BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Persalinan Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar janin dan placenta dari dalam saluran rahim oleh kontraksi otot-otot rahim. Persalinan normal adalah persalinan dengan presentasi verteks, aterm, selesai dalam tempo 4-24 jam, dan tidak melibatkan bantuan artifisial maupun komplikasi (Forrer, 2001). Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelolah dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008). Persalinan adalah fungsi seorang wanita, dengan fungsi ini produksi konesepsi (janin, air ketuban, plasenta dan selaput ketuban) dilepaskan dan dikeluarkan dari uterus melalui vagina kedunia luar (Oxorn, 2003). Fisiologi Persalinan Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di induksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau partus lama ), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer, 2001). Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan, dan kelahiran (Prawirohardjo, 2008). Faktor Persalinan Faktor yang mempengaruhi terjadinya persalinan adalah power yang merupakan kontraksi dan retraksi otot-otot rahim plus kerja otot-otot volunter dari ibu yaitu kontraksi otot perut dan diafragma sewaktu ibu mengejan,passage merupakan bagian tulang panggul, servik, vagina dan dasar panggul (Displacement) dan passenger terutama janin (secara khusus bagian kepala janin) plus plasenta, selaput dan cairan ketuban / amnion (Forrer, 2001). Kala Persalinan Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu kala pertama dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm), proses ini terbagi dalam dua fase yaitu fase laten (8 jam) servik membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) servik membuka dari 3 cm sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. Kala dua dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Kala tiga dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Dan kala empat dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum (Prawirohardjo, 2006). Persalinan terdiri atas empat kala yaitu kala pertama berlangsung dari awal gejala sampai servik berdilatasi sempurna (10 cm). Termasuk awal fase laten, di mana kontraksi masih tak teratur atau sangat lemah ; fase aktif, di mana kontraksi menjadi lebih sering, lebih lama, dan lebih kuat ; dan fase transisi yang singkat, yang terjadi tepat sebelum dilatasi dan pendataran sempurna. Lamanya kala pertama rata-rata 6 sampai 18 jam pada primipara dan 2 sampai 10 jam pada multipara. Kala dua diawali dengan dilatasi sempurna servik dan diakhiri dengan kelahiran bayi. Kontraksi pada kala ini biasanya sangat kuat. Pada multipara kala dua berakhir sekitar 20 menit dan pada primipara menghabiskan waktu sampai 2 jam untuk bayi melewati serviks yang berdilatasi dan jalan lahir. Kala tiga diawali dengan keluarnya bayi dan uterus dan diakhiri dengan keluarnya plasenta, proses ini biasanya berakhir beberapa menit baik pada multipara maupun primipara. Kala empat diawali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika uterus tidak relaksasi lagi, kala empat lebih panjang pada multipara dari pada primipara, biasanya dari 4 sampai 12 jam (Hamilton, 1995). Tanda-Tanda Mulainya Persalinan Tanda-tanda mulainya persalinan adalah Lightening yaitu terbenamnya kepala janin kedalam rongga panggul karena berkurangnya tempat didalam uterus dan sedikit melebatnya simfisis. Sering buang air kecil yang disebabkan oleh tekanan kepala janin pada kendung kemih. Kontraksi Brakton-Hicks pada saat uterus yang teregang dan mudah dirangsang yang dapat menimbulkan distenfensi dinding abdomen sehingga dinding abdomen menjadi lebih tipis dan kulit menjadi lebih peka terhadap rangsangan (Forrer, 2001). Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus. Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (Mochtar M.ph, 1992). Sebab-Sebab yang Menimbulkan Persalinan Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain faktor-faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi. a. Teori penuruman hormon : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. b. Teori plasenta menjadi tua : menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskhemia otot-otot rahim, sehingga menganggu sirkulasi uteroplasenter. d. Teori iritasi mekanik : dibelakang serviks terletak ganglion servikale, bila ganglion ini digeser dan ditekan oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. e. Induksi partus :dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus (Mochtar M.ph, 1992). Mekanisme Persalinan Mekanisme persalinan dibagi atas tujuh bagian yaitu engagement merupakan apabila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul. Penurunan merupakan gerakan bagian presentasi melewati panggul. Fleksi merupakan segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul. Putaran paksi dalam adalah pintu atas panggul ibu memiliki bidang paling luas pada diameter transversanya. Ekstensi merupakan saat kepala janin mencapai perinium, kepala akan defleksi kearah anterior oleh perinium. Restitusi dan putaran paksi luar merupakan setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas panggul. Ekspulsi merupakan setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis (Bobak, 2005). Dukun Bayi Pengertian Dukun bayi Dukun bayi adalah seorang anggota masyarakat yang pada umumnya wanita yang mendapat kepercayaan serta memiliki keterampilan menolong persalinan secara tradisional. Dan dukun bayi merupakan sosok yang sangat dipercaya dikalangan masyarakat, memberikan pelayanan khususnya bagi ibu hamil sampai dengan nifas secara sabar (Meilani dkk, 2009). Faktor - Faktor Penyebab Pertolongan Persalinan oleh Dukun a. Faktor geografis, di daerah dengan kondisi geografis dan transportasi yang sulit meski sudah ditangani oleh bidan, namun jika dalam proses memerlukan pertolongan darurat maka kondisi tersebut akan memperlambat ibu yang akan melahirkan mencapai fasilitas kesehatan (Nurhayati, 2008) b. Masih langkahnya tenaga medis didaerah-daerah pedalaman, sekarang dukun dikota semakin berkurang meskipun sebetulnya belum punah sama sekali bahkan di sebagian besar kabupaten dukun beranak masih eksis dan dominan (Suara Merdeka 2003 dalam Dian, 2009). c. Kultur budaya masyarakat kita terutama di pedesaan masih lebih percaya kepada dukun beranak dari pada bidan apalagi dokter. Dengan sikap budaya dan kebanyakan masyarakat di pedesaan tetap memilih dukun beranak sebagai penolong persalinan meskipun dengan resiko sangat tinggi (Suara Merdeka 2003 dalam Dian, 2009). d. Faktor ekonomi, bahwa sekitar 65% dari seluruh masyarakat menggunakan dukun beranak walaupun biaya merupakan alasan yang menentukan pilihan masyarakat dan mereka lebih memilih layanan yang diberikan oleh dukun. Sementara 35% sisanya menggunakan layanan kesehatan seperti bidan didesa, puskesmas dan pustu (Suara Merdeka 2003 dalam Dian, 2009). e. Dukungan keluarga, bila terjadi keterlambatan dalam merujuk dan membawa ibu ke fasilitas kesehatan yang memadai maka akan membahayakan jiwa ibu dan bayinya (Nurhayati, 2008). Dampak Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Non Kesehatan (dukun) Menurut sinyalemen Dinas Kesehatan tahun 2000 Angka Kesehatan ibu cendrung tinggi akibat pertolongan persalinan. Kasus kematian ibu saat melahirkan tetap tinggi, pertolongan gawat darurat bila terjadi kasus perdarahan atau infeksi yang diderita ibu yang melahirkan tidak dapat dilakukan. Selain itu pertolongan persalinan oleh dukun sering menimbulkan kasus persalinan diantaranya kepala bayi sudah lahir tetapi badannya belum keluar, atau partus macet itu disebabkan karena memijat dukun bayi tersebut kurang profesional dan hanya berdasarkan pada pengalaman, sementara mutu pelayanan dukun berbeda dengan defenisi standar medis seperti dengan praktek yang tidak steril (memotong tali pusat dengan sebilah bambu). Riwayat kasus kematian ibu dan janin dalam penelitian ini menggambarkan apa yang terjadi jika dukun beranak gagal mengetahui tanda bahaya dalam masa kehamilan dan persalinan serta rujukan yang terlambat dan kecacatan janin pun bisa terjadi dari kurangnya pengetahuan dukun beranak akan tanda-tanda bahaya kehamilan (Suara Merdeka 2003 dalam Dian, 2009). Perawatan Persalinan oleh Dukun Bayi Perawatan persalinan juga dapat dilakukan oleh dukun bayi antara lain mengenali tanda-tanda persalinan, memanfaatkan / menggunakan dukun kit dengan baik, menolong persalinan dengan aman, mengenal kelainan persalinan, merawat tali pusat dengan baik, merujuk semua kasus kelainan persalinan, membuat laporan mengenai persalinan yang ditolong (Meilani dkk, 2009).

2.2. Sebab Terjadinya Proses PersalinanSebab-sebab terjadinya proses persalinan menurut Kampono dan M. Moegni (1999) adalah sebagai berikut : 1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang. (pada diagram, dari Lancet, kok estrogen meningkat ?)2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi.4. Peningkatan beban/stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinanPersalinan ditentukan oleh 3 (tiga) faktor P utama menurut Kampono dan M. Moegni (1999) yaitu :

1. Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.2. Passage Keadaan jalan lahir3. Passanger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor-faktor "P" lainnya : psychology, physician, position).Menurut Wiknyosastro, dkk (1999 : 186), 3 (tiga) faktor penting yang memegang peranan pada persalinan, ialah : 1) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, 2) keadaan jalan lahir, 3) janinnya sendiri.Dengan adanya keseimbangan kesesuaian antara faktor-faktor tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.

2.3. Berlangsungnya Persalinan Normal2.3.1 Pembagian Fase/Kala PersalinanPembagian fase/kala persalinan menurut WIknyosastro, dkk (1999 : 181) sebagai berikut:1. Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)2. Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)3. Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri)4. Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasiPeriode tahap-tahap persalinan normal menurut Kampono dan M. Moegni (1999) sebagai berikut :Tabel 2.1.Periode Tahap-tahap Persalinan Normal

Tahap PersalinanNulliparaMultipara

Kala 1 fase laten Fase aktifPembukaan serviksKala 2 Kala 3Kurang dari 20 jam5 8 jamRata-rata 1,2 cm/jamKurang dari 2 jamKurang dari 30 menitKurang dari 14 jam2 5 jamRata-rata 1,5 cm/jamKurang dari 1 jamKurang dari 30 menit

2.3.2 HIS His menurut Kampono dan M. Moegni (1999) adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. WIknyosastro, dkk (1999 : 188) menyatakan bahwa his adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah.Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan lahir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.Terjadinya his menurut Kampono dan M. Moegni (1999) akibat :1. Kerja hormon oksitosin2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 33. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.His yang baik dan ideal menurut Kampono dan M. Moegni (1999) meliputi: 1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus 2. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus 3. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.4. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his5. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot, akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.Nyeri persalinan pada waktu his menurut Kampono dan M. Moegni (1999) dipengaruhi berbagai faktor :1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri.2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri.3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi). 4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress Pengukuran kontraksi uterus menurut Kampono dan M. Moegni (1999) :1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit).3. Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).Berikut grafik aktifitas uterus selama kehamilan, persalinan dan nifas :Gambar 2.Grafik Aktifitas Uterus Selama Kehamilan, Persalinan dan NifasSifat his pada berbagai fase persalinan menurut Kampono dan M. Moegni (1999) sebagai berikut :1. Kala 1 awal (fase laten) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm). 2. Kala 2 Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. 3. Kala 3Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).2.3.3. Proses Berlangsungnya Persalinan Normal2.3.3.1. Persalinan Kala 1 : Fase Pematangan/Pembukaan ServiksPersalinan kala 1 dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Persalinan kala 1 berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :1. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.2. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.3. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).Peristiwa penting pada persalinan kala 1 :1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar. 3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida menurut Wiknyosastro, dkk (1999 : 183) berbeda dengan pada multipara :1. Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan - pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.2. Pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) - pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).3. Periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.Gambar 3.Perbedaan Pematangan dan Pembukaan Serviks (cervical effacement) pada Primigravida dan Multipara

2.3.3.2. Persalinan Kala 2 : Fase Pengeluaran BayiPersalinan kala 2 dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.Peristiwa penting pada persalinan kala 2 adalah :1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala :1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior/posterior).2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis. 5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki. Gambar 4Gerakan Utama Pengeluaran Janin pada Persalinan Dengan Letak Belakang Kepala

2.3.3.3 Persalinan Kala 3 : Fase Pengeluaran PlasentaPersalinan kala 3 dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta.Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir (jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat obstetrik).Gambar 5Fase Pengeluaran Plasenta

2.3.3.4 Persalinan Kala 4 : Observasi Pasca PersalinanSampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Menurut Kampono dan M. Moegni (1999) ada 7 (tujuh) pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1. kontraksi uterus harus baik, 2. tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,3. plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap, 4. kandung kencing harus kosong, 5. luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,6. resume keadaan umum bayi, 7. resume keadaan umum ibu.Gambar 6Plasenta Sudah Lepas dan Terletak di Bagian Bawah Jalan Lahir2.4. Mekanisme Persalinan NormalMenurut Wiknjosastro, dkk (1999 : 186), hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan presentasi kepala ini ditemukan kurang lebih 58% ubun-ubun kecil terletak terletak di kiri depan, kurang lebih 23% di kanan depan, kurang lebih 11% di kanan belakang, dan kurang lebih 18% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoit dan rektrum.Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan presentase berada dalam uterus dengan presentase kepala ? Keadaan ini mungkin disebabkan kepala relatif lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa, sehingga volume bokong dan extremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Ini stereometrik kepala janin dan ruang panggul harus benar-benar dipahami.Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 (tiga) faktor penting yang memegang peranan pada persalinan, ialah : 1) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2) keadaan jalan lahir; 3) janinnya sendiri.His adalah salah satu kekuatan pada ibu seperti telah dijelaskan yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan mulai turun dan masuk kedala rongga panggul.Masuknya kepala melalui pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip kedepan dengan pintu atas pinggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut litzman : keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior.Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada mekanisme turunnyakepala dengan turunnya asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior adalah lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.Gambar 7Sinklitismus, Asinklitismus anterior dan Asinklitismus posterior

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati siboksiput, maka tahanan oleh jaringan dibawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi didalam rongga panggul menurut hukum Koppel : a kali b = c kali d. Pergeseran di titik B lebih besar dari titik A.Gambar 8Fleksi Kepala Janin Menurut Hukum Koppel

Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (32 cm). Sampai di dasar panggul kepala janin berada didalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intreuterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun dibawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih dan kepala janin makin tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.Gambar 9Putaran Paksi Dalam

Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang akan dilaluinya, sehingga didasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Demikian pula dilahirkan irokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang, kemudian, bayi lahir seluruhnya.Bila mekanisme partus yang fisiologik ini difahami dengan sungguh-sungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dikoreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan.Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas di bersihkan. Tali pusar di jepit antara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian di gunting antara kedua cunam tersebut, lalu di ikat. Tunggul tali pusat dibei anti-septika. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi akan segera menarik nafas dan menangis.Gambar 10Gerakan Kepala Janin Pada Defleksi dan Putaran Paksi Luar

Gambar 11Kelahiran Bahu Depan, Kemudian Bahu Belakang

Resuitasi dengan jalan membersihkan dan menghisap lendir pada jalan nafas harus segera di kerjakan. Pula cairan di dalam lambung hendaknya di isap untuk mencegahnya masuk ke paru-paru ketika bayi muntah dan muntahnya terhisap masuk ke paru-parunya.Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri). Walaupun bayi telah lahir, kala uri tidak kalah pentingnya dari pada kala I dan II. Kematian ibu karena pendarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala III kurang crmat di kerjakan. Seperti telah di kemukakan, segera setelah bayi lahir, his mempunyai amplitude yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil, sehingga pelekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat di mulai dari 1) tengah 2) (sentral menurut schultze); 2) pinggir (marginal menurut Mathews Duncan); 3 kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah menurut schultze. Umumnya kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.DAFTAR PUSTAKA

Coad, Jane. 2001. Anantomi dan Fisiologi Untuk Bidan. Penerbit EGC, Jakarta.

Kampono, Nugroho dan Endy M. Moegni. 1999. Fisiologi Proses Persalinan Normal, Catatan Kuliah Obstetri Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Penerbit EGC, Jakarta.

_____________________, 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Penerbit Arcan, Jakarta.

Mochtar, Rustam 1998, Sinopsis Obstetri Jilid 1, Jakarta : EGC, 1998;Notoatmodjo, Soekidjo. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi Cetakan III. Penerbit PT. Rineka Cipta, Jakarta.

Wiknjosastro, Hanifa, dkk. 1999. Ilmu Kebidanan Cetakan Kelima. Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL dr. Botefilia Sp.OG Apa yang sebenarnya terjadi pada saat kehamilan ? dan bagaimana timbulnya inisiasi persalinan atau bagaimana persalinan dimulai ? kenapa bisa tiba tiba terjadi kontraksi, padahal tadinya selama hamil, tenang tenang saja ? Saya coba mengajak anda mengenal lebih jauh tentang persalinan.Persalinan : Hasil akhir dari koordinasi antara kontraksi miometrium dan dilatasi serviks Dipengaruhi faktor2 endokrin yang terjadi pada serviks dan miometrium selama kehamilan akhir dan persalinan Perubahan-2 ini merupakan syarat mutlak suksesnya induksi persalinan Pengetahuan tentang transisi dari pemeliharaan kehamilan (uterus tenang) ke saat mulainya proses persalinan (kontraksi uterus kuat) terus menemukan konsep yang terlibat dalam fisiologi persalinan normal.Fisiologi persalinan normal, melibatkan 2 hal dibawah ini :1. Endokrinologi persalinan2. Fase-fase persalinan pada uterusFase-fase persalinan pada uterus :1. Fase 0 : fase tenang2. Fase 1 : persiapan persalinan3. Fase 2 : Proses persalinan4. Fase 3 : PuerpuriumFase O : fase tenang Relaksasi otot miometrium Fase tenang yang normal ini terjadi pada 95% kehamilan Serviks rigid berkontraksi/kokoh Kadang2 terjadi kontraksi Braxton-hicks Pada fase ini uterus refrakter thd induksi uterotoninFase 1 : Persiapan persalinan Ketenangan miometrium harus dihentikan Terjadi aktivasi uterus Perubahan progresif uterus 6-8 mgg terakhir Terjadi perubahan serviks : melunak dan berdilatasi Fundus uteri memproduksi kontraksi Peningkatan yang menyolok reseptor oksitosin pada miometrium Peningkatan jembatan antar sel (gap junction) baik jumlah maupun area Iritabilitas uterus meningkat Responsif terhadap uterotonika Transisi waktu antara kontraksi his yang adekuat Pembentukan segmen bawah uterus Sebelum memasuki fase 2, terjadi peningkatan > 50 kali lipat jumlah reseptor oksitosin pada miometrium Pada serviks terjadi pematangan serviks yang berkaitan dengan 2 perubahan Perusakan & penyusunan kolagen dan perubahan dalam jumlah relatif glikosaminoglikan, yaitu peningkatan asam hialuronat yang bersifat menahan airApa saja sih Perubahan yang terjadi pada serviks pada fase 1 ini ? Serat-serat kolagen yang selama kehamilan memberikan dukungan yang rigid, pada akhir kehamilan terjadi peningkatan pemecahan kolagen, dan penyusunan kembali serat2 kolagen Peningkatan jumlah asam hialuronat pada serviks, diikuti peningkatan jumlah air Terjadi penipisan serviks, pelunakan, dan relaksasi sehingga mulai berdilatasiFase 2 Sinonim dengan kondisi in partu Kontraksi uterus membuat dilatasi serviks Pengeluaran janin dan plasentaFase 3 Masa Puerpurium Pemulihan ibu dari masa melahirkan anak Kontribusi ibu utnuk kesejahteraan dan kelangsungan hidup anak Pemulihan fertilitas ibu Miometrium berada dalam keadaan rigid dan berkontraksi terus menerus sehingga menekan pembuluh darah uterina Mencegah perdarahan post partum Onset laktogenesis dan milk let down amat penting bagi kelangsungan hidup bayi Involusi uterus 4-6 minggu (kembalinya uterus ke bentuk normal lagi)UterotropinZat-zat yang mempersiapkan uterus untuk persalinanPelunakan dan pematangan serviks Peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada miometrium Peningkatan respon kontraktif dari miometrium terhadap uterotoninUterotoninZat-zat yang bekerja menyebabkan kontraksi miometrium yang khas pada proses persalinan aktif yaitu fase 2 persalinan Prostaglandin, oksitosin, angiotensin II, arginin vasopresin, bradikininFisiologiSebab2 mulainya persalinan masih mrp teori yg kompleks : faktor humoral, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi. plasenta mjd tua: penurunan kadar estrogen dan progesteron uterus yg membesariskemia otot uterusdegenerasi plasenta Hipokrates: teori berkurangnya nutrisi pada janin teori tekanan pd ganglion servikale dari plexus frankenhausermembangkitkan kontraksi uterusTindakan2 yg dapat menginduksi persalinan: merangsang plexus frankenhauser dgn laminaria pemecahan ketuban penyuntikan oksitosinBerlangsungnya Persalinan NormalKala I dimulai bila timbul his dan pengeluaran lendir bersemu darah Dibagi 2 fase:1. fase laten: pembukaan 0-3 cm, lamanya 8 jam2. fase aktif, dibagi 3 fase:a. fase akselerasi: 3-4 cm, lamanya 2 jamb. fase dilatasi maksimal: 4-9 cm, lamanya 2 jamc. fase deselerasi: 9-10 cm, 2 jam pada primigravida kala I kira2 13 jam, pd multipara 7 jamKala II saat kelahiran bayi his lbh kuat dan cepat 2-3 mnt sekali primigravida: 1 1/2 jam, multipara: 1/2 jamKala III pelepasan plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahirKala IV sampai 1 jam setelah plasenta keluar untuk mengamati ada tidaknya perdarahan postpartumMekanisme Persalinan 96% janin adalah letak kepala 3 faktor penting yg berperan dlm persalinan:2. kekuatan pada ibu: his dan mengedan3. keadaan jalan lahir4. janin Lahirnya bayi: kepala masuk pintu atas panggul (sinklitismus/asinklitismus)flexi maximal sampai pada dasar panggulputaran paksi dalamgerakan deflexikepala lahirputaran paksi luarlahir bahu depanlahir bahu belakangtrokhanter depantrkhanter belakangbayi lahir seluruhnya. bersihkan jalan nafasjepit tali pusat dg 2 cunam koker pd 5cm dan 10 cmgunting di antaranyaikat yang kuatberi antiseptik resusitasi dan bersihkan dan mengisap lendir pd jalan nafas lepasnya plasenta: setelah bayi lahir msh ada his yg sm kuat tp frekuensi berkuranguterus mengecilperlekatan plasenta lepas (sentral/marginal/kombinasi) tinggi fundus uteri setelah kala III adalah sktr 2 jari di bawah pusatDiposkan oleh hasnia dIV di 21.06 FISIOLOGI PERSALINAN

1.1. Anatomi panggul 1.2. Definisi persalinan 1.3. Sebab-sebab mulainya persalinan 1.4. Kala dalam persalinan 1.5. Kebutuhan pada masa persalinan 1.6. Bagan mekanisme persalinan Daftar pustaka

1.1. ANATOMI PANGGULPanggul mempunyai tiga fungsi utama yaitu:1. rongga tulang pelvis membentuk tempat perlindungan bagi struktur-struktur pelvis2. arsitektur pelvis sangat penting untuk mengakomodasi janin yang sedang berkembang selama masa hamul dan selama proses melahirkan3. kekokohannya membuat pelvis menjadi tempat berlabuh yang stabil untuk perlekatan otot, fasia, dan ligamen.Pelvis disusun oleh 4 tulang:1. inominata kanan2. inominata kiri, masing-masing terdiri dari tulang pubis kanan dan kiri, ilium dan iskium, yang berfungsi setelah pubertas3. sakrum4. koksigis.Di bawah ilium adalah iskium, suatu tulang berat yang di bagian posterior pada protuberositas yang dikenal sebagai tuberositas iskiadika. Spina iskiadika, proyeksi tajam dari batas posterior iskium ke dalam rongga pelvis.Pubis, membentuk bagian depan rongga pelvis. Pada garis tengah kedua tulang pubis disatukan oleh ligamen yang kuat dan kartilago yang tebal untuk membentuk persendian yang disebut simfisis pubis. Pada wanita sudut yang dibentuk oleh arkus pubis secara optimal berukuran sedikit lebih besar dari 900.Lima tulang vertebra yang berfungsi membentuk sakrum. Bagian anterior atas korpus vertebra sakralis pertama, promontorium, membentuk margin posterior di pinggir pelvis.Koksigis (tulang ekor), teridiri dari tiga sampai lima tulang vertebra yang menyatu, berartikulasi dengan sakrum. Pelvis dibagi menjadi dua bagian, rongga atas yang dangkal atau pelvis palsu (pelvis mayor), dan rongga bawah yang lebih dalam atau pelvis sejati (pelvis minor).(Irene M. Bobak:2005;42)

1.2. DEFINISI PERSALINANPersalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bagi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh.(Universitas Padjadjaran Bandung:1983;221)Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain.(Rustam Mochtar:1998;91)Persalinan dan kelahiran adalah akhir kehamilan dan titik dimulainya kehidupan di luar rahim bagi bayi baru lahir.(Irene M. Bobak:2005;235)

1.3. SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINANApa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.- Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.- Teori plasenta menjadi tua: akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.- Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.- Teori iritasi mekanik: dibelakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan,misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.- Induksi partus. Partus juga dapat pula ditimbulkan dengan jalan: gagang laminaria: beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser amniotomi: pemecahan ketuban oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.(Rustam Mochtar:1998;92-93)Tanda-tanda permulaan persalinanSebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannyaatauminggunyaatauharinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut:- lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara- perut kelihatan lebih melebar,fundus uteri turun- perasaan sering-sering atau susah kencing (polaksiuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.- Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus,kadang-kadang disebut false labor pains- Serviks menjadi lembek,mulai mendatar,dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).Tanda-tanda IN-PARTU- rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat,sering,dan teratur.- keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks- kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya- Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan- kekuatan mendorong janin keluar (power) his (kontraksi uterus) kontraksi otot-otot dinding perut kontraksi diafragma dan ligamentous action terutama lig. Rotundum- faktor janin- faktor jalan lahir (Rustam Mochtar:1998;93)

1.4. KALA DALAM PERSALINANProses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu: kala 1: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. kala II : kala pengeluaran janin,waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir kala III : wakltu untuk pelepasan dan pengeluaran uri kala IV : mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam1. Kala I (kala pembukaan)In partu (partus mulai) ditandai de4ngan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka.Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase yaitu:- fase laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat;sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8jam.- Fase aktif: berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase: periode akselerasi: berlangsung 2 jam,pembukaan menjadi 4 cm periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat mebjadi 9 cm periode deselarasi: berlangsung lambat,dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap(Rustam Mochtar:1998;94)Pada kala I pembukaan his belum begitu kuat, datangnya setiap 10-15 menit dan tidak seberapa menganggu ibu sehingga ia sering masih dapat berjalan. Lambat laun his bertambah kuat : interval menjadi lebih pendek dan lebih lama. Lendir berdarah bertambah banyak. Lamanya kala I untuk primi adalah 12 jam dan untuk multi adalah 18 jam. Untuk mengetahui apakah persalinan dalam kala 1 maju sebagai mana mestinya sebagai pegangan kita ambil: kemajuan pembukaan 1 cm sejam bagi primi dan 2 cm sejam bagi multi,walaupun ketentuan ini sebetulnya kurang tepat.(Universitas Padjadjaran Bandung:1983;259-260)2. Kala IIPada kala II terjadi pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum,ibu merasa seperti mau buang air besar,dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan vulva membuka perinium meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahirlah kepala,diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi: 1-2 jam,pada multi -1 jam. (Rustam Mochtar:1998;95) Gejala-gejala kala II ialah:- His menjadi lebih kuat,kontraksinya selama 50-100 detik,datangnya tiap 2-3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuning-kuningan secara banyak. Ada kalanya ketuban pecah dalam kala I dan bahkan selaput janin dapat robek sebelum persalinan mulai.- Pasien mulai mengejan- Pada akhir kala II sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai di dasar panggul sampai didasar panggul perineum menonjol,vulva menganga dan rectum terbuka. Dipuncak his,bagian kecil dari kepala nampak dalam vulva,tetapi hilang lagi waktu his terhenti. Pada his berikutnya kepala yang nampak lebih besar lagi,surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka pintu. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus sampai lingkaran besar dari kepala terpegang oleh vulva,sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir dan subocciput ada di bawah symphysis. Saat ini disebut juga kepala keluar pintu. Pada saat ini pada primigravida perineum biasanya tidak dapat menahan regangan yang kuat,sehingga robek pada pinggir depannnya. Setelah kepala lahir ia jatuh ke bawah dan kemudian terjadi putaran paksi luar. Sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pada leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan. Pada his berikutnya bahu lahir,bahu belakang dulu kemudian bahu depan,disusul oleh seluruh seluruh badan anak dengan fleksi lateral,sesuai dengan paksi jalan lahir. Sesudah anak lahir sering keluar sisa ari ketuban yang tidak keluar waktu ketuban pecah,kadang-kadang bercampur darah. Lamanya kala II pada primi lebih kurang 50 menit pada multi lebih kurang 20 menit.(Universitas Padjadjaran Bandung:1983;260-262)3. Kala III (kala pengeluaran uri)Setelah bayi lahir,kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat,dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya. Beebrapa saat kemudian timbullah his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu lebih kurang 5 menit seluruh plasenta terlepas,terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan penngeluaran darah kira-kira 100-200 cc.(Universitas Padjadjaran Bandung:1983;260-262)4. Kala IVAdalah kala pengawasan selama I jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum.(Rustam Mochtar:1998;94)

1.5. KEBUTUHAN PADA MASA PERSALINANa. Mengatur posisiIbu perlu untuk mengatur posisi yang nyaman selama persalinan, sebaiknya suami atau pendamping membantu ibu mengatur posisi. Ibu boleh berjalan, berdiri atau jongkok (membantu proses turunnya bagian terendah janin), berbaring miring (memberi rasa santai, memberi oksigenisasi yang baik ke janin, mencegah laserasi) atau merangkak (mempercepat rotasi kepala janin, peregangan minimal pada perineum, baik pada ibu yang mengeluh sakit punggung). Posisi terlentang kurang dianjurkan karena dapat menyebabkan menurunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta berdampak pada terjadinya hipoksia janin.b. Pemberian cairan dan nutrisiIbu memrlukan asupan makanan ringan dan minum air sesering mungkin agar tidak terjadi dehidrasi. Dehidrasi dapat memperlambat kontraksi/ kontraksi menjadi kurang efektif.

c. Eliminasi Buang Air Kecil (BAK)Ibu harus mengosongkan kandung kemihnya secara rutin setiap 2 jam sekali atau lebih sering atau jika kandung kemih penuh. Sebaiknya ibu untuk berkemih di kamar mandi, jangan dilakukan kateterisasi kecuali ibu tidak dapat berkemih secara normal. Tindakan kateterisasi dapat menimbulkan rasa sakitdan menimbulkan resiko infeksi serta perlukaan pada kandung kemih.Kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan: memperlambat turunnya bagian terendah janin menimbulkan rasa tidak nyaman meningkatkan resiko perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri mengganggu penatalaksanaan distosia bahu meningkatkan resiko infeksi saluran kemih pascapersalinan Buang Air Besar (BAB)Jika perlu ibu sebaiknya BAB. Jika ibu ingin merasakan BAB saat fase aktif harus dipastikan apakah yang dirasakan ibu bukan disebabkan oleh tekanan pada rektum, jika ibu belum siap melahirkan diperbolehkan BAB di kamar mandid. Mencegah InfeksiMenjaga lingkungan yang bersih sangat penting untuk mewujudkan kelahiran yang bersih dan aman bagi ibu dan bayi. Kepatuhan dalam menjalankan praktek-praktek pencegahan infeksi yang baik juga akan melindungi penolong dan keluarga dari resiko infeksi. Ibu sebaiknya mandi dan mengenakan pakaian yang bersih sebelum persalinan. Anjurkan pada keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kontak dengan ibu atau bayi baru lahir(BBL). Gunakan alat-alat steril atau desinfeksi tingkat tinggi (DTT) dan sarung tangan pada saat diperlukan dalam melakukan pertolongan persalinan(http://lenteraimpian.wordpress.com)

1.6. BAGAN MEKANISME PERSALINAN1. Penurunan (decent)Sekitar 96% dari semua persalinan diawali dengan janin dalam posisi fleksi, kepala di bawah dan tubuhnya agak berputar ke sisi kanan atau kiri. Sebagaimana kontraksi mulai terjadi kepala bergerak lebih dalam ke pelvic dan dalam posisi menyamping, dengan wajah ke kanan dan oksiput ke kiri, atau sebaliknya. 2. FleksiSebagaimana kepala turun, dagu lebih fleksi dan semakin fleksi lagi pada dada, yang menyebabkan os occipitale di belakang kepala untuk penunjuk jalan.3. Rotasi internalKarena kepala mecapai tingkat spina iskiadika, yang disebut station 0, struktur pelvic menyebabkan kepala untuk berbalik, atau berputar, sehingga kepala akan dapat melewati tempat yang sempit dalam pelvic. Kemudian terus ke bawah, bergerak di bawah tulang pubis.4. EkstensiPada saat ini jalan lahir ini sudut berubah. Kepala, yang mengalami dorongan ke bawah pada dada fleksi, meluncur ke luar di bawah tulang pubis dan melewati introitus, atau orivisium vagina, ke luar. Dagu terangkat ke atas, atau ekstensi, dan kepala lahir.5. RestitusiKini kepala bebas untuk berputar ke posisi normalnya dalam hubungan dengan bahu.6. Rotasi eksternalBahu dan tubuh bayi biasanya meluncur keluar dengan kesulitan yang relatif sedikit karena kepala telah membuka jalan untuk bagian tubuh yang lebih kecil. Sebagaimana hal ini terjadi, kepala berbalik atau berputar, dalam hubungan yang normal dengan bahu.7. Ekspulsi plasentaSegera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi, mengurangi permukaan internalnya sampai 400%, sementara plasenta tetap dalam ukuran yang sama. Hal ini menyebabkan akar plasenta atau vili, untuk runtuh dari endometrium, memisahkan plasenta dari uterus. Bila ujungnya tetap melekat, terkumpul darah di belakang plasenta. Kemudian ketika plsenta runtuh, terjadi semprotan darah, dan permukaan emnion keluar seperti payung yang terbuka. Ini disebut mekanisme Schultzes, nama orang yang pertama kali menjelaskan hal tersebut. Terjadi pada 80% persalinan.Bila keseluruhan plasenta terpisah dalam waktu yang bersamaan, tidak terdapat pengumpulan darah, dan plasenta dengan mudah meluncur keluar dengan sisi desidua terlebih dahulu. Hal ini pertama kali dijelaskan oleh Duncan, sehingga disebut mekanisme Duncan. Ini terjadi dalam 20% persalinan.8. Regresi uterus Uterus yang berat mungkin jatuh pada salah satu sisi atau kembali ke dalam rongga abdomen. Untuk alasan ini beberapa lembaga yang menyarankan ibu untuk berbaring telungkup ketika istirahat sampai regresi uterus ke keadaan sebelum kehamilan, sekitar 4-6 minggu. Setelah 10 hari uterus biasanya turun ke dalam panggul sejati dan tidak lagi teraba dalam abdomen.(Persis Mary Hamilton:1995;135-137)

DAFTAR PUSTAKABagian obstetri & ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung: ElemanBobak, Irene M. dkk. 2004. Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGCHamilton, Persis Mary. 1995. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas Edisi 6. Jakarta: EGClenteraimpian.wordpress.com Pemenuhan kebutuhan fisik dan psikologi ibu dan keluarga diakses pada tanggal 27 Maret 2009Mochtar, Rustam. 1998. Sinoposis Obstetri Jilid 1. Jakarta: EGCradiology.usc.edu Pelvic diakses pada tanggal 27 Maret 2009www.geocities.com Tahapan saat bayi lahir diakses pada tanggal 27 Maret 2009www.wyethindonesia.com Tahapan saat melahirkan diakses pada tanggal 27 Maret 2009

Universitas Sumatera UtaraUniversitas Sumatera UtaraUniversitas Sumatera Utara