BALANS CAIRAN, ELEKTROLIT dan ASAM BASADr. William AL Pandeirot, SpBBagian Bedah FK-Uncen/RSUD Jayapura

Jumlah cairan tubuh tergantung Umur Jenis kelamin Jumlah lemak tubuh CAIRAN TUBUH

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

BAYI

60

50

75

Didalam sel

40

30

40

Di luar sel

Plasma

Intersisial

20

5

15

20

4

16

35

5

30

BERAT BADAN (60 KG)GAMBAR SKEMATIS Ekstra Sel ( 12 L = 20% ) CAIRAN TUBUH TOTAL36 L = 60% Intersisial Plasma( 9L = 15%) (3l = 5% ) Na + Cl - Intra Sel ( 24 L = 40% ) K + PO4 -Rongga Ke 3

KESEIMBANGAN INPUT OUT PUT CAIRAN / 24JAM ( UNTUK BB + 60 KG )CAIRAN MASUKCAIRAN KELUARMinuman:800 1700 mlUrin:600 1600 mlMakanan:500 1000 mlTinja: 50 200 mlHasil oksidas:200 300 ml Insensible loss:850 1200 ml 1500 3000 ml 1500 3000 ml

Kebutuhan Cairan MaintanaceDewasa : 30-60 cc/kgBB/hr atau 1,5 ml/kg/jamAnak :Catatan :Tiap kenaikan t 1oC di atas 37oC tambah cairan 10-15% (12,5%) dari total maintanance + replacement

Tanda Dehidrasi

Pedoman Nilai Baku pd Anak

KEBUTUHAN CAIRAN REPLACEMENT(KEBUTUHAN REHIDRASI)Dari TBWTBW :-Bayi: 80%x BB (dalam gr)-Anak : 70%x BB-Dewasa : 60%x BB

Rehidrasi pada AnakDEHIDRASI RINGANDEHIDRASI SEDANG : pemberian oralit dalam 4 jam pertama

Usia< 4 bl4-11 bl12-23 bl2-4 th5-14 th>15 thBB< 5 5 7,98-1011-1516-29,9>30Jml Oralit200-400400-600600-800800-12001200-21002200-4000

Rehidrasi pada AnakDEHIDRASI BERATRehidrasi pada Dewasa dalam 8 jam pertama dalam 16 jam kedua

Tetesan Cairan per menitMakro: cairan (cc) jam x 3 (1 cc=20 tetes)

Mikro: cairan (cc) jam

Transfusi: cairan (cc) jam x 4 (1cc=15 tetes)

Output CairanUrine 0,5 1 cc/kg/jamTinja, drainase, NGT, muntahIWL (Invissible Water Loss) 10-30 cc/kb/jam

ContohBayi 6bl, BB 7 kg,dehidrasi berat, t=38CMaintenance : 7X100=700cc/hariKoreksi (dehidrasi berat) :15%dari TBW15%x(80%x7000)=840Rencana pemberian dalam 6 jam : 175+840=1015cc/6 jam.Kenaikan t =1 C12,5%x1015=126,875.Total kebutuhan dehidrasi :1015+126=1141cc/6 jam

TERAPI CAIRAN PADA COMBUSTIOAnak : Rumus Moncrief :(2xBBxluas combustio)+kebut faali maintenance

Maintenance :0-5 th: 100 cc/KgBB5-10 th: 75 cc/KgBB>10 th: 50cc/KgBBKomposisi kristaloid : koloid= 17:3Waktu Pemberian : 8 jam I 16 jamII

Terapi cairan pada CombustioRumus Baxter : Untuk Dewasa4xBBx% luas combustioPemberian :

50%50%8 jam I25%25%8 jam II8 jam II

Misal BB =50 kg luas 50%, kebutuhan : 10.000cc/24 jamRL : 8 jam I = 5000 cc/8 jam 16 jam= 5000cc/16jam, Selanjutnya :

Maintenance : 50xBB

Kebutuhan :2500 cc, Komposisi : RL (1000) NaCL (500) Dextran L (500) D 10% (500)

Estimated Blood Volume (EBV)Premature 100 120 cc/kgNeonatus 80 90 cc/kgInfant ( umur 3 12 bulan) 75 80 cc/kgDewasa lelaki 70 cc/kgDewasa wanita 65 cc/kg

CARA 2 : TRAUMA STATUS Klasifikasi dari Stene-Gieseck (1991) & ACS ( 1993)

Class

Lost EBV

Tekanan Darah

Nadi

Tanda Lain

I

II

III

IV

< 15 %

( < 10 ml / kg )

15 30 %

( 10-20 ml / kg )

30 40 %

( 20 30 ml / kg )

> 40 %

( > 30 ml / kg )

Masih normal

Hipotensi Postural +

Sistolik + tetap

Diastolik naik

Tek. Nadi menurun

Hipotensi postural

Sistolik turun

Sistolik sangat turun

< 100

> 100

> 120

> 140

Agak gelisah

Napas 14-20

Agak gelisah

Napas 20 30

Cap. Refill lambat

Oliguria

Gelisah / bingung

Napas 30 40

Kulit dingin keabu-abuan

Anuria

Bingung / lethargy

PENDERITA DATANG DGN PERDARAHANPasang infus jarum besarAmbil sampel darahCatat : Tek. Darah, nadi , perfusi (Prod. Urine)Siap darah 500 - 1000 mlRinger Laktat atau NaCL 0.9 % / + Koloid20 ml / kg BB cepat, ulangi sampai 2-4 x lost volume( 1000 - 2000 ml dalam 30 - 60 menit )Tek. Darah > 100 nadi < 100perfusi hangat, kering, urine > ml / kg / jamPOLA KERJAHemodinamik baikHemodinamik buruk

HEMODINAMIK BAIK

BC

HEMODINAMIK BURUK

Teruskan cairan2-4 x estimated lossPerlambat infus, tidak perlu transfusiTransfusi bl Hb < 8 atau Ht < 25%Transfusi k/p PRC Gol O neg

Kehilangan DarahGanti per ml kehilangan darah dengan 3 ml cairan kristaloid ((larutan kristaloid merembes keluar intravaskuler space)Bila menggunakan produk-produk darahn atau koloid ganti kehilangan dengan volume yang sama

Koloid vs Kristaloid

Evaluasi Klinis Penggantian CairanUrine Output : minimal 1 ml/kg/jamTanda Vital : Tensi, nadi normalPemeriksaan fisik : kulit dan mukosa tidak kering, pasien sadar tidak mengeluh hausPemeriksaan lab : pemantauan periodik Hb dan Ht

Terapi TransfusiKehilangan darah akut 1500 2000 ml (sekitar 30% EBV) melebihi kemampuan penggantian kristaloid tanpa memperburuk O2 carrying capacity darahPertimbangkan resiko anemia dengan kemampuan pasien berkompensasi atas kehilangan O2 carrying capacity . Resiko transfusi yang jelas (pada perdarahan akut viskositas darah turun CO naik)

Terapi TransfusiPasien sehat dengan perdarahan akut dan Hb 6 atau lebih rendah perlu transfusiO2 transport mencapai puncak pada Hb 10 dan tetap konstan antara 10 15, karena itu menuju > 10 tidak perlu

Terapi TransfusiWhole Blood450 ml darah dg 63 ml anticoagulanUmumnya WB akan meningkatkan Ht 3-4 % per unit pada dewasa 70 kg non-bleedingIndikasi : kehilangan darah akut > 30% EBVUsia > 24 jam ; platelet mati factor V dan VIII amat berkurang

Terapi TransfusiPacked Red Cells1 unit = 250 ml, Ht = 70-80 % 200 ml RBC + 50 ml plasma1 unit PRC meningkatkan Hb 1 g/dLPRC memulihka O2 carrying capacity, tidak mengandung faktor pembekuan yang pentingMengeluarkan plasma menghilangkan fibrinogen (factor I)

Terapi TransfusiPlatelet Concentrate Terapi tombositopeniDigunakan intraoperatif bila platelet < 50.000 / mm31 unit platelet meningkatkan platelet count 5000-10.000 sel / mm3

Emergency Release BloodType specific partially crossmatched lebih aman daripada O negatifO negatif mengandung anti-A dan anti-B hemolytic antibodies dengan titer tingguBegitu diberikan 2 unit (1000 ml) O negatif, dianjurkan melanjutkan sampai pemeriksaan antibody panel dapat dilakuakan

Efek Samping TransfusiReaksi TransfusiFebrisAlergi : pruritus, urticariaHemolitikTanda : hipotensi, panas, menggiggil, dispnu, nyeri ubsternalARFDIC

Mengatasi Reaksi Transfusi HemolitikSegera hentikan transfusiPertahankan produk urine dg infus cairan kristaloidBerikan manitol/furosemide utk efek diuresisNaHCO3 utk alkalisasi urine (memperbaiki kelaruan hemoglobin degradation products)Kortikosteroid : kontroversi

Koreksi WB Hb x BB x 70/12 Maximum pada anak : 10cc/kgBB/hariHb x BB x 80/22Max 20 cc/kgBB Max pada anak :1-5 th : 6cc/kgBB/hr5-8 th : 8cc/kgBB/hr8-10 th:10cc/kgBB/hrKoreksi PRC* Tiap penambahan 2 kolf darah diselingi dg Ca glukonas

Koreksi elektrolit : KaliumHarga Normal : 3,5 5,1

Koreksi Hipokalemi ( < 3,5 meq/L)Defisit Ringan : KCl oralAspar K / KSR 1 tab/ 8jam

Manifestasi KlinisKelemahan otot, kurang reaktif thd stimulus, distensi abdomen, ileus paralitik, hipotensi postural, gangguan jantung, abnormalitas pelepasan insulinSyarat pemberian infus KKonsentrsi < 40 meq/L (preparat KCL perdrip)Kecepatan 10 meq/jamJumlah < 100 meq/hariEKG monitor, periksa kadar K serumUrin > 0,5 ml/kg/jam

Koreksi HipokalemiDefisit K+: K+ x BB x 0,8 Maintanance: Dewasa 1 meq/BB/hrAnak 2 meq/BB/hr 6 jam I : Defisit + maintanance6 jam II: maintanance6 jam III: maintanance6 jam IV: maintananceSediaan : KCl flacon 25 cc (25 meq/fl)

Koreksi HiperkalemiRingan (,5 6 mEq/L) Oral Kayexalate (Na:K exchange resin) 3 x 50 mgSedang (6-7 mEq/L) Oral Kayexalate (Na:K exchange resin) 3 x 50 mg Insulin 12 unit dalam D5% 500 mL ( 1 : 2 ) 20 tpm

Koreksi Hiperkalemi Berat ( > 7 mEq/L)Ca glukonas 10% 1 ampul IV selama 1-2 menit (onset segera, durasi 15-30 menit). Dapat diulang setelah 5 menit jika tidak ada perubahan EKGBicNat 1 ampul IV selama 5 menit(onset 10-15 menit, durasi 1 jam) Dapat diulang setelah 15 menitInsulin 10 unit + glukosa 40% 1 flacon IV( Perband 1 : 2 ) selama 10-30 menit

Koreksi elektrolit : NatriumHarga Normal : 135-145 mEq/LKoreksi HiponatremiBila Na > 125 mEq/L Koreksi dg NS 500 cc/8 jamBila Na < 125 mEq/LDefisit K+: Na+ x BB x 0,6 Maintanance: Dewasa 1 meq/BB/hrAnak 2 meq/BB/hrKoreksi dengan NaCl 3% (sediaan 500 cc= 513 mEq/L

Hipernatremi (> 145 mEq/L)Etiologi Hipodipsi primerDiabetes insipidusAsupan air tidak memadaiKehilangan air dalam jumlah besarKeadaan KlinisNa serum 160 mEq/L : Iritabilitas, anoreksia, ataksia, kramNa serum 180 meq/L : Koma, stupor, seizure

Penatalaksanaan HipernatremiHipervolemia Diuresis dan penggantian urinEuvolemia Penggantian air, evaluasi kemungk Diab. InsipidusHipovolemia Perkiraan jumlah air dg rumus :( 0,6 x BB) x [Plasma Na 1] 140Koreksi volume dg NS dilanjutkan dg NSJika Na serum awal > 175 meq/L, cegah terjadinya edema serebri dg monitor setiap jam sampai kadar Na serum 155 mEq/LPenurunan Na serum ; 2 mEq/L setiap jam defisit diberikan 24 jam I, sisa dikoreksi dlm 1-2 hari

Calsium (8,5 10,5 mg/dL)HiperCa (> 10,5 mg/dL)Koreksi = Ca serum + (0,8 x albumin)Jika fungsi ren baik : 1-2 L NS + furosemide 80-100 mg tiap 12 jam selama 24 jam IJika fungsi ren terganggu hemodialisa

Prednison 60 mg/hr PO atau hidrokortison suksinat 200-300 mg IVBifosfonat (hambat aktiv. Osteoklast)Pamidronat 60-90 mg IV selama 4-24 jamDisodium etadronat 7,5 mg/kG IV tiap hr selama 4 jam untuk 3-7 hariPlikamisin (mitramisin) 25 g/kg IV dlm 500 ml D5% selama 3-6 jam, dpt diulang bbrp kali dg selang 24-48 jam

HipoCaJika ada tetani 10 ml Ca glukonas 10% dalam 100 cc D5% bila perlu diulang dg infus (60 mL Ca glukonas dlm 500 mL D5% dg kecepatan 0,5-2 mg/kg/jam) Ukur Ca tiap beberapa jamJika asimptomatik : Ca oral + vit D

Albumin X BB x 0,8Max : 1 gram /Kg BBatau (D-A) BW X 40 X 2gr 100

Koreksi Albumin (Gram)Keterangan :D= desired albumin level(nilai abnormal)A= actual albumin levelBW=Body weigh40=Normal Plasma Volume100= untuk satuan mjd 100mlNilai normal = 3,5-5,5

Cairan ekstra sel pH 7.35 7.45 > 7.45 : alkalosis< 7.35 : asidosisPCO2 : 35 45 mmHg HCO3 : 22 28 mEq/L Untuk mempertahankan nilai pH cairan tubuh Sistim buffer Mekanisme regulasi pernapasan Mekanisme regulasi ginjalKESEIMBANGAN ASAM - BASA

Keseimbangan Asam Basa

AsidosisManifestasi Klinis :Takipneupenurunan kontraktilitas miokardialaritmia dilatasi arteriHipotensiedema paru

Koreksi Asidosis MetabolikNaHCO3 = BE x BB 6(Asal : BE x 30% x BB, diberikan 50%)BE = Base Excess = jumlah asam atau basa yang harus ditambahkan supaya pH darah menjadi 7,dan PaCO2 menjadi 40

Koreksi Alkalosis MetabolikKoreksi dg ClBicarbonate excess Cl depletion HCO3 x 0,4 x BB = .mEqPreparat : NaCl + KCl (mis. 1 liter saline (150mEqNaCl) + 90 mEq KCl)

Koreksi Asidosis RespiratorikIdentifikasi & terapi underlying diseaseJika pH < 7,1 dan PCO2 beri BicNat 50-100 mEq IV

Koreksi Alkalosis RespiratorikIdentifikasi & terapi underlying diseasePsikogenik hiperventilasi paper bag rebreathing / sedasi (diazepam 5-10 mg IM/PO)

Terapi Dopamin1 amp Dopamin = 200 mg1 amp dilarutkan dlm 500 cc D5%/NaCl/ Martos shg 1 cc = 0,4 mg dopamin = 400 g 20 tts = 400 g shg 1 tts = 20 g

Terapi DopaminDosis pemberian : Dosis rendah 2-5 g/kgBB/mnt untuk meningkatkan flowrate prerenal, mengaktifkan reseptor dopaminergik, vasodilatasi renal vaskuler, adrenergik efek minimal Dosis sedang = 5-10 g / kgBB/mnt untuk meningkatkan tensi, stimulasi beta 1Dosis tinggi = 10-20 g / kgBB/mnt untuk stimulasi alfa 1, peningkatan retensi perifer, penurunan GFR

ContohDopamin 200 mg/500 mlcc/jam = g x BB x 60400Misal BB 50 kg, dosis 5 g/kg/menitcc/jam = 5 x 50 x 60 400 = 37 cc/jam

Terapi Dobutamine1 amp Dopamin = 250 mg1 amp dilarutkan dlm 500 cc D5%/NaCl/ Martos shg 1 cc = 0,5 mg dobutamine = 500 g 20 tts = 500 g shg 1 tts = 25 g

Dobutamine 250 mg/500 mlcc/jam = g x BB x 60500

HiperglikemiInsulin SubkutanRehidrasi 1 liter NS dalam jam (jika tidak ada mslh jantung) dilanj 1 liter/jam sampai volume intravaskuler pulih dilanj D S 150 cc/jamSliding Scale tiap 4 jam dg insulin SCGDS > 300 mg/dL 20 UI 251-300 mg/dL 15 UI 201-250 mg/dL 10 UI 150200 mg/dL 5 UI < 150 mg/dL -

Bila sudah makan seperti biasaShort Acting (RI/Semilente) 3 x sehari, 30 menit sebelum makan utamaIntermediate acting (NPH/Lente) malam hari 15-20 UI

Insulin Continuous Infusion (dalam NaCl)Bila GDS > 600 mg/dL dimulai dg 5-10 UI RI IV bolus0,1 unit/kgBB/jamBila penurunan glukosa < 50-100mg/dL dosis 2 xDosis max 100 UI/jam + kortikosteroid (utk menekan resistensi insulinBila glukosa sudah < 250 mg/dL dosis 50% + doxtrose 10% (utk cegah hipoglikemi & menekan ketoasidosis

Syok AnafilaktikEpinefrin/adrenalinPasien stabil : adrenalin 0,3-0,5 mL 1:1000 SC (0,01 mL/kg pd anak)Hipotensi/tidak stabil : adrenalin 0,1 mg/> IV bolus atau per drip dg kecepatan 1-4 g/menit (dewasa); 0,1 g/kg/menit (anak)Difenhidramin 25-50 mg pO (utk rx ringan) atau 2 mg/kg IV utk rx serius tiap 6 jam (1-1,5 mg/kg pd anak)

Cimetidine 300 mg IV (5-10 mg/kg pd anak, max 300 mg/dosis) tiap 6-12 jam; atauRanitidine 50 mg IV (0,33 0,66 mg/kg IV pd anak, max 50 mg/dosis) tiap 8 jamKortikosteroid (utk cegah rekurensi + hambat rx lebih lanjut)Hidrokortison suksinat 100 mg IVMetilprednisolon 60-125 mg IV (1-2 mg/kg pd anak) atauPrednison oral