BATU GINJAL

Oleh: dr. Wyn Eko Radityo, S.Ked

pendahuluan

Batu ginjal Amerika Serikat, Eropa, Australia, ,negara berkembang India, Thailand, dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih.1

Batu saluran kemih : sepanjang saluran kemih (sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra)

Batu ginjal :batu terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal paling sering terjadi.2

Keluhan tergantung letak, besar batu, dan penyulit yang terjadi. Paling sering nyeri pinggang.

Diagnosis dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Penatalaksanaan dengan medikamentosa, extracorporeal shockwave litotripsy (ESWL), endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka.

Menghindari kekambuhan

Tinjauan Pustaka

Anatomi Ginjal Letak rongga retroperitoneal bagian atas.

Bentuknya menyerupai kacang. hilus renalis, yang di dalamnya terdapat apeks pelvis renalis dan pembuluh darah, sistem limfatik, dan sistem saraf. 2

Besar dan berat ginjal tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Ginjal laki-laki >perempuan.

Ukuran rerata 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 (tebal). Beratnya 120-170 gram (0,4% dari berat badan).2

Struktur di sekitar ginjal Dibungkus kapsula fibrosa, fasia Gerota Rongga perirenal Kelenjar anak ginjal/glandula adrenal /suprarenal Jaringan lemak retroperitoneal dibungkus peritoneum

posterior. Rongga pararenal. 2

Posterior, otot punggung, tulang rusuk XI, XII, Anterior, organ intraperitoneal. Ginjal kanan :

dikelilingi hepar, kolon, dan duodenum; ginjal kiri dikelilingi lien, lambung, pancreas, jejunum, dan kolon. 2

Struktur Ginjal korteks (nefron) dan medula (duktuli) Nefron : glomerulus, tubulus kontortus

proksimal, loop of Henle, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes.

Kurang lebih 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urine sebanyak 1-2 liter.

Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalises ginjal ureter kandung kemih uretra. 2

Etiologi batu

Faktor intrinsik:

1) herediter 2) umur 3) jenis

kelaminm:f 3:1

Faktor ekstrinsik:1) Geografi,daerah stone belt2) iklim dan temperatur3)asupan air4) Diet5) pekerjaan

Pembentukan batu

Daerah hambatan /stasis urin): kalises ginjal, buli-buli. Kelainan bawaan pada pelvikalis (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis (BPH), striktura, dan buli-buli neurogenik

Kondisi Metastabel : dipengaruhi suhu, ph larutan, adanya koloid di dalam urin, konsentrasi solute di dalam urin, laju aliran urin, korpus alienum

Suasana asam basa, batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urin bersifat basa

Komposisi

Faktor terjadinya batu kalsium 1)Hiperkalsiuria :

absorbtif, renal, resorptif 2) hiperoksaluria

ekskresi di urin >45 gr/hari, pembedahan, diet 3) hiperurikosuria

>850mg/hari,diet 4) hipositraturia

asidosis tubuli ginjal,malabsorbsi,diuretik lama 5) hipomagnesuria

IBD, malabsorbsi

Batu struvit / batu infeksi ISK, Kuman urea splitter Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus menghasilkan ensim urease hidrolisis urea jdi amoniak urin basa

Batu asam urat (5-10%) pasien gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapat terapi kanker, dan pasien yang menggunakan obat urikosurik seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat, Kegemukan, peminum alcohol, dan diet tinggi protein

Batu ginjal

Terbentuk di tubuli ginjal, berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, pelvis serta seluruh kaliks ginjal

Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn

Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. 2

Obstruksi di ureter hidroureter dan hidronefrosis

Batu pielum hidronefrosis Batu kaliks mayor kaliektasis pada kaliks

yang bersangkutan Jika disertai infeksi sekunder dapat

menimbulkan pielonefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, ataupun pielonefritis. Lebih lanjut terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi mengakibatkan gagal ginjal permanen. 2

Gambaran Klinis

Keluhan tergantung posisi/letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi

Keluhan nyeri pinggang 1.Nyeri kolik karena aktivitas peristaltik otot polos

sistem kalises ataupun ureter : Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.

2.Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi ginjal. 2

Batu ureter distal : nyeri pada saat kencing atau sering kencing.

Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretro-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka, dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli

Hematuria, akibat trauma mukosa saluran kemih, mikroskopis/makroskopis

50% pasien mengeluhkan mual muntah. Pasien dengan batu kecil, batu staghorn biasanya

asimtomatis.

Demam : urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di bidang urologi.

Pemeriksaan fisik : nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan demam atau menggigil.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah dan Urin Infeksi akan didapatkan leukositosis. Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya

leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu

Pemeriksaan kultur urine : pertumbuhan kuman pemecah urea

Pemeriksaan faal ginjal : penurunan fungsi ginjal dan mempersiapkan pemeriksaan foto PIV

Kadar elektrolit sebagai faktor penyebab batu saluran kemih (kalsium, oksalat, fosfat, urat darah /urine.2

Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen

bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu-batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.2

IVP Pemeriksaan utk menilai keadaan anatomi

dan fungsi ginjal. Dapat mendeteksi batu radiolusen atau

semi radioopak Jika penurunan fungsi ginjal, dilakukan

pemeriksaan pielografi antegrade/retrograde.2

Foto serial 0,5,15,30,60 menit dan pasca miksi

USG USG jika IVP kontraindikasi , yaitu allergi

kontras, faal ginjal menurun, wanita hamil

Menilai batu ginjal atau buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.2

Penatalaksanaan Indikasi batu telah menimbulkan: obstruksi, infeksi, indikasi sosial.2

Medikamentosa Untuk batu yang ukurannya <5 mm, batu dapat diharapkan keluar spontan Terapi untuk mengurangi nyeri,

memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih.2

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan

Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehinga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

Tidak jarang pecahan ini menimbulkan kolik dan hematuria.2,4

Endourologi Tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu,

terdiri memecah batu, dan mengeluarkannya melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih.

Alat dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).

Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser

Beberapa tindakan endourologi adalah 1) PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy), 2) Litotripsi, 3) Ureteroskopi atau uretero-renoskopi, 4) Ekstraksi Dormia.2

Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk

mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

Bedah Terbuka Pielolitotomi atau nefrolitotomi ureterolitotomi untuk batu di ureter Tidak jarang pasien menjalani tindakan

nefrektomi karena ginjal sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun.2

Pencegahan Angka kekambuhan batu saluran kemih 7% /tahun atau

<50% dalam 10 tahun. Pencegahan berdasarkan kandungan unsur penyusun batu

saluran kemih 1) minum cukup, diusahakan produksi urin sebanyak 2-3

liter per hari, 2) diet untuk merngurangi kadar zat-zat komponen

pembentuk batu, 3) aktivitas harian yang cukup, 4) pemberian medikamentosa. 2

Diet yang dianjurkan 1) rendah protein, memacu ekskresi kalsium urin, suasana

asam 2) rendah oksalat 3) rendah garam, karena natriuresis akan memacu

timbulnya hiperkalsiuria, 4) rendah purin. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien

yang menderita hiperkalsiuri absortif tipe II.2

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama : SAD

JK : Laki-laki

Umur : 56 tahun

Alamat : Sebatu,Tegalalang

Pekerjaan : Petani

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Status : Menikah

Tanggal MRS : 13 Juni 2013

Tanggal pemeriksaan: 14 Juni 2013

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang kiri RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan yang lalu Keluhan ini sering dialami dan dirasakan terasa panas dan

nyeri menusuk menjalar sampai ke punggung. Keluhan tidak berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan sudah dialami sejak 10 tahun yang lalu, namun

memberat sejak 3 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan nyeri di pinggang kanan dan di

simfisis. Namun paling berat nyeri di pinggang kanan. Tidak ada keluhan kencing, kencing dikatakan berwarna

jernih, tidak nyeri, lancar, kencing terasa berpasir atau batu dan ada darah disangkal. Sebelumnya pasien tidak pernah demam, riwayat trauma daerah pinggang tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu 10 tahun yang lalu pasien pernah

mengalami keluhan seperti ini pasien merasa nyeri di pinggang kiri dan kanan dan kencing terasa berpasir.

Saat itu pasien telah didiagnosis batu ginjal dan batu buli-buli dan dilakukan operasi pengangkatan batu di ginjal kanan dan batu buli-buli.

Infeksi pada saluran kencing (-), demam (-).

…ANAMNESIS (cont.)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami gejala seperti

ini. Riwayat Pengobatan Pasien selama ini mengkonsumsi obat analgetik

dan juga obat-obatan tradisional (loloh) Riwayat sosial ekonomi Pasien bekerja sebagai petani. Pasien minum kopi setiap pagi. Pasien mengaku

mengkonsumsi cukup banyak air tiap harinya. Pasien kadang minum minuman beralkohol.

Tetangga pasien dikatakan banyak yang mengalami penyakit batu saluran kencing.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Keadaan Umum: Baik Kesadaran : Composmentis Vital sign: TD : 110/70

mmHg HR : 84 x/menit

RR : 16 x/menit t : 36,8˚C

…PEMERIKSAAN FISIK (cont.)

Status GeneralKepala : normocephali

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Thorax : simetris statis dan dinamis

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, whezzing -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar, ballotement ginjal (-), nyeri ketok CVA +/+

Ekstremitas : hangat +/+ , edema -/-

+/+ -/-

…PEMERIKSAAN FISIK (cont.)

STATUS UROLOGI : Regio Flank: Ginjal tidak teraba, nyeri ketok CVA +/+ Regio suprapubik: Dengan palpasi terdapat nyeri tekan. Regio Genetalia Eksterna: Dalam batas normal Rectal Toucher :

sekitar anus normal, TSA normal

ampula recti tidak kolaps,

prostat tidak membesar,

mukosa licin, nodul (-),

konsistensi kenyal,

darah (-)X

HASIL PEMERIKSAAN

Hasil Laboratorium (12/6/2013): Hematologi Hb : 14,2 gr/dl Lekosit : 5,76 x 109 /L Hematokrit : 42,4% Trombosit : 228 x 109 /L BT : 2 menit CT : 8 menit 30 detik

…HASIL PEMERIKSAAN

(cont.) Kimia (9/6/2013) Bil Direk : 0,46 Bil Indirect : 0,19 Serum Kreatinin : 1,4 ↑ BUN : 44 ↑ SGPT : 22 SGOT : 25 Na : 135 Kalium : 4,2 Chlorida : 104 Dari hasil pemeriksaan darah didapatkan

peningkatan BUN dan serum kreatinin.

Kesan: nefrolitiasis batu staghorn bilateral

Kesimpulan: nefrolitiasis bilateral dan pelvocalyectasis sinistra

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Batu staghorn bilateral

PENATALAKSANAAN

PLANNING

Pro pielolitotomi sinistra Rawat inap IVFD RL 20 tpm Cefotaxime 1 gr/hari

HASIL

Telah dilakukan extended pielolitotomi sinistra pada tanggal 15 Juni 2013 didapatkan batu staghorn dan hasil analisis batu 97% kalsium oksalat, 3% magnesium amonium fosfat.

PEMBAHASAN

ETIOLOGI

Teori Pasien

1 Secara umum ada dua faktor yang

mempengaruhi terbentuknya batu saluran

kemih yaitu faktor instrinsik yang terdiri dari

herediter, umur, serta jenis kelamin, jumlah

pasien laki-laki tiga kali lebih banyak

dibandingkan dengan pasien perempuan.

Sedangkan faktor ekstrinsik terdiri dari

keadaan geografi, iklim, temperatur, asupan

air, diet, dan pekerjaan.

Pasien merupakan laki-

laki berusia 56 tahun,

pekerjaan petani

ANAMNESISTeori Pasien

1 Keluhan tergantung posisi atau

letak batu, besar batu, dan

penyulit yang telah terjadi.

Keluhan yang paling dirasakan

oleh pasien adalah nyeri

pinggang. Nyeri ini mungkin bisa

berupa nyeri kolik ataupun non

kolik. Nyeri dapat menjalar ke

umbilikus atau punggung.

50% pasien mengeluhkan mual

muntah. Gejala lain berupa

gejala infeksi atau hematuria.

Pasien dengan batu kecil, batu

staghorn biasanya asimtomatis.

Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan ini sering dialami dan dirasakan terasa panas dan nyeri menusuk menjalar sampai ke punggung. Keluhan tidak berkurang saat pasien beristirahat. Keluhan sudah dialami sejak 10 tahun yang lalu, namun memberat sejak 3 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan nyeri di pinggang kanan dan di simfisis. Tidak ada keluhan kencing, mual muntah (-)

PEMERIKSAAN FISIKTeori Pasien

1 Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan demam atau menggigil.

pemeriksaan nyeri ketok CVA +/+ pemeriksaan balottment ginjal tidak teraba. Suprapubik dirasakan nyeri tekan

PEMERIKSAAN PENUNJANGTeori Pasien

1Pemeriksaan darah lengkap, infeksi didapatkan leukositosis. Pemeriksaan sedimen urine, leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine, pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal Perlu juga diperiksa kadar elektrolit

Peningkatan serum kreatinin dan BUN

PEMERIKSAAN PENUNJANGTeori Pasien

1Pemeriksaan radiologis dapat memvisualisasikan saluran kemih yaitu ginjal, ureter dan vesika urinaria (KUB). Pemeriksaan BOF untuk batu radioopaque

Kesan:Nefrolitiasis batu staghorn bilateral

PEMERIKSAAN PENUNJANGTeori Pasien

2 USG. Batu ginjal akan terlihat sebagai gambaran hiperechoic, efektif untuk melihat batu yang radiopaque atau radiolucent

Kesan:nefrolitiasis bilateral dan pelvocalyectasis sinistra

DIAGNOSIS

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini didiagnosa dengan nefrolitiasis batu staghorn bilateral

PenatalaksanaanTeori Pasien

1

2

-Terapi konservatifditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm

-Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotriptor, ESWL, atau bila cara non bedah tidak berhasil.

-Batu kalsium oksalat persentase tertinggi

-Pencegahan:-Diet

- Keluhan pasien sudah mengganggu aktivitas sehari-hari pasien-Batu multipel-Adanya nefrolitiasis bilateral

-Pada pasien didapatkan batu kalsium oksalat

KESIMPULAN Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian

berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi.

Beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya batu ini adalah umur, jenis kelamin, asupan air, diet, dan pekerjaan

Sebagian besar batu saluran kemih terdiri dari kalsium Gejala yang dialami pasien paling sering adalah nyeri pinggang. Pemeriksaan penunjang awal yang dilakukan adalah pemeriksaan

darah, urine lengkap, dan foto BOF. Selanjutnya juga dilakukan pemeriksaan USG.

Penatalaksanaan dapat berupa medikamentosa, ESWL, endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka.

Tindakan selanjutnya yang penting adalah pencegahan

TERIMA KASIH