Perdarahan Pervaginam Setelah Melahirkan

Tujuan SesiMembahas praktek-praktek terbaik untuk perdarahan pasca persalinanMenjelaskan strategi untuk pencegahan perdarahan pasca persalinan

DefinisiPerdarahan pervaginam lebih dari 500 cc setelah melahirkanPerdarahan sering dianggap remeh karena sulit diukur secara visualDarah bercampur dengan cairan lainnyaMeskipun anemia berat akan meningkatkan resiko kematian ibu, namun tidak ada bukti-bukti bahwa semakin rendah Hb, semakin besar resiko kematian akibat perdarahan obstetriRush 2000.

Evaluasi dan Penatalaksanaan AwalEvaluasi dengan cepat : Apakah ada Syok ?Perkirakan Jumlah darah yang hilang Masase keluarkan bekuan darah, apakah ada kontraksi? Berikan oksitosin 10 unit IM

Evaluasi dan Penatalaksanaan Awal (lanjutan)Cairan parenteral (jarum besar) : tetesan cepatPastikan kandung kemih kosongApakah plasenta telah keluar ? periksa kelengkapannyaApakah ada robekan pada jalan lahir ?

Diagnosis BandingAtonia uteriRetensio plasentaRest PlasentaRobekan jalan lahirRuptura uteriInversio uteri

Atonia Uteri: PenatalaksanaanLanjutkan :InfusMasase uterus Obat oksitosika Lakukan :Kompresi bimanual Kompresi aorta Pertimbangkan :ligasi arteri uterina atau arteri utero-ovarika atau histerektomiJangan lakukan tampon uterusBersamaan dgn itu :Transfusi darah Pertimbangkan diagnosis lainnya

Obat-obatan Oksitosika

Retensio Plasenta: Penatalaksanaan Jika plasenta terlihat, mintalah ibu untuk meneran; jika sudah berada di vagina, keluarkanPastikan kandung kemih kosong; kateterisasi bila perluUpayakan penegangan tali-pusat terkendaliKeluarkan plasenta secara manualDalam waktu yang bersamaan,lakukan:Transfusi darah, bila perluBeri oksitosin jika memang belumBeri antibiotik jika plasenta dikeluarkan secara manualAmpisilin 2 g IV satu dosis

Robekan Saluran Genital: PenatalaksanaanPeriksa perineum, vagina dan serviksJahit robekan yang:Berdarah Lebih dari derajat satuJauh dari uretraPasang kateter jika perluBersamaan dengan itu, lakukan: Transfusi darah, bila perluPertimbangkan diagnosis lainnya jika perdarahan tetap banyak

Inversio uteri: PenatalaksanaanBertindak cepatKembalikan posisi uterusTunda pemberian oksitosin sampai uterus ke posisinya

Bersamaan dengan itu:Berikan cairan IV Transfusi darah bila perluBeri obat nyeri dan antibiotikAmpisilin 2 g IV satu dosis

Ruptura Uteri: PenatalaksanaanLaparotomi segera dengan kemungkinan histerektomisubtotal paling amanTransfusi darahBersamaan dengan itu: Hidrasi dengan cairan IVKosongkan kandung kemih sebelum operasiAntibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosisPerhatikan tanda-tanda syok

Strategi PencegahanKesiapan melahirkanPenolong yang terampil pada kelahiranPengobatan anemiaPenatalaksanaan aktif kala tigaHindari prosedur yang tidak perlu (misalnya, episiotomi)Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga:Oksitosin 10 U I.m dalam waktu 2 menit setelah bayi lahirPenegangan tali pusat terkendaliMasase fundus setelah kelahiran plasenta

Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga

MENGKAJI :Defenisi persalinan kala tigaPenatalaksanaan fisiologis vs. penatalaksanaan aktifRisiko dan manfaat masing-masing metode penatalaksanaanObat-obat yang digunakan dalam penatalaksanaan aktif

Dua Metode Penatalaksanaan Kala TigaPenatalaksanaan fisiologis (manajemen ekspektasi)Oksitosika tidak digunakanPlasenta dilahirkan karena gaya gravitasi dan upaya ibu Penatalaksanaan AktifOksitosika diberika ---- 2 menit setelah bayi lahirPlasenta lahir dgn penegangan tali pusat terkendali (PTT) Masase uterus

Masalah-Masalah KritisRisiko :- Terhambatnya pengeluaran plasenta- Putusnya tali pusat- Inversio uterusPilihan oksitosika : - Stabilitas, keamanan, dan efek samping oksitosika

Penatalaksanaan fisiologis: Keuntungan dan KerugianKeuntungan :Tidak mengganggu proses persalinan normalTidak memerlukan obat/bahan-bahan khususKerugian :Memperlama kala tigaMeningkatkan risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan (PPH)

Penatalaksanaan Aktif:Keuntungan dan KerugianKeuntungan Memperpendek lamanya kala tigaMengurangi risiko perdarahan pasca persalinan (PPH)Kerugian Memerlukan oksitosika dan bahan-bahan untuk injeksiMemerlukan penolong persalinan yang trampil dalam:Observasi, memberikan injeksi, dan penegangan tali pusat terkendali

Prosedur Penatalaksanaan AktifDalam 1 menit setelah bayi lahir, palpasi abdomen untuk meniadakan kemungkinan adanya bayi berikutSuntik oksitosin 10 U i.m.Penegangan tali pusat terkendali :Tunggu kontraksi uterusLakukan penegangan tali pusat terkendali sambil melakukan penekanan berlawanan arah pada pubisJika plasenta tidak turun, hentikan penegangan dan tunggu kontraksi berikutnya

Percobaan Bristol Membandingkan morbiditas janin dan ibu akibat :Penatalaksanaan aktif yang rutinPenatalaksanaan fisiologisPrendiville et al 1988.

Percobaan Bristol :Rincian Penatalaksanaan AktifSatu ampul oksitosika segera setelah lahirnya bahu anteriorKlem tali pusat 30 detik setelah lahirnya bayiKetika uterus berkontraksi, lahirkan plasenta dengan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan melindungi abdomen membantu terpisahnya plasenta dan mencegah inversio uteriJangan beri instruksi khusus apapun mengenai posisiPrendiville et al 1988.

Percobaan Bristol :Rincian Penatalaksanaan FisiologisTidak memberikan oksitosikaMembiarkan tali pusat tetap menyatu dengan bayi hingga plasenta lahirIbu berkonsentrasi untuk merasakan kontraksi atau dorongan untuk meneranBerikan semangat pada ibu dan bantu ibu merubah posisinyaJika plasenta tidak lahir spontan, tunggu dan coba lekatkan bayi ke payudara dan dorong ibu untuk berusahaPrendiville et al 1988.

Penatalaksanaan Aktif vs. Fisiologis: Perdarahan Pasca PersalinanPrendiville et al 1988, Rogers et al 1998

Penatalaksanaan Aktif vs. Fisiologis: Hasil-Hasil

Penatalaksanaan aktif vs. Fisioligis :Percobaan Bristol dan HinchingbrookeKesimpulan : penatalaksanaan aktif kala tiga mengurangi risiko perdarahan pasca persalinan :Perdarahan pasca persalinan meningkat pada penatalaksanaan fisiologisKebutuhan transfusi darah meningkat pada penatalaksanaan fisiologisOksitosin adalah obat yang dipilih untuk penatalaksanaan aktifTidak ada peningkatan dalam hal terhambatnya pengeluaran plasenta karena penatalaksanaan aktif

Obat-Obat OksitosikaOksitosin- ekstrak dari pituitari posteriorErgometrine - preparat ergotSintometrin- kombinasi oksitosin & ergometrinMisoprostol- analog dengan prostoglandin E1

Obat-Obat Oksitosika : OksitosinKeuntunganMembuat uterus berkontraksiBekerja dalam waktu 2 1/2 menit bila diberikan IMUmumnya tidak ada efek sampingKerugianLebih mahal dari ergometrinHanya preparat IM atau IV sajaTidak stabil dalam suhu panas

Obat-Obat Oksitosika : ErgometrinKeuntunganHarga murahEfeknya bertahan hingga 2-4 jam Kerugian6-7 menit baru efektif bila diberikan secara IM; (oral tidak cukup efektif)Membuat kontraksi tonik uterusMeningkatkan Resiko hipertensi, muntah, sakit kepala Indikasikontra bagi ibu dengan hipertensi atau sakit jantungTidak stabil pada suhu panas

Obat-Obat Oksitosika: SyntometrinKeuntunganEfek kombinasi antara reaksi cepat dari oksitosin dan reaksi yg berkesinambungan dari ergometrinKerugianMeningkatkan resiko hipertensi, mual dan muntah Tidak stabil dalam suhu panas

Oksitosin vs. ErgometrinePhysicians Desk Reference 1998. ASDR 2000.

Oksitosin vs. Sintometrin : Tujuan dan DesainTujuan : Untuk membandingkan efek sintometrin dengan oksitosin dalam mengurangi risiko perdarahan pasca persalinan dan hasil-hasil lainnya pada ibu dan bayi baru lahirDesain : Percobaan-percobaan terkendali secara acakMcDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Oksitosin vs. Sintometrin : Hasil-HasilSintometrin dikaitkan dengan pengurangan risiko perdarahan pasca persalinan < 1000 cc (OR 0,74,95% Cl 0,65-085)Efek yang buruk yaitu muntah dan hipertensi dikaitkan dengan penggunaan sintometrinTidak ada perbedaan dalam hasil-hasil lain pada ibu dan bayi baru lahirMcDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Oksitosin vs. Sintometrin : KesimpulanPerlu dipertimbangkan manfaat pengurangan risiko perdarahan pasca persalinan dedngan risiko efek buruk lainnya yang berkaitan dengan sintometrinMcDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Stabilitas Oksitosika dalam iklim Tropis: Tujuan dan DesainTujuan: Untuk menentukan pola stabilitas dalam penyimpanan di tempat gelap untuk jangka waktu lama, terkena suhu tinggi dan cahaya untuk jangka waktu singkat, untuk mengembangkan pedoman. Metoda: Sampel-sampel ergometrin and methyl ergometrin yang sudah diuji di lapangan dan juga kondisi penyimpanan di lapangan yang sudah disimulasikan pada suhu berbeda/pengenaan cahayaWHO 1993.

Stabilitas Oksitosika dalam iklim Tropis: Hasil-HasilLapangan: Ergometrin: hanya 31% dari sampel yang tetap memiliki tingkat unsur aktif yang ditentukanOksitosin: satu kadaluwarsa, 5 sampel memiliki 104-142% dari unsur aktif yang ditetapkanWHO 1993.

Stabilitas Oksitosika dalam iklim Tropis: Hasil-Hasil (lanj.)WHO 1993.

Stabilitas Oksitosika dalam iklim Tropis: KesimpulanStabilitas oksitosin lebih baik dari ergometrin/ methyl ergometrin, terutama menyangkut cahayaSimpan dalam lemari pendingin, di tempat gelap, dan diberi labelKeluarkan dari dalam kotaknya hanya jika segera dipakaiTanpa pendinginan untuk jangka waktu singkat diperbolehkan (1 bulan pada 30C, 2 minggu pada 40C)

WHO 1993.

Rekomendasi mengenai pemilihan oksitosikaGunakan oksitosin bila tersedia :Jika tidak tersedia gunakan sintometrin atau ergometrinUlangi masase fundus setiap 5 menit selama 1 jam pertama setelah plasenta lahirJangan gunakan ergometrin pada wanita hipertensi atau sakit jantungSimpanlah oksitosin dalam lemari pendingin (2 - 8C) dan jauh dari cahayaSediaan misoprostol oral, bukal, atau rektal, yang diberikan secara rektal dapat mengatasi efek samping yang disebabkan zat oksitosika lainnya. Tetapi hal ini masih menunggu studi pembuktian lebih lanjut (RHL : manajemen aktif)

RingkasanPerdarahan pasca persalinan adalah penyebab utama dari kematianHentikan perdarahan, dengan :Penatalaksanaan aktif kala tigaMasase uterusPeriksa perineum, vagina, dan serviksPemberian zat-zat oksitosika (dengan oksitosin sebagai pilihan utama)Kosongkan kandung kemihPeriksa plasentaMulai resusitasi dengan segera

ReferensiPhysicians Desk Reference. 1998. 52nd ed. Medical Economics Company: Oradell, New Jersey.Rush D. 2000. Nutrition and maternal mortality in the developing world. Am J Clin Nutr 72 (suppl): 212S-240S.World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and simulation studies on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin. WHO: Geneva.

ReferensiBamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of rectal misoprostol with syntometrine for management of third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 178-181. Bullough CH, RS Msuku and l Karonde. 1989. Early suckling and postpartum haemorrhage: Controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 2 (8662): 522-525. Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough. 1994. A simple alternative to parenteral oxytocics for the third stage of labor. Int J Obstet Gynecol 46:15-18.Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction versus minimal intervention technique in delivery of the placenta: A randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 177( 4): 770-774.

McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000. Prophylactic syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of labor. BMJ 307(6913):1167-1171.Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:1295-1300. Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351( 9104): 693-99. World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and simulation studies on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin. WHO: Geneva.Referensi (lanj.)

Avoid vaginal bleeding after childbirth by using preventive strategies intrapartum (e.g., active management of third stage).Vaginal bleeding > 500 cc; hard to quantifySevere anemia is NOT associated with an increased risk of death from obstetrical hemorrhage.Remember the ABCs: resuscitate if in shock.Next stop the source of bleeding. First check the uterus for atony, massage it and expel clots, and give oxytocin to help the uterus contract.

Look for other causes, such as retained placenta or cervical, vaginal or perineal tears.For uterine atony, bimanual compression means placing one hand in the abdomen and one hand in the vagina to compress the uterus between the hands.Aortic compressiong is most useful if the abdomen is open. The aorta should be compressed below the level of the renal arteries to prevent harm to the kidneys.Use a large needle and a large chronic suture to ligate the ascending branch of the uterine arteries (at the level of the internal os).The utero-ovarian artery can also ligated. If there is no success, hysterectomy is warranted.Packing the uterus does not help, and only serves to increase infection.When using oxytocics, remember the side effects that can occur.Uterine inversion can occur if suprapubic pressure is not applied during manual removal of the placenta.The uterus may need to relaxed so the cervix can open.Repair lacerations with interlocking sutures. Good visualization is essential. Ensure that help is available for retraction and visualization. The first stitch should be placed behind the apex of the tear to ligate retracted vessels.Reposition the uterus with the hand open, pushing along the long axis of the uterus.Relaxation of the uterus with magnesium may facilitate the process.If unsuccessful, laparotomy can be performed to incise a posterior constriction ring, replace the uterus and then close the incision in the uterus in two layers.Supracervical hysterectomy is safer because bladder injury is reduced. The endocervical canal should be cored out or cauterized.Oxytocin is more stable and more likely to be effective in tropical climates than ergometrine.Oxytocics are not heat stable, but oxytocin is better than ergometrine/methyl-ergometrine.