Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

45
INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI BAB 1 1.1 PENDAHULUAN Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang digunakan pada keadaan di mana adanya bakteri di urin. Infeksi ini dapat bersifat asimptomatis hingga infeksi berat sehingga menyebabkan sepsis. ISK merupakan suatu masalah medis yang sering terjadi dan dianggarkan 150 juta pasien menderita ISK setiap tahun. Terkadang ISK itu sulit untuk didiagnosa; ada beberapa kasus yang bisa ditangani dengan penggunaan antibiotik dalam waktu singkat, sementara yang lain membutuhkan waktu yang lebih lama dengan antibiotik spektrum luas. Diagnosis yang akurat dan pengobatan ISK adalah penting untuk membatasi morbiditas dan mortalitas yang terkait dan menghindari berkepanjangan atau penggunaan antibiotik yang tidak perlu. Kemajuan dalam pemahaman patogenesis ISK, pengembangan tes diagnostik baru, dan pengenalan agen antimikroba baru telah memungkinkan dokter untuk tepat menyesuaikan pengobatan khusus untuk setiap pasien. 1

description

Bakteri Genitourinary

Transcript of Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

Page 1: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

BAB 1

1.1PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang digunakan pada keadaan di mana adanya

bakteri di urin. Infeksi ini dapat bersifat asimptomatis hingga infeksi berat sehingga

menyebabkan sepsis. ISK merupakan suatu masalah medis yang sering terjadi dan

dianggarkan 150 juta pasien menderita ISK setiap tahun.

Terkadang ISK itu sulit untuk didiagnosa; ada beberapa kasus yang bisa ditangani

dengan penggunaan antibiotik dalam waktu singkat, sementara yang lain membutuhkan

waktu yang lebih lama dengan antibiotik spektrum luas. Diagnosis yang akurat dan

pengobatan ISK adalah penting untuk membatasi morbiditas dan mortalitas yang terkait dan

menghindari berkepanjangan atau penggunaan antibiotik yang tidak perlu. Kemajuan dalam

pemahaman patogenesis ISK, pengembangan tes diagnostik baru, dan pengenalan agen

antimikroba baru telah memungkinkan dokter untuk tepat menyesuaikan pengobatan khusus

untuk setiap pasien.

1

Page 2: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi ISK dapat dibagi berdasarkan usia dan jenis kelamin. Pada usia bayi baru lahir

hingga 1 tahun, bakteriuria terjadi 2,7% pada bayi laki-laki dan 0,7% pada bayi perempuan.

Insidens ISK lebih tinggi pada laki-laki yang tidak disirkumsisi. Pada anak-anak yang berusia

1 – 5 tahun, insidens bakteriuria pada anak perempuan meningkat ke 4,5% sedangkan pada

anak laki-laki menurun ke 0,5%. Kebanyakan kasus ISK pada anak-anak berusia kurang 5

tahun adalah disebabkan adanya kelainan pada traktus urinarius misalnya refluks atau

obstruksi vesikoureteral. Insidens bakteriuria pada anak-anak berusia 6 – 15 tahun tetap

relatif konstan dan kejadian ISK pada usia sering diakibatkan karena kelainan traktus

urinarius seperti disfungsi berkemih.

Pada usia remaja, insidens ISK meningkat sehingga 20% pada perempuan usia muda

dan menetap pada laki-laki usia muda. Kira-kira 7 juta kasus sistitis akut didiagnosa pada

perempuan usia muda, namun data ini mungkin kurang tepat karena 50% yang menderita ISK

tidak mendapatkan rawatan. Faktor risiko ISK pada perempuan berusia 16 – 35 tahun adalah

penggunaan alat KB diafragma dan hubungan seks. Insidens ISK meningkat secara signifikan

untuk kedua jenis kelamin pada usia berikutnya.

Bagi perempuan antara 36 dan 65 tahun, operasi ginekologi dan prolaps kandung

kemih prolaps tampaknya faktor risiko penting. Pada laki-laki dari kelompok usia yang sama,

hipertrofi/obstruksi prostat, kateterisasi, dan operasi merupakan faktor risiko yang relevan.

Untuk pasien yang lebih tua dari 65 tahun, kejadian ISK terus meningkat di kedua jenis

kelamin. Inkontinensia dan penggunaan kronis kateter urin merupakan faktor risiko penting

pada pasien ini. Individu yang berusia kurang dari 1 tahun dan yang lebih tua dari 65 tahun

merupakan golongan yang memiliki morbiditas dan mortalitas dari ISK adalah yang terbesar.

2

Page 3: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Berdasarkan data dari Urologic Diseases di North American Project, prevalensi

seumur hidup secara keseluruhan ISK diperkirakan 14.000 per 100.000 laki-laki dan 53.000

per 100.000 perempuan. Secara keseluruhan pengeluaran medis untuk pengobatan ISK di

Amerika Serikat diperkirakan menjadi $ 1000000000 untuk laki-laki dan 2,5 miliar untuk

wanita. Peningkatan biaya dalam pengobatan ISK bagi perempuan terutama disebabkan

kecenderungan menggunakan fluoroquinolones sebagai terapi lini pertama ISK. ISK terjadi

pada 2,4-2,8% dari anak-anak. Dalam populasi ini, ISK mengakibatkan lebih dari 1,1 juta

kunjungan dokter setiap tahun, akuntansi untuk 0,7% dari kunjungan dokter.

Tabel 1: Epidemiologi ISK berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin

Usia (Tahun) Insidens (%) Faktor Risiko

Perempuan Laki-laki

< 1 0,7 2,7 Foreskin, kelainan anatomi saluran kemih

1-5 4,5 0,5 Kelainan anatomi saluran kemih

6-15 4,5 0,5 Kelainan fungsional saluran kemih

16-35 20 0,5 Hubungan seks, penggunaan diafragma

36-65 35 20 Pembedahan, osbtruksi prostat, kateterisasi

>65 40 35 Inkontinens, kateterisasi, osbtruksi prostat

2.2PATOGENESIS

2.2.1 Bacterial Entry

Saluran kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau bersifat steril. Infeksi saluran

kemih terjadi pada saat mikroorgnisme masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam

media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara:

1. Ascending

Kuman penyebab ISK akan memasuki saluran kemih dari uretra – (prostat – vas

deferens – testis [laki-laki]) – buli-buli – ureter dan sampai ke ginjal. Kuman ini

biasanya berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus

vagina, prepusium penis, kulit perineum dan sekitar anus. Oleh karena jarak antara

3

Page 4: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

vestibulum vagina dan rektum pada perempuan lebih pendek, makanya ISK sering

terjadi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki.

2. Hematogen

Cara ini sebenarnya jarang menyebabkan ISK. Penyebaran secara hematogen ini

sering terjadi pada pasien immunocompromised dan neonatus. Kuman penyebab

tersering adalah Staphylococcus aureus, spesies Candida dan Mycobacterium

tuberculosis.

3. Limfogen

Penyebaran secara limfogen terjadi melalui saluran limfe dari rektum, kolon, dan

periuterine. Namun bukti saintifik yang kukuh untuk penyebaran limfogen ini tidak

banyak mendukung dapat menyebabkan ISK.

4. Infeksi dari organ sekitar

ISK yang terjadi akibat langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah

terinfeksi pada pasien dengan abses intraperitoneal atau fistula vesikointestinal atau

vesikovaginal. Selain itu, infeksi relaps akibat penanganan yang tidak adekuat pada

prostat atau ginjal dapat menyebabkan infeksi ke saluran kemih lain.

2.2.2 Faktor Host

Faktor host memainkan peran yang penting dalam patogenesis ISK. Kemampuan host untuk

menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor,

antara lain adalah pertahanan lokal dari host dan peranan dari sistem kekebalan tubuh yang

terdiri atas imunitas humoral maupun imunitas seluler. Faktor pertahanan lokal tubuh

terhadap suatu infeksi di saluran kemih adalah seperti berikut:

Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter

(wash out mechanism) dapat mencegah ISK. Hal ini karena retensi urin, stasis atau

refluks urin dapat meningkat pertumbuhkan kuman infeksi berulang. Oleh itu, adanya

kelainan pada anatomi dan fungsional pada saluran kemih akan membuatkan

seseorang itu lebih rentan terhadap ISK. Kelainan yang sering menyebabkan ISK

adalah obstruksi saluran kemih, penyakit neurologis yang mengganggu fungsi saluran

kemih bagian bawah, diabetes dan kehamilan. Selain itu, benda asing seperti batu,

4

Page 5: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

kateter, stent dapat menjadi tempat persembunyian kuman dari sistem pertahanan

tubuh host

Karakteristik urin: derajat keasaman pH yang rendah, konsentrasi ureum, osmolalitas

urin yang cukup tinggi dan konsentrasi asam organik yang dapat mencegah

pertumbuhan dan kolonisasi kuman. Selain itu, ada juga faktor yang menghambat

penempelan bakteri pada urotelium yaitu Tamm-Horsfall glikoprotein (THG). THG

dapat membantu mengeliminasi infeksi kuman dan berperan sebagai faktor

pertahanan host. Protein ini disintesis sel epitel tubuli pars ascenden Loop of Henle

dan epitel tubulus distalis.

Mekanisme pertahanan host terhadap bakteri: Epitel yang melapisi saluran kemih

tidak hanya menyediakan physical barrier terhadap infeksi, tetapi juga memiliki

kapasitas untuk mengenali bakteri untuk pertahanan host. Sel-sel urothelial

mengekspresikan toll-like receptors (TLRs) yang pada keterlibatan komponen bakteri

tertentu menyebabkan produksi mediator inflamasi.

Sel-sel ini mengeluarkan chemoattractants seperti interleukin-8 untuk

merekrut neutrofil ke daerah dan membatasi jaringan invasi. ginjal Serum spesifik dan

antibodi urin yang diproduksi oleh ginjal akan meningkatkan opsonisasi dan

fagositosis bakteri dan untuk menghambat penempelan bakteri. Peran imunitas seluler

dan humoral dalam mencegah UTI masih belum jelas. Kekurangan B-cell atau fungsi

sel-T belum dikaitkan dengan peningkatan frekuensi ISK.

Faktor penempelan bakteri di urotelium: Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa

ada faktor yang meningkatkan penempelan bakteri ke sel-sel yang melapisi saluran

kemih. Faktor penempelan ini berkorelasi dengan kolonisasi dan infeksi. Wanita

dengan ISK berulang memiliki risiko lebih tinggi terjadinya penempelan bakteri ke

sel-sel mukosa in vitro dibandingkan untuk wanita yang tidak pernah mengalami

infeksi.

Hal ini mungkin karena adanya binding sites untuk adhesins bakteri pada

mukosa sel. Atau, pasien-pasien ini mungkin tidak mensekresi senyawa larut (soluble

compounds), yang biasanya bersaing untuk hal yang sama di reseptor yang mengikat

adhesins bakteri. Antigen golongan darah mungkin merupakan salah satu kelompok

senyawa larut yang menghambat penempelan bakteri.

5

Page 6: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Flora normal di daerah periureteal atau prostat dan refluks vesikouriteral: Pada

wanita, flora normal di daerah periurethral terdiri dari organisme seperti lactobacillus

memberikan pertahanan terhadap kolonisasi bakteri uropathogenic. Perubahan di

lingkungan periurethral (seperti perubahan pH atau kadar estrogen atau penggunaan

antibiotik) dapat merusak flora periurethral, yang memungkinkan uropathogens untuk

berkolonisasi dan kemudian menginfeksi saluran kemih.

Pada pria, prostat mengeluarkan cairan yang mengandung zinc, yang memiliki

aktivitas antimikroba kuat. Pada anak-anak, kehadiran vesicoureteral refluks tidak

meningkatkan kerentanan mereka terhadap ISK tetapi memungkinkan bakteri

diinokulasi ke saluran kemih bagian atas dan infeksi dapat terjadi.

Usia: Penuaan dikaitkan dengan peningkatan kerentanan terhadap ISK, sebagian

karena peningkatan insiden obstruktif uropathy pada pria dan perubahan flora vagina

dan periurethral pada wanita yang menopause. Penyebab lain adalah kontaminasi di

perineum akibat inkontinensia tinja, penyakit neuromuskuler, peningkatan

penggunaan instrumentasi, dan kateterisasi kandung kemih.

2.2.3 Faktor Patogen Bakteri

Tidak semua bakteri mampu menempel dan menginfeksi saluran kemih. Strain Escherichia

coli yang bersifat bakteri uropathogens adalah E.coli yang tergolong dalam serogroup O, K,

dan H. Bakteri ini mempunyai peningkatan sifat penempelan di sel uroepithelial, pertahanan

terhadap aktivitas bakterisidal dari serum manusia, produksi hemolisin dan peningkatan

ekspresi antigen kapsuler K. E. coli bisa menempel di sel epitel karena mempunyai fimbriae

(pili). Fimbriae ini akan mengikat reseptor glikolipid atau glikoprotein pada permukaan

membran permukaan sel urotelium.

Pili ini diklasifikasikan berdasarkan kemampuan mereka untuk menyebabkan

hemaglutinasi dan jenis gula yang dapat memblokir proses ini. Pili P, yang dapat

mengaglutinasi darah manusia, mengikat reseptor glikolipid pada sel urotelium, eritrosit

(kelompok antigen darah P) dan sel-sel tubulus ginjal. Pili tipe 1 bisa mengaglutinasi darah

guinea pig dan mengikat residu mannoside pada sel urotelium. 90% E. coli strain dengan pili

P dari menyebabkan pielonefritis dan kurang dari 20% ISK bagian bawah. Sebaliknya, pili

6

Page 7: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

tipe 1 dapat membantu bakteri untuk menempel di mukosa kandung kemih dan sering

mengkibatkan sistitis. Kebanyakan E. coli uropathogenik memiliki kedua jenis pili.

Beberapa bakteri dapat memproduksi hemolysin yang akan menginsiasi invasi

jaringan. Adanya antigen K antigen pada bakteri akan melindungi mereka dari fagositosis

oleh neutrofil. faktor-faktor ini memungkinkan bakteri uropatogen untuk menghindari

berbagai mekanisme pertahanan host. Baru-baru ini, telah diamati bahwa banyak bakteri

seperti E. coli memiliki kemampuan untuk menyerang ke dalam sel host dengan bertindak

sebagai patogen intraseluler oportunistik.

Cytotoxic necrotizing factor, adhesi Afa / Dr dan pili tipe 1 telah juga dapat

menyebabkan terjadinya invasi ke dalam sel host. Bakteri intraseluler akan matang menjadi

biofilm, menciptakan pod-like bulges di permukan urothelial. Pod itu berisi bakteri

terbungkus dalam matriks yang kaya polisakarida yang dikelilingi dengan kerangka

pelindung uroplakin. Kemampuan bakteri uropathogenik untuk menginvasi, bertahan, dan

berkembang biak di dalam sel host dan menciptakan biofilm pada jaringan saluran urogenital

mungkin berperan dalam mekanisme untuk ISK persisten atau rekurens.

2.3 PATOGEN PENYEBAB

Kebanyakan ISK disebabkan oleh spesies bakteri tunggal. Kurang lebih 80% sistitis dan

pielonefrits uncomplicated terjadi akibat E.coli dengan strain O. Mikroorganisme uropatogen

lain adalah spesies Klebsiella, Proteus, dan Enterobacter dan bakteri enterococcus. ISK

Hospital-acquired mempunyai patogen penyebab yang lebih bervariasi yaitu spesies

Pseudomonas dan Staphylococcus. ISK yang disebabkan S.aureus seringkali disebabkan

terjadi melalui penyebaran hematogen.

Beta-hemolytic streptokokus grup B dapat menyebabkan ISK pada perempuan hamil.

S.saphrophyticus pula sering dianggap sebagai penyebab ISK uncomplicated pada perempuan

usia muda. Pada anak-anak, patogen penyebab tersering adalah spesies Klebsiella dan

Enterobacter. Bakteri anaerobik, lactobacilli, corynebacteria, streptococci (kecuali

enterococci) dan S.epidermidis adalah flora normal periuretal. Bakteri-bakteri ini tidak

menyebabkan ISK dan dianggap sebagai kontamina urin tersering.

7

Page 8: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

2.4 DIAGNOSIS

Diagnosis ISK kadang-kadang sulit dilakukan sekiranya hanya bergantung pada urinalisis dan

kultur urin. Spesimen urin sering diperoleh dari clean-voided specimen/midstream urine.

Sebelum menampung urin, dilakukan tindakan antiseptik di daerah orificium urethra

externum. Urin yang pertama keluar dibuang dan yang setelah itu ditampung. Pada anak-

anak, clean-voided specimen sering sukar diperoleh. Untuk mengatasi hal ini, digunakan

kantong pengumpul (plastic collecting bag) yang dilekatkan di regio genitalia dan dilepas

bila telah terisi urin. 2 metode pengumpulan urin ini mudah diperoleh, namun potensi

kontaminasi dari vagina dan daerah perirectal dapat terjadi. False positive juga tinggi,

terutama dari spesimen dari kantong. Untuk menghindari potensi kontaminasi dapat

dilakukan aspirasi suprapubik. Namun, tindakan ini invasif, jadi jarang digunakan kecuali

pada anak-anak dan pasien tertentu. Selain itu, urin dapat diperoleh dari kateter urin kurang

invasif dibandingkan aspirasi suprapubik dan risiko terkontaminasi lebih rendah berbanding

clean-voided specimen.

2.4.1 Urinalisis

Pemeriksaan urinalisis dapat digunakan untuk mengevaluasi esterase leukosit, yaitu senyawa

yang diproduksi setelah suatu senyawa yang dihasilkan oleh pemecahan sel darah putih

(leukosit) dalam urin. Selain itu, dievaluasi nitrit urin yang dihasilkan oleh reduksi nitrat diet

oleh bakteri gram negatifi. Esterase dan nitrit dapat dideteksi secara dipstick dan lebih dapat

diandalkan ketika jumlah hitung bakteri (bacterial count) > 100.000 unit pembentuk koloni

(Collony Forming Unit - CFU) per mililiter.

Pemeriksaan mikroskopis urin untuk leukosit dan bakteri dilakukan setelah spesimen

urin disentrifugasi. Sekiranya jumlah bakteri > 100.000 CFU / mL, bakteri dapat dideteksi

secara mikroskopis. Secara mikroskopis, urin dikatakan mengandung leukosit atau piuria bila

terdapat lebih dari 3 leukosit per lapang pandang besar dan ini menunjukkan kemungkinan

terjadinya infeksi. Tes nitrit urin sangat spesifik tetapi tidak sensitif, sedangkan 3 tes lainnya

memiliki kepekaan dan spesifisitas sekitar 80%. Kombinasi tes ini dapat membantu untuk

mengidentifikasi pasien yang kultur urin akan positif. Sebaliknya, ketika esterase, nitrit,

darah, dan protein tidak ada dalam urin, <2% dari sampel urin akan positif setelah kultur.

8

Page 9: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Tabel 2: Sensitivitas dan Spesifisitas Urinalisis

Test Sensitivitas (%) Spesifisitas (%)

Esterase 83 (67-94) 78 (64-92)

Nitrit 53 (15-82) 98 (90-100)

E or N 93 (90-100) 72 (58-91)

Leukosit 73 (32-100) 81 (45-98)

Bakteri 81 (16-99) 83 (11-100)

Salah satu di atas (Any above) 99,8 (99-100) 70 (60-92)

2.4.2 Kultur Urin

Gold standard untuk mengidentifikasi ISK adalah dengan kultur urin. Urin harus ditampung

di wadah steril dan dikultur secepatnya setelah ditampung. Bila hal ini tidak mungkin, urin

dapat disimpan dalam lemari es sampai 24 jam. Sampel tersebut kemudian diencerkan dan

tersebar di petri dish. Setiap bakteri akan membentuk koloni tunggal dan jumlah koloni

dihitung dan disesuaikan per mililiter urin (CFU/mL). Tergantung pada metode

pengumpulan, jenis kelamin pasien, dan jenis bakteri yang diisolasi, penilaian CFU/mL yang

signifikan dapat berbeda. Secara tradisional, > 100.000 CFU/mL digunakan untuk

mengecualikan kontaminasi. Namun, penelitian telah jelas menunjukkan bahwa ISK dengan

klinis yang signifikan dapat terjadi dengan jumlah bakteri <100.000 CFU / mL dalam urin.

Tabel 3: Probabilitas ISK berdasarkan Kultur Urin

Collection CFU Probabilitas Infeksi (%)

Suprapubik Gram negatif atau gram

positif > 1000

>99

Kateterisasi >105 95

104-5 Likely

103-4 Repeat

<103 Unlikely

Clean catch

9

Page 10: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Laki-laki >104 Likely

Perempuan 3 spesimen: >105 95

2 spesimen: >105 90

1 spesimen: >105 80

5 x 104-105 Repeat

1-5 x 104 simptomatis Repeat

1-5 x 104 asimptomatis Unlikely

<104 Unlikely

2.4.3 Lokalisasi Infeksi

Untuk lokalisasi saluran kemih atas, kandung kemih diirigasi dengan air steril dan kateter

ureter ditempatkan ke setiap ureter. Spesimen dikumpulkan dari pelvis ginjal. Kultur

spesimen ini akan menunjukkan apakah ada infeksi pada saluran kemih bagian atas. Pada

laki-laki, infeksi pada saluran kemih bawah dapat dibedakan dengan cara ini. Sebuah

spesimen dikumpulkan pada awal miksi dan hal ini mewakili kemungkinan infeksi pada

uretra. Sebuah spesimen midstream yang berikutnya dikumpulkan dan mewakili

kemungkinan infeksi di kandung kemih. Prostat tersebut kemudian dipijat dan pasien diminta

untuk miksi lagi. Spesimen ini digunakan untuk menandakan kemungkinan infeksi di prostat.

10

Page 11: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Gambar 1: Lokalisasai Infeksi Saluran Kemih Bagian Bawah

2.5 ANTIBIOTIK

Pengobatan dengan agen antimikroba telah meminimalkan morbiditas dan mortalitas yang

berhubungan dengan ISK. Tujuan pengobatan adalah untuk membasmi infeksi dengan

memilih antibiotik yang tepat yang akan menargetkan kerentanan bakteri tertentu. Namun,

memilih antimikroba yang tepat seringkali sulit.

Prinsip-prinsip umum untuk memilih antibiotik yang tepat adalah berdasarkan

patogen penyebab (kerentanan terhadap antibiotik, infeksi single-organisme vs poli-

organisme, patogen vs flora normal, infeksi community vs hospital acquired); pasien (alergi,

penyakit yang mendasari, usia, terapi antibiotik sebelumnya, obat lain yang diambil saat ini,

rawat jalan vs rawat inap, kehamilan); dan tempat infeksi (ginjal vs kandung kemih vs

prostat). Kebanyakan antibiotik dieliminasi dari tubuh oleh hati atau ginjal, agen antimikroba

tertentu perlu disesuaikan pada pasien penyakit hati atau penyakit ginjal.

2.5.1 Trimethoprim-Sulfamethoxazole

Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) umumnya digunakan untuk mengobati banyak

ISK, kecuali yang disebabkan oleh Enterococcus dan Pseudomonas. Antibiotik inini

mengganggu metabolisme folat bakteri. TMP-SMX sangat efektif dan relatif murah. Efek

samping terjadi pada 6-8% dari pasien yang menggunakan obat ini; seperti reaksi

hipersensitivitas, ruam, gastrointestinal, rashes, leukopenia, trombositopenia, dan

fotosensitivitas. TMP-SMX tidak boleh digunakan pada pasien yang memiliki keadaan

kekurangan asam folat, kekurangan dehidrogenase glukosa-6-fosfat, atau AIDS, atau pada

pasien hamil. Antibiotik ini paling sering diresepkan antibiotik untuk ISK uncomplicated.

Penggunaan TMP-SMX telah menurun akibat meningkatnya kejadian resistensi bakteri.

2.5.2 Fluoroquinolones

Fluoroquinolones memiliki spektrum yang luas, terutama terhadap bakteri gram negatif.

Meskipun antibiotik ini memiliki efek yang adekuat terhadap spesies Staphylococcus, namun

efeknya kurang adekuat erhadap spesies Streptococcus dan bakteri anaerob. Mereka

mengganggu DNA Girase bakteri dengan mencegah replikasi bakteri. Efek sampingnya

jarang dan yang ada mungkin efek gastrointestinal ringan dan pusing. Fluoroquinolones tidak

11

Page 12: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

boleh digunakan pada pasien yang sedang hamil dan harus digunakan dengan bijaksana pada

anak-anak karena potensial merusak tulang rawan. Fluoroquinolones sering digunakan

sebagai terapi empiris pada ISK uncomplicated maupun complicated.

2.5.3 Nitrofurantoin

Nitrofurantoin memiliki aktivitas yang baik terhadap sebagian bakteri gram negatif (kecuali

spesies Pseudomonas dan Proteus), spesies Staphylococcus, dan Enterococci. Antibiotik ini

menghambat enzim bakteri dan aktivitas DNA. Nitrofurantoin sangat efektif dalam

pengobatan ISK dan relatif murah. Efek sampingnya termasuk gangguan pencernaan,

polineuropati perifer, dan hepatotoksisitas. Penggunaan jangka panjang dapat mengakibatkan

reaksi hipersensitivitas paru dan perubahan interstitial. Penggunaan nitrofurantoin dalam

pengobatan ISK uncomplicated telah meningkat dari 14% menjadi 30% berbanding 5 tahun

lalu.

2.5.4 Aminoglikosida

Aminoglikosida umum digunakan dalam pengobatan ISK complicated. Ianya sangat efektif

terhadap sebagian besar bakteri gram negatif. Ketika dikombinasikan dengan ampisilin, obat

ini efektif melawan enterococci. Mereka menghambat sintesis DNA dan RNA bakteri. Efek

samping utama dari aminoglikosida adalah nefrotoksisitas dan ototoksisitas. Aminoglikosida

terutama digunakan pada pasien ISK complicated yang memerlukan antibiotik intravena.

2.5.6 Cephalosporins

Sefalosporin memiliki aktivitas yang baik terhadap sebagian besar uropathogens.

Sefalosporin generasi pertama memiliki aktivitas yang baik terhadap bakteri gram positif

seperti E. coli, Proteus dan Klebsiella. Sefalosporin generasi kedua mengalami peningkatan

aktivitas melawan anaerob dan Haemophilus influenzae. Sefalosporin generasi ketiga

memiliki cakupan yang lebih luas terhadap bakteri gram negatif tetapi kurang terhadap

bakteri gram positif. Sefalosporin menghambat sintesis dinding sel bakteri. Efek sampingnya

adalah reaksi hipersensitivitas dan gangguan pencernaan. Sefalosporin oral telah digunakan

secara efektif untuk terapi empiris ISK uncomplicated. Untuk anak-anak yang demam dengan

ISK atau pielonefritis, sefalosporin generasi ketiga misalnya cefixime sering digunakan

karena selamat dan efektif.

12

Page 13: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

2.5.7 Penisilin

Penisilin generasi pertama tidak efektif terhadap sebagian besar uropathogens dan tidak

umum digunakan dalam pengobatan ISK. Namun, aminopenicillins (amoksisilin dan

ampicillin) memiliki aktivitas yang baik terhadap Enterococci, Staphylococcus, E. coli, dan

Proteus mirabilis. Namun, sering timbul resistensi bakteri gram negatif terhadap kebanyakan

aminopenicillins. Penambahan inhibitor beta-laktamase seperti asam klavulanat membuat

aminopenicillins lebih aktif terhadap bakteri gram negatif. Efek samping termasuk

hipersensitivitas (immediate or delayed), gastrointestinal, rashes, dan diare. Oleh itu, penisilin

tidak umum digunakan dalam pengobatan ISK kecuali mereka dikombinasi dengan inhibitor

beta-laktamase.

2.5.8 Resistensi Antibiotik

Resistensi obat telah meningkat selama beberapa tahun terakhir. Bakteri uropathogens

terutama E. coli, resisten terhadap ampisilin (18-54%), trimethoprim (9-27%), dan

sulfamethoxazole (16-49%). Resistensi terhadap nitrofurantoin dan fluoroquinolones pada

umumnya lebih rendah (<3%). Namun, dengan penggunaan yang lebih luas, resistensi

terhadap obat ini meningkat. Bahkan aminoglikosida yang dianggap efektif sebagai pilihan

lini pertama untuk pengobatan ISK complicated juga mulai mengalami resistensi. Untuk

mengurangi resiko resistensi antibiotik durasi dan pemilihan antibiotik yang tepat akan

diperlukan

13

Page 14: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Tabel 3: Rekomendasi Agen Antimikroba berdasarkan Patogen Penyebab Tersering

Tabel 4: Rekomendasi Agen Antimikroba dan Durasi Terapi Berdasarkan Jenis ISK

2.6 MANIFESTASI KLINIS

2.6.1 Infeksi Ginjal

Pielonefritis Akut

14

Page 15: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Pielonefritis akut didefinisikan sebagai inflamasi ginjal dan pelvis ginjal.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Pasien dengan pielonefritis biasanya disertai dengan keluhan menggigil,

demam, dan nyeri sudut costovertebral. Sering juga disertai gejala ISK bawah seperti

disuria, frekuensi dan urgensi. Sepsis dapat terjadi, di mana 20-30% dari semua sepsis

sistemik akibat infeksi urin. Urinalisis umumnya menunjukkan adanya leukosit dan

eritrosit dalam urin. Leukositosis, peningkatan sedimentasi eritrosit, dan peningkatan

kadar protein C-reaktif sering terlihat pada analisis darah. E.coli adalah organisme

penyebab tersering, yang terdapat pada 80% dari kasus. Bakteri gram positif,

Streptococcus faecalis dan S. aureus dapat menjadi juga penyebab pielonefritis.

Perempuan dalam usia reproduktif, aktivitas seksual, pasien dan riwayat keluarga

ISK, diabetes dan inkontinensia urin berisiko menderita pielonefritis.

b) Gambaran Radiografi

Contrast-enhanced computed tomography (CT) scan merupakan alat yang

dapat menunjukkan temuan, mengkonfirmasikan diagnosis pielonefritis. Infeksi

bakteri akut menyebabkan penyempitan arteriol perifer dan mengurangi perfusi

segmen ginjal yang terkena. Kelainan perfusi secara segmental, multifokal, atau

menyebar akan terlihat sebagai daerah hipodens. Terlihat juga pembesaran ginjal,

jaringan parenkim lemah (attenuated parenchyma), dan kompresi sistem

pengumpulan (compressed collecting system) di CT scan. Namun, CT scan tidak

diperlukan kecuali diagnosis tidak jelas atau tidak ada respon terapi.

Selain itu, studi radionuklida dengan asam 99mTc-dimercaptosuccinic

(99mTc-dimercaptosuccinic acid) juga sama sensitif dalam mendeteksi kegagalan

perfusi pada pielonefritis. Pada pasien dengan pielonefritis akut, USG ginjal sangat

penting untuk menolak kemungkinan adanya juga obstruksi saluran kemih bersamaan

tapi tidak bisa mendeteksi peradangan atau infeksi ginjal.

15

Page 16: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Gambar 2: Gambaran Pielonefritis Akut di CT Scan

c) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pielonefritis tergantung dari derajat keparahan infeksinya.

Pada pasien yang mengalami toksisitas karena septikemia, boleh dirawat inap

dibenarkan. Sekitar 10-30% dari semua pasien dewasa dengan pielonefritis akut

memerlukan rawat inap, dengan insidens 11,7 per 10.000 untuk wanita dan 2,4 per

10.000 untuk pria. Terapi empirik dengan ampisilin intravena dan aminoglikosida

efektif terhadap berbagai uropathogens, termasuk enterococci dan spesies

Pseudomonas.

Kombinasi amoksisilin dengan asam klavulanat atau sefalosporin generasi

ketiga juga dapat digunakan. Sebuah studi baru menunjukkan community-acquired

ISK pada anak-anak dirawat di rumah sakit 40% terbukti disebabkan oleh non-E.coli

patogen setelah dikultur. infeksi Non-E.coli lebih umum ditemukan pada laki-laki

yang memiliki kelainan ginjal dan yang memiliki riwayat terapi antibiotik di bulan

sebelumnya. Non-E.coli uropathogens sering resisten terhadap sefalosporin dan

aminoglikosida.

16

Page 17: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Demam dari pielonefritis akut dapat bertahan selama beberapa hari meskipun

terapi yang diberikan tepat. Terapi parenteral harus dipertahankan sampai pasien tidak

demam lagi. Jika terjadi bakteremia, terapi parenteral harus dilanjutkan untuk

tambahan 7-10 hari dan kemudian pasien harus beralih ke pengobatan oral selama 10-

14 hari. Pada pasien yang tidak sakit parah, pengobatan rawat jalan dengan antibiotik

oral adalah tepat. Untuk orang dewasa, pengobatan dengan fluoroquinolones atau

TMP-SMX sering ditoleransi dengan baik dan efektif. Terapi harus diberikan selama

10-14 hari. Beberapa pasien pielonefritis akut akan memerlukan tindak lanjut dengan

pemeriksaan radiologis seperti voiding cystourethrogram atau cystoscopy.

Emphysematous Pyelonephritis

Pielonefritis emphysematous adalah infeksi necrotizing dan dicirikan oleh adanya gas dalam

parenkim ginjal atau jaringan perinefrik. Sekitar 80-90% dari pasien dengan pielonefritis

emphysematous memiliki diabetes; dan berhubungan dengan obstruksi saluran kemih akibat

batu atau nekrosis papiler.

a) Presentasi dan Temuan

Pasien dengan pielonefritis emphysematous datang dengan keluhan demam,

nyeri pinggang, dan muntah serta gagal penatalaksanaa awal dengan antibiotik

parenteral. Pneumaturia mungkin ada. Bakteri yang paling sering ditemukan dari

kultur urin adalah E. coli, Klebsiella pneumoniae, dan Enterobacter cloacae.

b) Gambaran Radiografi

Diagnosis pielonefritis emphysematous dibuat setelah pemeriksaan radiografi.

Gas yang melapisi ginjal yang terinfeksi dapat dilihat pada gambaran polos abdomen

(Kidney, ureter, bladder - KUB). CT scan jauh lebih sensitif dalam mendeteksi

adanya gas di parenkim ginjal dibandingkan ultrasonografi ginjal.

c) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pielonefritis emphysematous adalah dengan kontrol glukosa

darah dan memperbaiki obstruksi kemih obstruksi, resusitasi cairan dan antibiotik

parenteral. Kadar mortalitas adalah 11-54%. Faktor prognosis yang buruk termasuk

17

Page 18: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

kadar serum kreatinin yang tinggi, trombosit yang rendah, dan adanya cairan

perirenal/ginjal disertai dengan adanya bubbly/loculated gas. Selain itu, pengobatan

drainase perkutan dapat membantu dalam mempercepat resolusi infeksi dan

meminimalkan morbiditas dan mortalitas infeksi. Nefrektomi mungkin diperlukan jika

ginjal yang terkena tidak berfungsi lagi. Biasanya diperlukan sekitar 3-4 minggu

terapi antibiotik parenteral.

Pielonefritis Kronis

Pielonefritis kronis ini merupakan akibat dari infeksi ginjal berulang sehingga menyebabkan

scarring, atrofi ginjal dan insufisiensi ginjal. Diagnosis penyakit ini dapat dilakukan

berdasarkan pemeriksaan radiologis dan patologis berbanding manifestasi klinis.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Banyak orang dengan pielonefritis kronis tidak memiliki gejala, tetapi mereka

mungkin memiliki riwayat sering ISK. Pada anak-anak, ada korelasi kuat antara

jaringan parut ginjal (renal scarring) dan ISK berulang. Perkembangan ginjal

tampaknya sangat rentan terhadap kerusakan, dan kerentanan ini tampaknya

tergantung usia. Renal scarring yang disebabkan oleh ISK jarang terlihat pada pasien

dewasa.

Oleh karena pasien dengan pielonefritis kronis sering asimtomatik, diagnosis

dibuat secara kebetulan ketika pemeriksaan radiologis untuk mengevaluasi komplikasi

berhubungan dengan insufisiensi ginjal, seperti hipertensi, gangguan penglihatan,

sakit kepala, kelelahan, dan poliuria. Pada pasien ini, urinalisis dapat menunjukkan

leukosit atau proteinuria tetapi kadang-kadang hasil pemeriksaan bisa normal. Hasil

pemeriksaan serum kreatinin dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan

kerusakan ginjal. Kultur urine hanya positif bila ada infeksi aktif.

b) Gambaran Radiografi

Intravenous pyelogram atau CT scan dapat dengan mudah menunjukkan

ukuran ginjal yang kecil dan atrofi pada sisi yang terkena. Jaringan parut fokal kasar

ginjal dengan clubbing di bagian calyx adalah karakteristik lain yang dapat terlihat.

Ultrasonography juga dapat menunjukkan temuan ini. DMSA (dimercaptosuccinic

18

Page 19: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

acid) scan adalah modalitas pencitraan yang terbaik untuk melihat untuk jaringan

parut ginjal. Area jaringan parut akan terlihat sebagai daerah photopenic.

c) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pielonefritis kronis agak terbatas karena kerusakan ginjal

akibat oleh pielonefritis kronis tidak reversibel. Mengeliminasi ISK rekurens dan

mengidentifikasi serta memperbaiki setiap kelainan anatomi atau fungsional

urogenital seperti obstruksi atau urolitiasis dapat mencegah kerusakan ginjal lebih

lanjut.

Pada anak-anak, evaluasi untuk refluks vesicoureteral dengan voiding

cystourethrogram adalah penting untuk menghilangkan faktor risiko untuk

pielonefritis berulang dan jaringan parut ginjal. Penggunaan jangka panjang dari

profilaksis terus menerus seperti terapi antibiotik mungkin diperlukan untuk

mengurangi risiko ISK rekurens dan jaringan parut ginjal. Hal ini jarang, tetapi

nefrektomi mungkin diperlukan karena hipertensi atau adanya batu besar di ginjal

yang tidak berfungsi.

Gambar 3: Pielonefritis Kronis. (A) Gambaran DMSA Scan menunjukkan adalah defek

multipel parenkim (B) Voiding cystourethrogram menunjukkan adanya refluks high-grade

19

Page 20: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Abses Ginjal

Abses ginjal terjadi akibat dari infeksi berat yang menyebabkan liquefaction di jaringan

ginjal; daerah ini kemudian diasingkan (sequestered) dan membentuk abses. Abses ini bisa

pecah keluar ke ruang perinefrik, membentuk abses perinefrik. Sekiranya abses meluas ke

fasia Gerota, abses paranephric abses akan terbentuk. Kebanyakan abses ginjal atau

perinefrik terjadi akibat penyebaran hematogen dari staphylococci, khususnya dari lesi kulit

yang terinfeksi. Pasien dengan diabetes, mereka yang menjalani hemodialisis, atau

penyalahguna obat intravena berisiko tinggi untuk mengalami abses ginjal. Prevalensi abses

akibat bakteri gram positif semakin berkurang dengan perkembangan antibiotik yang efektif

dan penatalaksanaan yang lebih baik penyakit seperti diabetes dan gagal ginjal, ginjal / abses

perinefrik. Malahan kebanyakan kasus disebabkan oleh E. coli atau spesies Proteus. Abses

yang terbentuk di korteks ginjal yang mungkin muncul akibat penyebaran hematogenous,

sedangkan abses di kortikomedulari junction sering disebabkan bakteri gram negatif yang

disertai kelainan saluran kemih seperti batu atau obstruksi.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Gejala yang paling umum muncul pada pasien dengan abses ginjal atau

perinefrik adalah demam, nyeri panggul (flank) atau perut, menggigil, dan disuria.

Banyak dari gejalaberlangsung selama lebih dari 2 minggu. Sebuah massa di

pinggang (flank mass) dapat teraba pada beberapa pasien. Urinalisis biasanya

menunjukkan adanya leukosit; namun, kadang hasil pemeriksaan bisa normal pada

sekitar 25%. Kultur urin hanya dilakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab

b) Gambaran radiologi

Abses ginjal dapat secara akurat dideteksi dengan menggunakan ultrasonografi

atau CT scan. Ada berbagai temuan ultrasonografi mulai dari massa anechoic di

dalam atau menggantikan gambaran ginjal atau koleksi cairan echogenic yang

cenderung untuk berbaur dengan lemak echogenic dalam Fasia Gerota. Dengan

sensitivitas tinggi, CT scan dapat menunjukkan ginjal yang membesar dengan daerah

fokus hypoattenuation awal selama infeksi. Setelah dinding inflamasi terbentuk di

sekitar pengumpulan cairan, abses akan muncul sebagai massa dengan tepi disertai

peningkatan kontras. Gambaran ini diseut‘the ring sign’. CT scan juga bisa

20

Page 21: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

menunjukkan penebalan fasia Gerota, lemak perinefrik, atau obliterasi sekitarnya

jaringan lunak. Pyelogram intravena dan ginjal, ureter, kandung kemih kurang sensitif

untuk mendeteksi abses ginjal atau perinefrik.

Gambar 4: Abses Ginjal. CT scan dengan Kontras Intravenous menunjukkan ada

koleksi cairan yang besar di perinefrik dengan rim enhancement.

c) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tepat abses ginjal abses adalah terapi antibiotik yang tepat.

Oleh karena sering sangat sulit untuk mengidentifikasi organisme penyebab yang

benar dari urin atau darah, diberikan terapi empirik dengan antibiotik spektrum luas

(ampicillin atau vankomisin dalam kombinasi dengan aminoglikosida atau

cephalosporin generasi ketiga).

Jika tidak ada respon dalam waktu 48 jam pengobatan, drainase perkutan

dengan bantuan CT scan atau USG diindikasikan. Cairan yang didrainase harus

dikultur untuk mengetahui organisme penyebab. Jika abses masih tidak membaik,

maka drainase bedah terbuka (open surgery) atau nephrectomy mungkin diperlukan.

Tindak lanjut pencitraan diperlukan untuk mengkonfirmasi resolusi abses. Pasien-

pasien ini juga akan membutuhkan evaluasi untuk kelainan saluran kemih yang

mendasari seperti batu atau obstruksi setelah infeksi telah teratasi.

Pielonefritis Xanthogranulomatosa

21

Page 22: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Pielonefritis Xanthogranulomatous (XGP) adalah bentuk infeksi bakteri ginjal kronis. Ginjal

yang terinfeksi hampir selalu hydronephrotic dan terobstruksi. Dalam kebanyakan kasus,

XGP terjadi secara unilateral. Terjadi peradangan berat dan nekrosis sehingga merusakkan

parenkim ginjal. Secara karakteristik, terdapat histiosit sarat-lipid berbusa (foamy hystiocytes

lipid-laden – xanthoma sel).

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Pasien dengan XGP biasanya datang dengan nyeri pinggang, demam,

menggigil, dan bakteriuria persisten. Riwayat urolitiasis ada di sekitar 35% dari

pasien. Pada pemeriksaan fisik, flank mass bisa sering teraba. Urinalisis biasanya

menunjukkan leukosit dan protein. Analisis serum darah menunjukkan anemia dan

dapat menunjukkan disfungsi hati pada sekitar 50% dari pasien. Oleh karena XGP

terutama terjadi secara unilateral, azotemia atau gagal ginjal jarang terjadi. E.coli atau

spesies Proteus biasanya dikultur dari urin.

Namun, pada sepertiga pasien dengan XGP tidak ada pertumbuhan bakteri di

kultur urin karena kemungkinan besar karena mereka telah menerima antibiotik

terapi. Sekitar 10% dari pasien dengan XGP disebabkan oleh banyak organisme atau

bakteri anaerob yang diidentifikasi dalam urin mereka. Kultur jaringan ginjal yang

terkena bisa digunakan untuk mengidentifikasi organisme penyebab

b) Gambaran radiologi

CT scan adalah metode yang paling dapat digunakan pada pasien diduga

menderita XGP. Gambaran CT scan biasanya menunjukkan besar massa heterogen

reniform yang besar. Parenkim ginjal sering ditandai dengan lesi multipel water-

density karena ada pelebaran calyces atau abses. Selain itu, terlihat proses inflamasi

yang meluas ke lemak perinefrik, retroperitoneum, dan organ yang berdekatan seperti

otot psoas, limpa, usus, atau pembuluh darah besar.

Oleh karena asosiasi urolitiasis dan XGP, batu ginjal juga dapat dilihat. USG

ginjal dapat digunakan dalam melakukan pencitraan pada pasien dengan XGP.

Biasanya ginjal tampak membesar dengan pusat echogenic luas dan besar, dan

22

Page 23: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

parenkim anechoic. Namun, ultrasonografi tidak memberikan rincian anatomi

dibandingkan dengan hasil CT scan.

Gambar 5: Pielonefritis Xanthogranulomatous (XGP). CT scan (A) menunjukkan

gambaran heterogen besar meninggalkan ginjal, dengan calyces melebar dan daerah

penuh dengan makrofag lipid-laden. XGP sering dikaitkan dengan adanya batu ginjal.

Spesimen patologi (B) lebih baik menunjukkan kantong abses intraparenchymal dan

deposisi makrofag (panah). PNS, nefrostomi perkutan.

c) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan XGP tergantung pada diagnosis yang akurat. Dalam beberapa

kasus, XGP salah didiagnosis sebagai sebuah tumor ginjal. Pada pasien yang curiga

XGP, diindikasikan kidney-sparing seperti parsial nefrektomi. Namun, bila infeksi

meluas, nephrectomy dengan eksisi semua jaringan yang terlibat boleh dilakukan.

Ada kasus dilaporkan mengobati XGP dengan terapi antibiotik saja atau di kombinasi

dengan drainase perkutan. Namun, pengobatan ini tidak mungkin kuratif pada

kebanyakan pasien dan dapat menyebabkan komplikasi seperti fistula ginjal kutaneus.

Pionefrosis

Pionefrosis merupakan infeksi bakteri ginjal hydronephrotik, terobstruksi yang mengarah ke

destruksi supuratif parenkim ginjal dan potensi kehilangan fungsi ginjal. Oleh karena infeksi

semakin meluas dan adanya obstruksi saluran kemih, sepsis mungkin cepat terjadi,

memerlukan diagnosis dan manajemen yang cepat.

23

A B

Page 24: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Pasien dengan pionefrosis biasanya sangat sakit, dengan demam tinggi,

menggigil, dan nyeri pinggang. Gejala saluran kemih bagian bawah selalunya tidak

ada. Bakteriuria dan piuria mungkin tidak ada bila ada obstruksi lengkap dari ginjal

yang terkena.

b) Gambaran radiologi

Pencitraan dengan ultrasonografi ginjal dapat dilakukan untuk mendiagnosa

pionefrosis. Pada ultrasonografi, ditemukan termasuk echo persisten di bagian yang

lebih rendah dari sistem kolektivus, fluid-debris level dengan echo tergantung pada

pergeseran dengan perubahan posisi, hiperekoik dengan bayangan akustik dari udara

dalam sistem pengumpulan, dan hipoekoik di seluruh sistem kolektivus yang dilatasi.

Batu ginjal atau ureter juga dapat diidentifikasi pada ultrasonografi.

Gambar 6: Pionefrosis. USG menunjukkan fluid-debris level (panah putih) dalam pelvis

ginjal melebar.

c) Penatalaksanaan

24

Page 25: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Penatalaksanaan pionefrosis adalah pemberian cepat terapi antibiotik dan

drainase sistem kolektivus terinfeksi. Antimikroba spektrum luas diindikasikan untuk

mencegah sepsis sementara organisme penyebab sedang diidentifikasi; antibiotik

harus dimulai sebelum manipulasi saluran kemih.

Drainase obstruksi saluran kemih bawah (seperti menggunakan stent ureter)

harus dicadangkan untuk pasien yang tidak septik. Pada pasien sakit, drainase sistem

kolektivus dengan tabung nefrostomi perkutan adalah lebih baik. Setelah infeksi

diobati, evaluasi pencitraan tambahan diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab

obstruksi saluran kemih, seperti urolithiasis atau obstruksi ureteropelvic junction.

2.6.2 Infeksi Vesika Urinaria

Sisititis Akut

Sisititis akut adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering terjadi pada perempuan

daripada laki-laki. Mikroorganisme memasuki saluran kemih ke buli-buli dengan cara

ascending naik dari periurethral atau vagina atau flora fecal. Diagnosis dilakukan secara

klinis. Pada anak-anak, perbedaan antara ISK atas dan bawah adalah penting. Secara umum,

sistitis akut biasanya tidak memerlukan pemeriksaan radiologi yang ekstensif (seperti voiding

cystourethrogram).

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Pasien sistitis akut biasanya datang dengan keluhan iritasi berkemih gejala

seperti disuria, frekuensi, dan urgensi. Gejala lain adalah nyeri punggung bawah dan

suprapubik, hematuria, dan urine berbau dan berwarna keruh. Demam dan gejala

sistemik jarang terjadi. Biasanya, urinalisis menunjukkan adanya leukosit dalam urin,

dan hematuria mungkin ada. Kultur urin diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis

dan mengidentifikasi organisme penyebab. Namun, ketika gambaran klinis dan

urinalisis sangat sugestif ke arah diagnosis sistitis akut, kultur urin mungkin tidak

diperlukan.

25

Page 26: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

E.coli menyebabkan sebagian besar sistitis akut. Bakteri lain seperti bakteri

gram-negatif (Klebsiella dan Proteus spp.) dan bakteri gram-positif (S.saprophyticus

dan enterococci) jarang menjadi bakteri patogen. Diabetes dan riwayat ISK

merupakan faktor risiko sistitis akut.

b) Gambaran radiologi

Pada infeksi tanpa komplikasi kandung kemih, evaluasi radiologis sering tidak

diperlukan.

c) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk sistitis akut terdiri dari antibiotik oral jangka pendek.

TMP-SMX, nitrofurantoin, dan fluoroquinolones memiliki aktivitas yang sangat baik

terhadap sebagian besar patogen yang menyebabkan sistitis. TMP-SMX dan

nitrofurantoin kurang mahal dan dengan demikian direkomendasikan untuk

pengobatan sistitis uncomplicated. Pada orang dewasa dan anak-anak, durasi

pengobatan biasanya antara 3-5 hari. Terapi dosis tunggal untuk pengobatan sistitis /

ISK rekurens tampaknya kurang efektif. Namun, fluoroquinolones dengan waktu

paruh panjang (fleroxacin, pefloxacin, dan rufloxacin) mungkin cocok untuk terapi

dosis tunggal. Resistensi terhadap penisilin dan aminopenicillins tinggi dan dengan

demikian mereka tidak direkomendasikan untuk pengobatan.

Sistitis/ISK Rekurens

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Sistitis atau ISK rekurens disebabkan baik oleh infeksi bakteri persisten atau

reinfeksi dengan organisme lain. Identifikasi penyebab infeksi berulang adalah

penting, karena penatalaksanaannya akan akan berbeda. Jika infeksi bakteri persisten

adalah penyebab ISK rekurens, sumber yang terinfeksi harus diobati dan sering

kuratif, sedangkan terapi pencegahan efektif dalam mengobati reinfeksi.

b) Gambaran radiologi

Sekiranya infeksi bakteri persisten adalah penyebab yang dicurigai, pencitraan

radiologis diindikasikan. Ultrasonografi dapat diperoleh untuk memberikan evaluasi

26

Page 27: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

skrining saluran genitourinari. Penilaian yang lebih rinci adalah dengan pyelogram

intravena, cystoscopy, dan CT scan mungkin kadang-kadang diperlukan. Pada pasien

yang memiliki ISK rekurens yang sering, lokalisasi bakteri dan radiologis yang lebih

ekstensif (seperti pyelograms retrograde) perlu dilakukan. Sekiranya reinfeksi bakteri

adalah penyebab sistitis rekurens, pasien harus dievaluasi secara cermat untuk menilai

ada atau tidak vesicovaginal atau vesicoenteric fistula. Jika tidak, pemeriksaan

radiologis sering tidak diperlukan pada pasien ini.

c) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan sistitis rekurens tergantung pada yang mikroorganisme

penyebab. Operasi pengangkatan sumber yang terinfeksi (seperti kalkuli urinarius)

diperlukan untuk mengobati bakteri persisten. Demikian pula, fistula perlu diperbaiki

melalui pembedahan untuk mencegah reinfeksi bakteri. Dalam kebanyakan kasus

reinfeksi bakteri, antibiotik profilaksis diindikasikan. Dosis rendah antibiotik

profilaksis diberikan secara terus menerus telah terbukti mengurangi kekambuhan

ISK oleh 95% dibandingkan dengan plasebo atau kontrol.

Ketika sistitis atau ISK rekurens berhubungan dengan aktivitas seksual,

pengosongan kandung kemih yang sering dan dosis tunggal antibiotik boleh diambil

setelah hubungan seksual untuk mengurangi kejadian infeksi. Alternatif untuk terapi

antibiotik dalam pengobatan sistitis atau ISK rekurens adalah estriol intravaginal,

lactobacillus supositoria vagina, dan jus cranberry.

Malakoplakia

Malacoplakia adalah penyakit radang jarang kandung kemih yang juga dapat

mempengaruhi bagian lain dari saluran kemih, termasuk ureter dan ginjal. Di dalam kandung

kemih, plak atau nodul bermanifestasi sehingga terbentuk histiosit besar (sel von Hansemann)

dengan badan inklusi laminar.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Malakoplakia lebih sering mempengaruhi perempuan daripada laki-laki dan

berhubungan dengan riwayat ISK. Pasien dengan malacoplakia sering memiliki

penyakit kronis atau imunosupresi. Pada pasien dengan malacoplakia kandung kemih,

27

Page 28: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

gejala iritasi saluran kemih (urgensi dan frekuensi) dan hematuria yang umum

ditemukan. Bila penyakit ini mempengaruhi ureter atau ginjal, pasien mungkin datang

dengan demam, nyeri pinggang, atau flank mass. Sekiranya kedua ginjal terinfeksi,

akan timbul tanda-tanda atau gejala azotemia atau gagal ginjal mungkin. Pengobatan

dengan fluoroquinolone telah secara signifikan menurunkan angka kematian akibat

malakoplakia ginjal.

b) Gambaran radiologi

Pencitraan radiologis dengan ultrasonografi atau CT mungkin menunjukkan

massa di kandung kemih dan adanya obstruksi jika penyakit meluas ke ureter. Ketika

penyakit ini melibatkan ginjal; massa parenkim fokal atau difus, hipodens, dapat

terlihat pada CT imaging. Sekarang seringkali sulit untuk membedakan malacoplakia

dari keganasan (sel transisional atau karsinoma sel ginjal) dengan pemeriksaan

radiologis. Diagnosis sering dibuat setelah biopsi.

c) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan malacoplakia terutama terdiri dari terapi antibiotik. TMP-

SMX dan fluoroquinolones direkomendasikan dalam pengobatan malacoplakia.

Bethanecol dan asam askorbat, yang meningkatkan aktivitas phagolysosomal,

mungkin memiliki beberapa manfaat. Pada pasien dengan malacoplakia terbatas pada

saluran kemih bawah, terapi antibiotik saja biasanya sudah cukup. Namun, ketika

malacoplakia melibatkan ureter atau ginjal, eksisi bedah mungkin diperlukan di

samping terapi antibiotik. Prognosis buruk dan angka kematian yang tinggi pada

pasien yang memiliki keterlibatan ginjal bilateral, tanpa pengobatan.

2.6.3 Infeksi Prostat

Prostatitis Bakteri Akut

Prostatitis bakteri akut merupakan inflamasi prostat terkait dengan ISK. Diperkirakan infeksi

yang terjadi akibat infeksi ascending dari uretra atau refluks urin terinfeksi dari kandung

kemih ke saluran prostat. Terlihat leukosit (polymorphonuclear leukosit, limfosit, sel plasma,

dan makrofag) di dalam dan sekitar asinus dari prostat akibat respon terhadap invasi bakteri.

28

Page 29: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Edema dan hiperemia dari stroma prostat sering terjadi. Dengan infeksi berkepanjangan,

nekrosis dan pembentukan abses dapat terjadi.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Prostatitis bakteri akut jarang terjadi di usia prapubertas anak laki-laki tapi

sering terjadi pada laki-laki dewasa. Ini adalah penyakit yang paling umum diagnosis

di bagian urologi pada laki-laki yang lebih muda dari 50 tahun. Pasien dengan

prostatitis bakteri akut biasanya datang dengan onset mendadak konstitusional

(demam, menggigil, malaise, arthralgia, mialgia, nyrei punggung

bawah/dubur/perineum) dan gejala kencing (frekuensi, urgensi, disuria).

Mereka juga mungkin mengalami retensi urin karena pembengkakan prostat.

Pada pemeriksaan colok dubur, teraba pembesaran kelenjar lembut yang tidak teratur

dan hangat. Urinalisis biasanya menunjukkan adanya leukosit dan kadang-kadang

hematuria. Analisis darah serum biasanya menunjukkan leukositosis. Kadar antigen

spesifik prostat sering meningkat.

Diagnosis prostatitis dibuat dengan pemeriksaan mikroskopis dan kultur

expressate prostat dan kultur urin diperoleh yang sebelum dan sesudah pijat prostat.

Pada pasien dengan prostatitis akut, cairan dari pijat prostat sering mengandung

leukosit dengan makrofag sarat lemak. Namun, pada onset prostatitis, akut pijat

prostat biasanya tidak disarankan karena prostat cukup lembut dan pijat dapat

menyebabkan bakteremia. Demikian pula, kateterisasi uretra harus dihindari. Kultur

urin dan expressate prostat biasanya mengidentifikasi organisme tunggal, tapi kadang-

kadang infeksi polymicrobial mungkin terjadi. E.coli adalah yang paling umum

organisme penyebab pada pasien dengan prostatitis akut. Bakteri gram negatif lain

(Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, dan Serratia spp.) dan enterococci

adalah patogen paling jarang. Bakteri anaerobik dan bakteri gram positif jarang

menyebabkan prostatitis akut.

b) Gambaran radiologi

Pencitraan radiologis jarang diindikasikan pada pasien dengan prostatitis akut.

Ultrasonografi kandung kemih mungkin berguna dalam menentukan jumlah sisa urin.

Ultrasonografi transrectal hanya diindikasikan pada pasien yang tidak respon terhadap

terapi konvensional.

29

Page 30: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

c) Penatalaksanaan

Pengobatan dengan antibiotik sangat penting dalam manajemen prostatitis

akut. Terapi empirik diarahkan terhadap bakteri gram negatif dan enterococci harus

diberikan segera, sambil menunggu hasil kultur. Trimethoprim dan fluoroquinolones

memiliki daya penetrasi obat tinggi ke dalam jaringan prostat dan direkomendasikan

selama 4-6 minggu. Durasi panjang pengobatan antibiotik adalah untuk

memungkinkan sterilisasi lengkap jaringan prostat untuk mencegah komplikasi seperti

prostatitis kronis dan pembentukan abses.

Pasien yang memiliki sepsis, immunocompromised atau retensi urin akut, atau

memiliki komorbiditas medis yang signifikan lebih baik di rawat inap dan pengobatan

dengan antibiotik parenteral. Ampisilin dan aminoglikosida merupakan terapi yang

efektif terhadap kedua bakteri gram-negatif dan enterococci. Pasien dengan retensi

urin sekunder akibat prostatitis akut harus ditangani dengan kateter suprapubik karena

kateterisasi transurethral atau instrumentasi dikontraindikasikan.

Prostatitis Bakteri Kronis

Berbeda dengan bentuk akut, prostatitis bakteri kronis memiliki onset secara gradual, ditandai

dengan kambuh, ISK rekurens yang disebabkan oleh patogen yang persisten dalam cairan

prostat meskipun diberi terapi antibiotik.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Kebanyakan pasien dengan prostatitis bakteri kronis datang dengan disuria,

urgensi, frekuensi, nokturia, dan nyeri punggung bawah / perineum. Pasien-pasien ini

biasanya demam dan sering memiliki riwayat ISK berulang atau kambuh, uretritis,

atau epididimitis yang disebabkan oleh organisme yang sama. Ada pasien yang tidak

menunjukkan gejala, tetapi diagnosis dibuat setelah ditemukan bakteriuria pada

pemeriksaan urinalisis.

Pada pasien dengan prostatitis bakteri kronis, pada pemeriksaan colok dubur,

prostat sering normal. Kadang-kadang nyeri, ketegasan, atau kalkuli prostat mungkin

ditemukan pada pemeriksaan. Urinalisis menunjukkan variabel tingkat leukosit dan

bakteri dalam urin, tergantung pada luasnya penyakit. Analisis darah Serum normal

30

Page 31: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

tidak menunjukkan bukti leukositosis. Kadar antigen prostat-spesifik mungkin

meningkat.

Diagnosis dibuat setelah identifikasi bakteri dari expressate prostat atau

spesimen urine setelah pijat prostat, menggunakan uji 4-cup (Tabel 5). Organisme

penyebab adalah biasanya sama dengan yang prostatitis bakteri akut. Saat ini diyakini

bahwa bakteri gram positif lainnya, Mycoplasma, Ureaplasma, dan Chlamydia spp.

bukan penyebab patogen dalam prostatitis bakteri kronis.

b) Gambaran radiologi

Pencitraan radiologis jarang diindikasikan pada pasien dengan prostatitis

kronis. USG transrectal hanya diindikasikan jika dicurigai ada abses prostat.

c) Penatalaksanaan

Terapi antibiotik yang diberikan adalah serupa dengan prostatitis bakteri akut.

Adanya leukosit atau bakteri dalam urin dan prostat pijat tidak memprediksi respons

antibiotik pada pasien dengan prostatitis kronis. Pada pasien dengan prostatitis bakteri

kronis, durasi pemberian terapi antibiotik mungkin 3-4 bulan. Penggunaan

fluoroquinolones, menujukkan bahwa beberapa pasien mungkin merespon setelah 4-6

minggu pengobatan. Penambahan alpha blocker terhadap terapi antibiotik telah

terbukti mengurangi gejala kambuh.

Meskipun terapi maksimal, penyembuhan tidak sering tercapai karena

penetrasi antibiotik ke dalam jaringan prostat dan isolasi relatif dari fokus bakteri

dalam prostat. Ketika episode infeksi berulang terjadi meskipun terapi antibiotik,

antibiotik supresif (TMP-SMX 1 single-kekuatan tablet setiap hari, nitrofurantoin 100

mg per hari, atau ciprofloxacin 250 mg setiap hari) dapat digunakan. Reseksi

transurethral prostat telah digunakan untuk mengobati pasien dengan penyakit

refraktori; namun umumnya tidak dianjurkan

Tabel 5: Teknik Lokalisasi Kultur (4-Cup Test) untuk Diagnosis Prostatitis.

Persiapan:

Pasien harus memiliki kandung kemih penuh

Menarik kembali kulup laki-laki yang tidak disunat

Bersihkan glans dengan sabun / air atau providone-iodine

31

Page 32: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Collection:

Kumpulkan pertama 10 mL voided urine (VB1)

Buang 100 mL berikutnya

Kumpulkan 10 mL berikutnya voided urine (VB2)

Pijat prostat dan kumpulkan expressate prostat (EPS)

Kumpulkan voided urine 10 mL pertama setelah pijat (VB3)

Segera kultur dan pemeriksaan mikroskopis semua spesimen

Interpretasi:

Semua spesimen <103 CFU / mL → tidak bakteri prostatitis

VB3 atau EPS> 10 × CFU dari VB1 → prostatitis bakteri kronis

VB1> spesimen lain → uretritis atau spesimen kontaminasi

Semua spesimen> 103 CFU / mL → memperlakukan untuk ISK dan mengulang

ujian

Perhatian:

Sensitivitas tes mungkin tidak tinggi

Waktu memakan dan mahal

Alternatif:

Voided Spesimen sebelum dan setelah pijat prostat

Prostatitis Granulomatosa

Prostatitis Granulomatous adalah bentuk umum dari prostatitis. Hal ini dapat disebabkan oleh

infeksi bakteri, virus, atau jamur, penggunaan terapi bacillus Calmette-Guerin (BCG),

malacoplakia, atau penyakit granulomatosa sistemik yang mempengaruhi prostat. Dua pertiga

dari kasus tidak ada penyebab yang spesifik. Ada 2 bentuk yang berbeda dari granulomatosa

nonspesifik prostatitis: noneosinophilic dan eosinofilik.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Pasien dengan prostatitis granulomatosa sering datang pada keadaan akut,

dengan demam, menggigil, dan gejala obstruktif atau iritasi berkemih. Beberapa

pasien mungkin mengalami retensi urin. Pasien dengan eosinophilic prostatitis

granulomatosa sering sakit parah dan mengalami demam tinggi. Pemeriksaan colok

dubur pada pasien dengan prostatitis granulomatosa menunjukkan prostat keras,

indurated, dan menetap. Keadaan ini sulit untuk dibedakan dari kanker prostat.

Urinalisis dan kultur tidak menunjukkan bukti infeksi bakteri. Analisis darah serum

biasanya menunjukkan leukositosis; eosinofilia sering terlihat pada pasien dengan

eosinophilic prostatitis granulomatous. Diagnosis dibuat setelah biopsi prostat.

32

Page 33: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

b) Penatalaksanaan

Beberapa pasien diberikan terapi antibiotik, kortikosteroid, dan drainase

kandung kemih sementara. Mereka dengan eosinophilic prostatitis granulomatosa

respon dengan baik terhadap kortikosteroid. Reseksi transurethral dari prostat

mungkin diperlukan pada pasien yang tidak respon terhadap pengobatan dan memiliki

obstruksi yang signifikan.

Abses Prostat

Sebagian besar kasus abses prostat terjadi akibat dari komplikasi prostatitis bakteri akut yang

tidak diobati tepat. Abses prostat sering terlihat pada pasien dengan diabetes; mereka yang

menerima dialisis kronis; atau pasien yang immunocompromised, memakai instrumentasi

uretra, atau yang memiliki kateter indwelling kronis.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Pasien dengan abses prostat mempunyai gejala yang sama dengan pasien

prostatitis bakteri akut. Biasanya, pasien ini dirawat karena prostatitis bakteri akut

sebelumnya dan memiliki respon awal yang baik untuk pengobatan dengan antibiotik.

Namun, gejala mereka berulang selama pengobatan, berkembang membentuk abses

prostat. Pada pemeriksaan colok dubur, prostat biasanya lembut dan bengkak.

Fluktuasi hanya terlihat pada 16% pasien dengan abses prostat.

b) Gambaran radiologi

Pencitraan dengan ultrasonografi transrectal atau CT scan pelvis sangat

penting untuk diagnosis dan pengobatan.

33

Page 34: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Gambar 7: Abses prostat. Transrectal ultrasonography menunjukkan lesi hypoechoic (panah

hitam dan putih) dalam prostat konsisten dengan abses.

c) Penatalaksanaan

Terapi antibiotik disertai dengan drainase abses diperlukan. Transrectal

ultrasonografi atau CT scan dapat digunakan untuk menuntun drainase transrectal dari

abses. Reseksi transurethral dan drainase mungkin diperlukan jika drainase transrectal

tidak memadai. Sekiranya didiagnosis dan diobati dengan tepat dan adekuat, sebagian

besar kasus prostat abses sembuh tanpa gejala sequelae

2.6.4 Urethritis

Infeksi atau inflamasi uretra dapat dikategorikan berdasarkan urethritis akibat Neisseria

gonorrhoeae dan yang diakibatkan organisme lain (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma

urealyticum, Trichomonas vaginalis, dan herpes simplex virus). Kebanyakan kasus diperoleh

akibat hubungan seksual.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

Pasien dengan uretritis datang dengan uretra discharge dan disuria. Jumlah

discharge dapat bervariasi secara signifikan, dari sedikit ke jumlah banyak. Gejala

obstruksi saluran kemih mungkin ada terutama pada pasien dengan infeksi berulang,

di mana terjadi pembentukan striktur uretra. Sekitar 40% pasien dengan uretritis

34

Page 35: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

gonokokal tidak menunjukkan gejala. Diagnosis dibuat dari pemeriksaan dan kultur

dari uretra. Hal ini penting untuk memperoleh spesimen dari dalam uretra, bukan

hanya dari discharge. Sekitar 30% laki-laki terinfeksi dengan N.gonorrhoeae akan

memiliki infeksi bersamaan dengan C. trachomatis.

b) Gambaran radiologi

Urethrogram retrograde hanya diindikasikan pada pasien dengan infeksi

berulang dan gejala berkemih obstruktif. Kebanyakan pasien dengan komplikasi

uretritis tidak memerlukan pencitraan radiologis.

c) Penatalaksanaan

Terapi antibiotik patogen diperlukan untuk urethritis. Pada pasien dengan

uretritis gonokokal, ceftriaxone (250mg intramuskular) atau fluoroquinolones

(ciprofloxacin 250mg) atau norfloksasin (800mg) dapat digunakan. Untuk pasien

dengan uretritis nongonococcal, pengobatan dengan tetrasiklin atau eritromisin

(500mg 4 kali sehari) atau doksisiklin (100mg dua kali sehari) selama 7-14 hari.

Namun, komponen yang paling penting pengobatan adalah pencegahan. Pasangan

seksual dari pasien yang terkena harus diperlakukan, dan alat pelindung seksual

(seperti menggunakan kondom) direkomendasikan.

2.6.5 Epididymitis

Infeksi dan peradangan pada epididimis paling sering akibat infeksi ascending dari

saluran kemih bawah. Sebagian besar kasus epididimitis pada laki-laki yang lebih muda dari

35 tahun adalah karena organisme menular seksual (N. gonorrhoeae dan C. trachomatis).

Pada anak-anak dan laki-laki lebih tua epididimitis disebabkan oleh bakteri patogen seperti

E.coli. Laki-laki homoseksual yang melakukan hubungan seks anal, E.coli dan bakteri

coliform lainnya adalah organisme penyebab umum. Infeksi pada epididimis dapat menyebar

ke testis yang terlibat.

a) Manifestasi Klinis dan Temuan

35

Page 36: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Pasien dengan epididimitis sering mengalami nyeri skrotum yang hebat yang

dapat menyebar ke pangkal paha atau panggul. Pembesaran skrotum akibat

peradangan pada epididimis atau testis atau reaktif hidrokel dapat terbentuk dengan

cepat. Gejala lain dari uretritis, sistitis, prostatitis atau mungkin ada sebelum atau

bersamaan dengan timbulnya rasa sakit skrotum. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan

skrotum membesar dan merah, dan seringkali sulit untuk membedakan dari epididimis

testis selama infeksi akut. Sebuah spermaticus cord akan menebal sehingga kadang-

kadang dapat diraba. Urinalisis biasanya menunjukkan adanys leukosit dan bakteri

dalam urin atau uretra discharge. Analisis darah serum adalah leukositosis.

b) Gambaran radiologi

Sulit untuk membedakan epididimitis dari torsi testis akut didasarkan pada

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Doppler ultrasonografi atau scanning radionuklida

skrotum dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pada pasien torsio testis,

akan terdapat aliran darah di testis pada Doppler ultrasonografi atau serapan ke pusat

testis pada scanning radionuklidai.

Pasien dengan epididimitis akan menunjukkan epididimis membesar dengan

peningkatan aliran darah pada USG skrotal. Hidrokel reaktif atau keterlibatan testis

juga mungkin terlihat. Anak-anak prapubertas yang didiagnosis dengan epididimitis

akan membutuhkan investigasi radiologis untuk anomali saluran kemih seperti refluks

atau ureter ektopia.

c) Penatalaksanaan

Diberikan pengobatan antibiotik, bedrest, elevasi skrotum, dan penggunaan

agen anti-inflamasi nonsteroid membantu dalam mengurangi durasi gejala. Pasien

dengan epididimitis disebabkan oleh menular seksual organisme, pengobatan

pasangan seksual mereka dianjurkan untuk mencegah infeksi ulang. Untuk pasien

dengan sepsis atau infeksi yang parah, rawat inap dan terapi antibiotik parenteral

mungkin diperlukan. Open drainase diindikasikan pada kasus di mana abses

terbentuk. Kadang-kadang, pasien dengan epididimitis kronis dan relaps serta nyeri

pada skrotum dapat membutuhkan epididymectomy untuk menghilangkan gejala

mereka.

36

Page 37: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

2.6.6 Infeksi-Infeksi Lain

Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan

Dengan kehamilan, ada perubahan secara anatomi dan fisiologi pada saluran kemih

akibat kompresi oleh uterus dan perubahan hormonal. Panjang ginjal meningkat kira-kira 1

cm selama kehamilan oleh karena meningkatnya pembuluh darah dan volume interstitial.

Laju filtrasi glomerulus meningkat sebesar 30-50%, sebagai akibat sekunder terhadap

peningkatan curah jantung. Biasanya, dilatasi ureter ada yang signifikan dengan stasis urin

yang dihasilkan selama trimester kedua dan ketiga kehamilan. Hidroureter ini dikaitkan

dengan efek progesteron sehingaa otot polos relaks dan kompresi mekanik ureter oleh uterus

di pelvic brim. Kandung kemih juga dipengaruhi, baik secara fisik dan fisiologis. Uterus yang

membesar menggusur kandung kemih superior dan anterior. Kandung kemih menjadi

hyperemis, dan kapasitasnya meningkat. Hal ini kemungkinan besar karena efek progesteron.

Oleh karena perubahan-perubahan ini dalam saluran kemih selama kehamilan,

bakteriuria merupakan temuan klinis yang relevan pada wanita hamil. Diperkirakan bahwa

prevalensi bakteriuria adalah 4-6%, yang tidak signifikan berbeda dengan pada wanita yang

tidak hamil sebanding usianya. Sekitar 30% dari mereka yang memiliki bakteriuria akan

berisiko mengalami pielonefritis, dibandingkan dengan hanya 1-2% pada mereka yang tidak

memiliki bakteriuria. Pengobatan bakteriuria akan mengurangi timbulnya pielonefritis selama

kehamilan menjadi sekitar 3%.

Secara keseluruhan, insiden pielonefritis bakteri akut pada wanita hamil adalah 1-4%.

Sekitar 60-70% dari episode pielonefritis terjadi selama trimester kedua dan ketiga

kehamilan, yaitu saat stasis urin yang terbesar. Pada 10-20%, pielonefritis rekurens terjadi

sebelum melahirkan. Faktor risiko yang signifikan ibu termasuk diabetes dan riwayat ISK.

Bila tidak diobati, pielonefritis selama kehamilan dikaitkan dengan kadar tinggi bayi

prematur dan kematian perinatal. Masih belum jelas apakah pielonefritis yang dirawat selama

kehamilan memiliki efek pada perkembangan janin.

Akibatnya, dianjurkan bahwa perempuan menjadi diskrining untuk bakteriuria selama

kehamilan untuk mencegah terjadinya pielonefritis. Sebuah spesimen voided urine harus

diperoleh pada kunjungan prenatal pertama dan pada 16 minggu. Untuk individu yang

asimtomatik, bakteriuria signifikan didefinisikan sebagai adanya > 105 CFU/mL pada 2 kultur

37

Page 38: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

urin voided dengan organisme tunggal. Untuk ibu hamil dengan gejala, > 103 CFU/mL

dianggap signifikan. Wanita hamil yang ditemukan memiliki bakteriuria harus diobati dengan

antibiotik oral seperti penisilin, sefalosporin, atau fosfomycin trometamol. Amoksisilin tidak

dianjurkan karena mungkin terjadi resistensi bakteri. Disarankan untuk terapi selama 3 hari,

meskipun terapi dosis tunggal mungkin efektif pada beberapa pasien. Ulangi kultur urin

untuk mengevaluasi hasil terapi. Pasien dengan pielonefritis akut bakteri harus ditangani

dengan sefalosporin parenteral, penisilin dengan inhibitor beta-laktamase, atau monolactams.

Pemeriksaan berkala kultur urin dianjurkan karena banyak dari perempuan akan memiliki

episode berulang dari pielonefritis.

Tabel 6: Antibiotik dan Efek Samping pada Kehamilan

Antibitiotik Efek Samping

Sulfonamides Kern Icterus

Trimetoprim Gangguan perkembangan neural tube

Tetrasiklin Displasia dan perubahan warna gigi dan tulang

Nitrofurantoin Hemolisis dan defisiensi G6PD

Aminoglikosida Kerusakan saraf

Fluoroquinolones Mengganggu pembentukan kartilago

Penisilin Aman

Sefalosporin Aman

Beta lactamase inhibitor Aman

Monobactam Aman

Fosfomycin trometamol Aman

Infeksi Saluran Kemih pada Pasien HIV/AIDS

Human immunodeficiency virus (HIV) akan mengubah pertahanan host terhadap

infeksi bakteri. Ketika jumlah limfosit CD4 menurun ke <200 per mm3, risiko bakteri dan

ISK akan meningkat. Selain itu, obat antiretroviral yang digunakan untuk mengobati HIV

(misalnya, AZT) dapat lebih lanjut menekan respon imun normal dan meningkatkan risiko

ISK pada pasien ini.

a) ISK / sistitis

Hoepelman et al (1992) telah melalukan kultur urin laki-laki HIV-positif dan

memiliki gejala sugestif dari ISK. Diamati bahwa kultur urin positif diidentifikasi

38

Page 39: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

pada 30% dari pria yang terinfeksi HIV dengan CD4 <200 per mm3 dan 11% dengan

CD4 = 200-500 per mm3, sementara tidak ada dengan CD4> 500 per mm3 memiliki

bukti infeksi urin. Gugino et al (1998) jugaturut mengamati bahwa kejadian

bakteriuria asimtomatik di perempuan yang terinfeksi HIV adalah sama seperti yang

di perempuan yang tidak terinfeksi.

Organisme penyebab umum termasuk uropathogens seperti E.coli dan

Klebsiella dan Enterococcus spp. Infeksi saluran kemih dengan S.aureus dan

Pseudomonas aeruginosa adalah lebih umum pada pasien yang terinfeksi HIV. Oleh

karena penggunaan profilaksis seperti TMP-SMX untuk mencegah Pneumocystis

pneumonia carinii pada pasien AIDS, kejadian ISK pada kelompok ini mengalami

penurunan. Namun, ketika ISK terjadi pada pasien ini, organisme penyebab infeksi

biasanya resisten terhadap TMP-SMX

b) Prostatitis

Pada pasien HIV, kejadian prostatitis bakteri adalah sekitar 3% dan 14% pada

pasien dengan AIDS, dibandingkan dengan 1-2% pada laki-laki yang tidak terinfeksi

usia yang sama. Organisme penyebab umum termasuk patogen prostatitis seperti

E.coli dan Proteus spp. dan organisme lain yang jarang seperti Salmonella typhi,

S.aureus, P. aeruginosa, dan N. gonorrhoeae. Pengobatan jangka panjang (4-6

minggu) dengan fluoroquinolones diperlukan karena risiko tinggi reinfeksi dan sistem

imun yang rendah. Abses prostat juga sering terjadi. Organisme penyebab termasuk

E.coli dan bakteri gram negatif lain atau jamur atau infeksi mycobakteri. Drainase

yang efektif dan antimikroba jangka atau terapi antijamur diperlukan.

c) Epididimitis dan Uretritis

Pada laki-laki yang terinfeksi HIV, epididimitis dapat disebabkan oleh N.gonorrhoeae

dan C.trachomatis. Namun, infeksi oleh bakteri coliform seperti E.coli lebih umum

terjadi terutama pada pasien yang memiliki hubungan seks anal. Pada pasien yang

terinfeksi HIV dengan epididimitis supuratif atau resisten antibiotik, infeksi jamur

atau mikobakteri harus dipertimbangkan. Pada laki-laki yang terinfeksi HIV yang

disertai dengan uretritis, pengobatan untuk keduanya; Chlamydia dan N.gonorrhoeae

diindikasikan walaupun ketika dikultur hanya gonococcus yang terisolasi.

d) Infeksi oleh Organisme Jarang

39

Page 40: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Infeksi saluran kemih dengan spesies Mycobacterium dapat terjadi pada pasien yang

terinfeksi HIV. Ginjal biasanya pertama terinfeksi dan infeksi menyebar ke saluran

kemih bagian bawah. Pada pasien dengan AIDS, diperkirakan bahwa 6-23% memiliki

ginjal tuberkulosis. M.tuberculosis adalah paling bakteri patogen penyebab paling

sering, berbanding M. avium dan M. intracellulare jarang. Pasien dengan HIV yang

hadir dengan gejala iritasi atau obstruktif tetapi tidak memiliki bukti infeksi bakteri

pada kultur, infeksi saluran kemih bawah oleh spesies Mycobacterium harus

dipertimbangkan. Pengobatan dengan setidaknya diberikan sebanyak 2 agen

antituberkulosis yang dibutuhkan selama 6-9 bulan

Infeksi Saluran Kemih pada Pasien Diabetes Mellitus

ISK lebih sering terjadi dan cenderung lebih rumit pada pasien dengan diabetes

mellitus. Insidens pielonefritis akut adalah 2 - 5 kali lipat lebih tinggi pada penderita diabetes

dibandingkan dengan pasien non diabetes. Komplikasi seperti pielonefritis emphysematous,

abses ginjal dan perirenal lebih sering terlihat pada pasien diabetes. Menariknya, mortalitas

dan risiko rawat inap untuk ISK tidak meningkat pada pasien dengan diabetes; Namun, durasi

rawat inap mungkin lebih lama. Defek sekresi sitokin di saluran kemih lokal dan resistensi

organisme yang meningkat di sel uroepithelial adalah mekanisme potensial yang mungkin

berkontribusi pada peningkatan prevalensi kedua bakteriuria asimptomatik maupun

simptomatis pada pasien ini.

Bakteruria asimtomatik terjadi pada wanita diabetes lebih sering daripada dalam

pasien non diabetes. Hal ini terkait dengan peningkatan risiko ISK antara pada pasien

diabetes tipe 2. Namun, pengobatan bakteriuria asimtomatik dengan ada antimikroba tidak

menunjukkan terjadinya penurunan ISK simtomatis, pielonefritis atau rawat inap akibat ISK>

Meskipun resistensi bakteri lebih sering ditemukan di pasien diabetes dengan ISK,

pengobatan empiris dengan terapi antibiotik untuk pasien diabetes dengan ISK complicated

mirip dengan pasien nondiabetes. Infeksi stafilokokus sering pada pasien diabetes dan dapat

menyebabkan sepsis saluran kemih. Hal ini harus dipertimbangkan terutama ketika pasien

diabetes mempunyai karbunkel ginjal. Rawat jalan dan terapi oral tidak dianjurkan untuk

penderita diabetes pasien dengan ISK complicated. Pengobatan dengan TMP-SMX harus

dihindari karena dapat mempotensiasi efek hipoglikemik pada obat-obat hipoglikemik oral.

40

Page 41: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

Fluoroquinolones aman dan efektif (yaitu, rendah terjadi resistensi) dalam pengobatan pasien

diabetes dengan ISK complicated.

BAB 3

PENUTUP

Kesimpulannya, infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi

yang sering ditemukan dalam masyarakat. Secara epidemiologis, hampir 25-35% perempuan

dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Sebagian besar kejadian infeksi saluran

kemih disebabkan oleh bakteri Escherichia coli yang melakukan invasi secara ascending ke

saluran kemih dan menimbulkan reaksi peradangan. Kejadian infeksi saluran kemih

dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, jenis kelamin, kelainan pada saluran kemih,

41

Page 42: Bacterial Infections of the Genitourinary Tract

INFEKSI BAKTERI PADA SALURAN GENITOURINARI

kateterisasi, penyakit diabetes, kehamilan, dan lain-lain. Pilihan terapi untuk pasien ISK

adalah antibiotik yang sensitif terhadap kuman patogen penyebab. Penanganan yang dini dan

sesuai dapat menghindari komplikasi dan pasien dapat sembuh sempurna

42