Batu Saluran KemihPembimbing : dr Hariyono sp.U Chintia otami FK UPH Muhamad Husin FK YARSI Isa Rahmatikawati FK UPN

ANATOMI

y Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak

retroperitoneal, di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Setiap ginjal terdiri dari 600.000 nefron yg berfungsi sebagai filtery Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya 25 sampai 30

cm, yangberjalan dari ginjal sampai kandung kemihy Kandung kemih adalah salah satu kantong berotot yang dapat

mengempis dan berdilatasi, terletak di belakang. Dua fungsi kandung kemih adalah sebagai tempat penyimpanan kemih dan mendorong kemih keluar dari tubuh melalui uretra.

y Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, yang

berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Panjangnya pada wanita sekitar 4 cm dan pada pria sekitar 20 cm.y Sebagian besar reseptor rasa sakit dari saluran kemih bagian

atas yang bertanggung jawab untuk persepsi kolik ginjal terletak di submukosa pelvis renalis, kalises, kapsul ginjal, dan ureter atas.

Insidensiy di negara berkembang banyak ditemukan batu buli-buli

y y y y

sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter) Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Puncak insiden terjadi pada orang berusia 35-45 tahun laki-perempuan rasio 3:1 Batu di saluran kemih jauh lebih umum terjadi pada orang Asia dan kulit putih daripada di penduduk asli Amerika, Afrika, Afrika Amerika, dan beberapa penduduk asli wilayah Mediterania

ETIOLOGIFAKTOR INTRINSIK : y Herediter (keturunan) : Faktor risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang lama (misalnya, diet).y Umur : Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50

tahuny Jenis kelamin :Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak

dibandingkan dengan pasien perempuan

FAKTOR EKSTRINSIK : y Asupan air : Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium meningkatkan insiden batu saluran kemih. y Geografi y Iklim dan temperatur y Diet : purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. y Pekerjaan : Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life.

TEORI PEMBENTUKAN BATUy TEORI NUKLEASI

Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu.y TEORI MATRIKS

Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

y PENGHAMBAT KRISTALISASI

Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

KOMPOSISI BATUy umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium

fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%)

BATU KALSIUMy dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang y

-

berikatan dengan oksalat maupun fosfat. Etiologi : Hiperkalsiuri : kalsium dalam urine lebih besar dari 250300 mg/24 jam Hiperoksaluri : ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. Hipersitraturi Hipomagnesuria

BATU STRUVIT- Disebut juga batu infeksi. - Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau

urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garamgaram magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).

y Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya

adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah urea.

BATU URAT- merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. - Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit

gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik.Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini

y Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat

adalah : 1. urine yang terlalu asam (pH urine < 6), 2. volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi, 3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi. . Bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect

. Batu jenis lainBatu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase.

MANIFESTASI KLINIS tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi y nyeri ketok di daerah kosto-vertebra y teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, y ditemukan tanda-tanda gagal ginjal y retensi urine y jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil

kolik renalis

DIAGNOSISy Anamnesisy keluhan y Penyakit terdahulu

y Pemeriksaan Fisiky Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok y Pemeriksan fisik khusus urologi y Sudut kosto vertebra y Supra simfisis y Genitalia eksterna y Colok dubur

y Pemeriksaan Laboratoriumy Pemeriksaan urin rutin untuk melihat eritrosituri, lekosituria,

bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin y Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit, ureum dan kreatinin. y Urinalysis : pH > 7.5 : lithiasis karena infeksi dan pH < 5.5 : lithiasis karena asam urat

Pemeriksaan rutin meliputi foto polos perut (BNO), dengan pemeriksaan ultrasonografi atau intravenous pyelography (IVP)

Pencitraan

Diagnosis Bandingy Pielonefritis akut, y Tumor ginjal, ureter dan vesika urinaria, y Tuberkulosis ginjal, y Nekrosis piala ginjal, y Kolesistitis akut, dan y Appendisitis akut.

KOMPLIKASIy Hidronefrosis y pielonefrosis y uremia y gagal ginjal

BATU GINJAL (NEFROLITHIASIS)

Gejala klinisy Rasa nyeri yang berat dan tiba-tiba di daerah pinggang yang y y y y y

menjalar sampai pangkal paha Biasanya ada keluhan mual dan muntah. Hematuria. Hal ini terjadi karena batu mengiritasi saluran kemih sehingga menimbulkan luka Perasaan terbakar di saluran kemih saat kencing Rasa sangat ingin kecing. Demam

Pencegahany Minum banyak air (8-10 gelas sehari) y Minum air putih ketika bangun tidur di subuh hari y Jangan menahan kencing y Pola makan seimbang y Berolahraga y menjaga berat badan tetap ideal.

Penatalaksanaany Medikamentosa

Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.

1. untuk batu kalsium :y diuretikatiazid y diet rendah kalsium y diet rendah purin y diet rendah oksalat y diet rendah lemak dan kolestiramin

2. untuk batu infeksi : antibiotika 3. untuk batu urat :y urin alkali (Na bikarbonat) y alopurinol, diamok y diet rendah purin.

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)Indikasi: y Batu saluran kemih dengan diameter 5-20 mm y Fungsi ginjal masih baik y Batu terletak di ginjal dan ureter Kontraindikasi: y Pasien dengan hipertensi yang tidak dikontrol y Pasien dengan gangguan pembekuan darah y Pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat y Wanita hamil dan anakanak.

Keuntungan ESWL : y Dapat menghindari operasi terbuka, y Lebih aman, y Lebih akurat dan efektif, dan y Biaya lebih murah, terutama untuk prosedur ESWL yang sederhana sehingga tidak memerlukan perlakuan berkali-kali.

Ilustrasi ESWLA) sebelum penembakan; B) gelombang kejut yang difokuskan pada ginjal; C) tembakan dihentikan hingga serpihan batu cukup kecil untuk dibuang secara natural bersama urine.

Endourologiy PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) y Litotripsi y Ureteroskopi atau uretero-renoskopi y Ekstraksi Dormia

Bedah Laparoskopiy Bedah terbuka y Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di saluran

ginjal

y Uretrolitotomi : mengambil batu di uretra.

y Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter.

y Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinaria

PEDOMAN PENATALAKSANAAN BATU CETAK GINJAL/ STAGHORNModalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah: y PNL monoterapi y Kombinasi PNL dan ESWL y ESWL monoterapi y Operasi terbuka y Kombinasi operasi terbuka dan ESWL

BATU KANDUNG KEMIH (VESIKOLITHIASIS)

Definisiy Batu vesika urinaria adalah suatu keadaan ditemukannya batu

di dalam vesika urinaria.

Predisposisi terjadinya batuy obstruksi infravesika, y neurogenic bladder, y infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria), y adanya benda asing, y Divertikel kandung kemih.

Etiologiy Berasal dari batu ginjal atau ureter yang turun, akibat statis

pada striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, bulineurogenik dan divertikel, infeksi traktus urinarius, hiperparatiroid atau adenoma paratiroid, diet yang banyak mengandung kalsium dan oksalat.

Gejala Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria) biasanya pada

akhir miksi, dirasakan refered pain pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki. Hematuria diserta urine yang keruh Pancaran urine tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi Polakisuria (sering miksi) Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani

PenatalaksanaanVesikolitotripsi

1. Elektrohidrolik (EHL) Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 63-92%. Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%. Waktu yang dibutuhkan : 26 menit. 2. Ultrasound Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). Penyulit : minimal (2 kasus di konversi). Waktu yang dibutuhkan : 56 menit.

3. Laser Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus

batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu : 100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

4. Pneumatik Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi

batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu : 85%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

Vesikolitotomi perkutan Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu mltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu : 85-100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit. Vesikolitotomi terbuka Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu : 100%.

ESWL Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan. Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih. Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.

BATU URETRAy Batu yang umumnya berasal dari batu kandung kemih yang

turun ke uretra. y Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin yang kronis dan infeksi seperti pada striktur uretra atau divertikel uretra. y Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di uretra anterior.

Gejala Keluhan tidak bergejala disuria, aliran mengecil atau retensi urin. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli kemudian

ke uretra, pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi (

riwayat kolik ).

Nyeri dirasakan pada glands penis atau pada tempat batu

berada. Batu yang berada pada uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum.

Penatalaksanaan Batu pada meatus uretra externus atau fossa navicularis dapat

diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi). batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. Batu yang masih berukuran cukup besar dan berada di uretra posterior didorong terlebih dahulu ke buli-buli kemudian dilakukan litotripsi. Batu yang yang besar dan menempel di uretra sehingga berpindah tempat meskipun telah dilubrikasi, mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.

Operasi per endoskopik : Dengan berkembangnya teknologi, beberapa alat dapat digunakan untuk batu uretra. Laser Holmium merupakan salah satu modalitas yang paling sering digunakan untuk menangani kasus batu uretra khususnya yang impacted diluar operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, tanpa penyulit. Modalitas lain yang digunakan adalah litrotripsi pneumatik, angka bebas batu 100%, penyulit tidak disebutkan.

Operasi terbuka : y Pada kasus-kasus batu uretra impacted, adanya striktur uretra, divertikel uretra, batu di uretra anterior/fossa navikularis, merupakan indikasi untuk operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, penyulit berupa infeksi, fistel uretrokutan

y Pedoman pilihan terapi :y Pedoman untuk batu uretra posterior: Push-back, lalu diterapi

seperti batu kandung kemih.y Pedoman untuk batu uretra anterior. y Lubrikasi anterior y Push-back, lalu diterapi seperti batu kandung kemih y Uretrotomi terbuka