BAWASLU B A D A N P E N G A W A S P E M I L I H A N U M U M K A B U P A T E N B A N T U L

KELOMPOK KERJA

PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN

BAWASLU KABUPATEN BANTUL

Sekretariat : J l . Jenderal Sud i rman No. 91 Ban tu l , Yogyakarta - 55711 No Telp (0274) 2811070, Emai l : bawaslubantul@gmail .com

PENGUMUMAN PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN

WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020

Nomor : S.0764/BAWASLU-BTL/SET/KP/ 11/2019

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan dalam

Pemil ihan Gubernur dan Waki l Gubernur, Bupa t i dan Waki l Bupat i , serta

Walikota dan Wak i l Wal ikota t a h u n 2020, maka Kelompok Kerja

Pembentukan Panit ia Pengawas Pemilihan Kecamatan Bawaslu Kabupaten

Ban tu l berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilu Republ ik Indonesia

Nomor 19 t a h u n 2017 sebagaimana d iubah terakhir dengan Peraturan

Badan Pengawas Pemil ihan U m u m Republik Indonesia Nomor 8 t a h u n 2019

atas kewenangan yang d iber ikan oleh Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017

tentang Pemil ihan U m u m membuka kesempatan bagi Warga Negara

Indonesia yang memenuhi persyaratan u n t u k mendaf tarkan d i r i sebagai

calon anggota Panit ia Pengawas Pemil ihan Kecamatan.

1. Persyaratan calon anggota Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan

adalah sebagai ber ikut :

a. Warga Negara Indonesia;

b. Pada saat pendaftaran berusia pal ing rendah 25 (dua p u l u h lima)

t a h u n ;

c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republ ik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik

Indonesia, Bh inneka Tunggal Ika, dan ci ta-ci ta Proklamasi 17

Agustus 1945;

d. Bersedia mengundurkan dir i dar i organisasi kemasyarakatan yang

berbadan h u k u m atau t idak apabila terp i l ih ;

e. T idak pernah dip idana penjara berdasarkan pu tusan pengadilan yang memperoleh kekuatan h o k u m tetap karena me lakukan t indak pidana yang d iancam pidana 5 (lima) t a h u n a tau lebih;

f. Mempunya i integritas, berkepribadian yang kuat , j u j u r , dan adi l ; 9. R e r d o m i s i l i d i w i l a v a h K a h u n a t p n / K o t a v a n ? h e r s a n c k m f f l n

h. Memi l ik i kemampuan dan keahl ian yang berkai tan dengan

penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan

pengawasan Pemilu;

i . T idak pernah menjadi anggota parta i pol i t ik a tau telah

mengundurkan d i r i dar i anggota parta i po l i t ik sedikitnya 5 (lima)

t a h u n pada saat mendaftar.

j . T idak sedang atau t idak pernah menjadi anggota t i m kampanye salah

satu pasangan calon presiden dan wak i l presiden, calon anggota

dewan perwaki lan rakyat, dewan perwaki lan daerah, dan dewan

perwaki lan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan

wak i l kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka w a k t u 5

(lima) t a h u n ;

k. M a m p u secara jasmani , rohani , dan bebas dar i penyalahgunaan

narkot ika ;

1. Mengundurkan d i r i dar i j abatan pol i t ik, j abatan d i pemerintahan,

dan/atau d i badan usaha mi l i k negara/badan usaha m i l i k daerah

pada saat mendaftar;

m. Bersedia bekerja penuh wak tu ;

n. Berpendid ikan pal ing rendah sekolah menengah atas a tau sederajat;

o. Bersedia mengundurkan d i r i dar i j aba tan pol i t ik , j aba tan

pemer intahan, dan/atau badan usaha mi l i k negara/badan usaha

m i l i k daerah selama masa keanggotaan apabila terp i l ih ;

p. T idak da lam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara

Pemilu; dan

q. Tidak pernah d iberhent ikan secara t idak hormat dar i penyelenggara

Pemilu oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),

Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, a tau KPU

Kabupaten / Kota.

r. Mendapatkan izin dar i atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil

(PNS).

Mengajukan surat lamaran yang d i t u n j u k a n kepada Kelompok Kerja

Pembentukan Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan Bawaslu

Kabupaten Ban tu l dengan melampirkan:

a. Foto copy Kar tu Tanda Penduduk (KTP) e lektronik;

b. Pas foto warna terbaru u k u r a n 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar latar

belakang merah;

c. Foto copy ijazah pendid ikan terakhir yang disahkan/dilegal is ir oleh

pejabat yang berwenang;

d. Daftar Riwayat H idup;

e. Surat keterangan sehat j asman i dan rohani dar i Rumah Sakit

Pemerintah a tau Puskesmas;

f. Surat keterangan bebas dar i penyalahgunaan narko t ika dar i r u m a h

g. Surat iz in dar i atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS);

h. Surat pernyataan:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita

prok lamasi 17 Agustus Tahun 1945;

2) Bersedia mengundurkan d i r i dar i organisasi kemasyarakatan

yang berbadan h u k u m atau t idak apabila terp i l ih ;

3) T idak pernah dip idana penjara berdasarkan pu tusan

pengadilan yang telah mempunya i kekuatan h u k u m tetap karena

me lakukan t indak pidana yang d iancam dengan pidana penjara 5

(lima) t a h u n atau lebih;

4) Tidak pernah menjadi anggota parta i pol i t ik atau telah

mengundurkan d i r i dar i anggota partai pol i t ik sedikitnya 5 (lima)

t a h u n pada saat mendaftar;

5) T idak sedang atau t idak pernah menjadi anggota t i m kampanye

salah satu pasangan calon presiden dan wak i l presiden, calon

anggota dewan perwaki lan rakyat, dewan perwaki lan daerah, dan

dewan perwaki lan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala

daerah dan waki l kepala daerah sekurang-kurangnya dalam

jangka w a k t u 5 (lima) t ahun ;

6) Bersedia bekerja penuh wak tu ;

7) Mengundurkan d i r i dar i j aba tan pol i t ik , j aba tan di pemer intahan,

dan/atau di Badan Usaha Mi l ik Negara/Badan Usaha Mi l ik

Daerah pada saat mendaftar;

8) T idak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama

• Penyelenggara Pemilu;

9) Bersedia mengundurkan d i r i dar i j aba tan pol i t ik , j abatan

pemer intahan, dan/atau badan usaha mi l i k negara/badan usaha

m i l i k daerah selama masa keanggotaan apabila terp i l ih ;

10) Bebas dar i peyalahgunaan narkot ika ; dan

11) T idak pernah d iberhent ikan secara t idak hormat dar i

penyelenggara Pemilu oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara

Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, a tau

KPU Kabupaten/Kota.

3. Pelamar me lampirkan keterangan atau b u k t i la in yang mendukung

kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administras i .

4. Formul i r berkas adminis tras i calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan

Kecamatan dan keterangan lebih lan jut dapat diperoleh d i laman, media

sosial, a tau sekretariat Bawaslu Kabupaten Bantu l .

• Webs i te : bantul.bawaslu.go.id

• F a c e b o o k : @bawas lubantu l

• T w i t t e r : (a B a w a s l u B a n t u l

5. Dokumen pendaftaran dapat d i k i r i m melalui pos k i la t dan di ter ima oleh

Pokja pal ing lambat tanggal 3 Desember 2019 (hari terakhir pendaftaran)

a tau d isampaikan secara langsung ke Sekretariat Kelompok Kerja

Pembentukan Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan Bawaslu

Kabupaten B a n t u l , J l . Jendera l Sudirman No. 91 Bantul , Yogyakarta -55711.

6. Dokumen persyaratan d ibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdir i

dar i 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap fotocopy. 7. Wak tu pener imaan pendaftaran mu la i tanggal 27 November s/d 3

Desember 2019. 8. Pendaftaran dan seleksi t idak d ipungut biaya.

Ban tu l , 9 November 2019

KELOMPOK KERJA

PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN

BAWASLU KABUPATEN BANTUL

Ketua Sekretaris

Nur i l Hanafi , S.T. Joko Sutr isno, S.IP NIP. 19660908 199803 1 004

SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN

Yang bertanda tangan d i bawah i n i :

Nama :

Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan*

Tempat dan Tanggal Lahir :

Usia :

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat :

Nomor Telepon :

Emai l :

Dengan i n i mendaf tarkan d i r i sebagai calon anggota Panitia Pengawas Pemil ihan

Kecamatan berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panitia Pengawas

Pemilihan Kecamatan Bawaslu Kabupaten Ban tu l Nomor : , tanggal

Bersama in i d i l amp i rkan dokumen persyaratan adminis t ras i u n t u k memenuhi

ketentuan Undang - Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemil ihan U m u m .

Dibuat d i : B a n t u l

Pada tanggal :

Pendaftar,

( )

Catatan:

*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN

1. Nama

2. Jenis Kelamin

3. Tempat Tgl. Lahir

4. Pekerjaan / Jabatan

5. Agama

6. Alamat

7. No. Telepon/WA

8. Emai l

9. Status Perkawinan

10. Riwayat Pendidikan

11. Pengalaman Pekerajaan

12. Pengalaman Kepemiluan

13. Pengalaman Organisasi

14. Penghargaan yang pernah

diperoleh terkai t

Kepemiluan (jika ada &

disertai fotocopy bukt i -bukt i )

Laki - L a k i / perempuan *)

a. Be lum /sudah/pernah kawin *)

b. Nama i s t r i /suami *)

a

b

c

d

e. Dst

a

b

c

d

e. Dst

a

b , ...

c

d

e. Dst

a

b

c

d

e. Dst

a

b

c

d

15. Kaiya tu l i s terkai t dengan : a

Kepemiluan (jika ada & b

disertai fotocopy buk t i -bukt i ) c

d

e. Dst

Daftar Riwayat h i dup i n i d ibuat dengan sebenarnya u n t u k d igunakan sebagai

b u k t i pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pengawas Pemil ihan Kecamatan

Bantu l , , 2019

Yang membuat pernyataan

Catatan:

*) Corel dan diisi sesuai dengan pilihan.

**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebuluhan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan d i bawah i n i :

Nama

Jenis Kelamin

Tempat dan Tanggal Lahir

Usia

Pekerjaan / Jabatan

Alamat

Nomor Telepon

Emai l

Laki - Laki / Perempuan11

Menyatakan:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17

Agustus Tahun 1945;

2. Bersedia mengundurkan d i r i dar i organisasi kemasyarakatan yang

berbadan h u k u m atau t idak apabila terpi l ih ;

3. Tidak pernah d ip idana penjara berdasarkan pu tusan pengadilan yang

telah mempunya i kekuatan h u k u m tetap karena me lakukan t indak

• p i d a n a yang d iancam dengan pidana penjara 5 (lima) t a h u n a tau lebih;

4. T idak pernah menjadi anggota parta i po l i t ik*/te lah mengundurkan d i r i

dar i anggota parta i pol i t ik sedikitnya 5 (lima) t a h u n pada saat mendaftar*;

5. Tidak pernah menjadi anggota t im kampanye salah satu pasangan calon

presiden dan wak i l presiden, calon anggota dewan perwaki lan rakyat,

dewan perwaki lan daerah, dan dewan perwaki lan rakyat daerah, serta

pasangan calon kepala daerah dan waki l kepala daerah*/ Tidak menjadi

anggota t i m kampanye salah satu pasangan calon presiden dan waki l

presiden, calon anggota dewan perwaki lan rakyat, dewan perwaki lan

daerah, dan dewan perwaki lan rakyat daerah, serta pasangan calon

kepala daerah dan waki l kepala daerah sekurang-kurangnya dalam

jangka w a k t u 5 (lima) t a h u n ;

6. Bersedia bekerja penuh wak tu ;

7. Mengundurkan d i r i dar i j abatan pol i t ik , j aba tan d i pemerintahan,

dan/atau d i badan usaha m i l i k negara/badan usaha m i l i k daerah apabila

terp i l ih ;

8. Tidak berada dalam satu ika tan perkawinan dengan sesama

penyelenggara pemi lu .

9. Bersedia mengundurkan d i r i dar i j aba tan pol i t ik , j aba tan

pemer intahan, dan/atau badan usaha mi l i k negara/badan usaha

m i l i k daerah selama masa keanggotaan apabila te rp i l ih ; dan

10. Bebas dar i penyalahgunaan narkot ika .

11. Tidak pernah d iberhent ikan secara t idak hormat dar i penyelenggara

Pemilu oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu,

Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, a tau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan i n i d ibuat dengan sebenarnya u n t u k d igunakan

sebagai b u k t i pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pengawas Pemil ihan

Kecamatan *). Apabila d ikemudian har i t e rbukt i

pernyataan saya i n i t idak benar, saya bersedia mener ima segala t indakan

dar i Bawaslu.

D ibuat di : Ban tu l

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Catatan:

*/ Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.