bahan embriotomi (1)

download bahan embriotomi (1)

of 21

Transcript of bahan embriotomi (1)

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    1/21

    !

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    Definisi

    Suatu persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian

    tubuh janin agar dapat lahir pervaginam tanpa melukai ibu.

    Indikasi

    Janin mati, ibu dalam keadan bahaya (maternal distress)

    Janin mati yang tak mungkin lahir spontan pervaginam

    Kontraindikasi: JANIN HIDUP (kecuali pada kondisi pengecualian tersebut di

    atas)

    Syarat:

    1. Janin sudah mati, kecuali pada kasus hidrosepalus, hidrops fetalis atau

    pada kleidotomi.

    2. Conjugata vera lebih dari 6 cm.

    3. Pembukaan servik > 7 cm.

    4. Ketuban sudah pecah.

    5. Jalan lahir normal.

    Pengecualian : janin hidup, pada keadaan :

    1. Hidrosefalus, hidrops fetalis, jika ingin dilakukan pungsi.

    2. Jika ingin dilakukan kleidotomi, dapat juga pada janin hidup.

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    2/21

    #

    Jenis tindakan :

    Kraniotomi

    Dekapitasi

    Kleidotomi

    Eviserasi

    Spondilotomi

    Pungsi

    KRANIOTOMI

    Definisi:

    Tindakan untuk memperkecil ukuran kepala janindengan cara memberi lubang

    dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dilahirkan pervaginam.

    Tindakan kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala dengan

    menggunakan kranioklast sehingga tindakan ini lazim disebut sebagai

    tindakanperforasi & kranioklasi.

    Alat yang digunakan:

    1. Pisau bedah (scalpel)

    2. Perforator SIMPSON

    3.

    Kranioklast

    4.

    Cunam BOER

    5. Cunam Mouzeaux

    Perforator SIMPSON:

    Peforator memiliki dua daun dengan tepi tajam dan ujung yang

    runcing, masing-masing dibatasi dengan bahu penahan

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    3/21

    $

    Tangkai perforator bila daun sedang dalam keadaan tertutup, akan

    dalam keadaan terbuka dengan sebuah penahan

    Penahan tersebut menjaga agar daun perforator selalu dalam

    keadaan tertutup

    Dengan menekan gagang secara serempak, daun perforator akan

    terpisah satu sama lain ( terbuka )

    Cranioclast BRAUN:

    Terdiri dari dua daun ( sendok jantan dan betina ) yang

    pemasangannya dilakukan secara terpisah.

    Sendok jantan dimasukkan kedalam lubang ditengkorak kepala

    janin.

    Sendok betina diletakkan pada daerah muka janin.

    Penguncian dilakukan setelah kedua daun terpasang dengan benar.

    Teknik:

    1.

    Ibu dalam posisi lithotomi.

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    4/21

    %

    2. Tangan kiri operator dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan

    lahir dan diletakkan diantara kepala janin dan bagian simfisis

    menghadap ke bawah. Seorang asisten melakukan fiksasi kepala

    janin dari sebelah luar disebelah atas simfisis. (gambar 3)

    3.

    Dengan pisau bedah, dibuat lubang pada ubun-ubun besar atau

    sutura sagitalis.

    4. Perforator Naegele dalam keadaan tertutupdimasukkan jalan

    lahir secara horisontal dengan bagian lengkung berada diatas dan

    ujung yang runcing mengarah kebawah dibawah perlindungan

    telapak tangan kiri ( agar tidak mencederai dinding vesica urinaria)

    dan selanjutnya ujung perforator dalam keadaan tertutup

    dimasukkan kedalam lubang pada kepala janin yang sudah dibuat

    sebelumnya.

    5.

    Memasukkan perforator dapat dilakukan tanpa terlebih dulu

    membuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis yaitu

    dengan cara menembuskan langsung perforator ke kepala janin ;

    dalam hal ini, agar ujung perforator tidak meleset maka arah

    perforator harus tegak lurus dengan kepala janin.

    6. Setelah perforator berada didalam tengkorak kepala janin, lubang

    perforasi diperlebardengan cara membuka dan menutup

    perforator dalam arah tegak lurus dan horisontal sedemikian rupa

    sehingga lubang perforasi berbentuk irisan silang ( gambar4 )

    7. Dengan perlindungan telapak tangan kiri, perforator dikeluarkan

    dalamkeadaan tertutupdari jalan lahir.

    8.

    Jaringan otak tak perlu dikeluarkan secara khusus oleh karena akan

    keluar dengan sendirinya saat ekstraksi kepala.

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    5/21

    &

    Gambar 3. Asisten operator menahan posisi kepala agar tidak tertdorong keatas

    saat perforator dimasukkan rongga kepala

    Gambar 4. Membuka dan menutup perforator untuk melebarkan lubang perforasi

    Ekstraksi kepala:

    Untuk melakukan ekstraksi kepala dapat digunakan:

    1. Pemasangan cunam Muzeaux sebanyak 2 buah pada kulit kepala

    janin

    2. Cranioclast Braun

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    6/21

    '

    Cunam Muzeux

    Untuk ekstraksi kepala setelah tindakan perforasi hanya boleh dilakukandimana kulit kepala masih kuat dan hubungan antara tulang kepala masih

    kuat dan kepala janin sudah didasar panggul.

    Teknik:

    Dengan perlindungan spekulum, 2 buah cunam Museux dipasangsatu diatas dan satu dibawah lubang perforasi.

    Setelah cunam menjepit kulit kepala dengan baik, dilakukan traksi

    searah sumbu jalan lahir sambil mengikuti gerakan putar paksi

    dalam.

    Setelah suboksiput dibawah simfisis, dilakukan elevasi kepala

    sehingga secara berurutan lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka

    dan dagu.

    Setelah kepala janin lahir, tubuh janin dilahirkan dengan cara

    seperti biasa.

    Cranioclast BRAUN

    Tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir.

    Sendok jantan dipegang dengan tangan kanan secara horisontal

    dengan bagian yang bergerigi menghadap keatas, kemudian

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    7/21

    (

    dimasukkan kedalam lubang perforasi sedalam mungkin ; bagian

    sendok yang melengkung diarahkan kemuka janin dan tangkainya

    dipegang oleh asisten.

    Sendok betina dipegang seperti memegang pensil, dengan arah

    sejajar pelipatan depan paha, sendok betina dimasukkan kedalam

    jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun cranioclast betina

    terletak di wajah janin.

    Kedua sendok cranioclast ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam

    untuk memeriksa apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit dan

    apakah pemasangan instrumen sudah benar.

    Bila pemasangan sudah benar, kedua sendok cranioclast dikunci

    serapat mungkin dan dikerjakan ekstraksi kepala dengan menarik

    pemegang cranioclast.

    Arah traksi harus sesuai dengan sumbu panggul dan diikuti dengan

    gerakan putar paksi dalam.

    Setelah occiput nampak dibawah arcus pubis, dilakukan elevasi

    keatas pada tangkai cranioclast sehingga secara berurutan lahir

    ubun-ubun besar, dahi, muda dan dagu anak.

    Setelah kepala lahir, kunci cranioclast dibuka dan daun cranioclast

    dibuka satu persatu kemudian tubuh anak dilahirkan dengan cara

    seperti biasa.

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    8/21

    )

    Gambar 6. Memasukkan sendok jantan kedalam lobang perforasi yang sudah

    terbentuk

    Gambar 7. Memasang sendok betina yang berlubang dibagian depan wajah anak.

    Catatan :

    Pada letak sungsang, kraniotomi dikerjakan pada foramen magnum

    melalui arah belakang atau dari arah muka dibawah mulut.

    Setelah dikerjakan perforasi, after coming head dilahirkan dengan

    cara seperti persalinan kepala.

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    9/21

    *+

    Bila saat ekstraksi kepala terdapat tulang tengkorak yang terlepas

    maka serpihan tulang tersebut diambil dengan cunam BOER agar

    tidak melukai jalan lahir saat dilakukan ekstraksi kepala.

    Gambar 8 ( kiri ) Melakukan perforasi pada after coming head dari bagian

    belakang( kanan ) Melakukan perforasi pada after coming head dari arah depan

    DEKAPITASI

    Definisi :

    Tindakan untuk memisahkan kepala dari tubuh janin dengan cara

    memotong leher janin.

    Indikasi : Letak Lintang

    Teknik:

    1.

    Denganpengait BRAUN

    1.

    Bila letak janin adalah letak lintang dengan tangan

    menumbung, maka lengan yang menumbung diikat dulu

    dengan tali (dengan ikatan SIEGEMUNDIN agar tidak

    masuk kembali kejalan lahir) dan ditarik kearah bokong

    oleh asisten.

    2.

    Tangan operator yangdekat dengan leher janin dimasukkan

    kedalam jalan lahir dan langsung mencekap leher janin

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    10/21

    **

    dengan ibu jari didepan leher dan jari-jari lain dibelakang

    leher.

    3. Tangan lain memasukkan pengait BRAUN kedalam jalan

    lahir dengan ujung menghadap kebawah. Pengait

    dimasukkan jalan lahir dengan cara menyelusuri tangan dan

    ibu jari operator yang berada didalam jalan lahir sampai

    menemui leher dan kemudian dikaitkan pada leher janin.

    d. Dengan pengait ini, leher janin ditarik kebawah sekuat mungkin dan kemudian

    diputar kearah kepala janin (pada saat yang sama, asisten memfiksasi kepala anak

    dari dinding abdomen) untuk mematahkan tulang leher janin.

    Gambar 10 ( kiri ) Memasukkan pengait kedalam jalan lahir;( kanan ) Memasang

    pengait pada leher janin

    1. Jaringan lunak leher kemudian dipotong dengan gunting

    SIEBOLD secara avue sedikit demi sedikit sampai putus.

    2. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan

    menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan

    secara Mouriceau.

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    11/21

    *!

    Gambar 11 ( kiri ) Melahirkan tubuh janin dengan menarik lengan;(kanan )

    Melahirkan kepala dengan cara Mouriceau

    Dengangunting SIEBOLD

    1.

    Tangan penolong yang dekat dengan kepala janin

    dimasukkan kedalam jalan lahir.

    2. Dipasang spekulum vagina.

    3. Dengan dilindungi oleh telapak tangan yang didalam jalan

    lahir, leher janin dipotong sedikit demi sedikit dengan

    gunting SIEBOLD secara avue mulai dari kulit, otot dan

    tulang leher.

    4. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan

    menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan

    secara Mouriceau.

    Dengan gergaji GIGLI

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    12/21

    *#

    1. Gergaji kawat GIGLI dilingkarkan di leher janin.

    2. Dengan perlindungan dua buah spekulum vagina atas dan

    bawah, gergaji dinaik turunkan sampai leher janin putus.

    3. Badan dan kepala anak dlahirkan dengan yang sudah

    dijelaskan diatas.

    Gambar 12. Gergaji kawat GIGLI

    Gambar 13. Pemasangan dan pemotongan leher dengan kawat

    KLEIDOTOMI

    Definisi : Tindakan memotong atau mematahkan 1 atau dua buah klavikula untuk

    memperkecil diameter lingkar bahu.

    Indikasi: Distosia bahu

    Instrumen: Gunting Dubois atau Gunting SIEBOLD

    Teknik :

    Pasien berada pada posisi lithotomi

    Satu tangan operator masuk jalan lahir dan langsung memegang

    klavikula bawah

    Dengan spekulum yang terpasang di vagina, tangan lain melakukan

    pemotongan klavikula bersamaan dengan tindakan ini, assisten

    melakukan fiksasi kepala dari arahluar

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    13/21

    *$

    Bila dengan satu klavikula yang terpotong, bahu masih masih

    belum dapat dilahirkan maka dapat dilakukan pemotongan

    klavikula kontraleteral

    Gambar 14 Kleidotomi

    EVISERASI atau EKSENTERASI

    Definisi: Tindakan merusak dinding abdomen atau thorax untuk mengeluarkan

    organ viseral

    Indikasi: Letak lintang

    Hidrops fetalis

    SPONDILOTOMI

    Definisi: Tindakan memotong ruas tulang belakang

    Indikasi: Letak lintang dorso inferior

    Teknik:

    1. Spondilotomi dikerjakan pada letak lintang, bila kepala sangat tinggi

    sehingga sukar dilakukan dekapitasi. Salah satu tangan penolong masuk ke

    dalam jalan lahir, kemudian pada vagina dipasang spekulum.

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    14/21

    *%

    2. Dengan gunting Siebold dan dengan lindungan tangan yang di dalam, ruas-

    ruas tulang belakang terputus. Pemotongan bagian perut janin dilanjutkan

    dengan memakai gunting Siebold, sehingga seluruh badan janin terpisah

    duaa. Bagian bawah badan janin dilahirkan lebih dulu, dengan menarik

    kedua kaki, kemudian baru bagian tubuh atas janin.

    PUNGSI

    Definisi: Tindakan untuk mengeluarkan cairan dar kepala janin

    Indikasi: Hidrosepalus

    Teknik: Transabdominal atau transvaginal

    Gambar 15 Pungsi , Hidrosepalus pada presentasi kepala yang menyebabkan

    distosia, pungsi dilakukan melalui ubun-ubun besar (bila mungkin), Pasca pungsi,

    kepala mengecil dan ditarik dengan cunam Mouseaux.

    1. Pungsi trans-vaginal dikerjakan pada pembukaan lebih dari 4 cm. Di dalam

    vagina dipasang spekulum, kulit kepala dijepit dengan cunam Willet atau

    cunam Mauseaux. Suatu jarum pungsi spinal dengan ukuran 16 atau 18

    yang disambung pada alat suntik ditusukkan pada kepala janin, sedapat

    mungkin pada sutura atau ubun-ubun.

    2. Setelah kepala janin tertusuk, dilakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan

    benar tidaknya cairan otak yang keluar. Kemudian alat suntik dilepas dari

    jarum pungsi sehingga cairan otak mengalir keluar. Dengan keluarnya

    cairan otak, kepala janin akan mengecil dan dapa dilahirkan pervaginam.

    3. Untuk mempercepat lahirnya kepala, dapat juga kepala janin dilahirkan

    dengan traksi Muzeaux pada kulit kepalanya.

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    15/21

    *&

    Daftar Tilik

    PENUNTUN PRAKTEK KETERAMPILAN KLINIK

    MELAHIRKAN BAYI SECARA EMBRIOTOMI

    LANGKAH KEGIATAN KASUS

    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

    1 Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa

    anada adalah petugas yang akan melakukan tindakan

    medik

    2 Jelaskan tentang diagnosis dan penatalakasanaannya

    janin mati dalam kandungan

    3 Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung

    resiko,baik yang telah diduga sebelumnya maupun

    tidak

    4 Menenangkan pasien jika pasien ketakutan/gelisah

    5 Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengert

    dengan jelas tentang penjelasan tersebut diatas

    6 Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk

    mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau belum

    mengerti

    7 Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan

    memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan

    ini, mintakan persetujuan secara tertulis dengan

    mengisi dan menandatangani formulir yang telah

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    16/21

    *'

    disediakan

    8 Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil

    pemeriksaan

    9 Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang

    telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik

    pasien

    10 Serahkan kembali catatan medik pasien setelah

    penolong memeriksa kelengkapannya, catatan kondisi

    pasien dan pelaksanaan instruksi

    PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN

    A. PASIEN

    11 Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan

    12 Mengosongkan kandung kemih, rektum serta

    membersihkan daerah perineum dengan antiseptik,

    bila perlu menggunting rambut daerah tersebut

    B. INSTRUMEN

    a. Skalpel

    b. Perforator Naegele / Siebold

    c. Cunam Muzeaux / Kranioklas Braun

    d. Cunam Boer

    e. Gunting Siebold

    f. Simms spekulum

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    17/21

    *(

    g. Gunting

    h. Cunam abortus

    i. Larutan antiseptik

    C. PENOLONG

    13 Pakai baju dan alas kamar tindakan, masker dan kaca

    mata pelindung

    14 Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air

    mengalir

    15 Keringkan tangan dengan handuk steril

    16 akai sarung tangan steril

    17 Memasang duk (kain penutup) steril

    TINDAKAN PERSALINAN SECARA EMBRIOTOMI

    18 Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai posisi,

    pembukaan dan turunnya bagian terendah janin serta

    ada hal-hal lain

    19 Cara melakukan Kraniotomi:

    Tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir secara

    obstetrik untuk melindungi kandung kemih dan

    ureter

    Seorang asisten menahan kepala janin dari luar

    Dibuat lubang pada ubun-ubun besar, atau sutura

    sagitalis dengan skalpel

    Masukkan perforator Naegele secara horizontaldengan bagian lengkung menghadap ke atas dan

    dalm keadaan tertutup

    Arah perforator harus tegak lurus denganpermukaan kepala janin

    Lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka-

    menutup ujung perforator beberapa kali dalam arah

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    18/21

    *)

    tegak lurus 90 hingga lubang perforasi berbentuk

    irisan silang

    Perforator dikeluarkan dengan lindungan tangankiri

    Ekstraksi kepala dengan cunam Muzeaux 2 buah

    atau kranioklas Braun

    Jepit kulit kepala dengan 2 cunam Muzeaux

    Tarikan searah sumbu panggul sambil mengikutiputaran paksi dalam

    Setelah kepala lahir, badan janin dilahirkan

    sebagaimana biasanya

    Pada letak sungsang kraniotomi dibuat pada

    foramen magnum yang dapat dikerjakan dari arahbelakang atau dari arah muka dibawah mulut

    20 Cara melakukan Dekapitasi:

    Janin letak lintang disertai dengan tangan

    menumbung, maka tangan yang menumbung inidiikat dengan tali lebih dahulu dan ditarik ke arah

    bokong oleh seorang asisten

    Masukkan tangan yang dekat dengan leher janin ke

    dalam jalan lahir dan langsung mencekam leher

    Ibu jari berada di depan leher dan jari lain berada di

    belakangnya Tangan yang lain memasukkan pengait Braun ke

    dalam jalan lahir dengan ujungnya menghadap ke

    bawah

    Pengait ini dimasukkan dengan cara menelusuri

    tangan dan ibu jari penolong yang berada di leher

    dan pengait dikaitkan leher

    Leher janin mula-mula ditarik kuat ke bawah dandiputar ke arah kepala janin, sehingga tulang leher

    patah. Saat yang bersamaan seorang asisten

    menekan kepala

    Putuskan jaringan lunak dengan gunting Siebold

    Badan janin dilahirkan lebih dahulu dengan

    menarik tangan janin

    Kepala janin dilahirkan secara Mauriceau

    21 Cara melakukan Kleidotomi:

    Masukkan satu tangan ke dalm jalan lahir danlangsung memegang klavikula terendah (klavikula

    posterior)

    Tangan lain memotong klavikula dengan gunting

    Siebold hingga patah, bersamaan dengan itu kepala

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    19/21

    !+

    janin ditekan dengan kuat oleh seorang asisten

    22 Cara melakukan Eviserasi-Eksenterasi:

    Masukkan satu tangan ke dalam jalan lahir

    Ambil tangan janin dan dibawa keluar vagina

    Lengan janin ditarik ke bawah menjauhi perut janin

    Pasang spekulum pada dinding vagina bawah

    Gunting dinding toraks atau dinding abdomen

    hinggan menembus ronnga toraks atau abdomen

    Dengan cunam abortus, melalui lubang tembusdikeluarkan organ-organ visera

    Pada letak lintang badan janin dilahirkan dengan

    versi ektraksi23 Cara melakukan Spondilotomi:

    Masukkan salah satu tangan ke dalam jalan lahir

    Pasang spekulum pada vagina

    Dengan gunting Siebold dan dengan lindungan

    tangan yang di dalam, ruas-ruas tulang belakang

    langsung dipotong hingga terputus

    Potong bagian perut janin dengan memakai gunting

    Siebold, sehingga seluruh badan janin terpisah 2

    Lahirkan bagian bawah janin lebih dahulu dengan

    menarik kedua kaki Lahirkan bagian tubuh atas janin

    24 Cara melakukan pungsi hidrosefalus:

    Pada pembukan lebih dari 4 cm, pasang spekulum

    Jepit kulit kepala dengan cunam Willett/cunam

    Muzeaux

    Tusukkan jarum pungsi spinal denga ukuran 16/18tang disambung pada alat suntik pada sutura/ubun-

    ubun kepala janin

    Lakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar

    atau tidaknya cairan otak yang keluar

    Kemudian alat suntik dilepas dari jarum pungsi

    sehingga cairan otak mengalir keluar

    DEKONTAMINASI

    25 Sementara masih menggunakan sarung tangan,

    masukkan bahan dan instrumen yang telah

    dipergunakan ke dalam wadah yang mengandung

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    20/21

    !*

    larutan klorin 0,5% dan direndam selama 10 menit

    26 Buang bahan habis pakai ke dalm tempat sampah

    yang tersedia mengandung larutan klorin 0,5%

    27 Masukkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%,

    kemudian dilepaskan secara terbalik dan rendam

    dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

    CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN

    28 Setelah melepas sarung tangan, cuci tangan kembali

    dengan sabun dibawah air mengalir

    29 Keringkan tangan dengan handuk yang bersih

    PERAWATAN PASCA TINDAKAN

    30 Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan

    tindakan dan instruksi apabila diperlukan

    31 Catat kondisi pasien pasca tindakan dan dibuat laporan

    tindakan di dalam kolom yang tersedia pada catatan

    medik pasien

    32 Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting

    yang memerlukan pemantauan ketat

    33 Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa

    tindakan telah selesai dilaksanakan dan pasien masih

    memerlukan perawatan

    34 Bersama petugas yang akan melakukan perawatan,

    jelaskan perawatan apa yang masih diperlukan, lama

    perawatan serta laporkan pada petugas jika ada

  • 7/23/2019 bahan embriotomi (1)

    21/21

    !!

    keluhan/gangguan pasca tindakan

    35 Tegaskan pada petugas yang merawat untuk

    menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan serta

    laporkan segera bila pada pemantauan lanjut

    ditemukan perubahan-perubahan seperti yang ditulis

    dalam catatan pasca tindakan