Batuk Darah dengan Demam dan Penurunan Berat Badan pada Laki-Laki 56 TahunRichard Simak102011051Mahasiswa Fakultas Kedokteran UkridaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacanarichard_x831@yahoo.co.id

PendahuluanKeluhan-keluhan pasien dengan penyakit pada traktus respiratorius dapat beragam mulai dari keluhan batuk dan sesak nafas, bisa juga dengan keluhan nyeri dada, sakit saat menelan, dan lain sebagainya. Untuk batuk saja terdapat berbagai kemungkinan penyakit yang bisa menjadi penyebabnya. Keluhan batuk saja tidak spesifik dalam menentukan penyakit pasien tersebut, oleh karena itu dibutuhkan data yang lebih untuk memastikan penyakit pasien. Untuk menentukannya harus dilakukan anamnesis lebih lanjut tentang batuknya tersebut, dan keluhan-keluhan lain yang menyertai. Setelah melakukan anamnesis harus pula dilakukan pemeriksaan fisik untuk mempersempit kemungkinan-kemungkinan penyakit. Bila dengan pemeriksaan fisik belum ada tanda yang spesifik maka bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang untuk memperkuat dugaan penyakit yang diderita pasien. Dari scenario 2 diketahui seorang laki-laki 56 tahun datang ke poliklinik RS dengan keluhan batuk darah sekitar setengah gelas air mineral sejak 1 hari lalu, dengan batuk yang dialami sejak 4 bulan terakhir, terdapat sedikit dahak, tidak ada sesak dan nyeri dada. Pasien merasa semakin kurus dalam 3 bulan terakhir. Pasien belum pernah berobat sebelumnya untuk keluhan tersebut. Pasien juga sering merasa badannya terasa hangat hilang-timbul selama 1 bulan terakhir. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa tidak ada. Dari scenario tersebut ditentukan kemungkinan penyakit yang menderita pasien tersebut antara lain tuberculosis paru, karsinoma paru, pneumonia, bronchitis kronis. Berikut akan di jelaskan mengenai penyakit-penyakit tersebut.IsiHasil yang didapat dari scenario:KU tampak sakit ringan, compos mentis, TD 130/90, Nadi 78x/menit, RR 20x/menit, Suhu 37,5o CKonjungtiva anemis, KGB membesarHb : 10g/dL, Leukosit 9.900/L, Trombosit 158.000/L, LED : 70mm/jamAnamnesis1. Identifikasi pasienMengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tinggal, status pernikahan2. Keluhan utamaSatu atau lebih gejala atau kekhawatiran pasien yang menyebabkan pasien mencari perawatan.3. Riwayat penyakit sekarang Menjelaskan keluhan utama yang dirasa pasien, hal ini mencakup lokasi, onset, durasi, factor-faktor yang memperburuk, 4. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit yang pernah diderita pasien saat masa kanak-kanak sampai saat dewasa, mencakup pengobatan yang dilakukan, sembuh tidaknya, apakah ada alergi, atau pernah sakit yang sama sebelumnya. 5. Riwayat keluargaMencari penyakit yang ada pada keluarga, karena beberapa penyakit memiliki factor resiko bila terdapat keluarga yang memiliki sakit yang sama. 6. Riwayat pribadi dan sosialMenanyakan tentang tingkat pendidikan, suku bangsa keluarga, keadaan rumah tangga saat ini, minat individu, dan gaya hidup.Pemeriksaan fisik1. Inspeksia. Keadaan umum : sakit ringan atau sakit beratb. Bentuk dada: Barrel shaped (tong) Pectus excavatum (funnel shaped) Pectus carinatum (pigeon shaped chest)c. Sifat dan jenis pernafasan Cuping hidung, adanya pelebaran lubang hidung, sering terjadi pada setiap inspirasi pada saat gawat pernafasan, misalnya pada pneumonia lobaris yang luas Retraksi, gerakan celah iga yang terjadi pada setiap nafas anak yang mengalami gawat pernafasan Grunting, suara pada akhir ekspirasi, paling sering terdengar pada bayi baru lahir dan bayi yang mengalami gawat pernafasan.1

2. Kulit : warna, lesi primer, lesi sekunder, oedem, pelebaran vena. 1

3. PalpasiMeraba dada pasien apakah terdapat benjolan, bagaimana konsistensinya, apakah dapat digerakkan atau tidak, apakah pasien merasa nyeri ketika diraba, meraba apakah terdapat pembesaran organ-organ tubuh. 1

4. Perkusia. Hipersonor, emfisema (asma kronik, PPOK. Kp destroyed lung)b. Redup, infiltrat (bronkopneumonia, pneumonia, Kp, fungi)c. Pekak, massa (massa tumor, efusi pleura)d. Timpani, pneumotoraks luas (paru kolaps) 1

5. AuskultasiIdentifikasi suara nafas tambahan:a. Rales/crackles/ronkhi basah suara gemericik, biasanya paling baik terdengar pada akhir inspirasi yang secara umum menunjukkan adanya cairan atau eksudat dalam alveoli (bronkopneumonia, atelektasis, gagal jantung kongestif). 1b. Ronkhi, suara inspirasi dan ekspirasi kasar yang disebabkan oleh sekresi pada saluran nafas bagian atas. Ronkhi sering terdengar pada anak yang sedang menangis atau mengalami infeksi saluran nafas bagian atas. 1c. Mengi, vibrasi yang dapat didengar atau diraba, sering bersifat musikal dan terjadi ketika aliran udara menyempit. Mengi ekspiratorik paling sering terjadi dan biasanya mencerminkan adanya obstruksi saluran nafas bagian bawah. Mengi paling sering dijumpai pada asma dan bronkiolitis. Penyebab lain adalah gagal jantung kongestif dan aspirasi benda asing. 1Differential diagnosisDifferential diagnosis yang telah disusun adalah tuberculosis paru, ca paru, pneumonia, bronchitis kronisTuberkulosisTuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan kuman batang aerobic tahan asam.EpidemiologiIndonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survey kesehatan rumah tangga 1985 dan survey kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan 0,24%. Sampai sekarang angka kejadian TB di Indonesia relative terlepas dari angka pandemic infeksi HIV karena masih relative rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah dimasa datang melihat semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ketahun. 2PatogenesisTuberkulosis PrimerM. tuberculosis ditularkan dari orang ke orang melalui jalan pernafasan. Basilus tuberkel di sekret pernafasan membentuk nuklei droplet cairan yang dikeluarkan selama batuk, bersin dan berbicara. Basilus yang dikeluarkan dapat tetap berada di udara untuk waktu yang lama. jumlah basilus yang dikeluarkan oleh kebanyakan orang yang terinfeksi tidak banyak, diperlukan kontak rumah tangga selama beberapa bulan untuk penularannya. 2,3Mikobakterium rentan terhadap penyinaran ultraviolet, dan penularan infeksi di luar rumah jarang terjadi pada siang hari. Ventilasi yang memadai merupakan tindakan yang terpenting untuk mengurangi tingkat infeksi lingkungan. Penularan infeksi M. bovis terkait dengan konsumsi susu sapi yang tercemar. Organisme ini bukan lagi penyebab penyakit pada manusia yang utama di kebanyakan daerah dunia. 2,3Jalan masuk awal bagi basilus tuberkel ke dalam paru atau tempat lainnya pada individu yang sehat menimbukkan respons peradangan akut nonspesifik dengan sedikit atau tanpa gejala. Basilus mula-mula akan dihadapi oleh neutrofil kemudian oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dan sekretnya. Bila kuman menetap di jaringan paru akan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Dari sini basilus dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil yang disebut fokus primer. Dari fokus primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal) dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Fokus primer disertai dengan limfangitis lokal dan limfadenitis regional disebut kompleks primer. Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer selanjutnya dapat menjadi sebagai berikut. 2,3 Sembuh tanpa meninggalkan cacat sama sekali. Ini yang banyak terjadi. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus. 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant. Berkomplikasi dan menyebar secara perkontinuitatum, yaitu menyebar ke sekitarnya, menyebar secara bronkogen pada paru yang bersangkutan ataupun paru sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. Penyebaran secara limfogen ataupun hematogen ke organ tubuh lainnya.Tuberkulosis sebagai penyakit klinis timbul pada sebagian kecil individu yang tidak mengalami infeksi primer. Pada kebanyakan orang, organisme tetap dorman selama bertahun-tahun setelah infeksi infeksi primer kemudian memasuki fase multiplikasi eksponensial yang menyebabkan penyakit. Pada bayi, infeksi tuberkulosis sering cepat berkembang menjadi penyakit dan berisiko tinggi menderita penyakit diseminata seperti meningitis dan tuberkulosis miliaris. Pada anak di atas usia 1 atau 2 tahun sampai sekitar usia pubertas, lesi tuberkulosis primer hampir selalu sembuh, sebagian besar akan menjadi tuberkulosis pada masa akil balik atau dewasa muda. Individu yang terinfeksi pada masa dewasa memiliki resiko untuk terjadinya tuberkulosis dalam waktu sekitar 3 tahun setelah infeksi. 2,3Tuberkulosis Pasca Primer (Sekunder)Kuman yang dorman pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun, alkohol, penyakit keganasan, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hilus paru. 2,3Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang pneumonia kecil, dalam 3-10 minggu menjadi tuberkel yaitu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans dikelilingi sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. Sarang yang mula-mula meluas dapat sembuh menjadi jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras dan menimbulkan kalsifikasi. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadi kavitas. Kavitas dapat menimbulkan dua keadaan. 2,31. Kavitas dapat meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Isi kavitas dapat menyebar secara hematogen menyebabkan TB milier, masuk ke paru sebelahnya, atau tertelan menjadi TB usus. Bisa juga terjadi TB endobronkial, endotrakeal, empiema bila ruptur ke pleura. 2. Terjadi pemadatan dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur, menyembuh, atau dapat aktif kembali menjadi cair dan terbentuk kavitas kembali.Manifestasi klinisDemam : biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Serangan demam pertama sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul lagi. Begitu seterusnya demam dapat hilang timbul.Batuk/batuk darah : gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.2Nyeri dada : jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya2Malaise : gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyrei otot, keringat malam dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.2Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan konjungtiva atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisis, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi, dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa.2Kelainan lesi TB paru paling dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai adanya infiltrate yang agak luas, maka didapatkan perkusi redup dan auskultasi suara napas bronkial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar, nyaring. Tetapi bila infiltrate ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napasnya menjadi vesicular melemah. Pada tuberculosis paru yang lanjut juga dapat ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot intercostal.Pemeriksaan penunjanga. Tes TuberkulinPemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak-anak. Biasanya dipaka tes Mantoux yaitu dengan menyuntikan 0,1 cc tuberkulin P.P.D. (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 T.U (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih memberikan hasil negatif dapat diulangi dengan 250 T.U. bila dengan 250 T.U hasil masih negatif berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. 2

Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. tuberculosis, M. bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. Dasar reaksinya adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen baik yang virulen ataupun tidak tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi selular pada permulaan dan diikuti pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi selular. 2Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yaitu reaksi antara antibodi selular dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi antibodi selular dan antigen tuberkulin sangat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan. 2Hasil dari Tes Mantoux:a. Indurasi 0-5 mm: Mantoux negatif. Golongan no sensitivity. Peran antibodi humoral masih menonjol.b. Indurasi 6-9 mm: hasil meragukan. Golongan low grade sensitivity. Peran antibodi humoral masih menonjol.c. Indurasi 10-15 mm: Mantoux positif. Golongan normal sensitivity. Peran kedua antibodi seimbang.d. Indurasi lebih dari 15 mm: Mantoux positif kuat. Golongan hypersensitivity. Peran antibodi selular paling menonjol.Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan hasil yang positif (99,8%). Pada pasien dengan HIV positif. Tes Mantoux 5 mm dinilai positif. Hal-hal yang memberikan reaksi negatif palsu yaitu. 2 Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis. Anergi, penyakit sistemik berat. Penyakit eksantematous dengan panas yang akut: morbili, cacar air, poliomielitis. Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin). Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat imunosupresi lainnya. Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.

b. Pemeriksaan Laboratoriuma. DarahPemeriksaan darah kurang mendapat perhatian dikarenakan hasilnya kadang-kadang meragukan, tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis paru baru aktif didapatkan leukosit sedikit meninggi dengan pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, leukosit kembali normal dan jumlah limfost masih tinggi, laju endap darah mulai normal kembali. Anemia ringan dengan normokrom dan normositer, gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun (tidak spesifik).Pemeriksaan serologis yang banyak digunakan adalah Peroksidase Anti Peroksida (PAP TB) dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi (85-85%). Prinsip pemeriksaan ini adalah dengan menentukan adanya antibodi IgG spesifik terhadap antigen M. tuberculosis (menggunakan antigen M. tuberculin var bovis BCG). Namun pemeriksaan ini kurang bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis. Hasil uji dinyatakan patologis bila ada titer 1: 10.000 didapatkan hasil uji PAP-TB positif. Hasil positif palsu masih didapatkan pada pasien reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulan revaksinasi BCG. Uji serologis lainnya yang digunakan adalah uji Mycodot. Menggunakan antigen LAM (lipoarabinomannan) yang dilekatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien. Hasil akan tedeteksi sebagai perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai jumlah antibody. 2b. SputumTuberkulosis sering secara sementara didiagnosis dengan melihat basil tahan-asam pada apusan sputum atau spesimen klinis lainnya dengan memakai pewarnaan Ziehl-Neelsen. Bahan masih harus dibiak karena perwarnaan tahan asam relatif tidak sensitif dalam mendeteksi tuberkulosis dan perlu untuk menumbuhkan organisme sehingga bisa dikenali, terutama dalam hal kepekaan terhadap obat. Kultur konvensional membutuhkan waktu 3-4 minggu untuk pertumbuhan yang dapat dideteksi. 2Dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien minum air sebanyak 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik 20-30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi atau dengan cara bilasan lambung. Pengambilan sputum dengan metode bilasan lambung sering dilakukan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. 2PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada pasien yang baru pertama kali terkena TB paru pengobatan bisa dilakukan dengan pilihan pengobatan 2EHRZ untuk fase awal dan fase lanjutan 6HE atau 2EHRZ fase awal dan 4HR fase lanjutan (E:etambutol, H:isoniazid, R: rifampisin, Z: pirazinamid). Dengan dosis harian Isoniazid untuk BB50kg:400mg, Rifampisin BB50kg:600mg, pirazinamid BB50kg:2000mg, etambutol BB50kg: 1000mg. Menggunakan metode DOTS dimana pasien diawasi secara ketat dalam meminum obat sesuai dosis terapi. 2,4PneumoniaAdalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri, jamur, parasit, namun pneumonia juga dapat disebabkan oleh bahan kimia atauput karena paparan fisik seperti suhu atau radiasi. Peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh penyebab selain mikroorganisme sering disebut pneumonitis.EpidemiologiPenyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (PK) atau di dalam rumah sakit/nosokomial (PN). Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran napas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%.2EtiologiCara terjadinya penularan berkaitan pula dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumonia, melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P.aeruginosa dan Enterobacter.2Etiologi pneumoni komunitasDiketahui berbagai pathogen yang cenderung dijumpai pada factor resiko tertentu misalnya H. influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal pada lansia, gram negative pada pasien jompo. Ps. Aeruginosa pada pasien dengan bronkiektasis, terapi steroid (>10mg/hari), malnutrisi dan imunosupresi dengan disertai leukopeni. Streptococcus pneumonia dijumpai pada 20-60% kasus, H. influenzae (3-10%), dan oleh S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumonia, Legionella dan virus sebesar 10%.2Pneumonia dibagi menjadi Pneumonia bacterial dan pneumonia atipikalPneumonia bacterialCommunity acquired pneumonia atau pneumonia komunitas (PK)Pneumonia yang sering diderita oleh anggota masyarakat umumnya disebabkan oleh Streptococcus pneumonia (suatu pneumokokus) dan biasanya menimbulkan pneumonia lobar. Pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus terjadinya akut, sering disertasi dengan gejala menggigil dan diikuti demam yang tinggi. Pada foto toraks sering ditemukan konsolidasi. Sputum biasanya purulent dan berwarna seperti karat besi. Pada preparat apusan sputum, dengan pewarnaan Gram serign dijumpai diplokokus gram positif dengan laukosit polimorfonuklear. Kultur sputum mungkin akan mendapatkan Streptococcus pneumonia, tetapi jika negative tidak berarti diagnosisnya bukan pneumonia komunitas. 2,5Mikroorganisme lain penyebab pneumonia komunitas walau jarang adalah Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia, Legionella pneumophila dan bakteri gram negative meskipun tidak terlalu banyak.Pada aspirasi muntahan akibat mabuk karena alcohol, serangan epilepsy atau akibat tidak sadar, mikroorganisme penyebab yang terbanyak adalah bakteri anaerob. Staphylococcus jarang menyebabkan pneumonia pada orang yang sebelumnya sehat, tetapi sering sebagai penyebab pneumonia pada penderita influenza saat epidemic dan pada pecandu narkoba secara intravena. Legionella pneumophila menyebabkan penyakit Legionnaires, yaitu suatu bentuk pneumonia yang juga dapat bersifat hospital acquired. Kumannya sering masuk melalui inhalasi droplet aerosol yang mengandung organisme ini. Droplet aerosol biasanya berasal dari mesin penyejuk udara (air conditioning).2,5Pneumonia nosocomialPenyakit ini adalah pneumonia yang kejadiannya bermula di rumah sakit. Penyakit ini merupakan penyebab kematian yang terbanyak pada pasien rumah sakit. Mikroorganisme penyebab biasanya bakteri gram negative dan stafilokokus.2Pneumonia atipikalYang termasuk dalam grup ini adalah pneumonia yang disebabkan Mycoplasma pneumonia, Chlamydia, Legionella pneumophila. Beberapa buku memasukkan pneumonia yang disebabkan virus ke dalam golongan pneumonia atipikal.Pneumonia atipikal ditandai dengan demam antara 38,3-40oC, batuk nonproduktif, sesak napas, malaise dan biasanya myalgia. Sakit kepala biasanya menyertai pneumonia yang disebabkan virus influenza. Pneumonia yang disebabkan Mycoplasma pneumonia menimbulkan ronkhi terbatas dan gejala proses konsolidasi, tetapi pada foto paru, gambaran prosesnya menyebar (diffuse). Terkadang juga terdengar bising gesek pleura.2,5PatogenesisProses petogenesis pneumoni terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan (imunitas) inang, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang berinteraksi satu sama lain. Interaksi ini akan menentukan klasifikasi dan bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empiric, rencana terapi secara empiris serta prognosis dari pasien.Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumonia, melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P. aeruginosa dan Enterobacter. 2Penegakan diagnosisAnamnesis ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan factor infeksi: a. evaluasi factor pasien/predisposisi: PPOK (H.influenzae), penyakit kronik (kuman jamak), kejang/tidak sadar (aspirasi Gram negatif, anaerob), penurunan imunitas (kuman Gram negative), Legionella, kecanduan obat bius (Staphylococcus)b. Bedakan lokasi infeksi : PK (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae), rumah jompo, PN (Staphylococcus aureus), Gram negatifc. Usia : bayi (virus), muda (M. pneumonia), dewasa (S. pneumoniae)d. Onset : cepat, akut dengan rusty coloured sputum (S.pneumoniae); perlahan, dengan batuk, dahak sedikit (M.pneumoniae)Bisa diketahui pula gejala pneumonia didahului oleh gejala infeksi saluran pernapasan akut bagian atas, nyeri menelan, kemudian demam dengan suhu sampai di atas 40oC, menggigil. Batuk yang disertai dahak yang kental, kadang-kadang bersama pus atau darah. 2,5Pemeriksaan fisikPerhatikan gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman penyebab/ patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit:a. Onset akut biasanya oleh kuman pathogen seperti S.pneumoniae, Staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan myalgia, malaise, batuk kering dan nonproduktif.b. Gejala lebih ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang pathogen (oportunistik), misalnya Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamurc. Tanda-tanda fisik pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernapasan bronkial). d. Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting untuk diperhatikanPada pemeriksaan fisik juga dapat terlihat ekspansi dada tertinggal pada sisi yang terkena radang, terdapat bunyi redup pada perkusi, dan pada auskultasi terdengar napar bronkial disertai ronkhi. 2,5Pemeriksaan penunjangGambaran efusi pleura dengan pneumonia sering ditimbulkan oleh S. pneumoniae. Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan peningkatan jumlah leukosit hingga 30.000/L pada infeksi bakteri, sedangkan pada infeksi yang disebabkan virus, peningkatan leukositnya tidak terlalu tinggi, bahkan ada yang menurun.5Pemeriksaan kultur kuman dari bahan sputum atau darah merupakan pemeriksaan yang utama dilakukan untuk menentukan pilihan terapi yang sesuai dengan penyebab.PenatalaksanaanPada pasien ini diketahui tidak pernah mendapat antimikroba sebelumnya dan belum pernah sakit sebelumya, jadi jika dicurigai terkena pneumonia sebaiknya diberikan terapi makrolid(eritromisin, azitromisin, klaritromisin)/doksisiklin atau fluorokuinolon, atau amoksisilin dosis tinggi, atau amoksisilin-klafulanat.2Keganasan paruAnamnesisAnamnesis terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga. Dari anamnesis akan didapatkan keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor-faktor lain yang sering membantu tegaknya diagnosis. Identitas Pasien Identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, umur, suku, agama, alamat, pendidikan, dan pekerjaan Keluhan utamaBatuk darah sejak 1 hari yang lalu, batuk sejak 4 bulan terakhir.

Riwayat penyakit sekarang61. Ada tidaknya batuk ? sejak kapan , intensitasnya bagaimana, batuk terus menerus atau hanya sesaat, apakah batuk produktif atau nonproduktif ? 2. Apakah adanya dahak ? warna, dan jumlah dahak bagaimana ?3. Ada tidaknya demam ? sejak kapan, intensitas demam bagaimana, demam tinggi atau ringan ? 4. Adakah hemoptisis ? berapa banyak ?5. Ada tidaknya nyeri dada ? 6. Ada tidaknya sesak napas ? perubahan suara menjadi serak ?7. Ada tidaknya benjolan bagian leher (pembesaran KGB) ?8. Adak tidaknya penurunan nafsu makan, penurunan berat badan yang drastis ?9. Ada tidaknya ikterus ?

Riwayat Penyakit Dahulu61. Adakah riwayat batuk darah sebelumnya ? 2. Apa ada riwayat merokok ? jika ada sejak kapan, jumlah rokok yang dihisap perhari ?3. Apakah pernah menjalani operasi, radioterapi, kemoterapi ?4. Lingkungan rumah, pekerjaan bagaimana ? apakah adanya kontak dengan asap rokok ?5. Adakah riwayat minum alcohol?6. Ada tidaknya riwayat pengobatan ?7. Ada tidaknya alergi ? Riwayat Penyakit Keluarga61. Apakah ada dalam keluarga yang merokok ?2. Apakah ada dalam keluarga yang menderita penyakit infeksi seperti tuberkulosis ?3. Apakah ada dalam keluarga yang mengalami kelainan alergi seperti asma bronkhial ?4. Apah ada yang menderita bronkitis kronis ?

Pemeriksaan fisik Keadaan umum pasien bagaimana, apakah tampak sakit berat, sedang atau ringan. Lalu bagaimana kesadaraan apakah kompos mentis, apatik, samnolen sopor, koma, derilium. Dan pastinya juga dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital: suhu, memeriksa tekanan darah, berat badan, tinggi badan, frekuensi pernafasan, frekuensi nadi. 21. InspeksiMenilai bagaiamana bentuk thoraks, warna kulit, ada tidaknya lesi atau luka bekas operasi. Kemudian melihat pergerakan dada simetris tidaknya, dan melihat ada tidaknya retraksi intercostal. Kemudian melihat adak tidanya masa, atau pembekakan.2. PalpasiPalpasi dilakukan untuk mengkasi kesimetrisan pergerakan dada dan mengabnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, serta vocal fermitus. Palpasi thoraks berguna unutk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi baik itu berupa massa, lesi, bengkak, dan perlu dikaji jika pasien mengeluh rasa sakit pada saat dilakukannya palpasi. 3. Perkusi Perkusi untuk mengkasi resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya, dan pengembangan diafragma. Suara perkusi abnormal bisa hipersonor yaitu timbul pada bagaian paru yang berisi udara. 4. Auskultasi Pada auskultasi akan didapatkan wheezing atau stridor hal ini terjadi karena adanya obstruksi saluran napas. 2Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan CT Pemeriksaan CT scan toraks kini metode baku untuk memperkirakan luas dan derajat invasi ontratorakal karsinoma paru, terutama dalam penentuan karsinoma paru. CT scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intrabronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala.22. Pemeriksaan MRI Pemeriksaan MRI toraks memiliki keunggulan besar dibandingkan CT scan adalah lebih mudag membedakan hubungan antara tumor padat dan pembuluh darah, dan dapat dapat memperlihatkan trakeobronkus serta pembuluh darah yang terkena, bergeser dn terobstruksi. Tapi da;am emmeriksan nodul kecil dalam paru hasilnya tidak sebaik CT.2

a. Pemeriksaan sitologi sputum Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan paling murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil tersebut harus dikirim ke laboratoirum patologi anataomi untuk pemeriksaan sitologi atau histologi. Pengambilan sputum yang baik adalah saat bangun pagi membatukan sputum dari dalam paru dengan sputum berserat darah. Pemeriksaan sitologi sputum berturut-turut 3-5 hari dapat meningkatkan angka temuan positif.2

3. Pemeriksaan endoskopi a. Bronkoskopi Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Bronkoskopi dapat melihat langsung lesi di saluran trakeobronkial. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. 2b. Mediastinoskopi Suatu cara diagnosis melalui suatu lubang artifisial di celah depan trakea dimasukan mediastinoskopi untuk melihat sekitar trakea melalui insisi supra sternal, sekaligus melakukan biopsi. Pemeriksaan ini sangat berguna dalam memastikan ada tidaknya metastasi kelenjar limfe mediastinum pada karsinoma paru, merupakan teknik penting dalam menentukan stadium kanker paru, dan juga untuk diagnosis banding. Lebih dari 20% kanker paru bermetastasis ke mediastinum, terutama Small Cell Ca dan Large Cell Ca. 2c. Torakoskopi Merupakan suatu tindakan invasif, maka pemeriksaan torakoskopi yang bertujuan diagnosis umumnya baru dipertimbangkan dikerjakan jika teknik pemeriksaan noninvasif lainnya belum dapat menegakan diagnosis suatu penyakit. Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru yang disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan, terutama asap rokok. Menurut WHO kanker paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker baik pada pria maupun wanita. Sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel dalam paru, tetapi bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lain yang menyebar ke paru. Terdapat empat jenis umum kanker paru: tiga karsinoma sel besar dan satu karsinoma sel kecil.2 Small Cell Lung Cancer (SCLC) Gambaran histologinya yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semua diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nukleoli. Disebut juga oat cell carsinoma karena bentuknya mirip dengan bentuk biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. SCLC sejenis tumor yang bersifat sangat anaplastik, atau embrionik, sehingga memperlihatkan insiden metastasis yang tinggi. Walaupun biasanya telah mencapai metastasis pada saat didiagnosis karena perjalanan penyakit yang agresif dan pertumbuhannya yang cepat, SCLC merupakan tipe kanker paru yang paling sensitif terhadap kemoterapi dan radiasi, oleh karena itu kanker ini sering terjadi pada bagian tengah dari toraks, biasanya akan terjadi pneumonia pascaobstruktif dan atelektasis. Tempat-tempat sebagai manisfestasi metastasis jauh adalah otak, hari, sumsusm tulang. Manisfestasi paru yang timbul pada tumor ini juga disebabkan obstruksi aliran udara. Tumor jenis ini mungkin merupakan jenis yang paling sering dijumpai pada perokok, dan memiliki prognosis paling buruk.2 Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)1. Squamous cell carcinomaKarsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraseluler, studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma insitu. Berdiferensiasi sedang atau buruk, terdapat pada bagian tengah paru, dapat timbul sebagai tumor pancoast dan dapat menyebabkan awitan hiperkalemia yang tiba-tiba.2 2. Adenocarcinoma Tumor epitel ganas dengan diferensiasi kelenjar atau pembentukan musin oleh sel tumor. Meperlihatkan pola pertumbuhan, baik murni atau yang lebih sering campuran.23. Bronchoalveolar carcinoma Merupakan suatu subtipe dari adenokarsinoma, meliputi parenkim paru tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru. 24. Large cell carcinoma Ini suatu subtipe yang gambaran histyologinya dibuat secara ekslusi. Dia termasuk NSCLC tapi tidak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandulae, sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai infiltrasi sel netrofil.2Etiologi Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru :1. MerokokTak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.22. Kontak industrialAsbestos, arsen, uranum, nikel, kronium, adalah faktor resiko penyebab karsinoma paru.3. Polusi udaraMereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota.24. GenetikTerdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen-gen K-ras dan myc) dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb, p53, dan CDKN2). 27. Teori onkogenesis Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/ inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah- programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang otonom.26. DietDilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.2

Manisfestasi klinisPada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala klinis. Bila sudah menampakan gejala berarti pasie dalam stadium lanjut. gejala-gejala dapat bersifat : Lokal (tumor tumbuh setempat)2 Batuk , akan lebih hebat pada batuk kronis Hemoptosis Mengi (wheezing, stridor) karena adanya obstruksi saluran napas Kadang terdsapat kavitas seperti abses paru Atelektasis Invasi lokal2 Nyeri dada Dispnea karena efusi pleura Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia Sindroma vena cava superior Sindroma horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis) Suara serak, karena penekanan pasa nervus laryngeal recurrent Sindrom panciast, karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf simpatis servikalis Gejala penyakit metastasis2 Pada otak, tulang, hati, adrenal Limfadenopati servical dan supraklavikulaGambar 1.Staging TNM Ca Paru. Sumber: Google Image

PenatalaksanaanTerapi kanker paru harus berdasarkan kondisi fisik pasien, klasifikasi hasil pencitraan, tipe patologik dan stadium TNM untuk mempertimbangkan secara menyeluruh, diberikan terapi gabungan multidisiplin. Pada umumnya karsinoma paru NSCLC dilakukan operasi sebagai terapi utama dalam terapi gabungan, sedangkan SCLC dengan kemoterapi sebagai utama dalam tergapi gabungan. 71. Pembedahan Pembedahan pada kanker paru bertujuan untuk mengangkat tumor secara total berikut kelenjar getah bening disekitarnya. Hal ini biasanya dilakukan pada kanker paru yang tumbuh terbatas pada paru yaitu stadium I (T1 N0 M0 atau T2 N0 M0), kecuali pada kanker paru jenis SCLC. Luas reseksi atau pembedahan tergantung pada luasnya pertumbuhan tumor di paru. Pembedahan dapat juga dilakukan pada stadium lanjut, akan tetapi lebih bersifat paliatif. Pembedahan paliatif mereduksi tumor agar radioterapi dan kemoterapi lebih efektif, dengan demikian kualitas hidup penderita kanker paru dapat menjadi lebih baik. 7Pembedahan untuk mengobati kanker paru dapat dilakukan dengan cara : 2,7a. Wedge Resection, yaitu melakukan pengangkatan bagian paru yang berisi tumor, bersamaan dengan margin jaringan normal. b. Segmentectomy atau reseksi baji, yaitu pengangkatan bagian dari suatu lobus c. Lobectomy, yaitu pengangkatan keseluruhan lobus dari satu paru. d. Pneumonectomy, yaitu pengangkatan paru secara keseluruhan. Hal ini dilakukan jika diperlukan dan jika pasien memang sanggup bernafas dengan satu paru. 2. Radioterapi Radioterapi merupakan salah satu metode terapi penting karsinoma paru, terutama untuk stadium klinis I, II, jika karena berbagi sebab pasien tidak dapat atau tidak menghendaki untuk operasi, harus dipilih radioterapi. Radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvan atau paliatif pada tumor dengan komplikasi seperti mengurangi efek obstruksi atau penekanan terhadap pembuluh darah atau bronkus. Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar X untuk membunuh sel kanker. Pada beberapa kasus, radiasi diberikan dari luar tubuh (eksternal). Tetapi ada juga radiasi yang diberikan secara internal dengan cara meletakkan senyawa radioaktif di dalam jarum, dengan menggunakan kateter dimasukkan ke dalam atau dekat paru-paru. Terapi radiasi banyak dipergunakan sebagai kombinasi dengan pembedahan atau kemoterapi. 2

3. Kemoterapi Kemoterapi pada kanker paru merupakan terapi yang paling umum diberikan pada SCLC atau pada kanker paru stadium lanjut yang telah bermetastasis ke luar paru seperti otak, ginjal, dan hati. Kemoterapi dapat digunakan untuk memperkecil sel kanker, memperlambat pertumbuhan, dan mencegah penyebaran sel kanker ke organ lain. Kadang-kadang kemoterapi diberikan sebagai kombinasi pada terapi pembedahan atau radioterapi. 2,7

Bronkitis KronisBronkitis kronik didefinisikan sebagai adanya sekresi mucus yang berlebihan pada saluran pernapasan secara terus-menerus dengan disertai batuk. Pengertian terus-menerus adalah terjadi sepanjang hari selama tidak kurang dari tiga bulan dalam setahun dan telah berlangsung selama dua tahun berturut-turut. Batasan ini tidak mencakup sekresi mucus berlebihan disebabkan oleh kanker paru, tuberculosis dan penyakit gagal jantung kongestif. Batasan yang digunakan adalah tiga bulan dalam setahun karena yang menyusung batasan ini adalah para ahli yang menangani pasien di daerang empat musim. 5Patologi Bronchitis adalah suatu penyakit yang mempunyai gambaran histologi berupa hipertrofi kelenjar mukosa bronkial dan peradangan peribronkial yang menyebabkan kerusakan lumen bronkus berupa metaplasia skuamosa, silia menjadi abnormal, hyperplasia otot polos saluran pernapasan, peradangan dan penebalan mukosa bronkus. Sel neutrophil banyak ditemukan pada lumen bronkus dan infiltrate neutrophil pada submukosa. Pada bronkiolus respiratorius terjadi peradangan, banyak ditemukan sel mononuclear, banyak sumbatan mucus, metaplasia sel goblet, dan hyperplasia otot polos. Seluruh kelainan ini akan menyebabkan obstruksi saluran pernapasan.5Manifestasi klinisBatuk terus-menerus yang disertai dahak dalam jumlah banyak dan batuk terbanyak terjadi pada pagi hari. Sebagian besar penderita bronchitis kronik tidak mengalami obstruksi aliran pernapasan, namun 10-15% perokok merupakan golongan yang mengalami penurunan aliran napas. Penderita batuk produktif kronik yang mempunyai aliran napas normal disebut bronchitis kronik simpleks, sedangkan yang disertai dengan penurunan aliran napas yang progresif disebut penderita bronchitis kronik obstruktif.5Pemeriksaan fisik tidak sensitive untuk bronchitis kronik yang ringan sampai sedang, tetapi pada penderita yang mengalami obstruksi napas, gejalanya telah tampak pada saat inspeksi, yaitu digunakannya otot pernapasan tambahan (accessory repiratory muscle).5Bronkitis kronik merupakan penyakit yang digolongkan dalam Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Oleh karena itu tanda-tanda klinisnya hampir sama dengan PPOK yaitu adanya batuk, dengan produksi sputum berlebihan, dyspnea, dan obstruksi saluran napas yang prograsifPenatalaksanaanWalaupun tidak dapat disembuhkan dan seiring menjadi irreversible, dapat diupayakan agar progresifitas perburukan fungsi pernapasan diperlambat dan exercise tolerance ditingkatkan. Penatalaksanaannya mencakup penghentian merokok, vaksin pneumokokus, bronkodilatos, dan kortikosteroid, terapi oksigen, pengontrolan sekresi, serta latihan fisik dan latihan napas. Upaya mengontrol sekresi dilakukan dengan pencukupan asupan cairan dan kelembapan, drainase postural, serta pemberian obat mukolitik untuk mengencerkan secret.5

KesimpulanDari beberapa differential diagnosis diatas, jika dilihat dari gejala-gejala dan hasil pemeriksaan yang didapat lebih mengarah ke suspek TB walaupun kemungkinan-kemungkinan lain juga memiliki manifestasi yang hamper sama. Walaupun belum bisa menentukan diagnosis pasti tapi ada dua diagnosis yang mendekati yaitu tuberculosis dan karsinoma paru, dan dari kedua diagnosis tersebut yg paling mendekati adalah tuberculosis.

Daftar Pustaka1. Bickley, Lynn S. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Edisi ke-8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.220-49.2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-6, Jilid 2. Jakarta: Internal Publishing; 20143. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6 Volume ke-1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.h.852-61.4. Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia. Jurnal tuberculosis Indonesia.2010.vol.75. Djojodibroto RD. Respirologi. Jakarta : EGC.2009.h.136-436. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h. 1717. Desen W. Buku ajar onkologi klinis. Edisi 2. Jakarta. FKUI; 2008.h. 337-50.

4