BAGIAN ILMU BEDAH CASE PRESENTATION FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2015UNIVERSITAS HASANUDDIN

ADENOCARSINOMA GASTER

DISUSUN OLEH :

Ruwaeda Nasruddin

C 111 11 320

PEMBIMBING :

dr. Andhini Palinrungi

SUPERVISOR :

Dr. dr. Ibrahim Labeda, Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Ruwaeda Nasruddin

NIM : C 111 11 320

Judul Case Report : Adenocarsinoma Gaster

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ilmu

bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, September 2015

Mengetahui,

Supervisor, Pembimbing,

Dr. dr. Ibrahim Labeda, Sp.B-KBD dr. Andhini Palinrungi

CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH DIGESTIF

I. Identitas Pasien

RM : 718700

Ruang : Lontara 2 Atas Depan KISO / B1

Nama : Tn. B

Tanggal Lahir : 21-11-1950

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kasalakang, Sinjai

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 28-07-2015

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri perut kiri atas

Anamnesis Terpimpin :

Dialami sejak ± 2 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 minggu terakhir,

nyeri dirasakan hilang timbul terutama dikuadran kiri atas dan kadang-kadang

tembus kebelakang. Riwayat sering-sering nyeri ulu hati ada sejak ±5 tahun

yang lalu setelah mengkonsumsi makanan, terutama yang asam atau

bersantan. Sebelumnya pasien sering merasa nyeri di ulu hati saat masih

remaja, namun hanya nyeri ringan yang sesaat ketika pasien terlambat makan.

Selain itu, pasien juga mengeluh teraba benjolan pada perut kiri atas sejak 1

tahun yang lalu membesar dengan cepat dalam waktu 6 bulan terakhir. Pasien

mengeluhkan rasa penuh diperut yang membuat nafsu makannya berkurang.

Riwayat cepat kenyang ada. Saat ini pasien masih bisa makan sedikit-sedikit.

Riwayat gangguan menelan tidak ada. Riwayat muntah darah atau berwarna

kehitaman ada sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat penurunan berat badan ada

sebanyak 10 kg dalam 1 tahun terakhir. Pasien seorang petani, makanan yang

sering dikonsumsi adalah makan rumahan yang biasa dimasak sendiri,

Riwayat mengkonsumsi makanan yang diasinkan atau dibakar kadang-

kadang.

Pasien juga mengeluh BAB bercampur darah atau kehitaman ada 2 tahun

yang lalu. Riwayat susah BAB tidak ada. Riwayat BAB seperti kotoran

kambing tidak ada. Buang air kecil : lancar, warna kuning.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat merokok tidak ada

Riwayat konsumsi alkohol tidak ada

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat alergi tidak ada

Riwayat penyakit lain tidak ada

Riwayat penyakit sama dalam keluarga tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalisata

Sakit Sedang/ Gizi Kurang/ Composmentis

Status Vitalis

o Tekanan Darah : 120/60 mmHg

o Nadi : 84 x/menit

o Pernapasan : 20 x /menit

o Suhu (axilla) : 36,8o C

Status Generalis

Kepala :

o Rambut : Hitam, tidak mudah rontok.

o Mata : Eksoftalmus (-)

▪ Letak : Simetris

▪ Pergerakan : Dalam batas normal

▪ Palpebra : Edema (-)

▪ Kornea : Jernih

▪ Pupil : Bulat, isokor

▪ Sklera : Tidak ikterik

▪ Konjungtiva : Anemis

o Telinga : Simetris, tidak terdapat serumen

Hidung : Pernafasan cuping hidung : (-)

• Bibir : Sianosis (-)

o Mulut : Gusi tidak hiperemis

▪ Lidah bersih

▪ Tonsil T1/T1, Faring tidak hiperemis

• Leher :

Inspeksi : Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba pembesaran

JVP : R+2 cmH2O

KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar supraclavicula

• Thoraks

- Paru

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan dan kiri

simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan=kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru,

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar axilla

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri

Batas kanan sela iga V garis sternal kanan

Batas kiri sela iga V garis midaxillaris kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, reguler, murmur (-),

gallop (-)

Status Lokalis

Regio Hipokondrium Kiri

Inspeksi : Perut datar, tidak tampak massa tumor, darm

steifung (-), darm contour (-)

Auskultasi : Bising usus (+), kesan normal

Palpasi : Teraba massa tumor ukuran 4x3 cm pada abdomen

regio quadran kiri atas, konsistensi padat, tepi tidak

teratur, berbenjol-benjol, mobile, nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani, pekak pada abdomen quadran kiri atas

KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar di umbilicus dan

di pelvis.

Rectal Toucher :

Sfingter Mencekik

Mukosa Licin

Ampulla Terisi Feses

Handscoen : Feses ada, darah tidak ada, lendir tidak ada.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Tumor Abdomen Suspek Tumor Gaster

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan Laboratorium

28 Juli 2015

Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 11.10 4.00-10.0 103/uL

RBC 2.99 4.00-6.00 106/uL

HGB 7.4 12.0-16.0 g/dL

HCT 23.5 37.0-48.0 %

PLT 391 150-400 103/uL

SGOT 12 <38 U/L

SGPT 23 <41 U/L

Albumin 3.4 3.5-5.0 gr/dL

Natrium 136 136-145 Mmol

Kalium 3,8 3.5-5.1 Mmol

Klorida 106 97-111 Mmol

CT 8’00” 4-10 Menit

BT 3’00” 1-7 Menit

PT 10 10-14 Detik

INR 0.96 -- --

APTT 23,4 22.0-30.0 Detik

GDS 114 140 mg/dL

Ureum 41 10-50 mg/dL

Kreatinin 0.82 L(<1.3); P(<1.1) mg/dL

CEA 5,52 0-4,70 ng/ml

b) USG Abdomen Tanggal 10 Juli 2015

- Gaster sulit dievaluasi (pasien sulit minum)

- Hepar : Ukuran dan echoparenkim dalam batas normal. Tidak

tampak dilatasi bile duct intra/ekstrahepatik. Tidak tampak SOL

- GB : dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak tampak echo

batu/mass.

- Pankreas : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak

tampak dilatasi ductus pancreatikus. Tidak tampas mass/cyst/lesi

patologik lainnya.

- Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak

tampak SOL

- Ginjal kanan : Ukuran dan echo corticomedullary dalam batas

normal. Tidak tampak dilatasi PCS. Tidak tampak echo

batu/mass/cyst

- Ginjal kiri : Ukuran dan echo corticomedullary dalam batas normal.

Tampak dilatasi PCS. Tidak tampak echo mass/cyst. Tampak

multiple echo batu dengan ukuran salahsatunya 0,5 cm.

- Vesica Urinaria : dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak

tampak echo batu/mass

- Tidak tampak echo cairan bebas cavum peritoneum.

Kesan :

- Gaster sulit dievaluasi

- Nefrolith disertai hydronephrosis sinistra

c) Oesofago Maag Duodenografi Tanggal 04-08-2015

Oesofagografi Tanggal 04-08-2015

- Kontras barium sebanyak 50 cc dimasukkan secara oral

- Dengan fluoroscope, tampak kontras mengisi dengan lancer

oesophagus, mukosa regular, tidak tampak filling defect maupun

additional shadow.

Kesan :

- Oesophagography dalam batas normal

MaagDuodenografi Tanggal 04-08-2015

- Kontras Barium sebanyak 200 cc dimasukkan secara oral

- Dengan fluoroscope, tampak kontras mengisi

- Gaster : fundus, corpus, antrum, dan pylorus, mukosa tampak irregular

dengan densitas udara, cairan lambung dan kontras (three layers),

tidak tampak filling defek maupun additional shadow

- Duodenum : Bulbus, duodenum pars descendens, transverses dan

ascendens, mukosa regular, tidak tampak filling defect maupun

additional shadow, refluks positif.

Kesan :

- Gambaran gastritis kronik

- Suspek nefrolith sinistra

d) CT Whole Abdomen Dengan Kontras Tanggal 07 Agustus 2015

- Gaster : Dinding menebal, tampak lesi isodens (43HU) yang

menyangat post kontras (68HU), bentuk bulat, tepi irregular pada

daerah antrum

- Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening

- Hepar : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak

tampak dilatasi vascular maupun bile duct intra/ekstra hepatic

- GB : Dinding tidak menebal, tidak tampak densitas batu.

- Pankreas : Ukuran dan densitas dalam batas normal. Tidak tampak

dilatasi ductus pancreaticus. Tidak tampak mass/cyst/lesi patologik

lainnya.

- Lien : Ukuran dan densitas dalam batas normal. Tidak tampak

mass/cyst/nodul metastasis

- Ginjal Kanan : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal.

Tidak tampak dilatasi PCS. Tidak tampak densitas batu/mass/cyst

- Ginjal Kiri : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak

tampak dilatasi PCS. Tampak multiple densitas batu dengan ukuran

terbesar 1x2 cm

- VU : dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak tampak densitas

batu/mass

- Tampak kalsifikasi pada aorta abdominalis (atherosclerosis)

- Loop-loop usus yang terscan dalam batas normal

- Tulang-tulang intak

Kesan :

- Massa Gaster (T2N0Mx)

- Nephrolith sinistra

e) Pemeriksaan UGIE Tanggal 05-08-2015

- GERD grade B

- Tumor Lambung DD/ Karsinoma Lambung

f) Patologi Anatomi Tanggal 07-08-2015

Hasil pemeriksaan : Sediaan jaringan mengandung sel-sel maligna,

suatu adenocarsinoma dapat dipertimbangkan

g) Pemeriksaan Foto Thoraks

- Corakan bronchovaskular dalam batas normal

- Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru

- Cor kesan membesar, aorta dilatasi dan kalsifikasi

- Kedua sinus dan diafragma baik

- Tulang-tulang intak

Kesan :

- Dilatatio et atherosclerosis aortae

h) Patologi Anatomi (21-08-2015)

Adenocarsinoma gaster (diferensisasi jelek )

Kelenjar Getah Bening dengan adanya tumor metastase.

VI. Resume

Seorang pasien, laki-laki 64 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

nyeri perut kiri atas sejak ± 2 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 minggu

terakhir, nyeri dirasakan hilang timbul terutama dikuadran kiri atas dan

kadang-kadang tembus kebelakang. Riwayat sering-sering nyeri epigastrik

ada sejak ± 5 tahun yang lalu setelah makan makanan yang asam atau

bersantan. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan pada perut kiri atas sejak 1

tahun yang lalu membesar dengan cepat dalam waktu 6 bulan terakhir.

Riwayat rasa penuh diperut dan cepat kenyang ada. Disfagia tidak ada,

hematemesis ada sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat penurunan berat badan

ada sebanyak 10 kg dalam 1 tahun terakhir. Riwayat melena ada 2 tahun

yang lalu konstipasi tidak ada, obstipasi tidak ada. BAB seperti kotoran

kambing tidak ada. Buang air kecil : lancar, warna kuning. Riwayat penyakit

lainnya disangkal.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan tekanan darah: 120/60 mmHg, nadi:84

x/menit, pernapasan : 20 x /menit, Suhu (axilla) : 36,8o C, GCS 15

(E4M6V5). Pada pemeriksaan region abdomen, didapatkan teraba massa

tumor ukuran 4x3 cm pada abdomen regio quadran kiri atas, konsistensi

padat, tepi tidak teratur, berbenjol-benjol, mobile, nyeri tekan (+).Hasil pemeriksaan rectal toucher didapatkan sfingter mencekik, mukosa

licin, ampulla terisi feses. Hanschoen, feses ada, lendir dan darah tidak ada.

VII. Diagnosis

Adenocarsinoma Gaster

VIII. Rencana Tindakan

- RL:D5: Clinimix

500:500:1000

- Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv

- Omeprazole 40 mg/12jam/iv

- Paracetamol ekstra bila nyeri

- Transfusi PRC 2 unit

- Operasi dengan teknik Billroth II + B-Brown

IX. Prognosis

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam

DISKUSI

KARSINOMA GASTER

PENDAHULUANSecara global, kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker

yang paling sering terjadi,1 dan menempati urutan kedua sebagai penyebab

kematian karena kanker.2 Kanker lambung menempati peringkat kedua setelah

kanker paru-paru dengan estimasi 755,500 kasus baru yang terdiagnosa. Insiden

dari penyakit ini telah menurun secara bertahap, dikarenakan perubahan dalam

diet, dan faktor lingkungan. Penurunan insiden dari kanker lambung terdapat pada

Amerika Serikat, dimana penyakit ini menempati urutan 14 dalam tingkat

kematian karena kanker, dengan estimasi 21,900 kasus baru dan 13,500 kematian

pertahunnya.

Meskipun insiden dari kanker lambung telah menurun secara dramatis

pada beberapa dekade terakhir, penurunan insiden hanya terlihat pada tumor yang

berada dibawah gastric cardia. Jumlah pasien baru yang terdiagnosa dengan

adenokarsinoma pada bagian proksimal lambung dan gastroesophageal junction

telah meningkat sejak pertengahan 1980. Fakta yang mengganggu adalah bahwa

tumor ini lebih agresif dibandingkan dengan tunor yang berada pada bagian distal

dan penanganannya lebih kompleks. Satu-satunya penanganan kuratif yang telah

terbukti adalah pembedahan, namun meskipun setelah penanganan kuratif

gastrectomy, penyakit ini dapat muncul kembali secara regional dan distant pada

setidaknya 80% pasien. Usaha yang dilakukan untuk memperbaiki hal ini adalah

dengan terapi adjuvant sistemik dan regional saat pre- dan post-operatif. Telah

diterima secara luas bahwa tumor yang chemoresponsive lebih memiliki

keuntungan dalam hal survival. Sebagai konsekuensinya lebih ditekankan dalam

memprediksikan chemoresponsiveness pada kanker gaster.3

2.1 Anatomi dan fisiologi Lambung

2.1.1 Anatomi Gaster / ventriculus

Merupakan saluran pencernaan setelah oesophagus berfungsi untuk

mencerna bolus secara mekanik menggunakan gerak peristaltik gaster dan

kimiawi (mengeluarkan enzim pencernaan seperti lipase, peptin, HCl). Makanan

yang telah dicerna berjalan menuju duodenum dinamakan kimus. Tingkat

keenceren kimus tergantung pada jumlah zat yang dimakan, air dan sekresi

lambung. Di dalam lambung memiliki fungsi motorik sebagai tempat

penyimpanan makanan, pencampuran makanan dan pengosongan kimus di

lambung.

Gambar 1. Anatomi Gaster

Anatomi lambung terdiri dari 5 bagian:

1. Kardia: bagian pertama (terdekat dengan kerongkongan atau esofagus).

2. Fundus: bagian atas dari lambung sebelah kardia.

3. Tubuh (corpus): bagian utama dari lambung, antara bagian atas dan bawah

4. Antrum: bagian bawah (dekat usus) dimana makanan dicampur

5. Pilorus: Bagian terakhir dari perut yang bertindak sebagai katup untuk

mengontrol pengosongan isi perut ke dalam usus kecil.

Lambung dibagi menjadi 2 kelompok yaitu: lambung bagian kardia, fundus, dan

corpus disebut bagian proksimal. Beberapa sel di bagian-bagian lambung

membuat asam dan pepsin (enzim pencernaan), bagian dari asam lambung yang

membantu mencerna makanan. Mereka juga membuat protein yang disebut factor

intrinsik, yang dibutuhkan tubuh untuk menyerap vitamin B12. Kelompok

berikutnya yaitu antrum, dan pilorus disebut bagian distal. Lambung memiliki 2

kurva, yang membentuk perbatasan luar dan dalamnya, kurvatura minor dan

kurvatura mayor

Dinding lambung memiliki 5 lapisan :

1. Lapisan terdalam adalah mukosa. Di sinilah asam lambung dan enzim

pencernaan dibuat. Kanker lambung kebanyakan dimulai pada lapisan ini.

2. Berikutnya adalah lapisan pendukung disebut submukosa.

3. Propria muskularis, lapisan tebal otot yang bergerak dan mencampur isi

lambung.

Bagian luar terdiri dari 2 lapisan, subserosa dan serosa bagian luar,

membungkus perut. Lapisan penting dalam menentukan tahap (tingkat) dari

kanker dan dalam membantu menentukan prognosis seseorang (American Cancer

Society, 2012).

2.1.2 Fisiologi Gaster

Epitel lambung mempunyai 4 jenis sekresi yaitu cairan mucus, asam

lambung (HCL), enzim protease (pepsinogen) dan hormone (gastrin). Berdasarkan

strukturnya hormone gastrointestinal dapat dibagi atas kelompok gastrin dan

Cholecystokinin (CCK) yang memiliki carboxyterminal peptide yang sama.

Hormon-hormon ini bekerja lebih aktif pada reseptornya masing-masing.

Rangsangan nervus vagus, peptide (makanan) dan asam amino merupakan

rangsangan untuk menghasilkan gastrin pada antrum, sedangkan asam (pH<3)

menghambat pelepasan gastrin. Gastrin berfungsi untuk merangsang sekresi sel

parietal untuk menghasilkan asam lambung dan pertumbuhan sel epitel kelenjar

fundus. Pada daerah antrum, sel D yang mengandung somatostatin dapat

mempengaruhi sel gastrin. Somatostatin akan mengurangi sekresi gastrin melalui

aksi prakrin lokal. Hormon sekretin dan CCK dapat merangsang parakrin

melepaskan prostaglandin, sedangkan somatostatin menurunkan sekresi parietal.

Kendali pada pengosongan lambung

1. Pengosongan distimulasi secara refleks saat merespons terhadap

peregangan lambung, pelepasan gastrin, kekentalan kimus dan jenis

makanan. Karbohidrat dapat masuk dengan cepat, protein lebih lambat dan

lemak tetap dalam lambung selama 3 sampai 6 jam Sedangkan pada pasien

dengan postop gaster baik pada gastrektomi total maupun sebagian, transit

makanan yang cepat melalui saluran intestinal atas sehingga pengosongan

lambung terjadi lebih cepat 30 menit – 2 jam menyebabkan gejala

syndrom dumping (Lenhert, 2004).

2. Pengosongan lambung dihambat oleh hormon duodenum yang juga

menghambat sekresi lambung dan refleks umpan balik enterogastrik dari

duodenum. Faktor-faktor hormon dan saraf ini mencegah terjadinya

pengisian yang berlebih pada usus dan memberikan waktu yang lebih lama

untuk digesti dalam usus halus.

3. Sinyal umpan baik memungkinkan kimus memasuki usus halus pada

kecepatan tertentu sehingga dapat diproses. (Sloane, 2002).

2.2 Epidemiologi

Kanker gaster merupakan kanker keempat yang paling sering terjadi di

dunia. Sekitar 600,000 kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya, dan hampir dua

pertiga dari pasien meninggal dikarenakan kanker gaster.4 Insiden dari

adenokarsinoma gaster telah menurun pada Negara-negara barat pada empat

dekade terakhir.5 Data dari Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)

terlihat adanya penurunan insiden dari 11.7 per 100,000 penduduk pada tahun

1975 menjadi 8.8 per 100,000 penduduk pada tahun 2002 di Amerika Serikat.4

Bagaimanapun juga kanker gaster masih tetap banyak pada Negara lainnya di

dunia, dan tingkat mortalitasnya masih tetap tinggi. Age-standardized insiden dari

adenokarsinoma gaster bervariasi dari 10 per 100,000 populasi sampai melebihi

80 per 100,000 populasi

Tabel 1. Insiden kanker gaster per 100.000 populasi

Resiko seumur hidup penduduk Amerika Serikat untuk menderita kanker

gaster berkisar 1% dan meninggal dikarenakan kanker gaster berkisar 0.6%. rata-

rata usia saat terdiagnosis adalah 72 tahun. Sekitar 24% dari kanker gaster yang

terdiagnosa di Amerika Serikat hanya secara lokal, 32% mempunyai penyebaran

ke kelenjar limfe atau ke sekitar tempat primer, dan 32% mempunyai metastase. 4

Tabel 2. Tingkat mortalitas kanker gaster per 100.000 populasi, 1994- 1997

Insiden tertinggi dari kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan,

eropa barat dan timur tengah. Pada kebanyakan Negara tingkat mortalitas hampir

setara dengan tingkat insiden, di Chile dan Costa Rica, tingkat mortalitas melebihi

40 per 100,000 populasi. Berkebalikan dengan daerah insiden yang rendah, seperti

New Zealand dan Australia, mempunyai tingkat mortalitas kurang dari 10 per

100,000 populasi. Di Jepang, meskipun epidemic dari kanker gaster, telah terlihat

penurunan mortalitas sejak 1970 sebagai hasil dari dilakukannya screening

berskala besar.3

Penelitian pada populasi imigran yang berpindah dari daerah resiko tinggi

ke daerah resiko rendah telah menghasilkan kesimpulan bahwa lingkungan

berperan dalam pembentukan dari kanker gaster, dan paparan lingkungan pada

awal kehidupan merupakan hal yang esensial dalam pembentukan kanker gaster.

Karena meskipun telah berpindah dari daerah resiko tinggi ke daerah resiko

rendah, resiko menderita kanker gaster tetap persisten meskipun telah terjadi

perubahan pola diet.3

2.3 Faktor ResikoDua bentuk dari kanker gaster dapat dibedakan dari faktor resiko dan

histologinya. Kanker gaster tipe difuse dihubungkan dengan faktor herediter dan

lokasi kanker proksimal dan tidak muncul dari lesi prekanker (intestinal

metaplasia atau dysplasia). Kanker gaster tipe intestinal berlokasi lebih ke distal,

muncul pada usia muda, lebih sering bersifat endemik, berhubungan dengan

perubahan inflamasi dan infeksi Helicobacter pylori.6

1. Diet. Kanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai,

merica, ikan, makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi

karbohidrat, rendahnya konsumsi lemak, protein dan vitamin A, C, dan E.

Makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan merupakan faktor resiko

“probable” kanker gaster menurut panel ahli WHO/FAO,3,4,6,7 efek karsinogenik

dari makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan dikarenakan tingginya

kandungan garam dan nitrat. Pada penelitian dengan menggunakan hewan, terlihat

adanya efek karsinogenik dari N-nitroso compounds (N=-nitro-N-

nitrosoguanidine), Nitrat dirubah mejadi carcinogenic nitrite compounds pada

gaster.4 Sedangkan diet selenium, zinc, cooper, besi, dan mangan dihubungkan

dengan rendahnya resiko kanker gaster.3,6,7 Gastric bacteria (lebih sering terdapat

pada gaster yang achlorhydric pada pasien dengan atrophic gastritis) merubah

nitrate menjadi nitrite, yaitu sebuah karsinogen.3,7 Menurunnya konsumsi dari

makanan tinggi nitrat terlihat sebagai penyebab menurunnya kanker gaster pada

utara US dan Eropa barat.4,7

2. Infeksi. pada tahun 1982, Marshall dan Warren mengisolasi H.pylori

untuk pertama kali dari biopsi epitel gaster. Peranan H.pylori dalam menginisiasi

cedera mukosa dan terjadinya gastritis atropik kronis telah diketahui dengan baik.

Pada pasien yang menjalani reseksi karena kanker gaster tipe intestinal,

teridentifikasi H.pylori pada jaringan nonkanker pada hampir 90% pasien, bila

dibandingkan dengan 32% kanker gaster tipe difuse.3,6 Beberapa penelitian juga

melaporkan hubungan yang signifikan antara infeksi H.pylori dan kanker gaster,

terutama kanker gaster distal. Pembentukan kanker gaster berhubungan dengan

meningkatnya level antibody immunoglobulin G dan paling tinggi ketika interval

antara infeksi H.pylori dan diagnosis kanker gaster lebih dari 10 tahun. Peneliti

lainnya juga menemukan tingginya infeksi H.pylori pada pasien dengan kanker

gaster tipe intestinal namun tidak pada kanker gaster tipe difuse. Meskipun

H.pylori di perhitungkan oleh World Health Organization (WHO) sebagai

carcinogen kelas 1,3,5

Gambar 2. Infeksi H.pylori biasanya didapat saat usia muda. Infeksi akut akan menyebabkan

hipochlorhydria sementara dan jarang terdiagnosa. Gastritis kronik akan terbentuk pada seseorang

dengan koloni persisten, tetapi 80-90% asimptomatik. Perjalanan klinis lebih jauh bergantung pada

faktor host dan bakteri. Pasien dengan output asam lambung yang tinggi akan mempunyai gastritis

predominan antral, yang merupakan predisposisi ulkus duodenum. Pasien dengan output asam

lambung yang rendah akan memiliki gastritis dari body gaster, yang merupakan predisposisi dari

ulkus gaster dan memulai inisiasi kanker gaster. Infeksi H.Pylori juga menyebabkan pembentukan

mucosa associated lymphoid tissue (MALT) pada mukosa gaster. Lymphoma malignant yang

muncul dari jaringan MALT merupakan komplikasi lainnya dari H.pylori yang jarang terjadi.

Pada penelitian insiden dari infeksi H.pylori berkisar 61% dan 76%,

mengindikasikan bahwa kebanyakan infeksi tidak membentuk kanker gaster dan

faktor lainnya penting sebagai pathogenesis.3 Resiko pasien dengan infeksi kronik

H.pylori meningkat sebesar tiga kali,7 tetapi sejak H. pylori terdapat pada 80%

pasien di Negara berkembang, adanya bakteri ini mempunyai nilai yang kurang

bermakna ketika terdeteksi dan mayoritas pasien yang memiliki infeksi H. pylori

memiliki gastritis kronik. 5Seperti yang telah diketahui bahwa H.pylori merupakan

mikroorganisme penting dalam pembentukan ulkus peptikum. Yang menarik

adalah pada pasien dengan riwayat ulkus peptikum lebih sering terjadi kanker

gaster bila dibandingkan pada pasien tanpa infeksi H.pylori, dan pasien dengan

riwayat ulkus duodenum mempunyai resiko yang rendah untuk terjadinya kanker

gaster. Hal ini mungkin dikarenakan pada beberapa pasien membentuk antral-

predominant disease (predisposisi untuk ulkus duodenum dan bersifat proteksi

terhadap kanker gaster), sementara pada pasien yang dengan gastritis corpus-

predominant, mengakibatkan hypochlorhydria dan merupakan predisposisi dari

ulkus peptikum dan kanker gaster. Yang menarik juga bahwa pasien dengan

infeksi H.pylori mempunyai resiko yang rendah untuk terbentuknya

adenocarcinoma dari esophagus distal dan regio cardia. Mungkin karena corporeal

gastritis menurunkan sekresi asam lambung, sehingga mengurangi sekresi asam

lambung, dan mengurangi kemungkinan reflux dan resiko Barrett’s esophagus,

yang merupakan lesi precursor dari kanker gaster. Meskipunn infeksi H.pylori

telah secara jelas merupakan faktor resiko untuk terjadinya kanker gaster, namun

harus diketahui bahwa pembentukan kanker gaster merupakan multifaktor. Tidak

semua pasien dengan kanker gaster mempunyai infeksi H. pylori, dan pada

beberapa daerah terdapat prevalensi tinggi dengan infeksi kronik H. pylori dan

rendahnya prevalensi dari kanker gaster (the "African enigma").7 Virus Epstein-

Barr telah diidentifikasi pada kanker gaster dengan fitur lymphoepithelioid, dan

berhubungan dengan kanker pada usia muda dan berlokasi pada kardia.3,6

3. Herediter dan Ras. African, Asian, dan Hispanic Americans

mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita kanker gaster bila dibandingkan

dengan orang kulit putih. Pola histologi difuse terlihat predominan pada keluarga

dengan beberapa anggota keluarga yang terkena kanker.6 munculnya kanker gaster

yang tersebar pada kerabat terdekat memperlihatkan bahwa terdapat kemungkinan

genetik untuk terjadinya kanker gaster, dengan insiden berkisar 1%-15% dari

semua kanker gaster. Contohnya adalah pada keluarga Bonaparte, napoleon,

ayahnya dan kakeknya meninggal dikarenakan kanker gaster. Kanker gaster juga

muncul pada anggota keluarga yang terdiagnosa dengan hereditary nonpolyposis

colorectal cancer (HNPCC) dan Li-Fraumeni syndrome.3 Abnormalitas genetik

yang paling sering terlibat pada kanker gaster adalah pada gen p53 dan COX-2.

Lebih dari dua pertiga kanker gaster mempunyai deletion atau suppression dari

tumor supresor gen p53. Adanya mutasi gen e-cadherin menyebabkan resiko

untuk menderita kanker gaster sebesar 60–90%.5

4. Anemia pernisiosa. Anemia pernisiosa membawa resiko relatif yang

meningkat sebesar 3 sampai 18 kali untuk menderita kanker gaster pada populasi

secara umum pada penelitian retrospektif. Meskipun terdapat beberapa

kontroversi pada penemuan ini, namun follow-up dengan menggunakan

endoscopy telah secara umum disarankan pada pasien yang memiliki penyakit

anemia pernisiosa.3,6

5. Reseksi gaster sebelumnya. Gastric stump adenocarcinomas, yang

muncul dengan periode latensi 15-20 tahun, seringkali muncul pada pasien setelah

pembedahan untuk penyakit ulkus peptikum, terutama mereka yang memiliki

hypochlorhydria dan reflux dari alkaline bile. Kanker ini berhubungan dengan

dysplasia mukosa gaster, meningkatnya level gastrin, dan memiliki prognosis

yang buruk.6 pada tahun 1922 Balfour mengamati hubungan antara pembentukan

kanker gaster pada benign disease yang sebelumnya dilakukan gastrectomy

partial. Kanker gaster stump muncul pada kurang dari 5 tahun setelah gastrectomy

partial untuk membedakan kanker gaster stump de novo dari tumor yang rekuren

secara lokal yang tak diketahui pada saat pembedahan pertama kali. Dua

metaanalisis juga membenarkan adanya peningkatan resiko kanker gaster stump

pada pasien yang telah menjalani partial gastrectomy. Peningkatan resiko ini

terlihat hanya setelah setidaknya periode latensi 15 tahun, dan sedikit lebih tinggi

insidennya pada wanita. Tipe dari rekonstruksi pembedahan tidak terlihat sebagai

resiko relatif untuk pembentukan kanker gaster stump.

6. Dysplasia mukosa gaster grade I sampai III, dimana grade III

menunjukkan diferensiasi sel yang luas dan meningkatnya mitosis. Penemuan dari

dysplasia high-grade oleh patologis yang berpengalaman pada dua biopsy yang

berbeda telah dipertimbangkan sebagai marker untuk terjadinya kanker gaster.

Intestinal metaplasia, yaitu penggantian epitel glandular gaster dengan mukosa

intestinal telah dihubungkan dengan kanker gaster tipe intestinal. Resiko

munculnya kanker terlihat sebanding dengan luasnya metaplasia mukosa.3,6

kanker gaster seringkali muncul pada area intestinal metaplasia. Lebih jauh lagi,

resiko kanker gaster sebanding dengan luasnya intestinal metaplasia dari mukosa

gaster.7

Gambar 3. Complete intestinal metaplasia of stomach. Noted the intestinal-type crypts lined with

goblet cells and intestinal absorptive cells

7. Polip gaster. Setidaknya setengah dari polip adenomatous

menunjukkan perubahan carcinomatous pada beberapa penelitian. Pasien dengan

familial adenomatous polyposis (FAP) memiliki insiden yang tinggi dari kanker

gaster sekitar 50%, dan sepuluh kali lebih sering untuk membentuk

adenocarcinoma.7 Pasien dengan polip adenomatous atau FAP hasrus menjalani

endoscopi surveillance.6 Terdapat lima tipe dari polip epithelial gaster:

inflammatory, hamartomatous, heterotopic, hyperplastic, dan adenoma. Tiga jenis

pertama mempunyai kemungkinan kecil untuk terjadinya malignansi. Adenomas

dapat membentuk karsinoma, dan harus diangkat ketika terdiagnosa. Secara

kebetulan, hyperplastic polyps (> 75% dari semua polip gaster) tidak terlihat

potensial malignansi,6 namun dapat manjadi karsinoma dengan insiden <2%.7

8. Gastritis kronik. Chronic atrophic gastritis merupakan precursor

paling sering untuk kanker gaster, terutama pada tipe intestinal. Pada penelitian di

Jepang, 95% pasien dengan kanker gaster dini mempunyai atrophic gastritis, dan

pada penelitian lainnya resiko untuk membentuk kanker gaster sebesar 20% ketika

gastritis berat melibatkan antrum, dan 5% ketika gastritis melibatkan body gaster.

Prevalensi atrophic gastritis tinggi pada usia lanjut, tetapi pada daerah dengan

insiden yang tinggi dari kanker gaster, kondisi ini juga ditemui pada usia muda.

Correa mendeskripsikan tiga pola chronic atrophic gastritis, yaitu autoimmune

(melibatkan gaster bagian proksimal), hypersecretory (melibatkan distal gaster),

dan environmental (melibatkan area multiple pada junction dari oxyntic dan antral

mukosa).6,7 Pada Ménétrier’s disease (hipertropik gastritis) juga telah diobservasi

adanya peningkatan insiden dari kanker gaster.6

Gambar 4. Chronic atrophic gastritis

9. Faktor resiko lainnya. Kanker gaster juga sering terjadi orang dengan

golongan

darah A, dan juga dengan sosioekonomi rendah.6 Pemakaian tembakau terlihat

meningkatkan resiko kanker gaster,7 Pada tahun 1997, Tredaniel et al menelaah

berbagai penelitian cohort dan case-control, dan menemukan adanya hubungan

antara kanker gaster dengan merokok, 11% dari semua kanker gaster berhubungan

dengan merokok. Gammon et al juga memperlihatkan adanya resiko

adenokarsinoma gaster pada perokok.4 dan penggunaan alkohol tidak mempunyai

efek resiko terhadap kanker gaster,7 pada penelitian case-control oleh Gammon et

al tidak menunjukkan adanya hubungan antara konsumsi alkohol dengan kanker

gaster.4

2.4 Klasifikasi Tumor GasterTumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 Kelompok :

2.4.1 Tumor Jinak

Dapat dibagi atas :

2.3.1.1 Tumor jinak epitel.

2.3.1.2 Tumor jinak non epitel.

2.4.1.1 Tumor jinak epitel

Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas :

a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal.

b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus.

c. Adenoma Heterotropik: tumor pankreas aberan, bruninoma.

- Adenoma

Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan

bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari

pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama

didapatkan pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang

bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter.

umumnya tanpa keluhan, kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat

menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum

(50%), fundus (20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%). Pada

pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan bertangkai.

Pemeriksaan gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan lokasinya

terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan jinak

perlu dilakukan biopsy untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa

keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya

komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi. Adenoma hiperplastik pada gastritis

atrofi kronis permukaan mukosa dan alveolar, berubah menjadi hyperplasia.

Bentuknya dapat berupa sessile atau discrete.

- Adenoma Heterotropik

Anomali pankreas paling sering didapatkan. Kira-kira 0,5% dari autopsi.

Lebih sering ditemukan pada pria antara umur 22-55 tahun. Lokasi terbanyak di

daerah antrum dan pylorus. Biasanya pankreas aberan ini kecil (diameter 1 cm).

Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu diagnosis.

- Bruninoma

Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan

radiologis

didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah pylorus dan

antrum.

2.4.1.2 Tumor Jinak Non Epitel

Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi berupa

ulserasi dan perdarahan.

1. Tumor Neurogenik.

Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan

menonjol ke

dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm, dapat terjadi ulcerasi

dan perdarahan.

2. Leiomioma.

Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal

dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan

hipertrofi pylorus stenosis.

3. Fibroma.

Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma,

lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada

schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri.

4. Lipoma

Lipoma ini didapatkan pada autopsi lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh

di dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada

perdarahan.

2.4.2 Tumor ganas

2.4.2.1 Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)

Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam

lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat

berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas,

sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus

(multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan

Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan

radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas:

1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada

mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan

tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.

2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:

a. Elevated type :

Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat

sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar.

b. Flat type:

Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat

perubahan pada mukosa.

c. Depressed type:

Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler)

hiperemis/ pendarahan

3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan

sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc.

2.4.2.2 Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)

Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan

mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan

serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ

lainnya.

Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas:

1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut

sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler

2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi ulkus

serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat

nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar

ulkus tampak sangat hiperemis

3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai

dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus

4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas tegas

pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.

2.5 Manifestasi Klinik 2.5.1 Histopatologi

Sekitar 95% dari semua neoplasma malignant gaster merupakan

adenocarcinoma, dan secara umum, terminologi kanker gaster ditujukan untuk

adenocarcinoma dari gaster. Meskipun tidak terdapat jaringan lymphoid pada

mukosa gaster, namun gaster merupakan lokasi tersering lymphoma dari traktus

gastrointestinal. Peningkatan kewaspadaan hubungan antara mucosa-associated

lymphoid tissue lymphomas dan H.pylori dapat dijelaskan, terlebih lagi adanya

peningkatan dari insiden.

Terdapat empat bentuk makroskopik dari kanker gaster, yaitu polypoid,

fungating, ulcerative, dan scirrhous. Pada dua bentuk pertama, massa berada pada

intraluminal. Polypoid tidak berulserasi; tumor fungating berelevasi intraluminal

tetapi juga berulserasi. Pada dua tipe terakhir, massa tumor berada pada dinding

gaster. scirrhous tumor menginfiltrasi seluruh ketebalan dinding gaster dan

menutupi area yang luas. Tumor scirrhous (linitis plastica) mempunyai prognosis

yang buruk, dan biasanya melibatkan seluruh gaster. Meskipun dapat di reseksi

dengan total gastrectomy, seringkali pada batas esophageal dan duodenal

menunjukkan adanya infiltrasi tumor pada pemeriksaan mikroskopik. Kematian

biasanya dikarenakan rekurensi pada saat enam bulan.7

Beberapa sistem staging telah diajukan berdasarkan karakteristik dari

tumor gaster. Pada tahun 1926, Borrmann memisahkan kanker gaster menjadi 5

tipe berdasarkan gambaran makroskopiknya. Tipe I memperlihatkan kanker

polypoid atau fungating, tipe II memperlihatkan lesi ulserasi yang dikelilingi oleh

batas yang meninggi, tipe III memperlihatkan lesi ulserasi yang menginfiltrasi

dinding gaster, tipe IV merupakan tumor yang menginfiltrasi secara difuse, dan

tipe V merupakan kanker yang tidak dapat diklasifikasikan.3,4 Gambaran

makroskopik dan diferensiasi histologi bukan merupakan variabel independen

faktor prognostik. Ming telah mengajukan sistem staging histomorphologic yang

membedakan kanker gaster menjadi tipe ekspansif dengan prognosis baik dan tipe

infiltratif dengan prognosis yang buruk.3,4 Berdasarkan analisis dari 171 kanker

gaster, tumor tipe ekspansif mempunyai gambaran makroskopik polypoid atau

superficial, dimana tumor infiltratif selalu berpenampakan difuse. Klasifikasi

kanker gaster oleh Broder’s mengklasifikasikan tumor secara histologi dari 1 (well

differentiated) sampai 4 (anaplastic). Bearzi dan Ranaldi telah mengkorelasikan

derajat diferensiasi histologi dengan gambaran makroskopik pada 41 kanker

gaster primer yang terlihat pada endoscopy. Sembilan puluh persen kanker yang

protruding atau superficial mempunyai gambaran mikroskopik well differentiated

(Broder’s grade 1), dimana sekitar setengah dari lesi yang berulserasi mempunyai

gambaran poorly differentiated atau diffusely infiltrating (Broder’s grades 3 dan

4).3 WHO membagi klasifikasi histology kanker gaster menjadi 9 tipe: papillary

adenocarcinoma, tubular adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, signet-

ring cell carcinoma, squamous cell carcinoma, adenocanthoma, undifferentiated

carcinoma, unclassified carcionoma, dan carcinoid tumor.4

Tabel 3. Klasifikasi histologi kanker gaster menurut WHO

Pada tahun 1965 Laurén mengajukan system klasifikasi yang

sederhana dan dapat diterima secara luas, yang mengklasifikasikan kanker

gaster menjadi bentuk intestinal (53%), diffuse (33%), dan unclassified

(14%).3,4,7

Gambar 5. Karsinogenesis kanker gaster tipe intestinal.

Tahara menggambarkan alur berbeda pada karsinogenetik kedua tipe

kanker gaster tersebut. Kanker gaster tipe intestinal memperlihatkan progresi

klasik karsinogenesis yang mirip dengan kanker kolon. Paparan dari lingkungan

(contohnya diet tinggi garam, diet rendah vitamin C/E, infeksi H. Pylori)

mengakibatkan terjadinya gastritis superfisial kronik, yang kemudian akan

berprogresi dari atrophic gastritis ke intestinal metaplasia, dysplasia, dan

akhirnya kanker. Tumor tipe intestinal lebih sering terjadi pada usia lanjut dan

pada jenis kelamin laki-laki, alterasi genetik termasuk mutasi gen berikut:

microsatellite instability, DCC (deleted in colorectal cancer), dan APC

(adenomatous polyposis coli). Lesi prekanker, seperti atrophic gastritis dan

intestinal metaplasia, merupakan target utama dalam mencegah kanker gaster tipe

intestinal.4

Gambar 6. Karsinogenesis kanker gaster tipe diffuse.

Kanker gaster tipe diffuse merupakan penyakit yang sering terjadi pada

usia muda dan seringkali pada jenis kelamin wanita. Bentuk familial telah

dikenali, begitu pula hubungannya dengan golongan darah tipe A. tumor tipe

diffuse merupakan poorly differentiated dengan signet-ring cells. Penyebaran

seringkali melalui transmural dan lymphatic.4 Metastase seringkali muncul lebih

dini dikarenakan daya kohesinya kecil dan prognosisnya lebih buruk.3,4

Overexpression dari c-met, sebuah protooncogene, sangat besar pada tumor tipe

diffuse, terutama pada tumor stadium lanjut. Penurunan fungsi dan ekspresi dari

E-cadherin (CDH1), sebuah transmembran protein yang terlibat adhesi sel, sangat

unik pada kanker gaster tipe diffuse. Berkebalikan dengan tipe intestinal, gastritis

sangat jarang terjadi pada kanker gaster tipe diffuse.4

2.5.2 Lokasi kanker

Lokasi dari tumor primer penting untuk perencanaan operasi. Beberapa

dekade yang lalu, mayoritas kanker gaster berada pada distal gaster, tetapi akhir-

akhir ini terdapat migrasi pada tumor kearah proksimal, dan diperkirakan

distribusi kanker gaster 40% distal, 30% tengah, and 30% proximal.7

Gambar 7. Lokasi tersering kanker gaster

2.5.3 Gejala

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya

menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan

pasien dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut.3,4 Pasien dapat

mempunyai kombinasi gejala dan tanda seperti penurunan berat badan, anorexia,

fatigue, atau nyeri epigastrium namun karena tidak terlalu berat seringkali

diacuhkan. Penemuan penurunan berat badan secara klinis tidak dapat

diremehkan. 3 Gejala lainnya yaitu mual, muntah, Perdarahan gastrointestinal

jarang terjadi (5%), namun kehilangan darah kronik (chronic occult blood loss)

sering terjadi dan bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi. Paraneoplastic

syndromes seperti Trousseau’s syndrome (thrombophlebitis), acanthosis nigricans

(hiperpigmentasi dari axilla dan groin), atau peripheral neuropathy jarang terjadi. 7

Gambar 8. Ulcerated Gastric Cancer

Gambar 9. A, adenocarcinoma protrusi le kumen gaster dan menginvasi dinding gaster pada

adenocarcinoma tipe intestinal; B, adenocarcinoma tipe diffuse dengan poorly differentiated areas

yang mengandung sel berisikan mucin dan sitoplasma yang jernih.

Lokasi atau tipe tumor dapat mempengaruhi gejala yang ada. Dysphagia

berhubungan dengan massa tumor yang berada pada kardia gaster dengan

penyebaran pada gastroesophageal junction, sedangkan tumor di daerah distal

bermanifestasi sebagai obstruksi gaster. Pasien dengan lesi scirrhous-type (linitis

plastica) akan mengeluh cepat kenyang dikarenakan hilangnya distensibilitas

gaster. Gejala yang biasanya ada pada pasien dengan tumor linitus plastica

termasuk nausea dan vomiting (61%), weight loss (58%), dysphagia (46%), dan

abdominal pain (38%).3,4 Vomiting yang terjadi terus menerus konsisten dengan

karsinoma antral yang mengobstruksi pylorus. Perdarahan gastrointestinal yang

signifikan jarang terjadi pada kanker gaster, tetapi bagaimanapun juga

hematemesis dapat muncul pada sekitar 10%-15% pasien.

Sindrom paraneoplastik sangat jarang berhubungan dengan kanker gaster.

Manifestasi sistemik kutaneus termasuk diffuse seborrheic keratoses (sign of

Leser-Trelat) dan acanthosis nigricans (velvety, dark pigmented lesions) yang

melibatkan lipatan kulit dan axilla. Kelainan hematologi termasuk Trouseau’s

syndrome dan anemis hemolitik mikroangiopatik.4

Pemeriksaan fisik biasanya normal sampai terjadinya kanker gaster

stadium lanjut. penemuan klasik yang menunjukkan adanya lesi metastase pada

pasien stadium IV, diantaranya Virchow’s supraclavicular node, Sister Mary

Joseph’s periumbilical node, Pemeriksaan rectal dapat menunjukkan nodul yang

keras pada extraluminal dan anterior, yang menandakan adanya "drop

metastases", atau rectal shelf of Blumer pada cavum douglas, dan Krukenberg’s

tumor yang merupakan metastase limfatik dan/atau peritoneal yang incurable.

Dapat pula terjadi, atau aspiration pneumonitis pada pasien dengan gejala muntah

dan atau obstruksi. Jika teraba massa abdomen, menandakan tumor primer yang

sangat besar (biasanya T4). Tanda fisik stadium lanjut termasuk metastatic

pleural effusion, hepatosplenomegaly, jaundice, ascites, hematemesis, melena,

dan cachexia. Komplikasi lanjut termasuk perforasi, perdarahan, gastrocolic

fistulae, dan obstruksi.3,4,7

2.4.4 Metastase

Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan

limfe, metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara

local, lymphatic atau hematogenous. Tumor berkembang dengan penetrasi ke

dinding gaster, ekstensi ke dinding gaster, dan menyebar ke seluruh gaster. Dua

bentuk ekstensi lokal yang memiliki dampak terapi adalah penetrasi tumor ke

serosa gaster, dimana resiko invasi tumor meningkat pada struktur sekitarnya atau

penyebaran ke peritoneal, dan keterlibatan dari kelenjar limfatik. Zinninger telah

mengevaluasi penyebaran kanker pada dinding gaster dan menemukan variasi

yang luas pada pola penyebarannya. Tumor seringkali menyebar melalui kelenjar

limfatik atau pada lapisan subserosa. Ekstensi lokal dapat juga muncul pada

esophagus atau duodenum. Penyebaran pada duodenum terjadi melalui infiltrasi

langsung melalui lapusan muskular dan melalui kelenjar limfe serosal, tetapi

secara umum tidak tersebar secara luas. Ekstensi pada esophagus muncul secara

primer melalui kelenjar limfatik submukosal. 3

Gambar 10. Pasien dengan advanced gastric adenocarcinoma. Pada CT-scan potongan

transversal, terlihat adanya ascites dan metastase hepar.

Ekstensi lokal tidak hanya muncul dengan cara radial intramural tetapi

juga invasi melalui dinding gaster untuk melibatkan struktur di sekitarnya.

Ekstensi dapat muncul melalui serosa gaster dan melibatkan omentum, spleen,

adrenal gland, diafragma, liver, pancreas, atau kolon. Data dari beberapa

penelitian memperlihatkan bahwa 60-90% pasien mempunyai tumor primer yang

penetrasi ke serosa atau menginvasi struktur disekitarnya dan setidaknya 50%

memiliki metasase limfatik. Insiden tertinggi dari metastase pada kelenjar limfatik

pada tumor yang secara diffuse melibatkan seluruh gaster. 3

Metastase pada hepar juga dapat muncul pada 30% pasien dan penyebaran

pada peritoneal sebesar 23%. Rekurensi extraabdominal relatif jarang dan hanya

muncul pada 13% pasien.3 Beberapa penelitian terbaru memperlihatkan insiden

yang tinggi dari penyebaran pada peritoneal sebagai modes of failure. Pada sebuah

penelitian cohort, penyebaran pada peritoneal terjadi sebesar 47%.3

2.5 Pemeriksaan Penunjang 2.5.1 Tumor marker

Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali

meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar

sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9.4

Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens

CA19-9 atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA. 3 Sensitifitas dari CEA

rendah dan ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan

stadium yang ada, dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini

tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada pasien resiko tinggi.3,4

2.5.2 Upper Gastrointestinal Barium Examination (UGI)

The upper gastrointestinal barium examination (UGI) merupakan

modalitas primer untuk mendeteksi kanker gaster. Meskipun endoscopy memiliki

kelebihan dibandingkan UGI, namun UGI tetap menjadi pemeriksaan diagnostik

yang sering digunakan karena kurang invasif, tidak membutuhkan sedasi, dan

biaya yang rendah. Sebagai tambahan neoplasma gaster kadangkala merupakan

temuan yang tak disengaja ketika dilakukan pemeriksaan UGI untuk gejala yang

tidak spesifik atau untuk evaluasi dari esophagus atau usus halus. 4

Gambar 11. UGI double-contrast

menunjukkan adenocarcinoma berbentuk

polypoid pada cardia dan fundus.

Gambar 12. Gambaran patologis kanker gaster dini.

Pemeriksaan double-contrast merupakan tehnik radiologis tunggal yang

paling baik untuk mendiagnosa kanker gaster dini (gambar 11). Pada penelitian 80

pasien dengan kanker gaster, pemeriksaan double-contrast dapat mendeteksi 99%

pasien dengan kanker gaster. Pemeriksaan tunggal single-contrast hanya

mempunyai nilai sensitifitas sebesar 75% dalam mendiagnosa kanker gaster. Tipe

morfologi yang dideskripsikan oleh the Japan Research Society of Gastric

Cancer, kanker gaster dini dapat terdeteksi pada UGI sebagai polip kecil (type I),

lesi superficial dengan elevasi minimal (type IIa), atau flat (type IIb), depresi

ringan (type IIc), atau shallow ulcers (type III) (gambar 12).

Tabel 4. Deskripsi tipe patologis kanker gaster dini.

Kanker gaster tingkat lanjut dapat berbentuk massa polypoid, ulserasi, atau

proses infiltratif (linitis plastica pattern). Ulserasi merupakan penemuan yang

sering terdapat pada pemeriksaan UGI. Bagaimanapun juga hanya 3% sampai 5%

dari kanker gaster yang berupa kondisi malignant. Terdapat beberapa keterbatasan

dari UGI, yaitu interpretasi dari UGI bergantung pada kemampuan operator,

keakuratan diagnostik untuk deteksi dini dari kanker lebih besar pada Negara yang

mempunyai program screening berskala besar seperti Jepang, bila dibandingkan

dengan Amerika Serikat. Sensitifitas juga tampaknya menurun jika digunakan

pada pasien postgastrectomy dikarenakan gangguan anatomis akibat rekonstruksi

pembedahan. 4

Gambar 13. UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang

abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica)

2.5.3 Computed Tomography

Computed tomography scanning (CT-scan) menyediakan informasi yang

penting dalam rencana pelaksanaan pasien dengan kanker gaster. CT-scan dapat

memberikan informasi mengenai tumor primer, mendeteksi lymphadenopathy,

dan memprediksi invasi dari organ di sekitarnya, dengan beberapa keterbatasan.

CT-scan merupakan pemeriksaan tunggal non invasif yang dapat mendeteksi

adanya metastase. Evaluasi keterlibatan tumor intramural dan ekstensi pada

dinding gaster sangat penting untuk perencanaan terapi. Tehnik CT standar sangat

lemah dalam mengevaluasi gaster. Ketebalan dinding gaster sulit untuk dinilai

tanpa adanya distensi dari gaster dan bagian dari dinding gaster yang coplanar

dengan sudut axial scan (terutama regio cardiac gaster) dapat terlihat menipis.

Penampakan pseudomass dari gastroesophageal (GE) junction pada CT-scan

standar berkisar 23% dari 100 pasien dengan GE junctions yang normal. Pada

penelitian yang membandingkan antara EUS dan CT-scan didapatkan keakuratan

penetrasi tumor berkisar 92% untuk EUS bila dibandingkan 42% untuk CT-scan.

Berbagai tehnik telah berkembang dalam 15 tahun terakhir dan perbedaan tersebut

menjadi menipis. Pada penelitian yang terbaru, keakuratan CT-scan sebesar 76%

bila dibandingkan dengan EUS sebesar 86%. Distensi gaster dapat dicapai dengan

memasukkan air (300 sampai 800 mL) sangat penting untuk penilaian yang akurat

dari ketebalan dinding gaster.4

Gambar 14. A, CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan gaster regio

cardia; B, terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan

keterlibatan arteri splenic.

CT scan dari thorax, abdomen, dan pelvis berguna untuk menentukan

penyebaran lateral dari tumor dan adanya metastase secara sistemik.

Bagaimanapun juga, lebih dari 50% pasien menunjukkan penyebaran tumor yang

lebih luas dari yang diperlihatkan oleh CT pada saat laparotomy. Dengan

menggunakan metode terbaru triphasic spiral CT scanning, dapat memprediksi

lebih tepat tumor dengan ukuran yang kecil dan memprediksikan stadium T.

Metastase secara hematogenous paling sering terjadi pada hepar, paru-

paru, dan kelenjar adrenal, dapat juga pada tulang, ginjal dan otak. CT-scan tetap

menjadi modalitas untuk mendeteksi penyakit metastase. 4

Gambar 15. A, CT memperlihatkan metastase liver dari kanker gaster; B, terlihat adanya massa

pelvis yang besar, yaitu drop metastse pada ovarium bilateral (krukenberg’s tumor)

2.5.4 Positron Emission Tomography

Penggunaan Positron Emission Tomography (PET) pada pasien kanker

gaster adalah dalam menentukan stadium, mendetteksi rekurensi, menentukan

prognosis, dan menentukan respon terapi. Kelebihan PET dibandingkan CT

adalah mengenai resolusi kontras yang lebih besar. Contohnya PET dapat

mendeteksi metastase kelenjar limfe sebelum adanya pembesaran kelenjar limfe

pada CT-scan. Keterbatasan dari PET adalah rendahnya sensitivitas untuk lesi

yang berukuran kecil dan hasil false-positive dari proses infeksi dan inflamasi.

Sebagai tambahan, PET relatif lebih mahal bila dibandingkan pemeriksaan

lainnya. PET telah dilaporkan memiliki sensitivitas yang rendah dalam

mendeteksi tumor signet-ring cell dan mucinous. Meskipun PET tidak mempunyai

peranan dalam mendeteksi kanker gaster primer. Mayoritas (60% sampai 96%)

neoplasma gaster primer. PET mempunyai nilai potensial dalam menentukan

stadium dari kanker gaster.

Gambar 16. Axonal positron emission tomography (PET) dari kanker gaster. Panah pendek

memperlihatkan lesi gaster, panah panjang memperlihatkan metastase kelenjar limfe.

2.5.5 Laparoscopy

Pengenalan dari fiberoptic, video-assisted laparoscopy pada awal 1980

memberikan makna untuk penilaian secara langsung dari abdominal cavity tanpa

morbiditas dari laparotomy. Studi komparatif yang membandingkan CT dan

laparoscopy telah secara konsisten menunjukkan bahwa laparoscopy memberikan

informasi tambahan yang tidak dapat terlihat pada pemeriksaan CT-scan. Pada

sebuah penelitian mengenai kanker gaster, laparoscopy memiliki keakuratan

sebesar 94% ketika dibandingkan terhadap penemuan pada saat laparotomy.

Kebanyakan yang tidak terdeteksi dengan menggunakan CT-scan adalah

metastase pada peritoneal. Tingkat keakuratan metode ini untuk mendiagnosa

stadium M1 berkisar 13% sampai 37%.3 Laparoscopy memegang peranan penting

sebagai panduan terapi pasien yang tepat untuk dapat dilakukan reseksi. Dengan

adanya tehnik terbaru laparoscopic ultrasound, stadium N dapat ditentukan

dengan laparoskopi, namun sayangnya dibutuhkan operator yang ahli. Finch et al

mengindikasikan laparoscopic ultrasound mempunyai keakuratan sebesar

84%dalam menentukan stadum kanker esophageal. Dikarenakan pentingnya dari

laparoskopi dalam menentukan stadium, the National Comprehensive Cancer

Network (NCCN) merekomendasikan pasien dengan kanker gaster dengan

locoregional disease (M0) menjalani laparoskopi untuk manajemen lebih jauh.

Laparoskopi tidak hanya terbatas pada pasien yang resectable. Penentuan stadium

yang akurat pada pasien yang unresectable dapat membantu menentukan

keuntungan dari terapi chemoradiation, dikarenakan radiasi mungkin tidak tepat

pada pasien yang memiliki metastase. Laparoskopi tidak diperlukan pada lesi T1

atau T2 dimana insiden metastasenya rendah. Lebih jauh lagi, laparoskopi tidak

diindikasikan sebagai evaluasi preoperatif pada pasien dengan gastric remnant

cancers, dikarenakan cenderung tidak terjadi metastase peritoneal.4

2.5.6 Endoscopy

Endoscopy saluran cerna bagian atas telah digunakan secara rutin untuk

mendiagnosa dan menentukan stadium dari kanker gaster. Beberapa laporan telah

menunjukkan keakuratan diagnostik lebih dari 95%. Evaluasi termasuk ukuran,

lokasi, dan morfologi dari tumor, termasuk penyebaran proksimal dan distal,

sebagaimana juga abnormalitas mukosa. Penurunan distensibilitas dari gaster,

aktifitas peristaltik yang abnormal, dan fungsi pylorus yang abnormal dapat

mengindikasikan adanya infiltrasi submukosal yang luas atau penyebaran

extramural dari tumor. Kemungkinan mendapatkan hasil yang positif pada biopsi

lebih besar dari 95% ketika sampel jaringan diambil sebanyak enam sampai

sepuluh buah. Mengidentifikasi iregularitas dari mukosa biasanya berhubungan

dengan gastritis-like carcinomas dini yang bisa diperjelas dengan menggunakan

cairan vital dyes, seperti 0.1% indigocalmin. Tehnik ini telah digunakan secara

luas di jepang dengan tingkat keberhasilan yang baik. 3

Gambar 17. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat endoscopy. B,

dengan pengecatan indigo carmine dye.

Gambar 18. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, gambaran

endoscopy memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang

diperbesar. C, pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D,

gambaran EUS memperlihatkan lesi protruded

Gambar 19. A, Gambaran endocopy dari linitis plastica dari regio body gaster, meskipun terlihat

penipisan dari gastric folds, mukosa tetap normal. B, Gambaran EUS dari linitis plastica. Thin

single headed arrow memperlihatkan muskularis propia hipertropik dengan infiltrasi tumor

melebihi dinding gaster mencapat perigastric fat.

2.6 StadiumSeperti neoplasma lainnya, keakuratan dan keseragaman stadium dari

kanker gaster merupakan hal yang penting dalam memprediksikan prognosis dan

menilai respon dari terapi. Klasifikasi R digunakan untuk menilai residual disease

setelah reseksi tumor; R1 menandakan adanya residual disease secara

mikroskopik, dan R2 menandakan adanya gross residual disease. 3

The International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint

Committee on Cancer (AJCC) TNM classification untuk kanker gaster terlihat

pada gambar diatas. Dalamnya invasi tumor menentukan stadium T. terdapat

hubungan antara stadium T dan tingkat survival. Peraturan utama untuk Gastric

Cancer Study in Surgery and Pathology telah dipublikaskan di Inggris pada tahun

1995 oleh the Japanese Research Society for Gastric Cancer. Definisi dari

stadium tumor primer berdasarkan dalamnya invasi dan sejauh mana invasi

serosa. Stadium T dibedakan menjadi mucosa (m), submucosa (sm), dan

muscularis propria (pm). Subserosa (ss) dan S1 tumor telah diklasifikasikan lebih

jauh berdasarkan derajat dan tipe dari invasi serosal.

The AJCC/UICC stadium N telah dirubah pada tahun 1997 untuk

merefleksikan jumlah dari kelenjar limfe yang terlibat. Tumor dengan satu sampai

enam kelenjar limfe yang terlibat diklasifikasikan sebagai pN1; 7 sampai 15

kelenjar limfe yang terlibat diklasifikasikan pN2, dan lebih dari 15 kelenjar limfe

yng terlibat diklasifikasikan sebagai N3. Tingkat survival menurun secara

dramatis ketika semakin banyaknya terdapat metastase kelenjar limfe. 3 Dengan

sistem stadium yang baru, adanya metastase kelenjar limfe perigastric lebih dari

15 diklasifikasikan sebagai N3, dimana stadium M1. 3

Tabel 5. Klasifikasi dan stadium TNM dari kanker gaster

Note:

1. T2: tumor mungkin penetrasi pada muscularis propria tanpa ekstensi pada

ligamen gastrocolic atau ligamen gastrohepatic, atau pada omentum, tanpa

perforasi pada visceral peritoneum. Pada kasus seperti ini, tumor dilasifikasikan

sebagai T2. Jika ada perforasi dari visceral peritoneum yang menutupi ligamen

gaster atau omentum, tumor diklasifikasikan sebagai T3.

2. T3,T4: struktur disekitar gaster termasuk spleen, transverse colon, liver,

diaphragm, pancreas, abdominal wall, adrenal gland, kidney, small intestine, dan

retroperitoneum.

3. T3,T4: ekstensi intramural pada duodenum atau esophagus diklasifikasikan

dengan dalamnya invasi, termasuk gaster.

4. N0: pN0 harus digunakan ketika semua kelenjar limfe yang diperiksa negatif,

tidak tergantung jumlah kelenjar limfe yang diangkat dan diperiksa.

2.7 Penatalaksanaan 2.7.1 Operatif

2.7.1.1 Endoskopik Mucosal Resection

Telah terlihat bahwa kanker gaster dini dapat menjalani reseksi R0 tanpa

lymphadenectomy atau gastrectomy. Jepang telah mempopulerkan endoscopic

mucosal resection dari kanker gaster yang memenuhi kriteria spesifik. 3 Idealnya

endoscopic mucosal resection harus dibatasi pada pasien dengan ukuran tumor

kurang dari 2 cm, kelenjar limfe yang negatif, dan hanya terbatas pada mukosa

pada pemeriksaan EUS, dan tidak adanya lesi gaster lainnya.7 Pendekatan ini

dilakukan dengan injeksi cairan pada submukosal untuk elevasi dari lesi sehingga

dapat dilakukan reseksi mukosal. Tehnik ini dapat juga dilakukan untuk lesi yang

potensial metastasisnya rendah. Termasuk well-differentiated, lesi superfisial tipe

IIa atau IIc yang secara umum diameternya kurang dari 3 cm dan berlokasi pada

daerah yang mudah dijangkau.3 Peneliti di Jepang telah memperlihatkan bahwa

kanker gaster dini dapat dengan adekuat ditangani dengan endoscopic mucosal

resection. 7 Takekoshi et al melaporkan penelitian mengenai 308 endoscopic

resections untuk kanker gaster dini, Empat puluh empat pasien mengalami

residual atau lesi rekuren setelah endoscopic mucosal resection. Semua rekurensi

direseksi dan tidak ada pasien yang meninggal dikarenakan kanker gaster. Pada

seseorang yang berpengalaman, endoscopic mucosal resection cocok sebagai

alternatif gastrectomy untuk kanker gaster dini.3

Gambar 20. Endoscopic mucosal resection dari kanker gaster tipe IIc pada regio antrum,

pemeriksaan EUS memperlihatkan lesi terbatas pada mukosa. A, gambaran endoscopic. B, dengan

pengecatan Indigo carmine.

C, reseksi dengan menggunakan. D, Mucosectomy ulcer.

Faktor resiko yang menentukan metastasis kelenjar limfe terutama

berdasarkan sejauh mana invasi tumor primer.5 Jika specimen yang di reseksi

tidak menunjukkan adanya ulserasi, invasi kelenjar limfe dan ukurannya kurang

dari 3 cm, maka kemungkinan dari metastase kelenjar limfe hanya berkisar kurang

dari 1%. 7 Tumor yang menyebar pada submukosa mempunyai resiko tinggi untuk

metastase pada kelenjar limfe, dengan kisaran 3% dan tidak tepat jika dilakukan

Endoscopic Submucosal Resection (ESMR). 3,5 Pasien dengan kanker submukosal,

dimana resiko untuk metastase kelenjar limfe dapat mencapai 20%, dapat

dipertimbangkan untuk reseksi laparoskopik yang terbatas atau operasi terbuka

yang terbatas. Metastase kelenjar limfe pada situasi ini berhubungan dengan

ukuran tumor yang besar, tipe histology undifferentiated, dan adanya invasi ke

kelenjar limfe atau pembuluh darah secara histology. Sebagai panduan, metastase

kelenjar limfe sangat jarang terjadi ketika ukuran tumor kurang dari 2 cm dan tipe

histology well differentiated, meskipun terdapat invasi mukosal. Minimally

invasive procedures ini telihat lebih sering digunakan oleh gastroenterologists

dibandingkan ahli bedah. 5

2.7.1.2 Laparoscopic Resection

Laparoscopic resection telah banyak digunakan untuk kanker stadium

dini. Hal ini dilakukan dengan pendekatan extragastric setelah dilakukan

penandaan lesi dengan menggunakan endoskopi untuk meyakinkan kemampuan

untuk mengenali lesi dan untuk reseksi yang adekuat. Prosedur yang lebih sulit

seperti distal gastrectomy juga telah dilakukan dengan menggunakan

minilaparotomy. Keuntungan relatif dari hal ini masih dipertanyakan, dengan

sedikit penurunan dari lamanya rawat inap namun waktu operasinya yang lama.

Dikarenakan tingginya insiden dari kanker gaster stadium dini di jepang dan

negara lainnya, prosedur laparoscopic dan endoscopic procedures dapat

dipastikan akan meningkat. Visualisasi secara akurat dan extended lymph node

dissection dapat dilakukan seperti pada pembedahan terbuka dengan dengan insisi

minimal untuk mengangkat spesimen dan extracorporeal anastomosis. Di Eropa

dan Amerika Utara, pendekatan laparoskopi lebih disukai pada lesi benign seperti

benign leiomyomas atau tumor stromal gastrointestinal stadium dini. 5

2.7.1.3 Pembedahan

Pembedahan merupakan satu-satunya penanganan kuratif untuk kanker

gaster.3,7 Pembedahan juga dapat menentukan dengan dengan tepat stadium dari

tumor. Oleh karena itu kebanyakan pasien dengan adenocarcinoma gaster harus

menjalani reseksi gaster. Terkecuali pada pasien yang menolak untuk dilakukan

operasi dan pasien dengan metastase yang luas. Secara umum, paliatif juga sangat

buruk jika tanpa pembedahan.7 Tujuan utama dari pembedahan adalah reseksi dari

semua tumor (reseksi R0). Dengan margin proximal, distal, dan radial bebas dari

tumor dan dilakukan lymphadenectomy yang adekuat. Secara umum, ahli bedah

mengambil batas bebas tumor sebesar 5 cm dikarenakan beberapa kanker gaster

sangat infiltratif dan sel tumor dapat menyebar melebihi massa tumor. Oleh

karena itu frozen section untuk konfirmasi adanya batas bebas tumor sangat

penting dilakukan pada saat operasi untuk tujuan kuratif, namun kurang penting

untuk pembedahan paliatif. Perlu dipahami bahwa kebanyakan pasien dengan

kelenjar limfe yang positif dapat disembuhkan dengan pembedahan yang adekuat.

Dan juga seringkali kelenjar limfe berubah menjadi benign atau menjadi reaktif

pada pemeriksaan patologi, sehingga pada pasien dengan resiko rendah harus

dilakukan tindakan agresif untuk reseksi semua tumor. Tumor primer dapat

direseksi secara en bloc dengan organ lainnya yang terlibat (contohnya distal

pancreas, transverse colon, atau spleen) selama dilakukannya pembedahan

kuratif.7

Gambar 21. Billroth II Gastro-jejunostomy.

Prinsip panduan manajemen operatif adalah berdasarkan Halstedian

dimana diyakini perkembangan kanker gaster berasal dari mukosa ke submukosa

dimana kemudian menginvasi kelenjar limfe. Setelah terjadi ketelibatan kelenjar

limfe maka tumor mencapai sirkulasi sistemik. Hal ini dikarenakan adanya

hubungan yang kuat antara depth of invasion dan luasnya metastase pada kelenjar

limfe. Secara umum, keberhasilan reseksi R0 bergantung pada stadium yang

ditentukan oleh TNM. Telah diterima secara luas bahwa pembedahan memiliki

tingkat kesembuhan yang tinggi untuk kanker stadium IA dan IB, dan tingkat

kesembuhan yang kurang baik pada stadium IIIA dan IIIB. Terdapat perbedaan

pendapat pada ahli bedah pada sejauh mana luasnya reseksi, dikarenakan outcome

tidak berhubungan dengan pembedahan yang lebih radikal. Area diskusi termasuk

keuntungan dari extended lymphadenectomy, penggunaan rutin total versus

subtotal gastrectomy untuk tumor dari antrum, dan prophylactic splenectomy. 3

Gambar 22. Roux-en-Y Gastrojejunostomy dan B-Braun Anastomose

Standar operasi dari kanker gaster adalah radical subtotal gastrectomy.

Dengan tehnik ini biasanya dilakukan ligasi arteri gaster kanan, kiri dan

gastroepiploic, dan juga dilakukan pengangkatan en bloc 75% distal gaster,

termasuk pylorus dan 2 cm duodenum, omentum mayor dan minor, dan semua

kelenjar limfe. Rekonstruksi biasanya dengan Billroth II gastrojejunostomy, tetapi

jika tersisa sedikit bagian gaster (<20%), dipertimbangkan penggunaan

rekonstruksi Roux-en-Y. mortalitas operatif sekitar 5%. Radical subtotal

gastrectomy secara umum dipertimbangkan sebagai tehnik operasi kanker yang

adekuat di Negara-negara barat, yang dapat secara utuh mengangkat seluruh

tumor dan dengan batas bebas tumor yang adekuat. Spleen dan pancreas tidak

dilakukan reseksi jika tidak terdapat keterlibatan tumor. 7

Total gastrectomy tidak dilakukan kecuali diperlukan untuk mencapai

batas bebas tumor yang adekuat. Terdapat banyak penelitian besar yang

membandingkan subtotal gastrectomy dengan total gastrectomy untuk kanker

gaster, dan tingkat survival untuk kedua kelompok tidak berbeda. Bagaimanapun

juga, komplikasi dari total gastrectomy lebih tinggi. Total gastrectomy dengan

jejunal pouch/ esophageal anastomosis merupakan operasi terbaik pada pasien

dengan adenocarcinoma gaster proximal, atau sebagai alternatif dilakukan

proximal subtotal gastric resection, yang membutuhkan esophagogastrostomy

pada gaster distal yang telah di lakukan vagotomi. Pyloroplasty pada keadaan ini

dapat mencegah bile esophagitis, dan jika pylorus dibiarkan intact, maka

pengosongan gaster dapat menjadi masalah. Dan harus dipertimbangkan

isoperistaltic jejunal interposition (Henley loop) antara esophagus dan antrum.7

Gambar 23. Oesophagogastrectomy with 1/3 stomach retained.

2.7.2 Kemoterapi dan Radiasi

Karena hasil outcome yang tidak begitu baik dari pembedahan kanker

gaster, maka penekanan dilakukan untuk memperbaiki terapi adjuvant, yang

ketika digunakan akan memperbaiki tingkat survival. chemotherapy telah berhasil

untuk menangani kanker gastrointestinal lainnya, namun keuntungan survival dari

penggunaan chemotherapy pada adenocarcinoma gaster tidak terlalu signifikan.

Meskipun demikian terdapat beberapa strategi sehingga chemotherapy dapat

memberikan keuntungan.10

Terapi tunggal memperlihatkan respon yang terbatas, oleh karena itu

strategi untuk meningkatkan respon terapi dan overall survival pada pasien

dengan cancer gaster adalah dengan kombinasi chemotherapy. Kombinasi yang

pertama kali digunakan adalah FAM (5-FU, doxorubicin, and mitomycin-C) pada

tahun 1980. Regimen ini menjadi pilihan utama terapi di Amerika Serikat pada

tahun 1980 sampai 1990. Pada yahun 1982, Cocconi et al melaporkan tidak

adanya perbedaan antara 5-FU dan FAM pada tingkat overall survival. Pada tahun

1985, the North Central Cancer Treatment Group membandingkan 5-FU dengan

FAM pada 100 pasien. Meskipun respon terbesar terlihat pada terapi kombinasi

(27% vs. 17%), overall survival tidak berbeda pada kedua kelompok (7 bulan).

Adanya dua penelitian ini menjadikan adanya keraguan pada terapi kombinasi

untuk kanker gaster stadium lanjut.4

Chemotherapy untuk kanker gaster stadium lanjut telah berkembang

menjadi dua arah yang berbeda. Yang pertama adalah untuk mencoba

memperbaiki regimen FAM dengan menambah obat tambahan, yang kedua adalah

dengan menggunakan cisplatin.4

Tabel 6. Agen chemotherapeutic dari kanker gaster

Salah satunya adalah FAMTX, yang mengganti methotrexate dosis tinggi

dengan mitomycin-C. FAMTX dibandingkan dengan FAM oleh the European

Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC). Tingkat

respon lebih tinggi pada FAMTX versus FAM (41% vs. 9%) dengan median

survival (42 minggu vs. 29 minggu) dan satu sampai dua tahun survival rates

(41% dan 9% vs. 22% dan 0%). FAMTX kemudian menjadi standar terapi untuk

kanker gaster stadium lanjut pada awal 1990.4

Dimulai dengan kombinasi cisplatin/etoposide (EP), kemudian

berkembang menjadi berbagai variasi kombinasi, salah satunya adalah EAP

(etoposide, adriamycin, dan cisplatin). Regimen EAP memiliki respon yangn

tinggi, dengan overall survival 8 sampai 10 bulan. Dikarenakan tingginya

toksisitas EAP pada pasien usia lebih dari 65 tahun, Wilke et al menciptakan

regimen ELF (etoposide, leucovorin dan 5-FU), regimen yang dikhususkan untuk

pasien usia lebih dari 65 tahun. Yang memiliki overal survival 9,5 bulan. Karena

efek sinergistik dari 5-FU pada penelitian in vitro, cisplatin juga dikombinasikan

dengan 5-FU pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. The EORTC

membandingkan regimen CF (cisplatin+5-FU) dengan regimen FAMTX dan ELF,

pada penelitian ini yang melibatkan 274 pasien, tidak terdapat perbedaan yang

signifikan dalam toksisitas, tingkat respon maupun median survival. Sehingga

regimen terbaik untuk kanker gaster stadium lanjut tidak dapat dipastikan.

Cisplatin juga dicoba untuk menggantikan mitomycin-C (karena tingginya efek

myelosuppression dari mitomycin-C ) pada regimen FAM yang menghasilkan

regimen FAP. Regimen ini menghasilkan tingkat respon sebesar 34%, dengan

respon lengkap sebesar 5%. Cunningham et al mencoba menggunakan epirubicin,

sebuah analog anthracycline dari doxorubicin yang menghasilkan regimen ECF.

Didapatkan tingkat respon sebesar 37% dan respon lengkap sebesar 17%. Setelah

dilakukan randomized clinical trial untuk memastikan pentingnya regimen ECF,

dan terbukti bahwa ECF superior dibandingkan FAMTX, maka ECF menjadi

standar terapi dari kanker gaster stadium lanjut saat abad ke 20. Moiseyenko et al

melakukan phase III trial yang membandingkan DCF (docetaxel, cisplatin, dan 5-

FU) dengan CF. DCF menghasilkan respon yang superior pada tingkat respon,

time to progression dan 2-year survival rate. Namun peranan DCF kurang jelas

pada pasien yang berusia lebih dari 65 tahun. Rata-rata toksisitas dari regimen

DCF berkisar 75% dan 80%.4

Tabel 7. Regimen chemotherapeutic pada kanker gaster

Cunningham et al meneliti mengenai perioperative chemotherapy dengan

regimen ECF (epirubicin, cisplatin, dan fluorouracil) pada kanker gaster yang

resectable. Penelitian ini melibatkan 503 pasien; 250 mendapat perioperative

chemotherapy dan 253 ditangani hanya dengan pembedahan. Tingkat 5-year

survival sebesar 36% pada kelompok yang mendapat perioperative-

chemotherapy, bila dibandingkan kelompok yang hanya mendapat terapi

pembedahan dengan tingkat survival sebesar 23%. Sehingga dapat disimpulkan

perioperative-chemotherapy dapat memperbaiki tingkat survival.10

Penelitian dimasa yang akan datang berkembang menjadi beberapa bagian.

Bagian pertama meneliti peranan chemotherapeutics terbaru (terutama oxaliplatin,

irinotecan, dan oral 5-FU “prodrugs” seperti capecitabine dan S-1), yang telah

terbukti untuk keganasan gastrointestinal lainnya. Bagian kedua meneliti peranan

targeted therapies, obat yang didesain untuk menghambat fungsi dari target

molekul yang penting untuk pertumbuhan sel kanker. Contohnya cetuximab,

inhibitor faktor pertumbuhan epidermal, dan bevacizumab, inhibitor faktor

pertumbuhan vaskular epidermal, keduanya diberikan bersama-sama

chemotherapy. 4

2.8 Prognosis

5-year survival untuk adenocarcinoma gaster telah meningkat dari 15

sampai 22% di Amerika Serikat pada 25 tahun terakhir. Survival bergantung pada

stadium pathologis (stadium TNM) dan derajat dari diferensiasi tumor. 7 Indikator

prognostik yang paling penting pada kanker gaster secara histologis, yaitu

keterlibatan kelenjar limfe dan dalamnya invasi tumor. Grading tumor, yaitu well,

moderately, atau poorly differentiated juga merupakan faktor prognostik yang

penting. 7

Tabel 8. 5-year survival dan mortalitas operatif kanker gaster di Amerika Serikat dan Jepang.

2.9.1 Masalah nutrisi pada pasien dengan postop gastrektomi

2.9.1.1 Perasaan penuh setelah makan dan minum

Operasi telah membuat lambung lebih kecil sehingga membuatnya kurang mampu

meregangkan, lambung tidak akan mampu bertahan seperti biasa. Syaraf vagus

juga terganggu ketika kapasitas lambung berkurang, makanan dan minuman

masuk dan menempatkan tekanan langsung pada dinding lambung, sehingga

stretch (mengembang) yang memberikan perasaan kenyang dan penuh,

sehinggamakan kecil dan sering dapat mengurangi sensasi kenyang.

2.9.1.2 Penurunan berat badan dan kekurangan gizi

Perasaan penuh setelah makan dan merasa cepat kenyang dapat menurunkan berat

badan dengan mudah karena tidak menyerap semua nutrisi yang dibutuhkan untuk

tubuh.

2.9.1.3 Nafsu makan yang buruk

Nafsu makan yang buruk dapat disebabkan oleh perubahan struktur lambung

setelah operasi dan merasa penuh setelah makan. Makan sedikit dan sering dapat

membantu untuk merangsang nafsu makan.

2.9.1.4 Gangguan pencernaan dan / atau refluks (ini dapat terus menerus)

Gangguan pencernaan atau gastroesofageal refluks (aliran balik asam lambung

atau empedu ke kerongkongan) dapat terjadi setelah operasi lambung. Gejalanya

yaitu nyeri dada, mulas, dispepsia (maag), mual- muntah, gangguan pencernaan,

nyeri perut, batuk, kesulitan menelan.

2.9.1.5 sindrom dumping

Dumping syndrome adalah masalah yang terjadi pada beberapa pasien setelah

operasi bypass lambung. Ini adalah hasil dari makanan yang lewat terlalu cepat ke

dalam usus kecil. Hal ini biasanya disebabkan ketika pasien makan makanan

tertentu, seperti permen atau sumber karbohidrat tertentu. Gejalanya yaitu: kram,

diare, kelemahan umum, muntah, jantung berdebar (Carol, 2004).

KESIMPULAN

Kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang paling

sering terjadi dan menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena

kanker. Insiden tertinggi dari kanker gaster ditemukan di jepang, amerika selatan,

eropa barat dan timur tengah. Meskipun insiden dari kanker gaster distal telah

menurun, tetapi insiden dari kanker gaster kardia dan proksimal terutama pada

gastroesophageal (GE) junction dan distal esophagus tetap meningkat. Faktor

resiko kanker gaster yaitu diet, infeksi, herediter, anemia pernisiosa, reseksi gaster

sebelumnya, displasia mukosa gaster, polip gaster, gastritis kronik.

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya

menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan

pasien dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut. Kanker gaster dapat

menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe, metastase peritoneal

dan distant metastases. Data dari beberapa penelitian memperlihatkan bahwa 60-

90% pasien mempunyai tumor primer yang penetrasi ke serosa atau menginvasi

struktur disekitarnya dan setidaknya 50% memiliki metasase limfatik.

Pemeriksaan penunjang menggunakan tumor marker, UGI double-contrast, CT-

scan, PET, laparoscopy, endoscopy.

Satu-satunya penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan,

pilihan pembedahan tergantung dari sejauh mana invasi tumor pada dinding gaster

dan penyebaran limfatik. namun meskipun setelah penanganan kuratif

gastrectomy, penyakit ini dapat muncul kembali secara regional dan distant pada

setidaknya 80% pasien. Karena hasil outcome yang tidak begitu baik dari

pembedahan kanker gaster, maka penekanan dilakukan untuk memperbaiki terapi

adjuvant, yang ketika digunakan akan memperbaiki tingkat survival.

chemotherapy telah berhasil untuk menangani kanker gastrointestinal lainnya,

namun keuntungan survival dari penggunaan chemotherapy pada adenocarcinoma

gaster tidak terlalu signifikan. Meskipun demikian terdapat beberapa strategi

sehingga chemotherapy dapat memberikan keuntungan. Penelitian dimasa yang

akan datang berkembang menjadi beberapa bagian. Bagian pertama meneliti

peranan chemotherapeutics terbaru (terutama oxaliplatin, irinotecan, dan oral 5-

FU “prodrugs” seperti capecitabine dan S-1), dan yang meneliti peranan targeted

therapies (cetuximab dan bevacizumab). Indikator prognostik yang paling penting

pada kanker gaster secara histologis, yaitu keterlibatan kelenjar limfe dan

dalamnya invasi tumor.

Daftar Pustaka

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer. Ajani, AJ et

al. s.l. : National Comprehensive Cancer Network, 2009. V.2.

2. Gastric cancer. Lochhead, P and El-Omar, M. s.l. : British Medical Bulletin,

2008, Vols. 85: 87–100 .

3. Devita, VT, Hellman, S, Rosenberg, SA. Cancer: Principles and Practice of

Oncology 6th. 6th edition. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins Publishers,

2001.

4. Current Problems in Surgery: Gastric Cancer. Clark, R et al. 8, s.l. : Curr Probl

Surg, 2006, Vol. 43, pp. 566-670.

5. Zinner MJ, Ashley SW. Maingot’s Abdominal Operations. 11th edition. USA :

The McGraw-Hill Companies, 2007.

6. Casciato DA, Lowitz BW. Manual of Clinical Oncology. s.l. : Lippincott

Williams & Wilkins, 2000.

7. Schwartz, SI. 2005. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. United States of

America: The McGraw-Hills Company.

8. Trends in reported incidences of gastric cancer by tumour location, from 1975

to 1989 in Japan. Liu, Y, Kaneko, S and T, Sobue. s.l. : Journal of

Epidemiology, 2004, Vol. 33, pp. 808-815.

9. Trend in incidence of gastric adenocarcinoma by tumour location from 1969-

2004. Abdi-Rad, A, Ghaderi-sohi, R and Nadimi-barfroosh, H. s.l. : Diagnostic

Pathology, 2006, Vol. 1:5.

10. Gastric Cancer: New Therapeutic Options. Macdonald, JS. 2006, NEJM , p.

355;1 .

11. National Cancer Institue. 2008 .Gastric Cancer Treatment 

12. American Cancer Society. (2012).Cancer Facts & Figures 2012. Atlanta, Ga:

American Cancer Society.