bahan hemmorid 1

download bahan hemmorid 1

of 29

Transcript of bahan hemmorid 1

HemoroidTheresia Puspita Sari (102009118)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat [email protected]

BAB IPENDAHULUANSistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.Dimana dalam proses ini, sistem pencernaan melaksanakan 4 proses dasar, yaitu motilitas, digesti (pencernaan), absorpsi (penyerapan) dan sekresi.Sistem pencernaan terdiri atas saluran pencernaan dan kelenjar-kelenjar yang berhubungan. Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.Jika sistem pencernaan mengalami gangguan maka akan memberikan efek negatif bagi kesehatan diri seseorang, oleh karena itu membutuhkahkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat dalam menanganinya. Salah satu penyakit saluran pencernaan bagian bawah yang menggangu jika memberikan keluhan adalah hemoroid, sehingga jika pasien mengeluh maka harus dilakukan penatalaksanaan yang tepat.

BAB IIISIA. DefinisiHemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada praktek dokter sehari-hari. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir, atau southern pole disease dalam istilah dimasyarakat umum. Keluhan penyakit ini antara lain buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-lain.1 Gambar 1. Hemoroin internal & Hemoroid ExternalB. AnamnesisAnamnesis adekuat penting dalam diagnosis penyakit rectum. Empati dan sensitivitas bisa diperlukan dalam menjelaskan anamesis yang lengkap dan tepat, karena sejumlah pasien enggan menyampaikan secara sukarela gejala yang bisa berhubungan dengan defekasi. Pemeriksaan abdomen atau rectum dengan cermat dengan pasien dalam keadaan santai adalah penting , seperti pemeriksaan visual anus dan pemeriksaan rectum digital yang lengkap. Dalam melakukan pemeriksaan rectum, pemeriksa seharusnya berusaha secara mental menvisualisasi anatomi dengan menggunakan evaluasi taktil lengkap pada daerah ini.21. Identitas Pasien.1Menanyakan kepada pasien :Nama lengkap pasien, umur,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,agama, pekerjaan,suku bangsa.Berikut data pasien yang didapatkan:Nama : Ibu XJenis Kelamin : PerempuanData yang lain harus ditanyakan kepada pasien dengan jelas.2. Keluhan utama.1 Keluhan utama pasien : Pasien mengeluh setelah BAB menetes darah dari anusnya berwarna merah segar. Keluhan tambahan : Pasien mengatakan bahwa 1 bulan yang lalu baru saja melahirkan anak pertama3. Riwayat penyakit sekarang :1Biasanya hal yang menyebabkan penderita datang untuk minta pertolongan, misalnya perdarahan setelah buang air besar, nyeri, penonjolan. Berikut beberapa pertanyaan yang dapat ditanyakan kepada pasien: Sejak kapan keluhan tersebut dirasakan dan apakah sudah mendapat pertolongan? Dimanakah lokasi perdarahan, apakah hanya satu tempat saja, atau ditempat lain juga terjadi ? Apakah perdarahannya lama, atau cepat berhenti? Menanyakan kira-kira jumlah perdarahan yang menetes banyak atau sedikit? Dimanakah lokasi nyeri setempat/ meluas/ menjalar ke tempat lain (abdoment,dll)? Jika terdapat nyeri Apa ada penyebabnya yang spesifik atau factor resiko timbulnya keluhan perdarahan? Bagaimana karakteristik darah, apakah bercampur feses, lendir atau tidak, bagaimana warna darah tersebut? Perdarahan saluran cerna bagian bawah dengan cirri berwarna merah segar, dan menetes Apakah darah yang keluar menetes, muncrat, dll? Apakah ada keluhan lain selain perdarahan, misalnya seperti iritasi, panas, atau gatal pada daerah sekitar anus,dll? Tunjukkan titik yang paling nyeri menurut pasien dan kapan nyeri terasa paling parah! Jika terdapat keluhan nyeri Apakah perdarahan akan berkurang/membaik jika istirahat atau tindakan apa yang dilakukan untuk mengurangi perdarahan? Apakah keluhan ini pertama kali dirasakan pasien, atau sering hilang timbul? Menanyakan kelainan bentuk : Apakah ada benjolan atau karena ada pembengkakan? Apakah pasien mengalami gangguan tidur dan depresi akibat dari perdarahan yang dialami? Perlu diperhatikan pula adanya gejala depresi terselubung seperti retardasi psikomotor, konstipasi, mudah menangis, dsb.4. Riwayat penyakit keluarga.1 Apakah ada keluarga yang menderita hal yang sama seperti yang diderita pasien, karena terdapat faktor resiko genetic untuk terjadinya hemoroid.5. Riwayat penyakit dahulu.1 Menanyakan pasien tentang riwayat pernah menderita penyakit hemoroid sebelumnya. Penting untuk menanyakan apakah pasien pernah menderita sirosis hepatis yang menyebabkan hipertensi portal ,yang dapat menyebabkan aliran sentrifugal dari system portal ke kolateral dan sebagai akibatnya dapat menimbulkan varises di vena hemoroidalis yaitu yang membentuk hemoroidalis interna Menanyakan riwayat paska hamil dan melahirkan6. Riwayat social.1 Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya menganggu/sangat menggangu/ tidak menggangu aktivitas sehari-hari pasien.7. Riwayat pengobatan/obat.1 Menanyakan kepada pasien apakah sedang meminum obat-obatan, jenis dan lama obat yang sedang diminum pasien harus diketahui. Sehingga dalam penatalaksanaan terhadap pasien dapat dengan tepat. Riwayat pengobatan dan diet yang bisa menyebabkan konstipasi atau diare.

C. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan Umum.1Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-tanda vital, yaitu: Kesadaran penderita : - Kompos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (pasien tampak segan, acuh tak acuh terhadap lingkunganya), Delirium (penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik, dan siklus tidur bangun yang terganggu),Somnolen (keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur lagi), Sopor/stupor (keadaan mengantuk yang dalam, pasien masih dapat dibangunkan tetapi dengan rangsangan yang kuat, rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik). Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan keluhan pasien ketika datang. Tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu pasien

b. Pemeriksaan Lokal.Inspeksi.2,3 Pasien tampak terlihat pucat Melihat daerah sakrokoksigeal untuk melihat kista atau sinus Melihat daerah perianal untuk melihat hemoroid, kutil atau massa yang lain.Melihat anus sementara pasien diminta mengejan. Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian, yang menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat . Nail bed, terlihat pengisian lebih lama dari 3 detik, berarti ada perdarahan/vasokontriksi.Palpasi.2,3 Palpasi sfingter anus Palpasi dinding rectum untuk memeriksa adanya massa Palpasi kelenjar prostat untuk memeriksa adanya massa pembesaran Tangan dingin/keringat dingin Biasanya nadi diatas 100X/ menit

Jika pasien tampak terlihat pucat, nail bed terlihat pengisian lebih lama dari 3 detik, berarti ada perdarahan/vasokontriksi, tangan dingin/keringat dingin, dan biasanya nadi diatas 100X/ menit. Keempat hal ini menandakan bahwa perdarahan cukup banyak dan pasien setiap saat dapat jatuh dalam syok.2

Pemeriksaan Rectal Toucher/colok dubur.4Prosedur Rectal Toucher: Kandung kemih harus kosong Tanyakan apakah pasien memakai pessarium Posisi pasien : Knee elbow position, miring, telentang Inspeksi regiouh jari telunjuk n analii, apakah ada : eksim, efek gesekan, ulkus, pembengkakan, fistel Bentangkan anus Pasien jangan mengedan Tenangkan pasien, nafas dalam Pakai sarung tangan Jari telunjuk diberi pelicin Taruh jari telunjuk pada perineum dengan ujung jari pada anus Jari didorong kedalam anusPenilaian Tonus sfingter ani Raba selaput lender : Harus licin dan lunak Adakah striktur Adakah tumor Prostat(normal 3-4 cm) Palpasi kavum douglasi: Peritonistis Infiltrat TumorSetelah Rectal Toucher Lihat sarung tangan terhadap : Warna feses Adanya darah,lender atau tidak ada Adanya pus. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, kecuali bila sangat besar, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.Perkusi Jika ada penyakit penyerta lain atau komplikasi pada daerah abdomenAuskultasi Jika ada penyakit penyerta lain atau komplikasi pada daerah abdomenDalam menentukan kecepatan dan derajat beratnya perdarahan dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu :2 Menilai keadaan klinis pasienPasien dengan riwayat perdarahan yang baru terjadi dengan gambaran klinis syok berat menunjukkan telah terjadi perdarahan masif. Riwayat perdarahan yang sudah lama tanpa ditemukan gangguan sirkulasi yang berarti, perdarahan yang terjadi berlangsung lambat. Bila keadaan klinis tampak normal mungkin perdarahan hanya sedikit dan sudah berhenti Mengukur banyaknya darah yang keluarPerdarahan berlansung cepat bila jumlah darah yang keluar baik melalui mulut maupun anus berjumlah besar dan kesannya darah segar. Harus diingat bahwa apa yang keluar belum mencerminkan jumlah sebenarnya, harus diperhitungkan darah yang masih berada didalam saluran cerna Menilai jumlah cairan atau darah yang harus diberikanPasien yang telah teratasi syoknya dengan pemberian cairan kemudian timbul syok kembali waktu stabilisasi menunjukkan perdarahan aktif kembali. Ketidakberhasilan mengatasi gangguan sirkulasi dapat diartikan bahwa kecepatan berdarah tidak terkejar dengan pemberian cairan perinfus. Dalam hal pemberian/transfusi darah , penilaian serial Hb dan Ht dapat dipakai untuk menilai kecepatan perdarahan. Bila Hb dan Ht naik berarti perdarahan yang terjadi lambat atau telah berhenti dan bila meurun berarti kecepatan berdarah tidak terkejar dengan transfusi darah.

2. Pemeriksaan Penunjanga. Endoskopi.2,4 AnoskopiDiperlukan untuk melihat hemoroid internal yang tidak menonjol keluar. Anaskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadaran. Hemoroid intena terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol kedalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. SigmoidoskopiAkan terlihat benjolan kebiru-biruan. Lokasi dapat diatas linea dentate atau dibawahnya. Pasien dapat datang dengan keadaan inkaserata/prolaps hemoroid atau trombosit hemoroid ProktosigmoidoskopiPerlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.b. Pencitraan :2 Ultrasonografi (USG):Membantu untuk melihat adanya kemungkinan tumor disekitar abdomen Tanda-tanda sirosis hati (Penyakit hati menyebabkan kenaikan tekanan darah pada vena portal dan kadang - kadang menyebabkan terbentuknya Hemoroid) Keganasan perlu Ba-enema /USGc. Laboratorium:2-4 Beberapa laboratorium tertentu mutlak dilakukan antara lain Hb/Ht untuk kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi Hitung leukosit menunjukkan adanya proses peradangan Hitung trombosit dan factor-faktor koagulasi biasanya diperlukan untuk persiapan pembedahan. Feses harus diperiksa adanya darah samar. CEA/IDT untuk keganasan atau inflamasi LFT/darah perifer untuk hemoroid

D. Diagnosa1. Diagnosa Banding. Hemoroid interna derajat IIEtiologi dan factor resikonya sama seperti hemoroid derajat tipe I.Memiliki gejala klinis yaitu berdarah pada saat atau setelah defekasi, keluar benjolan pada waktu defekasi, tetapi dapat masuk sendiri. Terapi biasanya sama seperti derajat 1, yaitu nasehat diet dan terapi medika mentosa.2,4 Hemoroid interna derajat IIIEtiologi dan factor resikonya sama seperti hemoroid derajat tipe I.Memiliki gejala klinis yaitu berdarah pada saat atau setelah defekasi, keluar benjolan pada waktu defekasi dan tidak dapat masuk sendiri, harus dimasukkan kedalam anus dengan bantuan tangan. Terapinya yaitu rubber binding ligation, sclerosing phenol 5%/ethoxy sclerol, infra red, operatif, dan lain-lain.2,4 Hemoroid interna derajat IVEtiologi dan factor resikonya sama seperti hemoroid derajat tipe I.Memiliki gejala klinis yaitu berdarah pada saat atau setelah defekasi, keluar benjolan pada waktu defekasi yang menetap diluar, tetapi keluar lagi atau tak dapat dimasukkan lagi. Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark. Terapinya yaitu rubber binding ligation, sclerosing phenol 5%/ethoxy sclerol, infra red, operatif, dan lain-lain.2,4 Hemoroid eksternaEtiologi dan factor resikonya sama seperti hemoroid derajat tipe I.Letaknya distal dari linea dentata dan diliputi oleh kulit biasa, yang merupakan benjolan karena dilatasi vena hemoroidalis inferior. Biasanya benjolan keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan, tetapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya thrombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi, abses perianal, atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemorod eksternus yang prolaps atau terjepit, terutama kalau ada edema besar yang menutupinya. Sedangkan penderita dengan skinn tags tidak mempunyai keluhan, kecuali kalau ada infeksi.2,4 Kanker Colon.2,6,7Keganasan yang biasanya terdapat pada pasien usia lanjut > 50 tahun menjadi resiko dan biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah samar. Mula-mula gejalanya tidak jelas, seperti berat badan menurun (sebagai gejala umum keganasan) dan kelelahan yang tidak jelas sebabnya. Setelah berlangsung beberapa waktu barulah muncul gejala-gejala lain yang berhubungan dengan keberadaan tumor dalam ukuran yang bermakna di usus besar. Makin dekat lokasi tumor dengan anus biasanya gejalanya makin banyak. Bila kita berbicara tentang gejala tumor usus besar, gejala tersebut terbagi tiga, yaitu gejala lokal, gejala umum, dan gejala penyebaran (metastasis). Colorectal Cancer atau dikenal sebagai kanker Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix (usus buntu). Di negara maju, kanker ini menduduki peringkat ke tiga yang paling sering terjadi, dan menjadi penyebab kematian yang utama di dunia barat. Untuk menemukannya diperlukan suatu tindakan yang disebut sebagai kolonoskopi, sedangkan untuk terapinya adalah melalui pembedahan diikuti kemoterapi.Gejala lokalnya adalah :1. Perubahan kebiasaan buang air Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah (diare) Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin tapi sudah tidak bisa keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya adalah ciri khas dari kanker kolorektal Perubahan wujud fisik kotoran/feses Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat buang air besar Feses bercampur lender Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya perdarahan di saluran pencernaan bagian atas2. Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor3. Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderita4. Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina (keputihan yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan, menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas penyebarannyaGejala umumnya adalah :1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum di semua jenis keganasan)2. Hilangnya nafsu makan3. Anemia, pasien tampak pucat4. Sering merasa lelah5. Kadang-kadang mengalami sensasi seperti melayangGejala penyebarannya adalah :1. Penyebaran ke Hati, menimbulkan gejala : Penderita tampak kuning Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, di sekitar lokasi hati Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisik oleh dokter2. Timbul suatu gejala lain yang disebut paraneoplastik, berhubungan dengan peningkatan kekentalan darah akibat penyebaran kanker.

Kanker RektumKeganasan yang paling banyak terjadi pada pasien usia lanjut. Mayoritas kanker rektum didiagnosis pada orang berusia 50 atau lebih tua, meskipun penyakit ini mempengaruhi semua usia. Riwayat keluarga / genetik faktor - gen khusus telah diidentifikasi bahwa secara signifikan meningkatkan kesempatan seseorang memiliki kanker rektum, ulcerative colitis , penyakit Crohn's dan penyakit inflamasi usus meningkatkan kesempatan seseorang mengembangkan kanker rektum. Diet dan olah raga diet tinggi lemak, terutama dari sumber hewan, dan menetap, gaya hidup pasif dapat meningkatkan kesempatan seseorang mengembangkan kanker rektum. latar belakang etnis dan ras - Yahudi keturunan Eropa Timur, yang disebut Yahudi Ashkenazi, memiliki kemungkinan lebih tinggi kanker rektum. Merokok dan alkohol - Penelitian menunjukkan bahwa perokok dan peminum berat memiliki peluang peningkatan mengembangkan kanker rectum.Gejala klinis:1. perubahan pola defekasi, 2. berat badan turun dengan cepat tanpa sebab yang jelas, ada tanda obstruksi , atau perasaan bahwa usus tidak kosong sepenuhnya ,diare, sembelit,3. ketidaknyamanan perut seperti sering nyeri, kembung, penuh atau kram, kelelahan, muntahPada colok dubur/ anosigmodoskopi massa tumor, berbenjol-benjol yang banyak dan mudah berdarah.2,6,72. Diagnosa Kerja Hemoroid derajat I3. Diagnosa Pasti Jadi Pasien menderita Hemoroid Interna derajat IE. EtiologiPenyebab berdasarkan kasus skenario 7: Hemoroid pada kasus ini terutama berkaitan dengan obstipasi/konstipasi defekasi yang keras yang membutuhkan tekanan intraabdominal yang tinggi (mengejan). Hemoroid bisa terjadi karena peregangan berulang selama buang air besar, dan sembelit (kesulitan buang air besar seperti konstipasi dan obstipasi) bisa membuat peregangannya bertambah buruk.1,2,6 Pada pasien wanita muda yang memiliki riwayat kehamilan yang dapat sebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormon endokrin yaitu hormone relaxin yang menyebabkan vena yang berdilatasi pada pleksus rektalis dan riwayat melahirkan/partus yang mana ketika partus biasanya pasien mengejan dan menyebabkan tekanan intraabdomen juga meningkat sehingga dapat menjadi penyebab timbulnya hemoroid.1,2,6

F. Faktor ResikoFaktor resiko hemoroid antara lain:1,2 Kurang imobilisasi/kurang olahraga, lebih banyak tidur Konstipasi/obstipasi Cara buang air yang tidak benar (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, dan merokok) Kurang minum air dan kurang makanan berserat (sayur dan buah) Factor genetika atau keturunan : dimana dinding pembuluh darah lemah dan tipis Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasi disekitarnya. Penyakit yang meningkatkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus) Sirosis hati (Penyakit hati menyebabkan kenaikan tekanan darah pada vena portal dan kadang - kadang menyebabkan terbentuknya Hemoroid) Hubungan seks peranal Pekerjaan : orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid Endokrin : misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormone relaksin). Umur : pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh , juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. Namun pada umur tua biasanya mengalami keganasan. Fisiologis : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis Radang adalah factor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan didaerah tersebut berkurang. Mekanis : semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

G. EpidemiologiPrevalensi penyakit hemoroid di Amerika Serikat adalah 4,4%. Hemoroid bisa terjadi pada semua umur tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun. Penyakit hemoroid jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Prevalensi meningkat pada ras kulit putih dan individu dengan status ekonomi tinggi.6,7Hemoroid sering terjadi pada Negara barat/Eropa. Setiap tahun tgaraerdapat 1 juta orang menderita penyakit hemoroid. Prevalensi penyakit ini tidak spesifik terjadi pada jenis kelamin tertentu atau usia tertentu, jadi setiap orang memiliki peluang yang sama, tetapi anak kecil lebih jarang menderita penyakit hemoroid dibanding orang dewasa. Penyakit hemoroid ditemukan kurang/rendah pada negara yang masih belum berkembang/negara yang masih terbelakang. Biasanya ditemukan pada orang Eropa yang makanannya rendah serat, tinggi lemak yang menyebabkan konstipasi dan tekanan yang dapat menimbulkan hemoroid.8

H. Patofisologis.2,5,6,7Hemoroid adalah pelebaran/dilatasi vena didalam pleksus hemoroidalis akibat mengedan pada saat defekasi , pada saat melahirkan atau akibat factor resiko lainnya, yang bukan merupakan keadaan patologik jika tidak menimbulkan keluhan. Dikatakan bahwa Hemmoroid adalah bantalan yang terdiri dari pembuluh darah dan jaringan ikat, dilapisi seaput lendir dan terdapat pada bagian distal rectum dalam saluran anus, diatas linea dentata. Berfungsi membantu menutup anus agar angin dan cairan tidak keluar.Hemoroid dapat menjadi masalah apabila menyebabkan keluhan atau penyulit yang mana diperlukan tindakan. Hemoroid interna adalah pleksus hemoroid superior yang berdilatasi diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa pada rectum disebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut. Hemoroid eksterna yang merupakan dilatasi dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan didalam jaringan dibawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka. Dilatasi vena tersebut terjadi karena banyak factor. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi dan kehamilan. Dan masih banyak factor pencetus lainnya yang telah dijelaskan pada bagian etiologi dan factor resiko.

I. Manifestasi klinis.2,6,7,10Tanda dan gejala klinis dari pasien yang menderita penyakit hemoroid adalah sebagai berikut : 1. Pasien dengan hemoroid interna biasanya datang dengan perdarahn rectum tanpa nyeri yang biasanya terdiri dari tinja berbecak darah yang terjadi saat atau setelah defekasi akibat feses yang keras. Jika terdapat nyeri yang hebat dan terus-menerus adalah gejala radang. Perdarahan yang terjadi biasanya dengan ciri-ciri : Warna darah merah terang karena kaya akan zat asam Tak tercampur dengan feses, hanya menempel di luar fese, seperti bercak-bercak darah Terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Muncrat Pada hemoroid interna terdapat klasifikasi derajat hemoroid, berikut tabel pembagiannya :Tabel 1. Derajat Hemoroid InternaHemoroid Interna

DerajatBerdarahMenonjol/ProlapsReposisi

I+- (tapi terlihat permulaan dari benjolan dengan anuskopi)-

II++Spontan

III++Manual

IV+TetapTidak dapat reposisi spontan & manual

.Berdasarkan kasus pasien pada kasus menunjukkan gejala klinis hemoroid derajat I yaitu setelah defekasi menetes darah dari anusnya yang berwarna merah segar, tanpa adanya penonjolan.

2. Pasien merasa penuh di anus, sehingga defecation tak puas. Pasien merasa penuh karena adanya penonjolan plexus hemoroidalis.3. Keluhan lainnya buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas.4. Nyeri ini berhubungan dengan spasme kompleks dari sfingter atau karena tejadinya proses peradangan.5. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenaal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus-menerus dan ransangan mucus/lendir yang dikeluarkan.6. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol ke luar menyebabkan prolaps.7. Pasien dengan hemoroid eksterna dapat datang dengan: Tanda peradangan atau thrombosis (nyeri tumpul, nyeri sekali dengan pruritus dan pembengkakan), Biasanya tanpa perdarahan. Dilapisi kulit Kulit diatanya terlihat jelek, atau keras (skin tag) Nyeri bisa berlangsung selama 7- 14 hari dan sembuh dengan resolusi dari trombosis tersebut.Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.Berikut adalah gambaran dari hemoroid interna dan hemoroid eksterna:

Gambar 2. Hemoroid interna derajat I

Gambar 3. Hemoroid interna derajat II

Gambar 4. Hemoroid interna derajat III & IV

Gambar 5. Hemoroid eksterna

J. Penatalaksanaan a. Non Medika Mentosa.11. Penjelasan dan pendidikan dengan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien tentang penyakit yang sedang diderita, dan tidakan yang harus dilakukan dalam mengatasi penyakit pasien, dan memberikan saran kepada pasien tentang hal-hal apa yang harus dihindari yang dapat memperburuk penyakit dan kondisi pasien.2. Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut bowel management program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelican feses, dan perubahan perilaku buang air. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok (squatting) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi luruskebawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar rectum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid, dan akan memperparah timbulnya hemoroid, dengan posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak. Bersamaan dengan program BMP diatas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan local dengan cara merendam anus dalam air hangat/biasa selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini maka eksudat yang lengket atau sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan.Karena eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan gatal bila dibiarkan. Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak, dan banyak jalan. Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik. Pasien diharuskan banyak minum 30-40ml/kgBB/hari untuk melembekkan tinja Pasien harus banyak makan serat antaralain buah-buahan, sayur-sayuran, cereal, dan suplemetasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya, dan mengurangi makan daging.b. Medika Mentosa.Penatalaksanaan medis dengan obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu, yang pertama : memperbaiki defekasi, kedua : meredakan keluhan subyektif, ketiga: menghentikan perdarahan, dan keempat : menekan atau mencegah timbulnya keluhan dan gejala.11. Obat yang memperbaiki defekasi : Ada dua obat yang diikutkan dalam BMP yaitu supplement serat dan pelincir atau pelican tinja. Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk yang berasal dari kulit biji Plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai bulk laxative, yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristalsis. Efek samping antara lain kentut,kembung,dan konstipasi,alergi,sakit perut,dan lain-lain. Untuk mencegah konstipasi atau obstruksi dianjurkan minum air yang banyak.12. Obat Simtomatik : Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri atau karena kerusakan kulit didaerah anus. Obat pengurang keluhan sering kali dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptic lemah. Untuk menghilangkan nyeri, tersedia sediaan yang mengandung anastesi local. Bukti yang menyakinkan anastesi local tersebut belum ada. Pemberian anastesi local tersebut dilakukan sesingkat mungkin untuk menghindarkan sensitasi dan irititasi kulit anus. Sedian penenang keluhan yang ada dipasaran dalam bentuk ointment atau supositoria. Bila perlu dapat menggunakan sediaan yang mengandung bahan kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus. Sediaan bentuk supositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/cream digunakan untuk hemoroid eksterna.13. Obat menghentikan perdarahan :Pemberian serat komersial misal psyllium pada penelitian setelah 2 minggu pemberian ternyata dapat mengurangi perdarahan hemoroid yang terjadi. Pemberian citrus bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemondan paprika pada pasien hemoroid berdarah, dapat memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah, bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin, rutin, naringin, tangretin, diosmetin, neohesperidin, quercetin. Yang digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%), dalam bentuk micronized.14. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid : Diosminthesperidin memberi perbaikan yang nyata terhadap gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.1

Penatalaksanaan hemoroid berdasarkan derajatnya/tingkatannya sebagai :2,5,6,7,8Tingkat I : Dicoba dengan menghilangkan factor penyebab, misalnya obstipasi diberi nasihat diet. Pasien diharuskan banyak minum 30-40ml/kgBB/hari untuk melembekkan tinja. Pasien harus banyak makan serat antara lain buah-buahan, sayur-sayuran, cereal, dan suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya, dan mengurangi makan daging. Semua makanan yang mengadung cabe dilarang. Antibiotika peroral diberikan bila ada peradangan Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk Bila nyeri diberi suppositoria kortikosteroid Untuk melancarkan defekasi diberikan Parrafin liqudium atau laxadin Bila pengobatan diatas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy yaitu menyuntikan Sodium Morrhuate 5%, Phenol atau aetoksisklerol 1-3% antara selaput lender dan varises, dengan harapan akan terjadi fibrosis dan mengempisnya hemoroid internus didaerah itu.Tingkat II : Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk Bila nyeri diberi suppositoria kortikosteroid Sclerosing terapy dan kalau tidak menolong maka operasiTingkat III : Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk Bila nyeri diberi suppositoria kortikosteroid Rubber binding ligationHemoroid yang besar dan mengalami prolaps ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia dapat terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada pertama kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarang waktu 2- 4 minggu. Penyulit dari ligasi ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindarinya maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Infrared thermocoagulation. Prinsipnya adalah mendenaturasi protein melalui efek panas dari infrared, yang selanjutnya mengakibatkan jaringan terkoagulasi. Untuk mencegah efek samping dari infrared berupa kerusakan jaringan sekitar yang sehat, maka jangka waktu paparan dan kedalamannya perlu diukur akurat. Metode ini diperuntukkan pada derajat 1-2. Generator galvanisJaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolarPrinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.( 3 ) Laser haemorrhoidectomy. Metode ini mirip dengan infrared. Hanya saja mempunyai kelebihan dalam kemampuan memotong. Namun, biayanya mahal. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan,tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation. Metode ini menjadi pilihan utama saat terjadi perdarahan karena dapat mengetahui secara tepat lokasi arteri hemoroidalis yang hendak dijahit. HemoroidektomiPrinsip yang harus diperhatikan adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Stapled HemorrhoidopexyTeknik ini digunakan untuk hemoroid yang mengalami prolaps.Circular stapling gun digunakan untuk mengeksisi mukosa anal kanal atas sekitar 2-3cm di atas linea dentata. Teknik ini digunakan untuk hemoroid internl yang tidak berespon terhadap terapi non bedah. Penggunaan obat anti nyeri lebih sedikit dan penyembuhannya lebih cepat dibandingkan dengan Hemoroidektomi Teknik Milligan MorganTeknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. Teknik WhiteheadTeknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. Teknik LangenbeckPada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.Tingkat IV : Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk Bila nyeri diberi suppositoria kortikosteroid Biasanya sudah ada radang dan jepitan, yang biasanya ditenangkan dahulu dengan antibiotika dan zitbaden, baru diambil tindakan operatif. Tentang hemoroid eksternus pengobatan selalu operatif, apakah eksisi atau insisi dari thrombus tidak terlihat perbedaan tentang hasilnya.Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah. Hemoroidektomi Stapled Hemorrhoidopexy Teknik Milligan Morgan Teknik Whitehead Teknik Langenbeck Pasca bedah diusahakan supaya pasien defekasi pada hari berikutnya untuk mencegah terjadinya penyempitan liang anus. Bila terjadi penyempitan, maka dilakukan dilatasi lagi. Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk

K. Pencegahan.1Yang paling baik dalam mencegah hemoroid yaitu mempertahankan tinja tetap lunak sehingga muda keluar, dimana hal ini menurunkan tekanan dan pengendanan dan mengosongkan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau kebelakang timbul. Latihan olahraga seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet, minum air putih yang banyak (minimal 8 gelas sehari) juga membantu mengurangi konstipasi dan mengendan.

L. Komplikasi.2,8,9Komplikasi dari hemoroid meliputi: Trombsosis, ini akan mengakibatkan iskemi pada daerah tersebut dan nekrosis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi divena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berta, batuk, bersin, mengedan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi thrombosis. Ulserasi, infeksi, abses, Anemia, dapat terjadi karena perdarahan yang massif, atau perdarahan ringan yang lama. Emboli septic dapat terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati. Inkontinesia dapat terjadi karena sfingter ani tidak berfungsi dengan baik lagi. Biasanya akibat eksisi atau memotong otot sfingter interna di sisi lateral secara terbuka atau tertutup. Fisura ani adalah koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentate sampai pinggir anus. Biasanya disebabkan oleh robekan lapisan mukosa sewaktu defekasi atau pada pasien pasca bedah hemoroid. Peradangan : proktitis yang dapat berkembang menjadi abses yang harus segera diinsisi, karena pasien sangat kesakitan dengan obstipasi karena takut buang air besar. Sering kali menjadi fistel ani karena insisi yang kurang adekuat. Komplikasi pembedahan hemoroid meliputi nyeri pasca operasi, perdarahan pasca operasi, retensi urin, stenosis anorektal, cedera sfingter ani, inkontinensia, sepsis pelvis, perforasi rectal, obstruksi rectal akut, pembentukan fistula, luka yang tidak sembuh, infeksi, dan kekambuhan.

M. Prognosis.Prognosis Hemoroid tanpa komplikasi biasanya baik, dengan angka rekurensinya adalah 10-50%. Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Kematian akibat perdarahan hemoroid merupakan kejadian yang jarang terjadi.4,5

BAB IIIPENUTUPA. Kesimpulan Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu: hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemeroid interna terdiri dari :Derajat 1, terjadi perdarahan tetapi tidak ada tonjolan rectum pada anus. Derajat 2, terjadi tonjolan rektum tetapi bisa masuk kembali dengan sendirinya. Derajat 3, terjadi tonjolan rektum tetapi bisa masuk kembali dengan bantuan tangan. Derajat 4, terjadi tonjolan rektum disertai dengan bekuan darah dan tonjolan ini menutupi muara anus. Sedangkan untuk hemoroid eksternal, gejalanya tidak separah hemoroid internal terutama masalah nyeri dan perdarahan. Mungkin karena letaknya yang dibawah klep anus sehingga gejala yang timbul tidak mempengaruhi fungsi dari anus. Jadi pasien tersebut menderita penyakit hemoroid interna derajat I yang hanya ditandai dengan terjadinya perdarahan akibat mengejan pada saat defekasi yang fesesnya keras dan pasca hamil dan melahirkan. Oleh karena itu anamesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang tepat dan benar dapat membantu mendiagnosa penyakit dengan tepat sehingga penatalaksanaan pada pasien tersebut juga tepat yaitu hanya terapi diet dan medikamentosa.

Daftar Pustaka1. Sudoyo WA. Setiyohadi B, Alwi I,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jilid Ke-I. Jakarta: Interna Publishing; 2009. Hal 25-7, 587-902. Staff Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binaputra Aksara Publisher; 2002.Hal 81-82,254-583. Santoso Mardi. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang penerbit yayasan diabetes Indonesia ; 2004. Hal 804. Alonso-Coello P, Castillejo MM. Office evaluation and treatment of hemorrhoids. Nort Am: J Fam Pract; 2003. Page 366-47.5. Syamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2005. hal 672-75.6. Nivatvongs Santhat. Hemorrhoids. Principle and Practice of Surgeryfor the colon, rectum, and anus-Third edition. New York: Informa HealthCare; 2007. Page 144-164.7. Cintron Jose R, Herand Abcarian. Benign Anorectal: hemorrhoids the ASCRS textbook of colon and rectal surgery. Springer: New York; 2007. Page 156-172. 8. Harrisons. Principles of internal medicine-Seventeenth edition. Amerika: The McGraw-Hill Companies; 2008. Page 1907.9. Lippincott William, Wilkins. Greenberg teks atlas kedokteran kedaruratan. Jakarta : Erlangga; 2008. Hal 311-2110. Thornton SC. Hemorrhoids. 16 Maret 2010. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/195401-print, 20 Mei 2011.

2