1

H. STADIUM KANKER PAYUDARA (3,5) Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu : 1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T, Tumor)2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar ke kelenjar getah bening disekitarnya (N, Node) 3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)

Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :2 T (Tumor size), ukuran tumor- T0 : tidak ditemukan tumor primer - T1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang- T2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm- T3 : ukuran tumor diameter > 5 cm - T4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) : - N0 : tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla- N1 : ada metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan- N2 : ada metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan- N3 : ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) ataupada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum M (Metastasis), penyebaran jauh :- M x : metastasis jauh belum dapat dinilai- M 0 : tidak terdapat metastasis jauh- M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut : Stadium 0 (T0 N0 M0) Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.

Stadium I (T1 N0 M0)Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara

Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)Pada stadium ini : Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfonodi axillaris; atau Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)Pasien stadium ini, benjolan berukuran : 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T3 N2 M0)Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau : Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada, atau Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0) Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker : Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara. Selain itu, kanker juga : Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di sekitar tulang dada.

Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat dioperasi dan tidak dapat dioperasi. Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker : Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang dada Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke limfonodi diatas tulang leher.

Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah ke tulang, hati, atau otak..

I. DIAGNOSISA. Anamnesaa. GejalaGejala yang yang paling sering meliputi 1 :1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiakb. Puting susu terasa mengeras2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya.a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudarab. Puting susu tertarik ke dalam payudarac. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut - kerut seperti kulit jeruk. 3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susuPada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak. Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.8

b. Pemeriksaan fisik 1. InspeksiInspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

2. PalpasiDilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.8

c. Pemeriksaan penunjang1. MammografiMammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.8 Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar. Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol alat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.9

2. Ultrasonografi (USG)Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.8 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.8MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.9 4. BiopsiFine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan costeffective dengan anestesi lokal.9Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya coreneedle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.9

5. BiomarkerBiomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA) BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 8

J. SKRINING Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society :

Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter dianjurkan setiap 3 tahun Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. Unuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan Wanita yang berisiko tinggi tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahunWanita yang resiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atautidakWanita yang resiko rendah ( 45 tahun (14 pasien) sedangkan pasien usia < 45 tahun hanya 6 pasien. menunjukkan memang benar angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia >45 tahun. Dimana kanker jarang timbul sebelum menopause. Tabel IV.2. Data mengenai persentasi CA mamae pada perempuan usia 45thUmur

45th

CA MAMAE6 orang14 orang

30%70%

b) Pada tabel IV.3 menyatakan tentang perbandingan jumlah umur pasien dengan stadium Ca Mamae,dalam pengolahan data didapatkan pasien dengan Ca mamae stadium II yang datang berobat mencapai 3 pasien, stadium III 10 pasien dan stadium IV 7 pasien. tingginya persentase pasien yang datang ke RS dengan diagnosa stadium sudah mencapai stadium III dan IV. Menunjukkan memang benar bahwa gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam stadium lanjut.Tabel IV.3. Perbandingan Umur pasien dengan stadium Ca MamaeStadium

IIIIIIIV

450175

%07%54%39%

c) Pada tabel IV.4 menyatakan tentang Jumlah pasien kemoterapi pada stadium CA Mamae, dalam pengolahan data didapatkan tingginya jumlah pasien yang diterapi dengan kemoterapi terutama pada stadium III 10 orang dan IV 7 orang. Menunjukkan memang benar bahwa kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi utama pada kanker payudara stadium lanjut (stadium IV), dan pada stadium III dapat digunakan juga sebagai neoadjuvant terapi, dimaksudkan untuk meningkatkan operabilitas (down staging) penderita yang berobat dalam stadium lanjut.Tabel III. Jumlah pasien kemoterapi pada stadium CA MamaeStadium

IIIIIIIV

Jumlah pasien kemoterapi03107

%015%50%35%

d) Pada tabel IV.5 menyatakan tentang pasien kemoterapi dan Survival, dalam pengolahan data didapatkan 13 pasien masih hidup dalam jangka waktu pengobatan