pendukung pasangan calon perseorangan Pemilu Kepala YDaerah dan Wakil Kepala Daerah :

1. Nama calon perseorangan Kepala Daerah : .................................................... ....................................................

2. Nama calon perseorangan Wakil Kepala Daerah : .................................................... ....................................................

ntuk dicalonkan sebagai Bupati dan Wakil Bupati Semarang periode tahun 2010 sampai dengan utahun 2015

Desa *) Kelurahan /

ecamatan

: ................................. : .................................

Kabupate Provinsi

n / Kota *) : ................................. : .................................

K No. Nama No. KTP /

NIK Tempat Tgl

/ Umur LahirAlamat Tanda

Tangan 1 2 3 4 5 6 1.

2.

dst

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar aka sanggup dituntut sesuai dengan Undang‐Undang hukum pidana berdasarkan peraturan erundang‐undangan yang berlaku. mp

Dibuat di .................................................... ada tanggal .............................................. P

engetahui / menyetujM

Calon Wakil Kepala Daerah

ui,

Calon Kepala Daerah

( ................................................)

( ................................................)

Materai

Rp 6.000

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

MODEL B 2PKWKKPU

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DAERAH / WAKIL KEPALA DAERAH *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ...................................................................................

b. Jenis Kelamin : ...................................................................................

............. c. Tempat dan tanggal lahir / umur : ......................................................................

d. Pendidikan terakhir : ...................................................................................

e. Alamat tempat tinggal : ...................................................................................

...................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Gubernur / Wakil Gubernur / Bupati /

Wakil Bupati / Walikota / Wakil Walikota *) secara berpasangan dengan Gubernur / Wakil Gubernur / Bupati / Wakil Bupati / Walikota / Wakil Walikota *) atas nama ............................................................................................ dari perseorangan dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Semarang masa jabatan 2010 s/d 2015

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi ketentuan Pasal 59 ayat (5a)

uruf a Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal 26 ayat (3) huruf b Peraturan KPU omor 15 Tahun 2008.

hN

Dibuat di ................................................. Pada tanggal ...........................................

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah *)

( ........................................................)

Materai

Rp 6.000,-

Keterangan :

) Coret yang tidak perlu *

MODEL B 3PKWKKPU

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON

KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH *)


a. Nama : ...................................................................................

b. Jenis Kelamin : ...................................................................................

c. ........ Tempat dan tanggal lahir / umur / : ...........................................................................

n tahun ............................................./............................Tahu



...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai pasangan

calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, terhitung sejak ditetapkan sebagai pasang n calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah oleh Komisi Pemilihan Umum

a Kabupaten Semarang. pabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya sanggup memenuhi ketentuan Pasal 62

ayat (1Ab) dan ayat (1c) Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil epala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5a) huruf c Undang‐Undang Nomor 2 Tahun 2008 Jo Pasal 58 ayat (3) huruf c PeratuK1

ran KPU Nomor 15 Tahun 2008.




( ........................................................)

Materai

Rp 6.000,-

Keterangan :


MODEL B 4PKWKKPU

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN APABILA TERPILIH MENJADI KEPALA DAERAH DAN

WAKIL KEPALA DAERAH*)


a. Nama : ...................................................................................

b. Jenis Kelamin : ...................................................................................

c. ........ Tempat dan tanggal lahir / umur / : ...........................................................................

n tahun ............................................./............................Tahu



...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan apabila

terpilih menjadi Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah *) sesuai dengan ketentuan Pasal 59 ayat (5a) huruf e Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal 26 ayat (3) huruf d Peraturan KPU Nomor 15 Tahun 2008.

emikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah. D




( ........................................................)

Materai

Rp 6.000,-

Keterangan :


MODEL B 5PKWKKPU

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PIMPINAN DPRD


a. Nama : ...................................................................................

b. Jenis Kelamin : ...................................................................................

c. t dan tanggal lahir / umur /Tempa : ...................................................................................

n tahun ............................................./............................Tahu



...................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan saya tidak aktif

dari jabatan sebagai pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi / Kabupaten / Kota*) .......................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (5a) huruf f Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal 26 ayat (3) huruf j Peraturan KPU Nomor 15 Tahun 2008.


Yang membuat pernyataan Calon Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah *)

( ........................................................)

Materai

Rp 6.000,-

Keterangan :


MODEL B 6PKWKKPU

SURAT PERNYATAAN

MENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA


Nama : ...................................................................................

n ta ggal l hir Tempat da n a : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

lamat tempat tinggal : ................................................................................... A

daerah dan dikenal oleh

mas arMenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal

y akat serta pernah tinggal dan dibesarkan di : 1. Kabupaten / Kota *) : ...................................................................................

2. Kecamatan : ...................................................................................

lurahan 3. Desa / Ke : ...................................................................................

. 4. RT / RW : ..................................................................................

5. Lamanya : .................tahun........................................bulan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat

alon perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf h Undang‐Undang Nomor 12 ahun 2008 Jo Pasal 8 huruf h Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2008. cT




( ........................................................)

Materai

Rp 6.000,-

Keterangan :


MODEL B 7PKWKKPU

T A N D A T E R I M A

elah terima berkas dukungan untuk Pasangan Calon Perseorangan Pemilu Kepala Daerah T

dan Wakil Kepala Daerah :

: ................................................................................... Provinsi / Kabupaten / Kota / PPS *)

dap Pasangan Calon Dukungan terha

epala Daerah : ................................................................................... K

akil Kepala Daerah : ................................................................................... W

1. Kabupaten / Kota / Kecamatan : ...................................................................................

Desa / Kelurahan *)


Desa / Kelurahan *)


4. ecamatan : ................................................................................... Desa / Kelurahan *) abupaten / Kota / Kesa / Kelurahan *)

KD

Diterima di ................................................Pada tanggal ...........................................

.

Yang menyerahkan

( ................................................)

Yang menerima KPU Kabupaten Semarang

( ................................................)

Ke erangan :t

.1 *) Coret yang tidak perlu . Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan 2

MODEL B 8PKWKKPU

SURAT PE

rtanda tangan

RNYATAAN TIDAK MENDUKUNG

Yang be dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................

KTP / IK Nomor N : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

...............................................................................................

Umur : ...............................................................................................

enis Kelamin : ............................................................................................... J

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam

en k ap pasangan alon p aerah : b tu apapun terhad c erseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala D

1. Kepala Daerah :...............................................................................................

2. Wakil Kepala Daerah :...............................................................................................



( ........................................................)

MODEL B 1PKWKKPU

DAFTAR NAMANAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

ang bertanda tangan dibawah ini kami pendukung pasangan calon perseorangan Pemilu Kepala YDaerah dan Wakil Kepala Daerah :

1. Nama calon perseorangan Kepala Daerah : ................................................................................ ................................................................................

2. Nama calon perseorangan Wakil Kepala Daerah : ................................................................................ ................................................................................

ntuk dicalonkan sebagai Bupati dan Wakil Bupati Semarang periode tahun 2010 sampai dengan utahun 2015

Desa *) Kelurahan /

ecamatan

: ................................. : .................................

Kabupate Provinsi

n / Kota *) : ................................. : .................................

K No. Nama No. KTP /

NIK Tempat Tgl Lahir / Umur

Alamat Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 1.

2.

dst

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar aka sanggup dituntut sesuai dengan Undang‐Undang hukum pidana berdasarkan peraturan erundang‐undangan yang berlaku. mp

Dibuat di .................................................... ada tanggal .............................................. P

engetahui / menyetujM


ui,

Calon Kepala Daerah

( ................................................)

( ................................................)

Materai

Rp 6.000

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

MODEL BA1PKWKKPU

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP

JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Pada hari ............................. tanggal ............................. bulan ........................... Tahun dua ribu sepuluh Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Bupati / Wakil Bupati

Semarang atas nama :

1. Bakal Calon Bupati : ..............................................................................................

..........................................

2. Bakal Calon Wakil Bupati : ....................................................

dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan, bertempat di :

Kecamatan : ..............................................................................................

............. Kabupaten / Kota : .................................................................................

ro P vinsi : ..............................................................................................

alam verifikasi dan rekapitulasi, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan kegiatan b D

se agai berikut :

kungan kepada lebih a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan duK

dari 1 (satu) bakal pasangan calon epala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan. c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan

adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan.

d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

asil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama‐nama pendukung pasangan Kepala Daerah

H

dan Wakil Kepala Daerah yang dilakukan PPS adalah sebagai berikut :

. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS yang diajukan bakal pasangan calon Kepala 1Daerah dan Wakil Kepala Daerah ........................................orang;

2. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil

Kepala Daerah yang memenuhi syarat ........................................orang;

3. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPS bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat ........................................orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah

ang telah di verifikasi PPK dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk eb tys agaimana erlampir.

emikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing‐masing rangkap ditandatangani Doleh Ketua dan Anggota PPK.

Berita Acara disampaikan kepada :

a

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan c. 1 (satu) rangkap untuk PPK; . 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

lon; 23 No Jabatan N a m a Tanda Tangan

1. Ketua ............................................... ( ..............................................)

2. Anggota ............................................... ( ..............................................)

3. Anggota ............................................... ( ..............................................)

4. Anggota ............................................... ( ..............................................)

5. Anggota ............................................... ( ..............................................)

Keterangan *) Coret yang tidak perlu

MODEL BA2PKWKKPU BERITA ACARA

VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN

WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH KPU KABUPATEN / KOTA

Pada hari ............................. tanggal ............................. bulan ........................... Tahun dua ribu

sepuluh KPU Kabupaten telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Bupati / Wakil Bupati Semarang atas nama :


.......................................................................

2. Bakal Calon Wakil Bupati : .......................

dalam rapat KPU Kabupaten, bertempat di :

............. Kabupaten / Kota : .................................................................................

ro : P vinsi ..............................................................................................

alam verifikasi dan rekapitulasi, KPU Kabupaten telah melaksanakan kegiatan sebagai Dberikut :

kungan kepada lebih a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan du

K dari 1 (satu) bakal pasangan calon epala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan. c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama dukungan, apabila ditemukan

adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan.

d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

asil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama‐nama pendukung pasangan Kepala Daerah

H


. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK yang diajukan bakal pasangan calon Kepala 1Daerah dan Wakil Kepala Daerah ........................................orang;

2. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil

Kepala Daerah yang memenuhi syarat ........................................orang;

3. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat ........................................orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ang telah di verifikasi KPU Kabupaten dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda enyp duduk sebagaimana terlampir *)

emikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing‐masing rangkap ditandatangani aten.

Doleh Ketua dan Anggota KPU Kabup


a



1. Ketua ............................................... ( ..............................................)

2. Anggota ............................................... ( ..............................................)

3. Anggota ............................................... ( ..............................................)

4. Anggota ............................................... ( ..............................................)

5. Anggota ............................................... ( ..............................................)

Keterangan

p t*) Fotoko i KTP a au surat keterangan tanda penduduk disampaikan kepada KPU Provinsi untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Kabupaten/Kota;

**) Untuk Pemilu Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota, Berita Acara verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah di tingkat Kabupaten / Kota oleh KPU Kabupaten/Kota, digunakan sebagai pemenuhan syarat calon berkenaan dengan syarat dukungan

MODEL BAPKWKKPU

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN REKAPITULASI TERHADAP

JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TINGKAT DESA/KELURAHAN OLEH

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ............................. tanggal ............................. bulan ........................... Tahun dua ribu sepuluh Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melaksanakan verifikasi dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan Bupati / Wakil Bupati

Semarang atas nama :


................................................ 2. Bakal Calon Wakil Bupati : ..............................................

a Pem nguta

dalam rapat Paniti u n Suara, bertempat di : Desa / Kelurahan : .............................................................................................. Kecamatan : .............................................................................................. Kabupaten / Kota : ..............................................................................................

ro P vinsi : ..............................................................................................

alam verifikasi dan rekapitulasi, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan kegiatan Dsebagai berikut :

a. memeriksa kelengkapan administrasi dukungan bakal pasangan calon b. melakukan verifikasi faktual berdasarkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau

surat keterangan tanda penduduk masing‐masing pendukung di Desa / Kelurahan ......................................................

c. membatalkan dukungan dengan cara mencoret nama pendukung, apabila ditemukan adanya seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon, ditemukan nama pendukung yang sudah pindah tempat tinggal, meninggal dunia, dan ditemukan nama pendukung yang belum berusia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah pernah kawin.

. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil dKepala Daerah.

asil verifikasi dan rekapitulasi daftar nama‐nama pendukung pasangan Kepala Daerah H


. Jumlah pendukung yang diajukan bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala 1Daerah ........................................orang;

2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang

memenuhi syarat ........................................orang;

3

. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah yang tidak memenuhi syarat ........................................orang;

Rekapitulasi pendukung bakal pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ang telah di verifikasi PPS dan fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk eb tys agaimana erlampir.

emikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing‐masing rangkap ditandatangani Doleh Ketua dan Anggota PPS.


a



1. Ketua ............................................... ( ..............................................)

2. Anggota ............................................... ( ..............................................)

3. Anggota ............................................... ( ..............................................)

Keterangan *) Coret yang tidak perlu

MODEL BB 1PKWKKPU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PASANGAN CALON PERSEORANGAN CALON BUPATI / WAKIL BUPATI *)

1. Nama 2. Tempat dan tanggal

tinggal Lahir / Umur

t3. Alamat

empat 4. Jenis Kelamin . Agama . Status Perkawinan 56

.7 Pekerjaan . Riwayat Pendidikan *) 8

. 9 Riwayat Organisasi **) 01 . Riwayat Pekerjaan dan alamat pekerjaan

11. Lain‐lain : ..................................................................................................................... Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Bupati / Wakil Bupati, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (5a) huruf n Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ............... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009

: : : : : : : :

:

:

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

......................................................................................./..............tahun

..................................................................................................................... ... ........................................................... ...

.... ...................................................

.... ..............................................................................................................

a. belum/sudah/pernah*) b. nama istri/suami : ..................................................................... c. jumlah anak .........................................orang

...

d. nama keluarga kandung ......................................................... .... ..............................................................................................................

a. .................................................................................................................. b. ..................................................................................................................

c. ..................................................................................................................d. ..................................................................................................................

a. ................................................................................................................. b. ..................................................................................................................

c. ..................................................................................................................d. ..................................................................................................................

a. ................................................................................................................. b. ..................................................................................................................

...

... c. ...............................................................................................................d. ...............................................................................................................

Dibuat di .............................................................. Pada Tanggal ........................................................


Calon Bupati / Wakil Bupati *)

.................................................................... Ket aer ngan :

1. *) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah / perguruan tinggi 2. **) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu 3. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan

MODEL BB 2 – KWKKPU

S U R A T P E R N Y A T A A N BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI

BUPATI DAN WAKIL BUPATI SELAMA DUA KALI

g b rtanda tangan

MASA JABATAN YANG SAMA

Yan e di bawah ini :

:a. Nama

b. ..................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................

n c. Tempat dan Tanggal

Lahir / Umur : .................................................../ .....................................tahu

. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................. . de Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai pasangan calon per t lseorangan Bupati / Wakil Bupa i *) be um pernah menjabat sebagai Bupati / Wakil Bupati selama dua kali masa jabatan yang sama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Bupati dan Wakil Bupati Semarang, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf o Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasa ..... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009


Yang membuat pernyataan Calon Bupati / Wakil Bupati *)

....................................................................

Materai

Keterangan :


MODEL BB 3PKWKKPU

S U R A T P E R N Y A T A A N

BERTAQWA KEPAD

g b rtanda tangan

A TUHAN YANG MAHA ESA


:a. Nama

b. ..................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................


Lahir / Umur : .................................................../ .....................................tahu

. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................. . de Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut dan taat menjalankan kewajiban ajaran agama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Bupati dan Wakil Bupati Semarang, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf a Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ....... Peraturan PU Nomor 68 Tahun 2009 K



....................................................................

Materai

Keterangan :


MODEL BB 4PKWKKPU

S U R A T P E R N Y A T A A N

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITACITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH


g b rtanda tangan

a. Nama : .................................................................................................. b. Jenis Kelamin : ..................................................................................................

n c. Tempat dan Tanggal : ..................................................................................................

Lahir / Umur : .................................................../ .....................................tahu

. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................. de. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................................................. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bupati / Wakil Bupati Semarang *) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang‐Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 945 dan Cita‐cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Kepada Negara Republik Indonesia serta emeri1P ntah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Bupati dan Wakil Bupati Semarang, sebagaimana imaksud dalam Pasal ............... Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ....... Peraturan PU Nomor 68 Tahun 2009

dK



....................................................................

Materai

Ke erangan :t

1. *) Coret yang tidak perlu 2. Yang dimaksud dengan “setia” dalam ketentuan ini adalah tidak pernah terlibat gerakan

separatis, tidak pernah melakukan gerakan secara inkonstitusional atau dengan kekerasan untuk mengubah dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

3. Yang dimaksud dengan “setia kepada Pemerintah” dalam ketentuan ini adalah yang mengakui pemerintah yang sah menurut Undang‐Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

MODEL BB 5PKWKKPU

S U R A T K E T E R A N G A N HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN SECARA ROHANI DAN JASMANI

Tim Pemeriksa kemampuan rohani dan jasmani, menerangkan bahwa :

:a. Nama b.

.................................................................................................. Jenis Kelamin : ..................................................................................................


Lahir / Umur : .................................................../ .....................................tahu

. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................. de. Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................

i Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian terhadap kemampuan rohani dan kesehatan jasmanpasangan Calon Bupati / Wakil Bupati *) atas nama : ........................................................................................................................................................................................................ inyatakan mampu secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Bupati an Wadd kil Bupati *)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Bupati / Wakil Bupati Semarang sebagaimana dimaksud alam Pasal 58 huruf e Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasa ....... Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2009 d6

Dibuat di ..............

Pada T nggal .....

................................................ ................................................... a

Tim Pemeriksa Khusus

K E T U A

.......................................................

Cap

Keterangan :


MODEL BB 6PKWKKPU

S U R A T K E T E R A N G A N

TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG

ua Pengadilan NegKet eri Kabupaten Semarang, menerangkan bahwa :

:a. Nama

b. ..................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................


Lahir / Umur : .................................................../ .....................................tahu

. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................. de. Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................

nga on Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang terhadap pasa n Cal Bupati / Wakil Bupati *) atas nama : ............................................................................................................................................................ tidak memiliki anggungan utang secara perorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung tjawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan Negara. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan Bupati / Wakil Bupati, sebagaimana dimaksud alam Pasal 58 huruf j Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ...... Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2009. d6

Dibuat di ..............................................................

Pada Tanggal ........................................................

Ketua Pengadilan Negeri

.......................................................

Cap

Keterangan :


MODEL BB 7PKWKKPU

S U R A T K E T E R A N G A N TIDAK DINYATAKAN PAILIT

ua Pengad an Neg ahwa : Ket il eri / Niaga Kabupaten Semarang menerangkan b

:a. Nama b.

.................................................................................................. ............... Jenis Kelamin : ...................................................................................

c. Tempat dan Tanggal

Lahir / Umur : .................................................../ ...............tahun

. Pendidikan Terakhir : .................................................................................................. de. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................................................. erdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pasangan calon Bupati / Wakil Bupati*) atas nama B......................................... dinyatakan tidak sedang dalam keadaan pailit. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon pasangan perseorangan Bupati / Wakil Bupati, ebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009 s.


Ketua Pengadilan Negeri / Niaga

....................................................................

Cap

Keterangan :


MODEL BB 8PKWKKPU

SURAT KETERANGAN

Nomor : ..................................................

an Negeri / Tinggi ....................................................................................... Ketua Pengadil

Menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................................................................

/ tang al lah ...... Tempat g ir : ......................................................................................................................

Umur .............................................................................../ ..................... tahun

Kebangsaan : ............................................................................................................................

in Jenis Kelam : ............................................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................................

Alamat tempat tinggal : ............................................................................................................................

Berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini :

a. tidak sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

b. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon

perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f dan huruf g Undang‐

Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Pasal ..... Peraturan KPU Nomor 68 Tahun 2009.


Ketua Pengadilan Negeri / Tinggi *)

....................................................................

Cap

Keterangan :


MODEL BPKWKKPU

SURAT PENCALONAN

Untuk memenuhi persyaratan pengajuan pasangan calon Pemilu Kepala Daerah dan Wakil p erah dari pKe ala Da erseorangan, bersama ini kami :

. Nama ............................................. 1 : ..................................................

( Calon Kepala Daerah ) 2. Nama ................................ : ...............................................................

( Calon Wakil Kepala Daerah ) engajukan diri sebagai pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten

..................................... MSemarang masa jabatan ............... Surat pencalonan ini dilampiri : a. Berita acara verifikasi dan rekapitulasi dukungan dari PPK / KPU Kabupaten Semarang

dengan keseluruhan jumlah pendukung ........................................orang ( ..........% ) dari jumlah penduduk Kabupaten Semarang yang tersebar di 19 ( sembilan belas ) Kecamatan .

b. Surat Keterangan dan Surat Pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (5a) Undang‐Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 68 Tahun 2009

...................


......................,... .....................

.......................

Calon Kepala Daerah

( ................................................)

( ................................................)

Materai

Rp 6.000

Keterangan :


SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUMUMKAN ATAU MEMBERI KUASA KEPADA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SEMARANG

UNTUK MENGUMUMKA

ng bertanda tangan di bawah ini :

N DAFTAR KEKAYAAN PRIBADI

Ya

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

anggal : / Tahun 3. Tempat dan T

Lahir / Umur

4. Pendidikan Terakhir :

. Alamat Tempat Tinggal : 5

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengumumkan atau memberi kuasa

kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Semarang untuk mengumumkan Daftar Kekayaan

Pribadi untuk memenuhi persyaratan Calon Bupati dan Wakil Bupati Semarang Tahun 2010

sesuai dengan ketentuan peraturan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Semarang Nomor 18

ahun 2009. T

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

ukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Semarang. b

Dibuat di

Pada Tanggal


Calon Bupati / Wakil Bupati Semarang *)

*) Coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN

TELAH SELESAI MENJALANI PIDANA PENJARA

Ya ng bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

anggal : / Tahun 3. Tempat dan T

Lahir / Umur

4. Pendidikan Terakhir :

. Alamat Tempat Tinggal : 5

enyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah selesai menjalani Pidana Penjara. M

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Semarang Tahun

2010 sebagai mana dimaksud dalam Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Semarang

Nomor 18 Tahun 2009.

Dibuat di

Pada Tanggal


Calon Bupati / Wakil Bupati Semarang *)

) Coret yang tidak perlu. *

BENTUK DAN JENIS FOMRULIR PENCALONAN PEMILIHAN …BENTUK DAN JENIS FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN...

Documents

Transcript of BENTUK DAN JENIS FOMRULIR PENCALONAN PEMILIHAN …BENTUK DAN JENIS FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN...