FUNDAMENTAL TECHNIQUES OF PLASTIC SURGERY

(Jurnal)

Preceptor

dr. Bobby Swadarma S, Sp.BP-RE

Kelompok : ANama Anggota :

Adriawan Tirta

Ni Made Agusuriyani Diana Putri

Ria Renta Uli Sirait

SMF BEDAH

RS ABDUL MULUK

BANDAR LAMPUNG

2014

Gambar. 10.16 Penggunaan gunting dengan ujung lancip untuk Bagian Kelopak mata. Tepi kelopak pada sisi lain dari garis yang di lakukan pengaitan kulit

V-eksisi dan jahitan langsung (gbr 10 17) digunakan ketika V sempit, dan bagian dari tepi flap- bulu mata, garis abu-abu, persimpangan konjungtiva dan kulit - yang digunakan dalam pencocokan dua sisi V. Metode jahitan digunakan untuk menutup defek ini dirancang untuk menghindari bahan jahitan yang mengenai kantung konjungtiva, karena dapat menyebabkan iritasi kornea di mana keduanya akan dapat terjadi kontak. Lempeng tarsal melekat erat pada konjungtiva, dan keduanya bertindak sebagai struktur tunggal, sehingga memungkinkan, dengan mencocokkan piring tarsal, untuk memperkirakan tepi konjungtiva yang terkait, yang kemudian dapat menyembuhkan sangat cepat.

Defek dapat ditutup dalam dua lapisan, sebuah Tarso-konjungtiva dan kulit-otot. Menggunakan catgut 6-0 pada jarum traumatis, tepi dari lempeng tarsal didekatkan dengan menggunakan jahitan terputus dengan simpul ditempatkan di sisi kulit. Kulit dan otot orbicularis kemudian ditutup sebagai lapisan tunggal. Untuk keberhasilan menggunakan catgut 6-0 dengan cara ini, ketegangan jahitan di seluruh lempeng tarsal harus minimal, dan ini membatasi lebar V yang dapat ditutup langsung sedikit kurang dari seperempat dari lebar kelopak mata.

Ketika jelas bahwa ketegangan di garis jahitan mungkin akan sulit diterima, itu dapat dikurangi dengan membagi bagian tubuh dari canthal ligamen lateral ke kelopak mata, melalui konjungtiva di canthus lateral, V-eksisi dan canthotomy lateralis (Gambar. 10. 17)

Ketika ketegangan masih terlalu besar meskipun sudah menggunakan cara ini, rekonstruksi formal dari kecacatan menjadi sangat perlu, dengan memajukan sisi medial kearah lateral kulit kelopak mata yang cacat, dan kulit luar bagian canthal lateral dialihkan dalam bentuk flap, V-eksisi dan pengalihan flap (Gbr. 10. 17). lipatan digaris dengan melanjutkan berbentuk kurva ke atas dari tepi kelopak mata ke pelipis sejauh garis rambut dengan kebawah balik-potong, dengan sama panjang dan sejajar dari lateral ekstremitas V. Penutupan lipatan dielevasi dengan membagi ekstremitas bawah ligamentum canthal, dan flap dengan pengalihan ke medial. Mungkin disamping itu diperlukan membagi septum orbital dan bagian anggota tubuh lainnya yang mendalam untuk kulit yang terasa membatasi gerakan dari lipatan di medial. Ada banyak bagian kosong pada keadaan konjungtiva di forniks lateral yang diambil sebagai flap yang ditarik ke medial, dan menyediakan lapisan untuk bagian dari flap yang membentuk rekonstruksi segmen kelopak mata di. Dua bagian sisi V didekatkan dan dijahit bersama-sama, dan tepi yang bebas dari segmen kelopak mata yang telah direkonstruksi dijahit ke konjungtiva dengan menariknya ke medial. Efek dari menukar kulit flap medial dengan cara ini adalah untuk meninggalkan defek sekunder segitiga lateral, sesuai dengan irisan awalnya direseksi dari kelopak mata. Ini ditutup dengan memutar flap segitiga kecil, diuraikan pada tahap perencanaan prosedur, di ujung lateral flap dialihkan, dan memberikan penampilan lokal dari Z. Rotasi pada flap ke bawah untuk mengisi defek segitiga lateralis melengkapi rekonstruksi . Metode ini bekerja lebih baik bila defek tidak mencakup satu atau canthus lainnya, dan ada cukup plat tarsal pada setiap sisi untuk memberikan bahan yang baik untuk menjahit luka. Hal ini dapat diterapkan untuk defek yang sedikit memanjang di luar dari setengah kelopak mata, dan ini membuatnya berlaku untuk sebagian besar tumor yang eksisinya dapat dicakup oleh irisan berbentuk V.

HIDUNG

Dianggap dari sudut pandang reseksi tumor dan rekonstruksi, hidung memiliki Lapisan terluar kulit dan sebuah garis dari membran mukosa, terbagi 2 oleh tulang hidung dan kartilago hidung, lateral dan alar.

V-eksisi dan jahitan langsung

V-eksisi dan canthotomy lateralis

V-eksisi dan pengalihan flap

Gambar. 10.17 Manajemen V-eksisi dengan ketebalan penuh pada kelopak mata, menunjukkan perubahan dalam metode yang digunakan untuk memungkinkan penutupan defek yang akan dicapai tanpa ketegangan seperti peningkatan lebar V. kesempitan V ditutup dengan jahitan langsung, inset menunjukkan penutupan dua lapisan yang digunakan, dengan jahitan diserap baik dan digunakan untuk perkiraan tepi lempeng tarsal sementara menghindari paparan bahan jahitan pada kantung konjungtiva. Ketika ketegangan dari penutupan menjadi lebih luas, V dianggap terlalu besar digunakan eksisi dan canthotomy lateralis dimana dahan ligamentum chantal lateral kelopak mata dibagi, sehingga V yang akan ditutup akan tanpa ketegangan. Ketika V masih lebih luas, dan dianggap bahwa canthotomy akan memadai, jaringan akan maju ke medial dari daerah malar dan pelipis sebagai pengalihan flap, menutup defek sekunder dengan Z-plasty.

Gbr. 10. 18 Flap glabellar digunakan untuk merekonstruksi defek di daerah antara hidung dan canthus, menunjukkan dua kemungkinan desain. Desain yang dipilih dalam praktek biasanya ditentukan oleh estimasi kemudahan menutup defek sekunder. Ketika penutupan mudah, metode yang digunakan ditunjukkan pada gambar A, bila sulit metode yang digunakan ditunjukkan pada gambar B.

A defek dan garis luar flap, ditampilkan dalam (1), dan (2) menunjukkan flap diangkat dan pindah ke defek. defek sekunder ditutup (3), dan melakukan penjahitan flap sampai segitiga kulit yang digambarkan berlebihan dan dipotong, penjahitan selesai (4).

B Lesi dengan defek dan garis luar flap, ditunjukkan dalam 1, 2 flap telah diangkat, pindah ke defek, dan dijahit pada posisinya. Pada tahap ini jelas bahwa tidak akan mungkin untuk langsung menutup cacat glabellar. Sayatan dibuat seperti yang ditunjukkan pada 3, dan tutup segitiga yang hasilnya berpindah ke medial 4, menurunkan ketegangan penutupan, dan penjahitan selesai 5. Flap biasanya dibuat seluas jarak antara alis dan menentukan luasnya defek sekunder, dan kemudahan atau kesulitan penutupan.

Gambar 10.19 bagian dahi digunakan untuk memperbaiki kerusakan garis tengah dari ujung hidungPenutup, melalui garis tengah, dapat dilengkungkan sedikit ke sisi di dasarnya (1) memutar dan memperluasnya dengan mudah. Efeknya mengurangi sistem perfusinya menjadi supraorbital tunggal-supra trokeal, tetapi sisa penutupnya aman. Jalur masuk dahi mengijinkan penutup mencapai ujung hidung.lapisan ditingkatkan, awalnya dalam ke sistem otot frontal meskipun sering terlalu tipis untuk sesuai dengan kedalaman kerusakan hidung, berotasi trun. (2) sutura ke bagian tepi dari kerusakan, kerusakan dahi dapat ditutup secara langsung. Tahap kedua, 3 minggu kemudian, penutup terbelah. (3) sebagian dari segmen penghubung dibuang, sisanya dikembalikan ke dahi (4) penyisipan segmen yang ditransfer telah lengkap.Penutup dibuat vertikal pada dahi agar jejas yang dihasilkan lebih sedikit daripada jejas dari yang oblik. Karena kerusakan sekunder pada dahi tertutup secara langsung, lus penutup ditentukan oleh derajat kelemahan kulit pada garis tengah.

Gambar 10.20 bagian dahi digunakan untuk meperbaiki kerusakan pada bagian tengah canthal area yang melebihi penutup glabellar.

Sisi kerusakan menentukan panjang penutup. Ketika penutup relatif pendek, pengangkatan dibuat lebih sperfisial sehingga ketebalan akan sesuai dengan kedalaman dari kerusakan.

Gambar 10.21 bagian glabellar digunakan untuk merekonstruksi kerusakan garis tengah dari setengah atas hidung. Rekonstruksi ini hanya dapat digunakan ketika terdapat hubungan yang adekuat antara alis.Di atas tulang dan kartilago hidung, pergerakan normal dari kulit memperbaiki klinis dan kedalaman tumor yang terlibat. Di atas kartilago kulit tertanam dalam, dan tes tidak memperbaiki.Derajat aktivitas kelenjar sebasea pada beberapa penggunaan tehnik rekonstruksi. Aktivitas sebasea normalnya meningkat dari batang hidung hingga ke ujung, ketika ini ditandai, ketebalan kulit yang terlibat, kelemahan dari fleksibilatas, ini rawan infeksi dan jejas yang buruk, membuat ini tidak cocok sebagai material bedah.

Penutupan oleh sutura langsung hanya sesuai untuk kerusakan yang terbatas dalam ukuran, dan kegunaan potensial dari metode mengurangi terhadap bagian ujung hidung. Karena hampir keterlibatan total cartilago dari kulit hingga kartilago alar, sutura digunakan dalam sisi secara umum menghasilkan lubang hidung yang tidak simetris karena distorsi produknya, dan adanya aktivitas sebasea dalam area adalah kontrandikasi absolut untuk penggunaannya.

Gambar 10.22cangkok nasolabial paling superior, digunakan untuk merekonstruksi kerusakan sisi hidung. Pada contoh klinis menunjukkan prosedur memiliki 2 tahap,kerusakan dan cangkok jarak dari lainnya. 1. Menunjukkan kerusakan alar dan cangkok ditransfer 2. Menuju kerusakan 3. Menunjukkan tampilan 4. Menunjukkan garis pemisah pedicle. 5. Pedicle terbagi 6. Sisa pedicle kembali ke asal. Ketika kerusakan dekat dengan dasar cangkok memungkinkan transfer dengan 1 tahap.tetapi sering kehilangan nasolabial, maka 2 tahap lebih dipilih. Cangkok kulit akan berguna jika peran rekonstruksi tersebut terbatas khususnya selama tulang hidung dan kartilago lateral dimana daun permukaan grafftable mudah untuk dijangkau. Ketebalan cangkok postauricular memberikan hasil kosmetik yang sangat baik, meskipun reseksi telah dibawa ke periosteum atau pericondrium dari tulang rawan lateral yang kemudian hasil dari cangkokan tersebut gagal dan cacat sehingga berongga.

Cangkok lokal lebih tebal membuat penyakit ini kambuh lebih awal dan lebih sulit menggunakan tumor barier seperti yang telah dibahas pada halaman 155 yang dapat memberikan solusi untuk kedua masalah dang menghilangkan tulang hidung dan tulang rawan atau sebagai bagian dari reseksi pembersihan total dapat terjamin dan peningkatan di kedalaman juga mampu mengakomodasi cangkokan tanpa membuat tonjolan lokal.

Cangkok lokal sering menggunakan nasolabial atau glabellar area. Glabelar area menyediakan cangkok glabellar, cangkok dahi, dan cangkok kemajuan glabellar dan area nasolabial menyediakan cangkok nasolabial. Flap glabellar digunakan untuk merekonstruksi bagian yang defek dari sisi hidung di daerah glabellar. Flap glabellar memiliki jangkauan yang terbatas, tetapi daerah tersebut biasanya merupakan bagian dari karsinoma sel basal dan hal tersebut rutin diperlukan.

Ketika bagian yang defek tersebut di luar jangkauan dan membutuhkan penutup flap, jenis lain dalam bentuk flap jari secara vertikal dapat dirancang, masih berada di daerah glabellar, tetapi sedikit memperluas secara vertikal ke atas dahi. Dalam menambah panjangnya, dibatasi oleh ketinggian dahi, memungkinkan untuk merekonstruksi defek pada jarak yang lebih besar. Kebanyakan pasien dapat mencapai sejauh ujung hidung dan, pada kondisi tertentu dapat mengembalikan bentuk hidung, dapat digunakan untuk merekonstruksi defek pada pipi yang berdekatan dengan hidung dengan batas panjangnya masing-masing. Lebarnya dibatasi oleh kebutuhan untuk dapat menutup defek sekunder secara langsung. Transfer umumnya dilaksanakan dalam dua tahap, seluruh lipatan tidak dibuat ke dalam pada awalnya. Pada tahap kedua pedikel dibagi, insetting yang komplit, dan segmen jembatan yang dibuang.

Glabellar advancement flap dirancang untuk tujuan khusus yaitu memperbaiki defek midline dari sepertiga atas dorsum hidung, masalah yang tidak muncul sering, tetapi salah satu kasus yang tidak memiliki solusi allternatif.

Flap nasolabial mengeksploitasi ketersediaan dari area nasolabial, dan menyediakan metode serbaguna untuk merekonstruksi defek pada hidung, terutama dari sepertiga bagian bawah, dan terutama satu atau sisi lain. Flap biasanya berada di superior, kadang-kadang inferior, dan kecuali berbatasan langsung pada defek, transfer memerlukan tahap kedua, dengan pembagian pedikel, dan penyelesaian insetting.

Dalam perencanaan flap, keinginan ahli bedah mungkin untuk mendekati defek hidung dari arah tertentu dengan luasnya flap dipotong untuk mencocokkan, tetapi sering menemukan bahwa pendekatan yang direncanakan bukan pendekatan akhirnya, dan jika lebarnya flap terbukti tidak cukup untuk pendekatan, hasilnya bisa menjadi bencana. Seperti malu dapat dihindari dengan menciptakan defek sejauh mungkin dalam bentuk lingkaran. Arah dari mana flap kemudian mencapai cacat menjadi immaterial, dan satu-satunya dimensi lipatan penting, selain membuatnya cukup lama, adalah untuk memberikan lebar yang memadai.

Kedudukan dari flap dalam kaitannya dengan lipatan nasolabial tergantung pada jenis kelamin pasien dan apakah defek di daerah yang berbulu. Pada wanita flap dapat diposisikan dengan mengangkang lipatan nasolabial, tetapi ketika defek berada di daerah berambut pada pria, flap harus diposisikan lateral dari daerah jenggot, biasanya hanya di luar garis lipatan.

Flap nasolabial berbasis superior juga merupakan metode yang berguna untuk merekonstruksi defek ketebalan parsial bibir atas, dan di sini itu dapat dirancang dalam area jenggot ketika pasien adalah laki-laki. Flap telah mampu mempertahankan kesimetrisan dari bibir.

TELINGA

Di bagian-bagian pinna di mana tulang rawan dan kulit berada dalam kontak langsung mereka patuh terhadap satu sama lain, kepatuhan yang lebih besar pada permukaan lateral dari permukaan postauricular, dan meningkatkan ke arah meatus. Pada eksternal dari permukaan postauricular, kepatuhan menurun menuju sulkus postauricular.Permukaan luar adalah daerah yang paling rentan untuk mengembangkan tumor kulit, terutama karena diinduksi karsinoma sel skuamosa, dan kekuatan kepatuhan antara kulit dan tulang rawan ada memiliki pengaruh yang kuat baik di reseksi dan rekonstruksi.

Kegunaan jahitan langsung bervariasi di berbagai bagian telinga. Pada permukaan lateral, kombinasi antara ketetapan kulit dan konkavitas yang membuat jahitan langsung pada defek dari lubang conchal hampir mustahil. Pada permukaan postauricular, mobilitas kulit lebih besar, ditambah dengan kenyataan bahwa telinga mentolerir untuk dapat diatur kembali lebih dekat ke kepala, meningkatkan perannya secara lebih jauh.

Untuk tumor yang muncul pada margin pinna, itu adalah metode yang sederhana dan efektif. Setelah pembersihan lesi, penambahan tulang rawan yang sedikit tersebut dipotong dari rim untuk memungkinkan menutup secara langsung bagian yang defek tanpa penegangan. Dalam mengeksisi tulang rawan tambahan ini penting untuk memastikan bahwa margin yang tersisa melewati secara halus ke tulang rawan yang utuh. Setiap penonjolan di kiri dari persimpangan bertanggung jawab untuk membentuk nodul yang, selain menjadi menyakitkan pada tempat tersebut, dapat membuat suspek kekambuhan lokal. Ada beberapa yang hilang dari kurva margin, tetapi cenderung pada pasien dengan kelompok usia yang lebih tua, dan dapat menemukan hasil yang dapat diterima.

Split skin grafts adalah pencangkokan standar yang digunakan dalam mengelola tumor dari bagian terluar dari pinna, dan menggunakan "barier tumor tulang rawan" sangat berguna. Aderansi kulit sangat membuatnya jarang untuk dapat dilakukan eksisi pembuangan tumor pada perikondrium yang intak, dengan adanya keyakinan dari pembersihan yang tuntas, sementara masuknya, tulang rawan sebagai bagian dari eksisi keseluruhan membuatpembersihan yang tuntas dalam kondisi tertentu , dan menyisakan tempat yang sangat baik untuk pencangkokan. Bila ada kerangka tulang rawan yang cukup di sekitar daerah tersebut untuk mempertahankan bentuk pinna, hasil kosmetiknya akan sangat baik, dan bahkan ketika defek sudah dekat margin, dan walaupun terdapat bagian yang kehilangan bentuk telinga, penampilan tetap dapat diterima.

Dimana tumor sudah cukup mengecil dan di daerah tersebut memungkinkan untuk dipotong dengan bentuk V, defek dapat ditutup secara langsung di lapisan tersebut. tingkat distorsi dari pinna biasanya ada hasilnya, tetapi dalam banyak kasus hasilnya adalah perbaikan yang memadai secara kosmetik.

Lesi yang di eksisi akan meninggalkan sisa-sisa dari telinga bagian luar yang kemungkinan pengelolaan terbaiknya oleh total amputasi dari pinna. Telinga secara komparatif mudah untuk diganti dengan prostesis dan secara kosmetik pun hasilnya baik. Jika mungkin, tragus yang harus dipertahankan, karena hal ini membuat pemasangan protesis lebih mudah dan lebih efektif secara kosmetik.