YAYASAN SUPERSEMARGEDUNG GRANADI LANTAI IV

JALAN HR RASUNA SAID KAV. 8 - 9, KUNINGAN,"JAKARTA SELATAN 12950TELP. 021-2522745 (35 LINES) PES. 1066, 1067, 1079, 1081. FAX. O2'l-25218O8

http://wwwyayasansu persemar.or.id

Yth. Rektor STAIN JemberdiJember, Jawa Timur

Denganhormat,

Bersama ini diberitahukan, bahwa alokasi bantuan beasiswa Supersemar Tahun AnggaranZAIS untuk mahasiswa STAIN Jember diberikan bagi 9 orang mahasiswa, dengan bantuanbeasiswa sebesar Rp2.700.000,-/mahasiswa/tahun (tahun 2014 sebesar Rp2.400.000,-/mahasiswa/tahun).

Persyaratan dan prosedur bantuan beasisWa yang wajib dipenuhi adalah :1. Persyaratan:

a. Memiliki prestasi akademik yang baik, minimal Indeks Prestasi 2,50;b. Minimal telah duduk pada semester 3 dan maksimal duduk pada semester l0;c. Rajin dan berkelakuan baik;d. Berasal dari Keluarga yang tergolong kurang mampu;e. Calon penerima diutamakan bagi mahasisWa penerima'beasiswa Supersemar tahun 2014

(perpanjangan untuk tahun 2015), seharyang bgrsangkutan masih memenuhipersyaratan

2. Prosedur :Nama para calon penerima diisikan kedalam Daftar Narna,?enerima sebagaimana terlampir,dan setelah dibubuhi tandatangarr pafo'm&hasiswa, materai,dan stempel STAIN Jemberdikirimkan ke Yayasan Supersemar paling lambat al*lir Maret 2015 dengan dilengkapiberkas-berkas sebagai berikut :a. Foto copy lembar nornor rekening pada buku tabungan Rekening Dinas STAIN Jember

pada Bank BNVBRI;b. Soft copy daftar nama calon penerima beasiswa di dalam CD/Flash Disk.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Nomor : Set.828iYslBBll2l20l4Lampiran : I ( satu ) berkasPerihal : AlokasiBeasiswaSupersemarTahun2015

15 Desember 2014

A.n. KetualJmum,Sekretaris,

' t'"t'' ?Dr.Ir.

Arissetyanto Nugroho, M.M.

1.

2.J.

4.5.

6.

Persyaratan Beasiswa Supersemar Tahun 2015

Mengajukan surat permohonan Beasiswa Supersemar kepada Rektor IAIN Jember,C.q.Wakil Reklor Bidang Kemahasiswaan (formulir bisa diambil di Akademik);Melampirkan Fotocopy KHS terakhir;Minirnal telah duduk pada semester III dan rnaksimal duduk pada semester )Ldibuktikan dengan surat keterangan aktif kuliah;Surat kelakuan baik dari lembaga;Surat keterangan kurang mampu, dibuktikan dengan melampirkan fotocopy salahsatu kartu Raskin, Gakin, PKII, BLT, BLSI4 JAMKESMAS, JAMKESDA dll;Calon Penerima diutamakan bagi mahasiswa penerima beasiswa Supersemar tahun2014 (perpanjangan untuk tahun 2015), selama yang bersangkutan rnasih rnemenuhipersyaratan;

7. Bagi mahasiswa penerima beasiswa Supersemar tahun 2014 yang tidak mengajukanpermohonan sampai batas waktu yang telah ditentukan, maka haknya digugurkan dandiganti oleh mahasiswa lain yang memenuhi persyaratan;

8. Pengumpulan berkas persyaratan di Akademilq An. Totok Sudarmanto, S.Kompaling lambat Hari Jum'at" tanggnl 13 Maret 2015.

, 12 Januari 2015id. Kemahasiswaan&Kerjasama

l2l8 198703

.--tt'

' PERMOHONAN BEASISWA SUPERSEMARTAHT]N 2OI5

Kepada r *'

Yth. Rekior IAIN JemberC.q. Wakit Rektor Bid. Kemahasiswaan IAIN Jember

As s alsrnu' alai kam Wr - Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

l. Nama2. Tempat & Tgl. Lahir3. NIM4- Jurusan/Prodi5. Semester6. AlamatAsal7. IndeksPrestasi8. Alamat Tinggal9. Telp. /HP10. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili

flingkari yang sesuai)r Nama. Pekerjaan. Penghasilanper-bulanr Alamat

dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Supersemar pada IAIN Jember, dansanggup memenuhi persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian pemrohonan saya sampaikarl atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkanterima kasih.

Wassalonu' alaihtm Wn Wh.

Jember,

Pemohon,

Foto berwarna4x6

NIM.