Bedah Case Ugd Tgl 20.10.2014

26
Case UGD kamis, 20-10-2014 Dr jaga : dr. Yasmon Coass: Karina, Jordan, David

description

lapjag bedah

Transcript of Bedah Case Ugd Tgl 20.10.2014

Case UGD

Case UGD kamis, 20-10-2014Dr jaga : dr. Yasmon Coass: Karina, Jordan, David

IDENTITAS PASIENNama: tn.MSJenis kelamin : laki-lakiAgama : KristenPekerjaan : SwastaUmur: 57 thnNo CM: 31-38-51

Primary survey A : spontan, bebas,B : 21x /menitC : nadi 55x/menit lemah, reguler, RR:98X/m, TD: 90/46 mmHg, turgor kulit baik, akral hangatD : pupil isokor, GCS: 15, E4 M6 V5

Secondary survey Anamnesis:

KU : nyeri pada kaki kanan dan kiri panggul, setelah mengalami kecelakaan 10 jam SMRS

KT : nyeri punggung dan tidak bisa BAK

RPSOs riwayat KLL, kira-kira 10 jam SMRS . Os sedang akan naik bus, namun tiba-tiba dari arah belakang ada bus lain yang mengambil arah kiri dari bus yang akan di tumpangi os, sehingga os terhimpit di antara 2 bus. Os kemudian terjatuh, mengeluh nyeri pada kaki kanan dan panggul kiri. Terdapat keluhan sesak nafas, tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi dan terdapat nyeri dada. Os tidak pingsan, tidak ada luka dan nyeri perut disangkal.Os dibawa ke RS Rawa Lumbu di Rontgen dada, kemudian di bawa ke RS UKI, dilakukan cek lab, infus, rontgen, sling pevis dan di rujuk ke RSPAD. Os minum obat-obatan aspirin, cancorde, glimepirid, metformin, clopidogrel5RPD: PJK dan DM tipe II GD terkontrolRPK: tidak ada

Pemeriksaan FisikKU/kes : tampak sakit berat / compos mentisBB : 78 kgTB : 168 cmTD : 90/ 46 mmHgSkala nyeri: 3/10N : 55x/mRR : 20x/mS: 36,5C

STATUS GENERALIS

Kepala: NormocephalRambut : warna putih, distribusi merataWajah : simetris, deformitas (-)Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-/-)THT : normosepta, rinore (-), otore (-), darah (-), faring hiperemis (-), T1-T1 tenangMulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa kering (-)Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, KGB tidak teraba pembesaranThoraksParuInspeksi : bentuk dada normal, diameter AP:transversal 1:2, gerak dada simetris saat statis dan dinamis, , retraksi intercostal (-), jejas (+)Palpasi : taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansion simetris, nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : sonor pada kedua paruAuskultasi: suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularisPerkusiBatas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri jantung : ICS V medial linea midclavicula kiriBatas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop ()

AbdomenInspeksi : datar, jejas (+) pada flank dextra, sikatriks (-), benjolan/ massa (-) Auskultasi: bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (+) pada abdomen kanan bawah lateral di area jejas, hepar dan lien tidak teraba, turgor baikPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenEkstremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 Pulsasi : Arteri tibialis posterior : ++Arteri dorsalis pedis : ++

Support examinationReference RangeHEMATOLOGYHemoglobin8.1*12-16 mg/dLHematocrit 23*37-47%Erythrocyte 2,4*4.3-6.0 juta/uLLeukocyte 106004800 10800 /uLTrombocyte129000*150000 400000 /uLMCV9360 96 fLMCH33*27 32 pgMCHC3632 36 g/dLSupport examinationReference RangeNatrium (Na)135135 - 147 mmol/LKalium (K)5,7*3.5 5.0 mmol/LChloride (Cl)106*95 105 mmol/LSGOT (AST)313*< 35 U/LSGPT (ALT)299*< 40 U/LUreum3320 50 mg/dLCreatinine0.90.5 1.5 mg/dLBlood Glucose (Sewaktu)185*< 140 mg/dLEKG : Tidak di temukan adanya kelainan

ExpertiseRontgen thorax :Kesuraman di hemithorax dextra, susp kontusio paru dextra + fraktur costae IV dextra, III sinistra

Rontgen pelvis :Fraktur undisplaced ramus pubis anterior superior dextraDIAGNOSISFraktur pelvis ramus superior dextra minimal displacedHematuria ec susp ruptur ginjal dd ruptur buli-buliContusio paru dextra + fractur costae IV dextra, III sinistra

Rencana DiagnosisCek DPL, AGDCT-Scan abdomen dengan kontrasKonsul UrologiKonsul BTKVKonsul Orthopedi

PenatalaksanaanO2 nasal canul 4 L/mIVFD RL 2000 cc loadingCeftriaxone 1x2 gr ivKetorolac 3 x 30 mg ivPelvic sling pertahankanPrognosis Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : bonam