BERITA ACARAPEPENYERAHAN

PEKERJAAN

PEKERJAAN :

PENGAWASAN PENINGKATAN STATUS PUSKESMAS BUSUA

LOKASI :

SOFIFI KOTA TIDORE KEPULAUAN

TAHUN ANGGARAN 2012

CV. KARYA ABDI Nusantara. Architects & Engineering Consultant

Addres_Jln. Raya Bastiong No. 398 Kel. Bastiong Talangame Phone/Fax (0921) 3128236- HP (0852) 40056196 Ternate Selatan_North Maluku

Ternate, 27 Oktober 2014

Nomor : 062/KAN-WAS/DINKES-MU/X/2014Lampiran : -Perihal : Permohonan Pembayaran 100 % Pengawasan

Kepada Yth, Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Dinas Kesehatan Prov. Maluku UtaraDi So f i f i

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Tahun Anggaran 2013 dan Berdasarkan kontrak Nomor : 04.a/KPA/APBD/KONS/PNGWSN/KNTR/DINKES-MU/2013 Tanggal, 01 April 2013 untuk Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Lanjutan Kantor Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara yang progres fisiknya telah mencapai 100 %, bersama ini kami sampaikan dokumen hasil pekerjaan pengawasan yaitu :

1. Laporan Pendahuluan;2. Laporan Bulanan;3. Laporan Akhir;

Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan 100 % untuk pekerjaan dimaksud, mohon kiranya dana pengawasan tersebut dapat di transfer ke Rekening Cv. Karya Abdi Nusantara Nomor : 150-00-0481192.1 PT. BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk. Cabang TERNATE.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

CV. KARYA ABDI NUSANTARA

Ir. M. IDRUS MADJID Direktur

CV. KARYA ABDI Nusantara. Architects & Engineering Consultant

Addres_Jln. Raya Bastiong No. 398 Kel. Bastiong Talangame Phone/Fax (0921) 3128236- HP (0852) 40056196 Ternate Selatan_North Maluku

Ternate, 28 Nopember 2012Nomor : 088/KAN-WAS/DINKES-MU/XI/2012Lampiran : -Perihal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengawasan Peningkatan Status Puskesmas Busua Kepada Yth,

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Di

S o f I f i

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Program Peningkatan Sarana dan Prasarana

Aparatur Tahun Anggaran 2012 untuk Pekerjaan :

PENGAWASAN PENINGKATAN STATUS PUSKESMAS BUSUA *

dan berdasarkan Surat Peintah Kerja (SPK) Nomor :

21.a/KPA/APBD/DINKES-MU/2012, Tanggal 03 Mei 2012 yang progres fisiknya telah

mencapai 100 %, maka dengan ini kami mangajukan permohonan Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan dimaksud.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

CV. KARYA ABDI NUSANTARA

M. IDRUS MADJID Direktur

Nomor : /KPA/APBD/DINKES-MU/2012Lampiran : -Perihal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pekerjaan Pengawasan Peningkatan Status Puskesmas Busua

Kepada Yth,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Di

S o f I f i

Menunjuk Surat dari Penyedia Jasa/Konsultan Pengawas CV. KARYA ABDI NUSANTARA

Nomor : 088/KAN-WAS/DINKES-MU/XI/2012, Ternate, 28 Nopember 2012 Perihal

Pemeriksaan Hasil Pekerjaan pada kegiatan teresebut diatas, yang dilaksanakan sesuai

Surat Peintah Kerja (SPK) Nomor : 21.a/KPA/APBD/DINKES-MU/2012, Tanggal 03 Mei

2012, maka mohon kiranya dapat diadakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan bersama Tim

sebagaimana dimaksud diatas.

Demikian permohonan kami sampaikan dan diharapkan segera dapat ditindak lanjuti, atas

perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Sofifi, 29 Nopember 2012

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA) PENGAWASAN PENINGKATAN STATUS PUSKESMAS BUSUA

Drs. MUHLIS LIMATAHU, MM NIP. 380 033 286

TEAM PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR

Nomor : /PPTK/APBD/DINKES-MU/2012

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengawasan Peningkatan Status Puskesmas Busua

Menindak lanjuti Surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Nomor : /KPA/APBD/DINKES-

MU/2012, Sofifi, 28 Nopember 2012 Perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan,

maka berikut ini kami sampaikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan untuk Paket

Pekerjaan :

“ PENGAWASAN PENINGKATAN STATUS PUSKESMAS BUSUA“

Sebagai Hasil dari Pemeriksaan yang telah dilaksanakan.

Demikian Penyampaian kami, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Sofifi, 29 Nopember 2012

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Ketua

ABD. MAJID DANO MN, SKM, MPH NIP ; 19761029 200112 1 004

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAANNomor : /KPA/APBD/DINKES-MU/2012

Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Belas (29 Nopember 2012) telah diadakan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan oleh Panitia Penerima Hasil Pkerjaan (PPHP) untuk Kontrak Paket Pekerjaan Pengawasan Peningkatan Status Puskesmas Busua. yang bersumber dari dana APBD Tahun Anggaran 2012.

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan dipinpin oleh :

Nama : ABD. MAJID DANO MN, SKM, MPH

Jabatan : Ketua

Dan dihadiri oleh :

1. Kuasa Pengguna Anggaran

2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

3. Penyedia Jasa Barsangkutan

Setelah dilakukan pemeriksaan hasil pekerjaan terhadap item-item pekerjaan sebagaimana yang terdapat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) pekerjaan tersebut diatas, dan dengan memperhatikan Surat Peintah Kerja (SPK) Nomor : 21.a/KPA/APBD/DINKES-MU/2012, Tanggal 03 Mei 2012, maka panitia berkesimpulan dapat menerima hasil Pekerjaan : Pengawasan Peningkatan Status Puskesmas Busua. Yang secara rinci hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut diatas sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara hasil pemeriksaan pekerjaan ini.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Drs. MUHLIS LIMATAHU, MM KPA 1. …..………………..……

2. ABD. MAJID DANO MN, SKM, MPH

3. M. IDRUS MADJID

PPTK

PENYEDIA JASA

2. …..………………..……

3. …..………………..……

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

A. URAIAN ITEM PEKERJAAN

No. URAIAN VOLUME HASILPEMERIKSAAN

KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Site Engineering

Inspector

ATK

Computer + Printer

Laporan Pendahuluan;

Laporan Bulanan;

Laporan Akhir;

1 Orang

1 Orang

1 Unit

1 Unit

3 Buku

15 Buku

3 Buku

Ada/Tdak ada

Ada / Tidak ada

Ada / Tidak ada

Ada / Tidak ada

Ada / Tidak ada

Ada / Tidak ada

Ada / Tidak ada

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN PENGAWASANNomor : . /KPA/APBD/DINKES-MU/2012

Pada hari ini, Jumat Tanggal Tiga Puluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Belas ( 30 Nop. 2012) yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. MUHLIS LIMATAHU, MM

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Alamat : Jl. Raya Empat Puluh Sofifi - SOFIFI.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Negara Republik Indonesia, berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor . 165.1/KPTS/MU/2012, tanggal. 08 Maret 2012 selanjtnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : M. IDRUS MADJID

Jabatan : Direktur CV. KARYA ABDI NUSANTARA

Alamat : Jl. Raya Bastiong No. 398 Ternate Selatan.

Menjalankan jabatan tersebut dan bertindak atas nama CV. KARYA ABDI NUSANTARA selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

- Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 21.a/KPA/APBD/DINKES-MU/2012,

Tanggal, 03 Mei 2012

- Berita acara pemeriksaan pekerjaan no. : /KPA/APBD/DINKES-MU/2012, Tanggal,

29 Nop.2012.

Sepakat mengadakan Serah Terimah Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

P a s a l 1

PIHAK KEDUA menyerahkan pada PIHAK PERTAMA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :a. Pekerjaan : Pengawasan Peningkatan Status Puskesmas Busua

b. Lokasi : Desa Busua , Kec. Kayoa Barat

c. Pelaksana : CV. KARYA ABDI NUSANTARA

P a s a l 2

PIHAK PERTAMA menyatakan menerima pekerjaan tersebut yang telah dilaksanakan sesuai kontrak dari PIHAK KEDUA berupa Paket Pekerjaan : Pengawasan Peningkatan Status Puskesmas Busua Utara. Lokasi : Desa Busua , Kec. Kayoa Barat.

P a s a l 3

PIHAK KEDUA telah bebas dari tanggung jawab atas Perencanaan terhadap segala kerusakan dan kekurangan maupun penyempurnaan dan pemeliharaan pekerjaan terhitung sejak tanggal Penyerahan Pekerjaan ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

CV. KARYA ABDI NUSANTARA

M. IDRUS MADJIDDirektur

PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

Drs. MUHLIS LIMATAHU, MM NIP. 380 033 286