bahan refrat

83
BAB II CEDERA PLEXUS BRACHIALIS 3.1 Definisi Cedera plexus brachialis adalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.Plexus brachialis adalah persarafan yang berjalan dari leher ke arah axilla yang dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1. Cedera pada plexus brachialis dapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan sensorik pada membrum superium. [8] 3.2 Epidemiologi Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran.Terdapat 3 macam obstetrical brachial plexus injury: Erb’s palsy adalah yang paling sering terjadi, insidennya sekitar 90% kasus, total plexus injury sebesar 9% kasus, dan Klumpke’s palsy sebesar 1% kasus. Insiden ini semakin menurun setiap tahunnya. Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadian shoulder dystocia memiliki resiko 100 kali lebih besar terjadinyaobstetrical brachial plexus injury, sedangkan forceps delivery memiliki resiko 9 kali lebih besar, dan bayi besar dengan berat >4,5 kg

description

infeksi (sifilis, tuberkulosis, leptospirosis, dll), trauma, katarak, alergi sistemik, dan sebagainya.infeksi (sifilis, tuberkulosis, leptospirosis, dll), trauma, katarak, alergi sistemik, dan sebagainya.infeksi (sifilis, tuberkulosis, leptospirosis, dll), trauma, katarak, alergi sistemik, dan sebagainya.

Transcript of bahan refrat

BAB IICEDERAPLEXUS BRACHIALIS3.1Definisi

Cederaplexus brachialis adalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.Plexus brachialisadalah persarafan yang berjalan dari leher ke arahaxillayang dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1. Cedera padaplexus brachialisdapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan sensorik padamembrum superium.[8]3.2Epidemiologi

Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insidenobstetrical brachial plexus injurydi Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran.Terdapat 3 macamobstetrical brachial plexus injury: Erbs palsyadalah yang paling sering terjadi, insidennya sekitar 90% kasus,total plexus injurysebesar 9% kasus, danKlumpkes palsysebesar 1% kasus. Insiden ini semakin menurun setiap tahunnya. Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadianshoulder dystociamemiliki resiko 100 kali lebih besar terjadinyaobstetrical brachial plexus injury,sedangkanforceps deliverymemiliki resiko 9 kali lebih besar, dan bayi besar dengan berat >4,5 kg memiliki resiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya cedera. Setidaknya 46% kejadianobstetrical brachial plexus injurymemiliki satu atau lebih faktor resiko, sedangkan 54%-nya tidak ditemukan adanya faktor resiko.[1][2]Informasi mengenai insiden cederabrachial plexuscukup sulit untuk ditemukan.Sampai saat ini tidak ada data epidemiologi yang mencatat insiden cederabrachial plexusper setiap negara di seluruh dunia.Tetapi, menurutOffice of Rare Disease of National Institutes of Health, brachial plexus injurytermasuk dalam penyakit yang jarang terjadi.Kejadiannya kurang dari 200.000 jiwa per tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat.Sebagian besar korbannya adalah pria muda yang berusia 15-25 tahun. Narakas menuliskan mengenairule of seven seventies:

Kira-kira 70% disebabkan oleh kecelakan kendaraan bermotor.

Darikecelakaan kendaraan bermotor tersebut, 70%-nya disebabkan oleh sepeda motor.

Dari pengendara-pengendara tersebut, 70%-nya disertai denganmultiple injuries. Dari kejadianmultiple injuriestersebut, 70%-nya termasuk dalamsupraclavicular injuries. Dari kejadiansupraclavicular injuriestersebut, 70%-nya didapatiroot avulsed. Dari kejadianavulsed rootstersebut, 70%-nya termasuklower C7, C8, T1. Dari kejadianavulsed rootstersebut, 70%-nya berhubungan dengan nyeri kronik.[3]

3.3EtiologiDitemukan lebih dari 30 penyebab terjadinya cederaplexus brachialis. Tetapi etiologi yang lebih sering, antara lain:

Trauma

Secara keseluruhan, kecelakaan motor merupakan penyebab tersering. Menurut Narakas, dari seluruh kecelakaan motor, 2%-nya menyebabkan cederaplexus brachialis.Trauma olahraga juga merupakan salah satu penyebab cederaplexus brachialisyang sering terjadi.

Trauma persalinan

Menurut Ruchelsman DE, et al, setidaknya terdapat 8 faktor resiko yang menjadi penyebab terjadinyaobstetrical brachial plexus injury:-Shoulder dystocia-Vacuumatauforceps delivery- Macrosomia atau bayi besar dengan berat >4,5 kg

- Kelahiran sunsang

-Prolonged second stage of labor- Riwayat kelahiran anak denganobstetrical brachial plexus injury- Multiparitas

- Maternal diabetes

Compression syndrome(Gambar 15)Sindrom kompresi di daerah bahu seringkali menyebabkan cederaplexus brachialis, seperti:scalene syndrome,kompresi oleh sabuk pengaman, kompresi akibat membawa beban berat di bahu,costoclavicular syndrome, hyperabduction syndrome).

Tumor

Salah satu tumor yang sering menyebabkan cederaplexus brachialisadalah tumor apikal paru.[9][10][11]3.4Klasifikasi :Terdapat berbagai macam versi sistem klasifikasibrachial plexus injury,tetapi yang paling banyak digunakan adalahLefferts classification system(Tabel 7), yang digolongkan berdasarkan etiologi dan level injuri. Cederaplexus brachialisdapat mengenai lebih dari 1 lesi.[12]Gambar 15.Kompresi akibat hiperekstensi padascalene syndrome.Tabel 7.Lefferts classification system of brachial plexus injury.Sumber: Leffert RD. Brachial-Plexus Injuries. The New England Journal of Medicine.1974; 291:1059-1067.

ClassificationEtiologyLevel of the InjuryCharacteristics

IOpen (usually from stabbing, gunshot)

IIClosed (usually from MVA, traction, compression)

A

Supraclavicular

- Preganglionic

(nerve root avulsion)

- avulsion of nerve roots, usually from high speed injuries with other injuries and LOC

- no proximal stump, no neuroma formation (Tinel's sign negatif)

- pseudomeningocele, denervation of neck muscles are common

- Horner's sign positif (ptosis, miosis, anhydrosis)

- Postganglionic

(traction injuries)

- roots remain intact

- usually from traction injuries

- there are proximal stump and neuroma formation (Tinel's sign positif)

- deep dorsal neck muscles are intact, and pseudomeningoceles will not develop

BInfraclavicular

CCombined

IIIRadiotherapy induced

IVObstetric

AUpper root (Erb's palsy)

BLower root (Klumpke's palsy)

CMixed

MVA = Motor Vehicle Accident; LOC = Lost of Consciousness.3.5Macam-MacamNerve InjuriesSpinal nervesterdiri dari 3 layer jaringan penyambung(Gambar 16)yang membungkus axon: (1)Endoneuriumyang mengelilingiindividual axon; (2)Perineuriumyang mengelilingifascicles(bundles of axons); (3)Epineuriumyang mengelilingi seluruh nervus.[13][14]Gambar 16.Spinal nervepada potongan transversus.

Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.

Terdapat 2 klasifikasinerve injuries.Klasifikasi pertama dipublikasikan oleh Seddon pada tahun 1943, kemudian yang kedua dipublikasikan oleh Sunderland tahun 1951.Klasifikasi Seddon digunakan untuk memahami dasar anatomi dari cedera.Klasifikasi Sunderland baik untuk menentukan prognosis dan strategi pengobatan.Kombinasi klasifikasi ini membaginerve injurymenjadi 5. Perbedaannya dapat dilihat padaTabel 8danTabel 9di bawah:

1. Tingkat 1(neuropraxia)Neuropraxiaadalahnerve injuryyang paling sering terjadi.Lokasi kerusakan pada serabut myelin, hanya terjadi gangguan kondisi saraf tanpa terjadinya degenerasi wallerian.Karakteristiknya, defisit motorik > sensorik.Saraf akan sembuh dalam hitungan hari setelah cedera, atau sampai dengan 4 bulan. Penyembuhan akan sempurna tanpa ada masalah motorik dan sensorik.

1. Tingkat 2(axonotmesis)Padaaxonotmesis (axon cutting)erjadi diskotinuitas myelin dan aksonal, tidak melibatkan jaringanencapsulating, epineurium,dan perineurium, juga akan sembuh sempurna. Bagaimanapun, penyembuhan akan terjadi lebih lambat daripada cedera tingkat pertama.

2. Tingkat 3

Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, dan endoneurium. Cedera juga akan sembuh dengan lambat, tetapi penyembuhannya hanya sebagian.penyembuhan akan tergantung pada beberapa faktor, sepertisemakin rusak saraf, semakin lama pula penyembuhan terjadi.

3. Tingkat 4

Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, endoneurium, dan perineurium. Cedera derajat ini terjadi bila terdapat skar pada jaringan saraf, yang menghalangi penyembuhan.

4. Tingkat 5(neurotmesis)Cedera padaneurotmesis (nerve cutting)melibatkan pemisahan sempurna dari saraf, sepertinerve avulsion. Cedera saraf tingkat 4 dan 5 memerlukan tindakan operasi untuk sembuh.[15][16][17][18]

Tabel8.Klasifikasi cedera saraf.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

Derajat cedera sarafMyelinAksonEndoneuriumPerineuriumEpineurium

I (Neuropraksia)+/-TidakTidakTidakTidak

II (Axonotmesis)YaYaTidakTidakTidak

IIIYaYaYaTidakTidak

IVYaYaYaYaTidak

V (Neurotmesis)YaYaYaYaYa

Tabel9.Tabel perbedaan cedera saraf.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

DerajatSembuh spontanWaktu penyembuhanPembedahan

I (Neuropraxia)PenuhDalam hitungan hari sampai 4 bulan setelah cederaTidak

II (Axonotmesis)PenuhRegenerasi kira-kira 1 inci per bulanTidak

IIIParsialRegenerasi kira-kira 1 inci per bulanYa

IVTidak adaSetelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-kira 1 inci per bulanYa

V (Neurotmesis)Tidak adaSetelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-kira 1 inci per bulan.Ya

Untuk menentukan derajat cedera, diperlukan:

Anamnesis

Low energy injuryseringkali menyebabkanneuropraxia;pasien sebaiknya diobservasi.High energy injurylebih sering menyebabkanaxonaldanendoneurial disruption(derajat 3 dan 4 klasifikasi Sunderland), sedangkanvery high energy closed injurydapat menyebabkannerve avulsion. Tinels SignTinels signpositif ditandai oleh munculnyaperipheral tinglingataudysaesthesiayang diprovokasi oleh perkusi saraf. Padaneuropraxia, Tinel signnegatif. Padaaxonotmesis, Tinels signpostitif pada lokasi cedera karena sensitivitas regenerasi axon. Rata-rata regenerasi axon sekitar 1 mm setiap hari sepanjangSchwann-cell. EMG (Electromyography)Apabila otot kehilangan suplai sarafnya, EMG akan menunjukkanloss of nerve supplypada minggu ke-3. Dari pemeriksaan EMG, cederaneuropraxiadapat dieksklusi, tetapiaxonotmesisdanneurotmesistidak dapat dibedakan.[19][20]3.6Lesi Pre-ganglionik dan Post-GanglionikPlexus brachialisdibentuk oleh pertemuannerve rootsdari C5 sampai T1.Plexusberasal dari vertebra yang melewati otot-otot leher dan di bawahclavicleyang berjalan ke arah lengan.Karena letak anatomisnya, maka daerah ini rentan terhadap cedera. Cederaplexus brachialisdibagi menjadisupraclavicular(65%),infraclavicular(25%), dan kombinasi (10%)(Gambar 17).Lesisupraclavicularumumnya terjadi akibat kecelakaan motor.Pada kasus berat, terjadi avulsi dari trunkus denganrupturepadaa. subclavia. Lesiinfraclavicularbiasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi bahu, pada seperempat kasus,a. axillarisikut robek.[18][21]

Gambar 17.Persarafanplexus brachialis.

Sumber:Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.

Cedera dapat mempengaruhi setiap tingkatplexus, bahkan seringkali melibatkan cederaroots, trunks,dannervussecara bersamaan. Penting untuk membedakan antara lesi yang berasal dari pre-ganglion atau post-ganglion untuk mengetahui seberapa dekat jarak lesi denganspinal cord.Nerve root avulsiondarispinal cordtermasuk dalam lesi pre-ganglion, misalnya gangguan proksimal hinggadorsal root ganglion; ini tidak dapat disembuhkan sekalipun dengan operasi.Rupture of nerve root distalke arah ganglion, ataurupturetrunkus, ataurupturesaraf perifer, termasuk dalam lesi post-ganglion yang masih dapat disembuhkan dan diperbaiki dengan operasi.[18][22]Ciri-ciriroot avulsionadalah: (1)crushingatauburningpainpadaanaesthetic hand; (2) paralisism. scapularisatau diafragma; (3) adanyaHorners syndrome, yang terdiri dari: ptosis, miosis, enoftalmos, dan anhidrosis; (4) cedera vaskular berat; (5) berhubungan dengan fracture tulang servikal; dan (6) disfungsispinal cord(hiperefleks padalower limbs).Lesi derajat 1-4 umumnya mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan lesi derajat 5(complete ruptures).[18]Untuk membedakan lesi pre-ganglion atau post-ganglion dapat dilakukan pemeriksaan:

Histamine testInjeksi histamine intradermal biasanya menyebabkan 3 reaksi di sekitar kulit: (1) dilatasicentral capillary;(2)wheal(munculnya reaksi alergi); (3)surrounding flare.Jikaflare reactionpadaanaesthetic area,lokasi lesi pasti berada di bagian proksimal dariposterior root ganglion, dengan kata lain, kemungkinannya adalahroot avulsion.Pada lesi post-ganglion,histamine testnegatif karena saraf antara kulit dandorsal root ganglionmengalami gangguan.

1. CT myelographyatau MRI :Hasil yang mungkin ditemukan adalahpseudomeningocelesyang diproduksi olehroot avulsion,tetapi hasil yang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adanyaroot avulsion.2. ElectrophysiologyElectromyography(EMG) danNerve Conduction Studies(NCS) sangat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis, melokalisasi letak lesi, dan menentukan derajataxonal loss.Pemeriksaan ini dilakukan 3-4 minggu setelah cedera. Perubahan denervasi dapat terjadi 10-14 hari setelah trauma, ketikawallerian degenerationpada lesi post-ganglionik akan memblok konduksi saraf. Respon motorik terganggu lebih dulu dibanding respon sensorik; karena itu, tanda awal kerusakan dapat terlihat sebagai reduksi pada aksi potensial otot. Jika terdapat konduksi sensorik darianaesthetic dermatome,berarti lokasi lesi pre-ganglionik.[2][18]3.7Manifestasi Klinis3.7.1Total Plexus InjuryGeneral brachial plexus injuryumumnya bersifat unilateral, tetapi kadang-kadang bersifat bilateral, seperti cedera akibatdiffuse polyneuropathy, inflammatory demyelinating neuropathy,danmultifocal motor neuropathy.Banyak hal yang menjadi penyebab, tetapi inflitrasi tumor,radiation plexitis,danidiopathic plexitisadalah yang paling sering.MRI dengan kontras dapat mengkonfirmasi ada atau tidaknya lesi ini.Penyebab lain adalah cedera selama persalinan.[18][23]Jika seluruhplexuscedera, maka keseluruhan anggota gerak atas paralisis dan mati rasa, terkadang ditemukan unilateralHorners syndrome, yaitu tanda ptosis, miosis, dan anhidrosisyang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal spinalis.[18]

3.7.2Root and Trunk Injury3.7.2.1Upper Radicular Syndrome (Erb-Duchenne Palsy)Upper radicular syndrome (Erb-Duchenne palsy)adalah akibat dari cedera padaupper roots(C4, C5, atau C6) atauupper trunk.Lesi ini paling sering disebabkan oleh cedera selama persalinan akibat sulitnya bayi keluar daribirth canalketika bahu bayi tertinggal padabirthcanal yang disebut denganshoulder dystocia(ilustrasiGambar 18).Penyebab lain adalah penggunaanforcepsdan bayi besar dengan berat >4,5 kg.[18][24]Kelainan ini mengakibatkan paralisism. deltoid, m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. pectoralis mayor, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis,danm. teres major.Jika lesi berada di dekat akar(roots),m. serratus, m. rhomboideus,danm. levator scapulaejuga dapat mengalami paralisis.[23][25]

Gambar 18.Cederaplexus brachialissaat persalinan.

Sumber:http://www.erbspalsyonline.com/shoudlerdystocia2.jpg

Secara klinis, akan ditemukan kelemahan fleksi padacubiti,kelemahan abduksi, kelemahan endorotasi dan eksorotasibrachii. Selain itu, juga ditemukan paralisis aposisi gerakan skapula dan paralisis abduksi dan adduksibrachii.Sensory lossinkomplit yang terdiri dari hipestesia disuperficialis brachiidanantebrachii.Refleks bisep tidak ada. Jika tidak dilatih dengan latihan gerakan pasif, gejala dapat berkembang menjadi kontraktur kronik dengan lengan menyamping, posisi adduksi, tangan pronasi (dapat dilihat padaGambar 19), sampai dengan munculnyawaiters tip position.[18][23][26]

Gambar 19.Cedera persalinan yang menyebabkanErbs palsy.Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

3.7.2.2Middle Radicular SyndromeMiddle radicular syndrometimbul akibat cederacervical root C7ataumiddle trunk.Lesi tersebut menyebabkan paralisis terutama otot yang disuplai olehn. radialis,kecualibrachioradialis.Sensory lossdapat bervariasi. Jika ada, akan terbatas pada hipestesi diantebrachii dorsal superficialisdanmanus dorsal superficialis externa.[23]

3.7.2.3Lower Radicular Syndrome (Klumpkes Palsy)Lower radicular syndrome (Klumpke palsy)timbul akibat cederalower roots(C7-T1) ataulower trunk,yang menyebabkan paralisism. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum, m. interossei, m. thenar,danm. hypothenar.Sindrom ini merupakan lesi kombinasin. medianusdann. ulnaris.Secara klinis, akan terlihatclawlike deformity of the hand(Gambar 20), kelemahan distal fleksicubiti, ekstensicarpi, hiperekstensi padaarticulatio metacarpophalangeal. Reflekstrisepshilang.Sensory lossdi bagianbrachii medialis,brachii inferior, danmanus ulnaris. Jika cabang ganglion servikal inferior ikut cedera, maka terjadi paralisis nervus simpatetik yang menyebabkanHorners syndrome,yaitu tanda yang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal spinalis dengan karakteristik ptosis, miosis, dan anhidrosis.[18][23][27]

Gambar 20.Clawlike hand deformitypadaKlumpke palsy.Sumber:http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v3/0630/006f.jpg

3.7.2.4Nervus Thoracicus Longus InjuryN. thoracicus longusberasal dari C5, C6, dan C7 yang mensuplaim. serratus anterior.Cedera nervus ini paling sering disebabkan oleh tekanan yang kuat pada bahu sehingga terjadi kompresi nervus (biasanyaaxonotmesis). Biasanya tekanan tersebut disebabkan membawa beban terlalu berat di bahu, misalnya karung beras, ransel pada satu bahu, dsb.[8][23][28]Cedera pada nervus menyebabkan instabilitas skapula dan kesulitan gerakan abduksi lengan 90-180 ke arah atas, kelemahan pergerakan elevasi lengan di atas garis horizontal.Gambaran utamanya adalahwinging scapula, yaitu penonjolan sisi medialscapuladilihat dari punggung akibat paralisism. serratus anterior.Tes klasik untukwinging scapuladengan mengarahkan pasien ke dinding kemudian pasine mengangkat kedua telapak tangannya menempel pada dinding (Gambar 21).[18][29]Kecuali setelah cedera secara langsung, saraf biasanya membaik secara spontan, sekalipun membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih.Persisten winging of the scapulabiasanya membutuhkan operasi stabilisasi dengan cara mentransferm. pectoralis mayoratauminordi bagian bawah dariscapula.[18][23][30]

Gambar 21.Winging scapula.Sumber:http://www.wheelessonline.com/userfiles/2010-07-19%2015_44_46.jpg3.7.2.5Nervus Suprascapularis InjuryN. suprascapularismerupakan cabang dariupper trunkyang berasal dari C5-C6.Fungsi utamanya untuk pergerakan motorik dan menginervasisupraspinatusdaninfraspinatus plexus.Saraf ini biasanya cedera pada fracturescapula,dislokasi bahu, trauma bahu akibat membawa beban berat pada bahu dandiffuse injurypadaplexus brachialis.[23][33]Dari anamnesis akan ditemukan riwayat cedera, tetapi terkadang pasien datang dengan keluhan nyeri di bagiansuprascapularisdan kesulitan pergerakan abduksi lengan 15-30 dan kesulitan eksorotasi pada bahu.Jika tidak ada riwayat trauma, mungkin terjadinerve entrapment syndrome.Gejala ini terkadang sulit dibedakan denganrotator cuff syndrome.Pemeriksaan EMG dapat membantu penegakkan diagnosis.[23][34]Cedera ini biasanya berupaaxonotmesisyang akan sembuh spontan setelah 3 bulan. Padapersistent n. scapularis injury,dilakukan operasi melalui insisi posterior atas dan paralel darispine of the scapula.[23][35]3.7.3Cord InjuryLesi pada kord menyebabkan hilangnya aktivitas motorik dan sensorik yang terlihat setelah cedera pada dua atau lebih nervus perifer.Lateral cord injurymenyebabkan kelemahan pada distribusin. musculocutaneoussdann. medianus,termasuk kelemahan padam. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicisdanm. opponens. Posterior cord injurymenyebabkan kelemahan paralel yang mengakibatkan cedera kombinasi padan. radialisdann. axillaris. Medial cord injurymengakibatkan cedera kombinasi padan. ulnarisdann. medianus (finger-flexion weakness).[23]3.7.3.1Brachial CutaneousdanAntebrachial Cutaneous Nerve InjuryBrachialdanantebrachial cutaneous nervusyang merupakan cabang dariplexusC8-T1 memperlengkapi sensasi padabarchii medialisdan 2/3 bagiananterior antebrachii.Nervus ini biasanya cedera bersamaan denganmedial corddariplexus brachialisdan jarang cedera pada satu nervus saja. Ketika cedera, akan terjadiloss sensationpadaantebrachii medialisdan posterior.[23]3.7.4Terminal Branches Injury3.7.4.1Nervus Musculocutaneous InjuryN. musculocutaneousberasal dari C5 dan C6 yang merupakan cabang utama dariupper trunk plexus brachialis.Nervus ini memperlengkapi inervasim. coracobrachialis, m. biceps brachii,m. brachialis,dan sensorik padaventrolateral foreamdanantebrachii dorsolateral superficialis. Cedera nervus ini jarang terjadi.[23][34]Jika cedera, gejala klinis yang muncul adalah kelemahan fleksi dan supinasiantebrachiiakibat paralisisbiceps brachiidanm. brachialis.Sensory losspadamusculocutaneous myotomes(antebrachii lateral superficialis)dan hilangnya refleks bisep.Pergerakan fleksiantebrachiimungkin saja masih dapat dilakukan olehm. brachioradialis,yang diinervasi olehn. radialis.Tetapi, untuk refleksbicepsdapat dipastikan paralisis karenam. biceps brachiitidak diinervasi oleh nervus lain.[4][23][35]3.7.4.2Nervus Axillaris InjuryNervus axillarisadalah cabang terakhir dari kord posteriorplexus brachialissebelum menjadin. radialis.Nervus axillarisberasal dari C5 dan C6 yang mensuplaim. deltoideusdan mentransmisikan sensasi kutaneus pada area kecil di permukaan lateral bahu. Lesin. axillarisbiasanya disebabkan oleh trauma, fracture leherhumerus, dislokasi pada kepalahumerus,maupunbrachial plexitis.[18][23]Lesi padan. axillarismemiliki karakteristik utama kelemahan abduksi pada lengan bahu setelah 15-30 pergerakan tangan yang menjauhi pinggul.Pergerakan adduksi, fleksi, dan ekstensi juga terjadi kelemahan.Sensory losssangat terbatas dan biasanya hanya terjadi padabrachii lateralis.[4][23]N. axillary injurybiasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi yang sembuh spontan pada 80% kasus. Jika deltoid tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan setelah 8 minggu, dilakukan pemeriksaan EMG. Jika tes menunjukkan tanda denervasi, biasanya dibutuhkan eksisinerve endsdangraftingyang pada umumnya hasil dapat terlihat dalam 3 bulan setelahnya. Jika operasi gagal dan bahu masih nyeri, dilakukanarthrodesisuntuk stabilitas dan memperbaiki fungsi abduksi.[18]3.7.4.3Nervus Medianus InjuryN. medianus injurybiasanya disebabkan oleh cedera di bagiancarpi (low lesions)dan di bagianantebrachii superior (high lesions).1. Low lesionsSindrom yang paling sering terjadi adalahcarpal tunnel syndrome(Gambar 22) akibat terjepitnyan. medianussaat melewati celah antaraos.carpalisdanligamentum transversus.[23]

Gambar 22.Carpal tunnel syndrome.Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS Topical Diagnosis in Neurology. Germany: Thieme; 2005.

Akibatnya, timbul nyeri dansensory losspada distribusin. medianus(manus palmaris superficialis,digiti I,II, III,dan setengahdigiti IV),kelemahan padamedian myotomesdi tangan dan bagianthenar. Hal ini dapat disebabkan karena cedera akibat gerakan fleksi pergelangan tangan yang terlalu lama, seperti mengetik dan merajut.[23]Dari pemeriksaan khusus,Tinels sign positifpadacarpal tunnel syndrome.Diagnosisnya didapatkan melalui gejala klinis, tetapi tes elektrofisiologis, sepertisegmental nerve conductionsdapat mengkonfirmasi lesi dan melokalisasi letak kompresi. Pengobatan konservatif menggunakanwrist splint,tetapi pada kasus berat, dilakukan tindakan operatif.[23]

1. High lesionsHigh lesionsdapat disebabkan oleh fracture di bagianantebrachii,dislokasi bagiancubiti,luka tusukan, luka tembakan, trauma, iskemik, maupun kompresi anatomi, seperti terjepitnyam. pronator teres,sehingga menyebabkan kelemahan dansensory loss.[18][23]Lesi padan. medianusmenyebabkan kelemahan dansensory loss,tetapi hanya pada beberapa pergerakan yang benar-benar paralisis karena adanya kontribusi sinergik otot yang masih diinervasi oleh nervus lain.[23]Gejala yang timbul sama denganlow lesions,dengan tambahan ketidakmampuan pergerakan fleksiarticulatio interphalangeal proximalis 1-3danarticulatio interphalangeal distalis 2-3disebabkan oleh paralisism. flexor digitorum superficialisdanm. flexor digitorum profundus.Tambahan lain, ditemukan paralisis pergerakanradial wrist flexiondanm. pronator teres, pergerakan fleksiarticulatio metacarpophalangeal 2-3juga tidak dapat dilakukan karena paralsis darim. lumcbricalis 1-2.Oleh karena itu, pasien dengann. medianus injurytidak dapat mengepalkan tangan karenadigiti IIdanIIIyang mengalami ekstensi parsial. Tanda ini disebut dengansign of benediction(Gambar 28c).[18][23]Cedera padan. interosseous anterioryang disebut dengananterior interosseous syndromejarang terjadi.Gejala motorik yang timbul mirip denganhigh lesionsdarin. medianus injury,tetapi tanpa adanya defisit sensorik.Kelemahan tersebut adalah kelemahan padam. flexor pollicis longus(kelemahan motorikdigiti I), m. flexor digitorum profundusI dan II, danm. pronator quadratus.Penyebab yang paling sering adalahbrachial neuritis (Parsonage-Turner syndrome)yang berhubungan denganshoulder girdle painsetelah imunisasi atau penyakit virus.[18][23]

Jika terjadi avulsi saraf, sebaiknya dilakukannerve grafting.Post operasi, dilakukansplintpada pergelangan tangan. Jika fungsi sensorik membaik, tetapi fungsi motorik oposisi padadigiti Itidak membaik, dilakukan transferm. extensor indicis propriusataum. abductor digiti minimikem. abductor pollicis brevis.M. extensor carpi radialis longusdapat ditransfer kem. flexor digitorum profundus, m. brachioradialiskem. flexor pollicis longus,danm. extensor indiciskem. abductor pollicis brevis.[18][23]

3.7.4.4Nervus Radialis InjuryRadial neuropati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi saraf radial pada posterior humerus.Temuan klinis trauma padan. radialistergantung pada tingkat lesi.Nervus radialis injurybiasanya terjadi di bagiancubiti (low lesions), upper arm (high lesions),danaxilla (very high lesions).[4][18]2. Low lesionsGejala klinislow lesionsbiasanya disebabkan oleh fracture atau dislokasicubitiatau karena luka yang sifatnya lokal. Pasien tidak dapat melakukan pergerakan ekstensi padaarticulatio metacarpophalengeal,kelemahan pergerakan ekstensi dan retroposisi padadigiti V.[18]1. High lesionsHigh lesionsbiasanya terjadi akibat fracturehumerusdan kompresi intrinsik. Cedera padaspiral grooveyang disebabkan oleh fracturehumerus(Gambar 23) dan kompresi ekstrinsik (contohnya, kebiasaan tidur dengan kepala yang menekan lengan posterior) menyebabkan kelemahan padaradial myotomedi bawahcubiti,denganwrist dropakibat dari paralisis radial ekstensorcubiti(Gambar 28b),kelemahan pada gerakan ekstensiarticulatio metacarpophalangealjari-jari, dansensory losspada distribusin. radialissuperfisial (permukaanmanus dorsalisdandigiti I, II, IIIdan setengahdigiti IV), tetapi gerakan ekstensicubitimasih baik. Kelemahan gerakan fleksicubitidapat ditemukan sebagai akibat dari keterlibatanbrachioradialis.[4][18][23]

Gambar 23.Cederan. radialisakibat fracturehumeruspadaspiral groove.Sumber:http://www.e-radiography.net/articles/ortho/Image11.jpg

1. Very high lesionsVery high lesionsdisebabkan oleh trauma atau operasi di sekitar bahu. Trauma yang paling sering adalah kompresi kronikaxillaakibat penggunaan kruk terlalu lama(crutch pasly)atauSaturday night palsypada pecandu alkohol dan obat-obat yang tidak sadar dan tidur dalam keadaan lengan menggelantung di bagian belakang kursi(Gambar 24).Hal ini menyebabkan kelemahancarpidanmanus,kelemahanm. triceps,kelemahanradial myotome,kelamahanradial dermatomes, dan hilangnya reflekstriceps.[18][23]

Gambar 24.Saturday night palsy.Sumber:http://saturdaynightpalsy.com/wp-content/uploads/2011/05/Saturday-Night-Palsy-300x188.jpg

Jika terjadipersistent injury,sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG.Jika hasil menunjukkan denervasi saraf, makaneuropraxiatelah tereksklusi. Fungsi motorikn. radialisdapat dikembalikan denganquite long grafts.Jika kesembuhan tidak terjadi, dapat dilakukantendon transfers,yaitupronator tereskeshort radial extensor of the wrist, flexor carpi radialiskelong finger extensors,danpalmaris longuskelong thumb abductor.[18][23]

3.7.4.5Nervus Ulnaris InjuryLesi komplit padan. ulnarismenimbulkan gejala kelemahan pada gerakan fleksi dan adduksicarpidan kelemahan gerakan fleksi pada jari kelingking, paralisis gerakan abduksi dan oposisidigiti I, paralisis gerakan adduksidigiti I, dan paralisis gerakan adduksi dan abduksidigiti, bersamaan dengan atrofihypothenardaninterossei.Atrofiinterossousterutama terlihat jelas di bagianmanusdorsum, antaradigiti Idandigiti II.Sensory lossterutama pada bagian permukaan palmar dan dorsaldigiti Vdan setengahdigiti IV. Lesi kronis akan menyebabkanclaw hand.Cederan. ulnarisdapat disebabkan oleh trauma, iskemik, dan kompresi anatomis.[4][18][23]Lesin. ulnarisdapat terjadi pada 2 lokasi utama, yaitu lesi dekatcubiti(high lesions)dan lesi dekatcarpi (low lesions):[23]1. High lesionsLesi terjepitnya nervus yang paling sering adalah di bagianCubital tunnelyang disebut denganCubital tunnel syndrome(Gambar 25).Kompresi ataunerve entrapmentdi bagianepicondylaris medialis (cubital tunnel)sering menyebabkanulnar neuritis.Hal ini berbeda dengan penyebab cedera akibat fracture ataupun dislokasi.[23]Gejala yang timbul adalah kelemahanulnar myotomesdi bagianmanus, termasukm. flexor carpi ulnarisdanm. flexor digitorum profundus IIIdanIVsehingga terjadiless clawed (the high ulnar paradox).Fungsi motorik dan sensorik juga hilang sesuai dengan distribusiulnar.[23]Gambar 25.Kompresin. ulnarispadacubital tunnel.Sumber:http://www.handsurgery.com.sg/wordpress/wp-content/uploads/2011/03/Cubital-Tunnel-Syndrome_ds.jpg

1. Low lesionsLesi terjepitnya nervus juga dapat terjadi di bagianGuyon canalyang disebut denganGuyon cannal syndrome. Guyon canaladalah celah yang dibentuk olehossapisiforme-hamatumdan ligamen yang menghubungkan keduanya (Gambar 26).[23]

Gambar 26.Kompresin. ulnarispadaguyon tunnel.Sumber:http://www.bedfordsackvillephysio.com/media/img/424/hand_guyon_canal_anat03.jpg

Lesi ini seringkali disebabkan oleh perlukaan pergelangan tangan oleh benda tajam yang biasanya dilakukan saat usaha bunuh diri. Penyebab lain adalahdeep carpal gangliondana. ulnaris aneurysm.Gejala yang timbul adalahnumbnesspada distribusiulnaris(Gambar 27)dan ditemukan karakteristik khas, yaituclaw hand(Gambar 28d)akibat kelemahan dan atrofi otot intrinsik.M. flexor carpi ulnarisdanm. flexor digitorum profundusnormal pada pemeriksaan elektrofisiologik.[18][23]

Gambar 27.Tipikalsensory lossarea padaGuyon canal syndrome.Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

Metacarpophalangeal flexiondapat diperbaiki dengan transferm. extensor carpi radialis longuskeintrinsic tendon.

Ilustrasi cedera nervusplexus brachialisdapat dilihat padaGambar 28di bawah ini:

Gambar 28.Nervus injurypada cederaplexus brachialis.

Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.

Distribusi persarafan pada cabang terminal dapat dilihat padaGambar 29 AdanBdi bawah:

Gambar 29.Terminal branches distribution.(A) Distribusin. musculocutaneous, n. medianus, n. ulnaris.(B) Distribusin. radialis, n. axillaris.Sumber:http://antranik.org/peripheral-nervous-system-spinal-nervus-and-plexuses/3.8Pemeriksaan FisikTujuan pemeriksaan fisik untuk menentukan tipe dan lokasibrachial plexus injury.Pemeriksaan fisik tersebut, meliputi:

1. Pemeriksaan fungsi motorik(Tabel 11)sesuai dengan distribusinya(Gambar 31), yang dinilai dari skala 0 hingga 5 disesuaikan denganMedical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power.(Tabel 10).

2. Pemeriksaan fungsi sensorik(Gambar 30)Pemeriksaan sensorik dilakukan pada setiap dermatom,propioceptive,temperatur, taktil, perabaan, vibrasi denganturning fork30 dan 256cycles per second,danninhydrin test.1. Pemeriksaan khusus, meliputiTinels signdanHorners syndrome.[35][36]

Gambar 30.Brachial plexus sensibility assessment chart.Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.

Gambar 31.Brachial plexus muscle test chart.Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.

Tabel 10.Medical Research Council scale for assessment of muscle power.Sumber: Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. United States of America: Lipincott Williams and Wilkins; 2011.

GradeAssessment

0no movement

1flicker is perceptible in the muscle

2movement only if gravity eliminated

3can move limb against gravity

4can move against gravity & some resistance exerted by examiner

5normal power

Pemeriksaan untuk otot dan inervasibrachial plexusdapat dilihat padaTabel 11.Tabel 11.Pemeriksaan motorik muskulus padaplexus brachialis.

Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.

Pemeriksaan khusus lain, meliputi

1. Tinels sign(Gambar 32)Tinels signpositif jika munculperipheral tinglingataudysaesthesiaperkusi saraf.ProksimalTinels signyang positif pada leher saat tes disto-proksimal nerves perifer biasanya mengindikasikan adanya proksimal neuroma dan tanda prognosis yang baik. JikaTinels signpada leher negatif, mengindikasikan adanyatotal plexus avulsion.Gambar 32.Tinels sign.Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS Topical Diagnosis in Neurology. Germany: Thieme; 2005.

1. Horners syndrome(Gambar 33)Horners syndrome,yaitu tanda yang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal spinalis dengan karakteristik ptosis, miosis, dan anhidrosis.Horners syndrometerjadi akibat avulsi C8-T1 atau lesi dekatvertebral columnpada saraf spinal sehingga membahayakan fiber preganglion simpatetik pada sisi yang sama dengan lesi, yang kemudian timbul tanda-tanda vasodilatasi, enoftalmos, anhidrosis, miosis, dan ptosis. Horners syndromeyang negatif merupakan tanda prognosis yang baik.[35]

Gambar 33.Horners syndromepositif pada mata kiri.

Sumber:http://www.frca.co.uk/images/horners.jpg

3.9DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis pada pasien denganbrachial plexus injury,anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk dilakukan:

Anamnesis

Anamnesis yang penting untuk ditanyakan adalah riwayat trauma sebelumnya, kronologi kejadian, dan gejala klinis yang dirasakan oleh pasien.

Pada pasien dengan lesiplexusbrakhialis akibat trauma lahir, perlu diketahui riwayat kehamilan, kelahiran, usia kehamilan, berat badan lahir, presentasi bayi, riwayat penggunaanforcep, distosia bahu, apgar skor dan kebutuhan akan resusitasi saat kelahiran.

Pemeriksaan fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik, akan ditemukan adanya perubahan anatomi dan fisiologis di bagian ekstremitas atas, kelemahan pergerakan motorik, parestesia atau anestesia pada daerah tertentu.

Pemeriksaan fisik untuk lesiplexus brachialisdilakukan dengan inspeksi, yaitu melihat posisi lengan terutama saat istirahat.Avulsi pada radiks saraf dapat diketahui dengan adanyasindroma Hornerdan kelemahan pada otot-otot paraspinal.Sisi kontralateral dan ekstremitas bawah perlu juga dinilai untuk menyingkirkan adanya lesi di medula.

Pada pasien trauma, palpasiclavicula,costaedanhumerusdisertai foto sendi bahu jika dicurugai adanya fracture atau dislokasi.Mengevaluasi otot-otot pada punggung termasukm. trapezius, m. rhomboideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. latissimus dorsi, m. teres mayor,danm. teres minor.Lebih lanjut, nilai fungsi motorikm. deltoideus, m. biceps, m. triceps, juga pergelangan tangan, muskulus fleksor, dan ekstensor.Nilai pergerakan sendi, seperti abduksi pada sendi bahu, adduksi, rotasi interna dan eksterna, juga fleksi dan ekstensi pada sendi siku, pergelangan tangan dan sendi pada jari-jari.Adanya kontraktur padam. pectoralis mayordapat dinilai dengan palpasi pada regioaxillarisanterior pada saat rotasi eksterna.Demikian pula kontraktur padam. subscapularisdinilai pada palpasi regio aksillaris posterior saat abduksi bahu.

Pemeriksaan penunjang

Beratnya lesi saraf yang ditemukan dapat berupa neuropraxia, axonotmesis ataupun neurotmesis. Beberapa pemeriksaan tersebut juga akan membantu menentukan penanganan selanjutnya dan perlu tidaknya prosedur bedah dilakukan

X-Ray (tergantung kebutuhan)

Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fracture padavertebra cervical.

Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fracturescapula, clavicula,atauhumerus. Foto thorak untuk melihat disosiasiscapulothoracic(depresiscapuladengan lateraldisplacement), fracturecostae,massa tumor pulmonari, dan untuk kepentinganextraplexus (n. intercostalis) nerve transfer. MRI atau CT Scan

MRI atau CT Scan (sesuai dengan kebutuhan) untuk melihat detail struktur anatomi dan jaringan lunak saraf perifer, deformitas sendi, kapsul yang robek, atrofi otot, dan untuk melihat adanya avulsi saraf, juga mendiagnosa adanyapseudomeningocele.MRI merupakan pemeriksaan utama untuk menilai adanyarootlet avulsionpada lesiplexus brachialis CT MyelographyHasil yang mungkin ditemukan adalahpseudomeningocelesyang diproduksi olehroot avulsion,tetapi hasil yang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adanyaroot avulsion. CT myelographylebih sering dikerjakan pada pasien yang akan melakukan operasi. Kesimpulan hasilCT myelography:- Dorsal dan ventralrootletsyang intak tanpa adanyameningocelemengeksklusi kemungkinan avulsi.

- Adanyameningoceletidak selalu menyatakan adanya avulsi.

- Jikameningocelemeluas hingga keluar foramen, kemungkinan adanya avulsi sangat besar.

AngiographyAngiographyseringkali sudah digantikan oleh MRA(Magnetic Resonance Angiography).Pada beberapa kasus dapat dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menilai kerusakan pada pembuluh darah akibat trauma yang juga menyebabkan lesi padaplexus brachialis. Angiografi dapat membantu menentukan tingkat lesi pada saraf oleh karena arteri danplexussering mengalami trauma pada tingkat yang sama.Angiographyjuga sering dikerjakan setelah vaskular rekonstruksi.

Electrophysiology EMG(Electromyography)Pemeriksaan EMG dapat membantu menentukan letak lesi dan fungsi inervasi saraf.

NCV(Nerve-Conduction Velocity)Pemeriksaan NCV untuk mengetahui sistem motorik dan sensorik, kecepatan hantar saraf, serta latensi distal.

SNAPs(Sensory Nerve Action Potentials)SNAPs berguna untuk membedakan lesi preganglionik atau lesi postganglionik.Pada lesi postganglionik, SNAPs tidak didapatkan tetapi positif pada lesi preganglionik.

SSEP(Somato-Sensory Evoked Potensials)SSEP berguna untuk membedakan lesi proksimal misalnya padaroot avulsion.[18][35]

3.10GuidelinePenangananObstetrical Brachial Plexus InjuryLangkah-langkah yang harus dilakukan padaneonatal brachial plexus palsy:

1. Menegakkan diagnosis

Riwayat kehamilan dan persalinan: lama kehamilan, jumlah persalinan, presentasi normal janin atau sunsang, berat janin.

Kesulitan persalinan:shoulder dystocia. Apgar score1. Pemeriksaan neurologik

Pemeriksaan motorik

Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan khusus lain:Tinels sign, Horners syndrome1. Tes

EMG pada hari pertama jika dicurgai adanya lesiintra-uterine Pemeriksaan radiologi thoraks,clavicle, humerusjika dicurigai adanya paralisisn. phrenicus,dan/atau fracture.

1. Terapi

Posisi istirahat selama 3 minggu dengan lengan di depan dada.[35]

Kriteria untukneurosurgical treatment FungsibicepsM0 setelah 3 bulan

Bukti adanyasevere lesion: Horners syndrome, persisting hypotonic paralysis, persisting phrenic paralysis,gangguan sensorik berat.

Hasil EMG menunjukkanpersisting denervation HasilCT-myelographymenunjukkan adanyameningoceledi luarforamen vertebralis.[35][37][38][39]

Waktu yang tepat dilakukannyaneurosurgical interventionumumnya, saat usia 3-4 bulan. Pada kasus berat, sepertitotal avulsions,dilakukan operasi sesegera mungkin. Diagram penangananobstetrical brachial plexus injurydapat dilihat padaSkema 1di bawah.[35]Skema 1.Guideline penangananobstetric brachial plexus injury.Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.

3.11PengobatanPembedahan adalah pilihan untukadultbrachial plexus injury,baik padaclosedmaupunopen injury.Setidaknya ada 4 hal yang mempengaruhi dalam pengambilan keputusan pembedahan:

1. Donor saraf yang digunakan(supraclavicular, infraclavicular dissection,dandonor nerve dissection)2. Strategi rekonstruktif (fungsi pergerakan yang menjadi prioritas rekonstruktif)

3. Teknik pembedahan

Setidaknya terdapat 5 teknik pembedahan untukbrachial plexus injury: Nerve transferNerve transfermengambil saraf lain atau cabang saraf yang kurang penting untuk ditransfer pada saraf krusial yang mengalami kerusakan dengan tujuan mengembalikan fungsinya dengan caradirect suturingataunerve graftingpada sisi distal.Nerve transferdapat diambil dari saraf proksimal(extraplexusdanintraplexus nerve transfer) atau saraf distal(closed-target nerve transfer). Functioning free muscle transplantationFunctioning free muscle transplantationadalah transfer otot menggunakanmicrovascular anastomosesuntuk revaskularisasi dan penyambunganmicroneuralpadarecipient motor nervedengan tujuan reinervasi.

NeurolysisNeurolysismerupakan suatu prosedur melepaskan neuroma(constrictive scar tissue)di sekitar saraf. Bila neuroma besar, harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknikend-to-endataunerve grafts.Neurolysisdiindikasi pada kasusneuropraxiaatau konduksi blok yang tidak membaik secara spontan. Kondisi ini biasanya disebabkan olehperineural fibrosisyang dipicu oleh hematoma post-traumatik maupunstretch injuries.Saraf terdiri dari banyak fiber(axon).Ketika terjadi cedera saraf, fiber-fiber ini berusaha menyebar keluar supaya tersambung, kadang-kadang, fiber ini dapat membentuk gumpalan sehingga terjadi jaringan parut pada saraf.

Nerve repairProsedurnerve repairberarti menjahit antara ujung dan ujung saraf yang terputus yang dikerjakan di bawah mikroskop. Saraf tidak akan pernah kembali secara sempurna jika telah terpotong. Kesembuhan maksimal hanya terjadi sekitar 80%.Pertumbuhan saraf sekitar 1 mm setiap harinya.

Nerve graftingBilagapantara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan.Saraf yang sering dipakai adalahn. suralis, n. cutaneous antebrachial lateralisdanmedialis,dan cabang terminal sensorisn. interosseus posterior.1. Waktu pembedahan yang tepat(primaryatausecondary repair) Immediateatauearly surgeryPada kasusopen injurydi bagian leher oleh pisau atau benda tajam lainnya menyebabkan defisit motorik maupun sensorik dan kecurigaan adanya avulsi saraf. Eksplorasi danimmediately nerve repairbeberapa hari setelah trauma sangat diindikasikan.Golden timeuntuksupraclavicular penetrating lesionsadalah 1 minggu, sedangkaninfraclavicular penetrating lesionsselama 2 minggu. Setelahgolden time,biasanya dibutuhkannerve graftssetelahneuroma resection. Secondary nerve repair: delayed repairTerdapat 3 tipesecondary repair: Early delayed repair(nerve repairdalam waktu 1 bulan untuk diagnosisopen injuryatau 5 bulan untukclosed injury).

Untuk kasusclosed brachial plexus injury,tujuan utamadelayed repairuntuk menegakkan diagnosis, termasuk mencari derajat, letak, dan luas lesi. Managemen untuk kasus ini terdiri dari 3 tahap:

-Stage 1 : stabilization stageselama 1 bulan pertama, temasuk stabilisasi tanda-tanda vital, fracture tulang, dan dislokasi sendi.

-Stage 2 : diagnostic stagepada bulan ke-2, termasuk pemeriksaan klinis dan investigasi untuk menegakkan diagnosis, mulainya fisioterapi dengan stimulasi elektrik untuk mencegahsoft tissue swelling,kekuan sendi, dan atrofi otot. Selain itu, pada tahap ini juga dilakukanpsychological educationsebelum operasi.

-Stage 3 :pada bulan ke-3 hingga ke-5 perawatan. Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan fungsi saraf pada 3 bulan pertama, maka diindikasikan operasi.

Late delayed repair(nerve repairlebih dari 6 bulan setelah trauma)

Dalam waktu 6 bulan setelah trauma, telah terjadi denervasi saraf sehingga disarankannerve repairyang diikuti olehlocal muscle transferataufunctioning free muscle transplantation. Late repair(nerve repairlebih dari 1 tahun setelah trauma)

Pada kasus kronik, 1 tahun setelah trauma, otot telah sangat lama mengalami denervasi sehingga atrofi dan telah digantikan oleh jaringan konektif dan lemak.Sekalipun dilakukan operasi, hasilnya tetap buruk dan sia-sia.Fisioterapi hanya mencegah terjadinya atrofi otot lebih jauh tetapi tidak memperbaiki otot yang telah rusak. Operasi pilihan untuk kasus kronik seperti ini adalahfunctioning free muscle transplantationataubanked nerve graftsdariipsilateralataucontralateral nerve transfer,yang diikuti olehsecondary functioning free muscle transplantation.[35][40][41]

Perbedaan derajat dan perbedaan level cedera membutuhkan strategi rekonstruksi yang berbeda. Hampir 70% cederaplexus brachialistermasuk dalamclosed injuryyang menyebabkan avulsi saraf spinal. Ini adalah lesi yang tidak dapat diperbaiki.Nerve transferdanfunctioning free muscle transplantationmenjadi satu-satunya pilihan jika terjadi avulsi pada cederaplexus brachialis.[42][43]Pilihan rekonstruktif untuk cedera level 1 adalahnerve transferdanfunctioning free muscle transplantation. Palliative surgerydikerjakan untuk lesi level 1 sampai dengan 4.Functioning free muscle transplantationtermasuk dalampalliativesurgery dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi level 1.Neurolysis, nerve repair, nerve graft (free nerve graftatauvascularized ulnar nerve graft), nerve transferdikerjakan pada lesi level 2.Clavicle osteotomyseringkali dibutuhkan pada lesi level 3.Nerve graftsjuga sering dikerjakan pada lesi level 4.[42][44]

Agar lebih mengerti tentang strategi rekonstruktif, David Chuang membagi lesiplexus brachialismenjadi 4 level cedera yang dapat dilihat padaGambar 34:

1. Level 1 : pre-ganglionicroot injury, termasuk:spinal cord,rootlets,danroot injuries.2. Level 2 : post-ganglionicspinal nerve injuryyang terbatas pada lesiinterscalene space/interscalene groove(celah antaraanteriordanm. scaleneus medius) ke arah proksimal darin. suprascapularis.3. Level 3 :preclaviculardanretroclavicularcederaplexus brachialistermasuktrunksdandivisions.4. Level 4 :infraclavicularcederaplexus brachialistermasukcordsdanterminal branches proximalsampai keaxillary fossa.[42]

Gambar 34.Level BPI menurut pembagian Chuang. (BPI =Brachial Plexus Injury)

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

David Chuang juga membagi 2 tipe lesi pada cederaplexus brachialis(Gambar 35)yang dibedakan untuk tujuan perbedaan pengobatannya.

1. Avulsion : mengacu pada saraf yang robek dari perlekatannya (disebut avulsi proksimal jika perlekatannya terlepas darispinal cord, disebut avulsi distal jika perlekatannya terlepas dari otot).

2. Rupture : adalah cedera saraf yang diakibatkan oleh trauma traksi yang terbelah secara inkomplit sehingga menyebabkan bentuk akhir iregular proksimal dan distal.[42]

Gambar 35.Perbedaanpreganglionic avulsiondanpostganglionic rupture.Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

Cedera level 1 pada konteks ini adalahavulsion injury, sedangkan level 2, 3, dan 4 adalahrupture injury.Perbedaanavulsiondanrupturedapat dilihat padaTabel 12.[42]

Tabel 12.Perbedaanavulsiondanrupture.Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

3.11.1Level1 Injury (Preganglionic Injury: Spinal Cord, Rootlets, and Roots)Sayangnya, insidennerve injuryyang paling sering terjadi adalah lesi level 1 yang ditemukan sebesar 70%. Avulsi dapat terjadi pada satu hingga lima akar yang terlibat. Strategi rekonstruktif yang dapat dikerjakan, antara lain:nerve transfer, functioning free muscle transplantation,danpalliative surgery.

1.Nerve Transfer(Gambar 36)Prosedur ini baik dikerjakan dalam rentang waktugolden periodyang tidak lebih dari 5 bulan sejak trauma.Tujuan operasi ini setidaknya dapat memperbaiki kekuatan otot hinggapower4disesuaikan denganMedical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power.Nerve transferdiklasifikasikan menjadi:

Extraplexus nerve transferExtraplexus nerve transfermelibatkan transfer dari saraf tetangga (dari saraf leher ipsilateral atau kontralateral) untuk neurotisasi saraf yang paralisis pada avulsiplexus brachialis. Saraf tersebut termasukn. phrenicus, n. accesorius spinalis(XI),n. hypoglossus(XII), dan saraf C7 kontralateral.Extraplexus sensory nerve transfer, sepertin. supraclavicularis sensoryuntuktransfer n. medianus,terkadang digunakan untuk memperbaiki paralitik sensorik.

Intraplexus nerve transferIntraplexus nerve transferdapat dikerjakan pada kasusnon-global root avulsiondimana sekurangnya satu dari saraf spinal terjadirupture injurydan masih dapat di-transfer.Contohnya, pada kasusC5 rupturedanC6 avulsion, dimana ujung C5 lebih sehat dibanding ujung C6.Fiber C5 ditransfer secara sengaja pada C6 (atauanterior division of the upper trunk) untuk memperbaiki pergerakan fleksicubiti.C5 distal (atauposterior division of the upper trunkdann. suprascapularis) kemudian diinervasi olehpartially injuredC6. Strategi ini menyatakan bahwa pergerakan fleksicubitimemiliki prioritas lebih dibanding rekonstruksi bahu.Intraplexus nerve transferbersifat individual, tergantung dari penemuanintraoperative, kondisi pasien, dan persyaratan.Extraplexusdanintraplexus nerve transfersdikerjakan untuk neurotisasi saraf proksimal.

Close-target nerve transferClose-target nerve transferadalah prosedur transfer untuk saraf bagian distal, lebih dekat padaneuromuscular junction,sehingga dapat dicapai perbaikan motorik yang lebih cepat. Saraf donor yang diambil untukclose-target nerve transferadalah saraf yang letaknya di dekat target atau saraf yang berada di luarfossa supraclavicularisdaninfraclavicularis,seperti:

-n. accessorius spinalisditransfer ken. suprascapularis-partial n. ulnarisditransfer ken. biceps brachii-part of n. medianusditransfer ken. brachialis-caput longusdarin. triceps brachiiditransfer ken. axillaris-n. intercostalisditransfer ken. biceps brachiiatau ken. musculocutaneous,atau kecaput longusdarin. triceps brachii-n. interosseus anteriorditransfer ken. interosseus radialisatauposterior- cabangn. interosseus anteriorditransfer kedeep motor branchdarin. ulnarispadaantebrachii.[42][45]

Gambar 36.Nerve transfer:cabangbrachialisdarin. musculocutaneousditransfer keposterior fascicledarin. medianus.Sumber: Brown JM, Mackinnon SE. Nerve Transfers in the Forearm and Hand. 2008. The Journal of Hand Surgery. 2008; 24:319-40.

Pilihan proksimal atau distalnerve transfersebagai operasi rekonstruktif masih diperdebatkan(Tabel 13).Proximal nerve transfer (extraplexusdanintraplexus nerve transfer)masih merupakan prosedur operatif rekonstruktif utama.[42]

Tabel 13.Perbedaan proksimal dan distalnerve transfer.Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

Induction or motivation exerciseadalah latihan otot yang sangat penting untuk pasien yang menjalaninerve transfer.Latihan ini adalah latihan otot yang diinervasi olehtransferred nerve, diindikasikan untuk semua kasusnerve transfer. Induction exercisedimulai ketika gerakan otot inervasi sudah dapat teraba (M1). Aksi ini sebanding denganinternal electric stimulator. Nerve transferyang berbeda makainduction exercisesyang diperlukan juga berbeda(Tabel 14).[42]

Tabel 14.Induction excersicepadanerve transfer.Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

ShoulderRekonstruksi untuk pergerakan abduksi bahu pada lesi level 1 harus diprioritaskan dibanding pergerakan adduksi bahu.Jikam. supraspinatus, m. infraspinatus,danm. deltoideusdiinervasi secara bersamaan, tentu saja hasilnya lebih baik.Nervus phrenicusdann. XIadalah donor utama untuk abduksi bahu.Nervus XII,cervical motor branches, part of C5atauC6, n. thoracicus longus,cabang daricaput longus triceps, n. pectoralis medialis, n. intercostalis,dancontralateral C7juga dilaporkan sebagai saraf donor untuk abduksi bahu. Saraf resipien untuk abduksi bahu dalam urutan prioritas adalahdistal C5, n. suprascapularis, divisioner dorsalisdaritrunkus superior,kemudiann. axillaris.[42][46]

CubitiPada cedera level 1, prioritas rekonstruksi adalah pergerakan fleksicubiti. Donor saraf untuk fleksicubititermasukn. intercostalis, nervus XIdengannerve graft, n. phrenicusdengan atau tanpanerve graft, partial n. ulnaris, partial n. medialis, n. pectoralis, n. thoracodorsal,dancontralateral C7.Saraf resipien termasukn. musculocutaneous,cabang darin. biceps,atau cabangn. brachialis.Rekonstruksi pergerakan ekstensicubitibukanlah prioritas utama.Transfern. phrenicuskedistal C5atauposterior division of the upper trunkataun. radialisdengannerve graftseringkali baru dapat menghasilkan pergerakan ekstensi pada tahun ke-3 rehabilitasi. Beberapa ahli menggunakan 2 atau 3n. intercostalisuntuk ditransferkan kecaput longus tricepsdengan tujuan rekonstruksi pergerakan ekstensicubiti.[42][47]DigitiPada cedera global (C5-T1) level 1, prioritas rekonstruksi untuk fungsi jari tergantung dari prosedur yang digunakan, yaitunerve transferataufunctioning free muscle transplantation.Secara tradisional, prioritas rekonstruktif adalah pergerakan fleksi jari.Padarupture C5denganC6-T1 four-root avulsion,seringkali dilakukantransfer C5 ken. medianus,sedangkan padatotal root (C5-T1) avulsionseringkali dilakukantransfer contralateral C7ken. medianusuntuk perbaikan pergerakan fleksi jari dancubiti.Salah satu prosedur membutuhkanvascularized ulnar nerve graftuntuk mencapaione-stafe full reconstructionjika kerusakan disertai dengannerve transferuntuk fungsi bahu dancubiti.Padatotal root avulsionfase akut, one-stage full reconstructiondapat dicapai denganmultiple nerve transfertermasukcontralateral C7.[42]Functioning free muscle transplantationdiutamakan sebagai terapi rekonstruktif paliatif untuk mencapai hasil yang lebih baik pada fase lanjut. Pendekatan alternatif untukfunctioning free muscle transplantation, antara lain:alongfunctioning free muscle transplantationfrom the clavicle down to the extensor digitorumcommunis, innervated by the XI nerve,dilakukan pada fase awal, diikuti dengansecond long functioning free muscle transplantationfrom the second rib to the flexor digitorum profundus,inervasi olehn. intercostalispada fase kedua.[42]Arthrodesiscubitidandigiti Ibiasanya dibutuhkan untuk stabilitas. Untukproximal to distal reconstructive strategy (nerve reconstructionpada fase awal, selanjutnyafree functioning muscle transplantion)dibandingkan dengandistal to proximal (free functioning muscle transplantationpada fase awal, selanjutnyanerve reconstruction)pada cedera level 1 diilustrasikan padaTabel 15.[42]

Tabel 15.Perbedaan antara proksimal-distal dan distal-proksimal rekonstruktif.

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

2.Functioning Free Muscle TransplantationPenggunaanfunctioning free muscle transplantationpada rekonstruksiplexus brachialisadalah salah satu contoh aplikasinerve transfer(termasukextraplexus, intraplexus,danclose target nerve transfer).[42]Gracilis myocutaneous functioning free muscle transplantation(Gambar 37)adalah pilihan terbaik yang paling sering dilakukan padadonor musclepadabrachial plexus reconstruction.Extraplexus donor nervusyang paling sering digunakan adalahnervus IX, n. intracostalis, n. phrenicus,dann. contralateral C7. Intraplexus donor nervusyang paling sering digunakan adalahpart of the n. ulnaris, part of the n. medianus, n. infraclavicularisataun. supraclavicularisyang membutuhkan perpanjangan saraf (dengannerve graft) danfunctioning free muscle transplantationpada prosedur selanjutnya.[42]

Gambar 37.Gracilis functional free muscle transfer surgery.Sumber:http://4.bp.blogspot.com/_Xa2VrB26aXU/TJ0HYYZX2JI/AAAAAAAAALk/VmNXQlo8odE/s1600/Gracilis.jpgHasilfunctioning free muscle transplantationlebih memuaskan dibandinglocal muscle transfer.Functioning free muscle transplantationterutama digunakan untukcubitidan perbaikan fungsimanuspada kasusglobal plexopathy.Indikasifunctioning free muscle transplantationpada cederaplexus brachialistermasuk akut dan kronikroot avulsion, root injury with failed nerve transfer (muscle strength10 cm) biasanya digunakan untuk menutup jarak darispinal nerveke cabang terminal padafossa infraclavicularis. Clavicledapat ditinggikan melalui pendekatanChuangs triangletanpa memerlukan osteotomi.[42]3.11.3Level 3Cedera level 3 melibatkantrunkdandivisions.Insidennya sekitar 5% dari 1600 kasus dengan penyebab tersering adalah neuroma.Bypass nerve graftingdiperlukan untuk membangun kembali koneksi antarasupraclaviculardaninfraclavicular brachial plexus. Clavicle osteotomydiperlukan khususnya untuk cedera yang melibatkanlower trunk,untuk memenuhigraftingataudirect neurolysis. Multiple nerve graftsseringkali dibutuhkan dan seringkali diambil dari lokasi lain.C-loop vascularized ulnar nerve graftkadang-kadang dibutuhkan untuk mengurangi jumlahnerve grafts,khususnya pada kasus cedera yang luas.[42][51]3.11.4Level 4Level 4 cederaplexus brachialismelibatkancordsdanterminal branches.Insidennya cukup tinggi, yaitu sekitar 17%. Cedera ini berhubungan dengannerve ruptures,tetapi kadang-kadang dapat disebabkan olehnerve avulsion.Pada beberapa kasus,distal avulsionterjadi padabone margin(seperti avulsin. musculocutaneousdari permukaanm. biceps brachii).

Pada lesi level 4 tertutup,nerve damagebervariasi, berkisar darisimple isolated nerve injuryhingga lesi pada seluruhcordsatau seluruh cabang terminal. Pada cedera level 4 seringkali dilakukannerve graftdengan prognosis yang pada umumnya baik.Angka kejadian tertinggi disebabkan olehvascular injury, rupture,dan oklusi segmental padaa. subclaviaataua. axillaris.Pada kasuspenetrating injuries, vasculardannerve repairsbiasanya dilakukan secara bersamaan.Golden timeuntukprimary direct repairpada pembuluh darah level 4 yang terbelah pada kasuspenetrating injurytanpanerve graftsberkisar 2 minggu, berbeda dengan cedera level 2 atau 3 yang hanya berkisar 1 minggu.Traction injurylevel 4 biasanya berhubungan dengan fracture padaproximal humerusatau padascapula glenoideus.Biasanya dibutuhkanlong nerve graftsdengan panjang lebih dari 8 cm. Kadang-kadangC-loop vascularized ulnar nerve graftsdiambil dariparalytic antebrachiidan digunakan untuk rekonstruksin. medianusdann. radialis.Pada umumnya, hasilnya baik. Pada avulsi saraf dari otot seringkali dilakukannerve graftingdariproximal nerve stumpdandirect implantationke dalam otot(nerve to muscle neurotization)dengan hasil kekuatan otot rata-rata berkisar M3. Pilihan rekonstruksi yang lain adalahfunctioning muscle transplantation.[42][52][53]3.11.5Strategi Rekonstruksi untuk Perbedaan Tipe Lesi3.11.5.1Single-Root AvulsionPada kasusisolated C5 root injury,dilakukanmass nerve transfer,termasukspinal accessorius, phrenicus,dan cabang motorikcervicalisyang ditransfer secara langsung keC5 spinal nerveuntuk memperbaiki kekuatanm. supraspinatus, m. infraspinatus,danm. deltoideusdan untuk mendapatkan kekuatan pegerakan abduksi bahu lebih dari 90.

Single C6 root avulsionbiasanya berhubungan denganC5 rupture. Nerve graftsdari ujung proksimal C5 ke divisi anteriorupper trunkbiasanya menghasilkan pergerakan fleksicubitiyang lebih baik dibanding transfern. intercostalisken. musculocutaneous.Pergerakan abduksi dapat diperbaiki melalui transfern. accesoriusken. suprascapularisdan transfern. phrenicuske divisi posteriorupper trunk.[42]Single C7 root avulsionbiasanya berhubungan denganrupture of the upper trunk.Hanya dibutuhkan perbaikanupper trunksaja. ReinervasiC7 spinal nervetidak dibutuhkan.[42]3.11.5.2Two-Root AvulsionPada kombinasi C5 dan C6two-root avulsion,dilakukannerve transfers.Untuk pergerakan elevasi bahu, direkomendasikan transfern. XIken. suprascapularis,dikombinasikan dengann. phrenicus transferke divisi posteriorupper trunk.Untuk restorasi pergerakan fleksicubiti,dilakukann. intercostalis transfersken. musculocutaneous.Pada kasus C6 dan C7two-root avulsions,biasanya C5 ikutruptured.Ujung proksimal C5 yang masih sehat ditransferkan pada divisi anteriorupper trunkuntuk pergerakan fleksicubiti.Fungsi bahu didapat darin. XIdann. phrenicus transferseperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Jika transfer proksimal C5 tidak dapat dilakukan, direkomendasikan untuk ditransfer ke divisi posteriorupper trunksebagai tambahan transfern. XIdann. suprascapularisuntuk mendapatkan fungsi bahu yang maksimal. Pergerakan fleksicubitidapat diperoleh daritransfer n. intercostalisken. musculocutaneous.Kombinasi C8 dan T1root avulsionsbiasanya disertai dengan C5 dan C7ruptures.Pergerakan elevasi bahu didapat melaluinerve graftsdari C5 ken. suprascapularisdan divisi posteriorupper trunk. C6 nerve fibersditransfer ken. medianusuntuk memperbaiki fungsi motorik dan sensorikmanus.Pergerakan fleksicubitidiperbaiki dengantransfer n. intercostalis.Kasus C8 dan T1root injurytanparupturesC5 hingga C7 sangat jarang terjadi. Pada fase lanjut, dilakukantendon transferdengan 2 prosedur yang terpisah.[42]3.11.5.3Three-Root AvulsionKombinasi C5-C7root avulsiontanpa cedera C8-T1 adalah trauma yang sering terjadi. Direkomendasikan transfern. phrenicusdann. XIuntuk perbaikan fungsi abduksi bahu dan transfern. intercostalisuntuk fleksicubiti. Nervus phrenicusditransfer ke divisi posteriorupper trunkuntukmuscle neurotizationdarideltoid, triceps,dan ekstensicarpi (m. extensor carpi radialis longus).Jikan. phrenicusjuga mengalami avulsi, dapat dilakukan transfern. XIIken. axillarisdengannerve graft.Kombinasi C7-T1three-root aculsionbiasanya disertai denganrupturedariupper trunk.Direkomendasikannerve grafts,transferC5 fibersken. suprascapularisdan divisi posteriorupper trunkuntuk pergerakan elevasi bahu. Ujung proksimal C6 ditransfer ke distalC8 n. spinalisataun. medianusuntuk fungsimanus.Untuk pergerakan fleksicubiti,dilakukan transfern. intercostalisken. musculocutaneous.[42]3.11.5.4Four-Root AvulsionC6-T1 four root avulsionbiasanya berhubungan denganrupture C5.Cedera ini termasuk trauma yang jarang terjadi.Jika proksimalC5 fibersmasih sehat, dilakukan transfer ke divisi anteriorupper trunkuntuk memperbaiki pergerakan fleksicubiti.Jika transferC5 fiberstidak dapat dikerjakan, dilakukan transfer divisi posteriorupper trunkdan transfern. XIken. suprascapularisuntuk perbaikan fungsi bahu. Transfercontralateral C7ken. medianusdenganpedicleataufree vascularized ulnar nerve graftuntuk perbaikan fungsimanus(fleksi digiti dan sensorik) dapat dilakukan secara bersamaan untuk kepentingan total rekonstruksi dengan sekali prosedur.[42]3.11.5.5Five-Root Avulsion or Total AvulsionTotal root avulsionadalahbrachial plexus injuryyang paling sering terjadi. Transfercontralateral C7ken. medianusmenggunakanfree vascularized ulnar nerve graftuntuk perbaikan fungsimanusdapat dilakukan untuk kepentingan total rekonstruksi dengan sekali prosedur. Sebagai tambahan, transfern. intercostalisken. musculocutaneousuntuk pergerakan fleksicubitidan transfern. phrenicusataun. XIuntuk pergerakan elevasi bahu dapat dilakukan secara bersamaan.[42]3.12Rehabilitasi Paska TraumaPlexus brachialis(Palliative Surgery)Palliative reconstruction procedurestermasukmuscle transfer, tendon transfer, functioning muscle transplantation, tenodesis,danarthrodesis.Alternatif lain adalahorthoticsdanprosthetics. Local pedicled muscle transfer,sekalipun merupakan pilihan alternatif untuk restorasi, tetapi seringkali bukan pilihan yang terpercaya karena adanyapartial nerve injury.[42]Contohnya, menggunakan lokalm. latissimus dorsi transferuntuk fleksicubitiC5 dan C6 C7avulsion injurybiasanya menghasilkan kekuatan otot M3, dibandingkan denganm. latissimus dorsi transferuntuktraumatic loss of biceps and brachialisyang selalu menghasilkan kekuatan otot M4.Alasan perbedaan tersebut karenan. thoracodorsalisberasal dari C6-C8.Pada kasus pertama, terjadinerve injury,sedangkan pada kasus yang terakhir, bukanlah suatu kasus cedera.Palliative reconstructiondapat dipertimbangkan ketika cedera melibatkan level C8 dan T1, yang disebut denganKlumpkes palsypada orang dewasa, atau ketika deformitas tetap ada setelah penyebuhan maksimal, dengan atau tanpanerve reconstruction.[42]Post-OperasiNerve RepairdanNerve GraftingSetelah pembedahan immobilisasi bahu dilakukan selama 3-4 minggu.Terapi rehabilitasi dilakukan setelah 4 minggu paska operasi dengan gerakan pasif pada semua sendi anggota gerak atas untuk mempertahankan luas gerak sendi.Stimulasi elektrik diberikan pada minggu ketiga sampai ada perbaikan motorik.Pasien secara terus menerus diobservasi dan apabila terdapat tanda-tanda perbaikan motorik, latihan aktif bisa segera dimulai. Latihanbiofeedbackbermanfaat bagi pasien agar otot-otot yang mengalami reinnervasi bisa mempunyai kontrol yang lebih baik.[42]Post-OperasiFree Functioning Muscle TransplantationSetelah transfer otot, ekstremitas atas diimobilisasi dengan bahu abduksi 30, fleksi 60 dan rotasi internal, siku fleksi 100. Pergelangan tangan posisi neutral, jari-jari dalam posisi fleksi atau ekstensi tergantung jenis rekonstruksinya.[42]Ekstremitas dibantu denganarm bracedancastselama 8 minggu, selanjutnya denganslinguntuk mencegah subluksasi sendi glenohumeral sampai pulihnya otot gelang bahu.Statiksplintpada pergelangan tangan dengan posisi netral dan ketiga sendi-sendi dalam posisi intrinsikplusuntuk mencegah deformitas intrinsik minus selama rehabilitasi. Dilakukan juga latihan gerak sendigentlepasif pada sendi bahu, siku dan semua jari-jari, kecuali pada pergelangan tangan.[42]Pemberian elektro stimulasi pada transfer otot dan saraf yang di repair dilakukan pada target otot yg paralisa seperti pada ototgracilis, tricep brachii, supraspinatusdaninfraspinatus.Elektro stimulasi intensitas rendah diberikan mulai pada minggu ke-3 paska operasi dan tetap dilanjutkan sampai EMG menunjukkan adanya reinervasi.

Enam minggu paska operasi selama menjaga regangan berlebihan dari jahitan otot dan tendon, dilakukan ekstensi pergelangan tangan dan mulai dilatih pasif ekstensi siku. Sendi metacarpal juga digerakkan pasif untuk mencegah deformitasclaw hand.[42]Ortesa fungsional digunakan untuk mengimobilisasi ekstremitas atas.Dapat digunakan tipeairbag (nakamura brace)untuk imobilisasi sendi bahu dan siku.Sembilan minggu paska operasi,ortesa airbagdilepas danortesa elbow slingdipakai untuk mencegah subluksasi bahu.[42]Setelah ReinervasiSetelah EMG menunjukkan reinervasi pada transfer otot, biasanya 3-8 bulan paska operasi, EMG biofeedback dimulai untuk melatih transfer otot menggerakkan siku dan jari.Teknik elektromiografifeedbackdi mulai untuk melatih otot yang ditransfer untuk menggerakkan siku dan jari dimana pasien biasanya kesulitan mengkontraksikan ototnya secara efektif.[42]Pada alatbiofeedbackterdapat level nilai ambang yang dapat diatur oleh terapis atau pasien sendiri. Saat otot berkontraksi pada level ini, suatu nada berbunyi, layar osciloskop akan merekam respons ini. Level ini dapat diatur sesuai tujuan yang akan dicapai.Lempeng elektroda ditempelkan pada otot, kemudian pasien diminta untuk mengkontraksikan ototnya. Pada saat permulaan biasanya EMGdischargesulit didapatkan, tetapi dengan latihan yang kontinyu, EMGdischargeotot akan mulai tampak.[42]Latihan EMGbiofeedback(Gambar 40)dilakukan 4 kali seminggu dan tiap sesi selama 10-70 menit, dan latihan segera dihentikan bila ada tanda-tanda kelelahan.Efektivitas latihan biofeedback tidak dapat dicapai bila pasien tidak mempunyai motivasi dan konsentrasi yang cukup.[42]

Gambar 41.EMGbiofeedback.

Sumber:http://hitechtherapy.ipcoweb.com/user_images/kine/KineLive01.jpgReedukasi otot diindikasikan saat pasien menunjukkan kontraksi aktif minimal yang tampak pada otot dan group otot.Tujuan reedukasi otot untuk pasien adalah mengaktifkan kembali kontrol volunter otot. Ketika pasien bekerja dengan otot yang lemah, intensitas aktivitas motor unit dan frekuensi kontraksi otot akan meningkat. Waktu sesi terapi seharusnya pendek dan dihentikan saat terjadi kelelahan dengan ditandai penurunan kemampuan pasien mencapai tingkat yang diinginkan.[42]Pemanasan,ultrasounddiatermi, TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), interferensial stimulasi, elektro stimulasi dapat dipergunakan sesuai indikasi. Dilakukan juga penguatan otot-otot leher dan koreksiimbalanceotot-otot ekstremitas atas.[42]Terapi OkupasiTerapi okupasi terutama diperlukan untuk:

Memelihara luas gerak sendi bahu, membuat ortesa yg tepat untuk membantu fungsi tangan, siku dan lengan, mengontrol edema defisit sensoris.

Melatih kemampuan untuk menulis, mengetik, komunikasi.

Menggunakan teknik-teknik untuk aktivitas sehari-hari, termasuk teknik menggunakan satu lengan, menggunakan peralatan bantu serta latihan penguatan dengan mandiri.[42]Terapi RekreasiTerapi ini sebagai strategi dan aktivitas kompensasi sehingga dapat menggantikan berkurang dan hilangnya fungsi ekstremitas.[42]Orthosis pada Post TraumaPlexus brachialisPada umumnya penderita dengan cederaplexus brachialisakan menggunakan lengan disisi kontralateral untuk beraktivitas. Pada beberapa kasus, penderita memerlukan kedua tangan untuk melakukan aktivitas yang lebih kompleks.Untuk itu orthosis didesain sesuai kebutuhan penderita.Orthosis(Gambar 41)untuk penderita cederaplexus brachialisdibuat terutama untuk menyokong bagian bahu dan siku.[42]Gambar 42.Orthosis

Sumber:http://ucare.com.au/yahoo_site_admin/assets/images/85691_Fmsmall.116181507_std.jpgSedangkan untuk prehension tangan, umumnya terbatas pada metode kontrolnya sehingga tidak banyak didesain. Beberapa orthosis digerakkan menggunakan sistem muielektrik, sehingga penderita mampu melakukan gerakan pada pergelangan tangan dan jari-jarinya.[42]Orthosis ini dapat membantu penderita paska trauma untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan minum dari gelas atau botol, menyisir rambut, menggosok gigi, menulis menggambar, membuka dan menutup pintu, membawa barang-barang.[42]

3.13PrognosisLebih dari 70% kasusobstetric brachial plexus injurysembuh secara spontan. Hal ini dikarenakan hampir sebagian besarnervus injurypada kasus obstetrikal termasuk dalam cederaneuropraxiayang dapat pulih secara spontan.[42][54][55]Sembuh spontan pada kasusbrachial plexus injuryjarang terjadi, tetapi masih mungkin pada beberapalower plexus root injuries.Padabrachial plexus injury,setelahnerve reconstructionataufree functioning muscle transplantation,fungsi motorik dinilai kekuatannya sesuai dengan pemeriksaanBritish Medical Research Council grading system.[42]Pada cederaplexus brachialislevel 4 setelahnerve grafting,keberhasilan operasi ditandai dengan pergerakan elevasi bahu M4 180, pergerakan fleksi dan ekstensicubitiM4 atau lebih, pergerakan fleksi dan ekstensidigitiM3 atau lebih. Pada post-opertivetotal root avulsiondenganmultiple nerve transfer,keberhasilan operasi ditandai dengan pergerakan abduksi 60, pergerakan fleksicubitiM4, dan pergerakandigitiM2 atau lebih. Keberhasilan operasi tambahan, yaitufunctioning free muscle transplantationditandai dengan pergerakancarpiM2-3 dan pergerakan ekstensidigiti.[42]Rorabeck CH, et al meneliti 112 kasus cederaplexus brachialisdan menyimpulkan bahwa traumaupper trunkmemiliki prognosis yang paling baik, trauma padacords, upper roots,danlower trunkumumnya memiliki prognosis yang kurang baik.Complete plexus injuriesmemiliki prognosis yang paling buruk. Nyeri persisten yang lebih dari 6 bulan mengindikasikan tanda prognosis neurologikal yang buruk.Adanyapseudomeningoceleyang terdeteksi biasanya berhubungan dengan prognosis yang buruk. Penelitian Rorabeck CH, et al dapat dilihat padaTabel 16di bawah.[56]Tabel 16.Recovery in brachial plexus injury.Sumber: Rorabeck CH, Harris WR. Factors Affecting the Prognosis of Brachial Plexus Injuries. The Journal od Bone and Joint Surgery. 1981; 63:404-7.

InjuryTotal CasesFull RecoveryPartial RecoveryNo Recovery

Upper roots13355

Upper trunk3418115

Lower trunk183411

Cords236413

Complete240618

Dari tabel di atas, dapat disimpulkan,full recoverypada kasusupper rootssekitar 23%, pada kasusupper trunksekitar 53%, pada kasuslower trunksekitar 17%, pada kasuscords traumasekitar 26%, dan 0% pada kasuscomplete brachial plexus injury.[56]BAB IVKESIMPULAN

Cederaplexus brachialisadalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.Plexus brachialisadalah persarafan yang berjalan dari leher ke arahaxillayang dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1.[8]Insidenobstetrical brachial plexus injurydi Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran. InsidenErbs palsysekitar 90%,total plexus injurysebesar 9%, danKlumpkes palsysebesar 1%.[1][2]MenurutOffice of Rare Disease of National Institutes of Health,angka kejadianbrachial plexus injurykurang dari 200.000 jiwa per tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat. Sebagian besar korbannya adalah pria muda yang berusia 15-25 tahun.[3]Ditemukan lebih dari 30 penyebab terjadinya cederaplexus brachialis. Tetapi etiologi yang lebih sering, antara lain: trauma, cedera persalinan,compression syndrome,dan tumor.[9][10][11]Terdapat berbagai macam versi sistem klasifikasibrachial plexus injury,tetapi yang paling banyak digunakan adalahLefferts classification system.

1. Tipe 1 termasukbrachial plexus injuryyang disebabkan olehopen trauma.2. Tipe 2 termasukbrachial plexus injuryyang disebabkan olehclosed trauma,dibagi menjadi:

- A:Supraclavicular,dibagi menjadi: preganglionik dan postganglionik.

- B.Infraclavicular- C: Kombinasi

1. Tipe 3 termasukbrachial plexus injuryyang disebabkan olehradiotherapy induced.2. Tipe 4 termasukbrachial plexus injuryyang disebabkan oleh cedera selama persalinan.

- A:Erbs palsy- B:Klumpkes palsy- C: Kombinasi

Manifestasi klinis cederaplexus brachialistergantung dari tingkat lesi yang terjadi(roots, trunks, divisions, cords, terminal branches,atautotal plexus). Manifestasi klinis yang timbul adalah gangguan motorik dan sensorik sesuai dengan distribusi nervus.

Pemeriksaan fisik yang diperlukan, meliputi: (1) pemeriksaan motorik sesuai dengan distribusinya yang dinilai dari skala 0 hingga 5 disesuaikan denganMedical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power. (2) pemeriksaan sensorik pada setiap dermatom,propioceptive,temperatur, taktil, perabaan, vibrasi denganturning fork30 dan 256cycles per second,danninhydrin test.(3) Pemeriksaan khusus, meliputiTinels signdanHorners syndrome.[35][36]Diagnosis cederaplexus brachialis, meliputi: anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan kebutuhan (x-ray, CT Scan, MRI, CTmyelography, angiography, electrophysiology).[18][35]Penanganan untuk cederaplexus brachialistergantung level cedera yang terjadi menurut pembagian David Chuang. Pilihan rekonstruktif untuk cedera level 1 adalahnerve transferdanfunctioning free muscle transplantation. Palliative surgerydikerjakan untuk lesi level 1 sampai dengan 4.Functioning free muscle transplantationtermasuk dalampalliativesurgery dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi level 1. Neurolysis, nerve repair, nerve graft (free nerve graftatauvascularized ulnar nerve graft), nerve transferdikerjakan pada lesi level 2.Clavicle osteotomyseringkali dibutuhkan pada lesi level 3.Nerve graftsjuga sering dikerjakan pada lesi level 4.[42][44]Prognosisobstetric brachial plexus injuryumumnya baik, karena lebih dari 70% kasus sembuh secara spontan karenakan hampir sebagian besarnervus injurypada kasus obstetrikal termasuk dalam cederaneuropraxiayang dapat pulih secara spontan.[42][54][55]Penelitian oleh Rorabeck CH, et al dapat disimpulkan,full recoverypada kasusupper rootssekitar 23%, pada kasusupper trunksekitar 53%, pada kasuslower trunksekitar 17%, pada kasuscords traumasekitar 26%, dan 0% pada kasuscomplete brachial plexus injury.[56]