39

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ( 15 Mei 2007 )

1. Biodata

Klien Ny. Py seorang perempuan berusia 62 tahun, suku bangsa

Jawa dan beragama Islam. Status menikah, klien tidak sekolah, bekerja

sebagai petani, alamat Tawang, Sukoharjo. Klien masuk RSUP Dr Kariadi

pada tanggal 31 Maret 2007 dengan Low Back Pain (LBP).

Biaya perawatan yang dijalani klien ditanggung oleh anak

kandungnya bernama Tn. R usia 37 tahun, pendidikan SLTA pekerjaan

Swasta.

2. Riwayat Kesehatan.

a. Keluhan Utama: perut kembung, tidak nafsu makan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang.

± Dua bulan yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang. Nyeri

dirasakan hilang timbul dan nyeri datang terutama ketika mengangkat

beban berat. Ketika nyeri hilang dapat digunakan untuk beraktivitas.

Klien juga mengeluh batuk tetapi tidak mengeluarkan dahak, panas,

kemudian klien dibawa ke rumah sakit dan dokter mendiagnosa Low

Back Pain (LBP ), Hernia Nukleus Pulposus (HNP), hipertensi, nodul

hepar suspec hepatoma, limpadenopati multiple dan piuria. Setelah

40

menjalani perawatan di RS selama ± 13 hari klien dinyatakan HBsAG

(+) dengan hasil pemeriksaan laboratorium.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu.

Berdasarkan pengkajian klien mengaku bahwa tidak pernah

menderita hipertensi. Klien mengatakan selama ini hanya merasakan

tubuhnya pegal-pegal saja.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti

ini. Suami klien pernah menderita hipertensi namun tidak sampai

dirawat dirumah sakit.

3. Pola Kesehatan Fungsional.

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.

Klien tidak tahu tentang bagaimana menjaga kesehatan yang baik

dan tidak paham dengan penyakitnya. Klien lebih sering memijatkan

tubuhnya dan minum jamu-jamuan jika tidak enak badan. Namun jika

tidak sembuh klien baru akan membawanya ke Puskesmas. Klien tidak

mencoba membawa ke rumah sakit karena takut biayanya mahal.

b. Pola nutrisi dan metabolik.

Sebelum sakit klien makan tiga kali sehari dengan porsi makan

satu piring, namun waktunya yang tidak teratur. Jenis makanan yang

biasa dikonsumsi adalah nasi, sayur, tempe/tahu, ikan teri, dll.

Terkadang disertai buah. Klien tidak memiliki pantangan makanan

41

atau alergi makanan. Frekuensi minum sehari 4-5 gelas sehari air

putih, terkadang teh dan syrup.

Saat sakit klien mengeluh tidak nafsu makan, mual dan ingin

muntah. Porsi makan yang disediakan selalu tidak habis. Klien hanya

makan 2-4 sendok tiap kali makan. Klien terpasang infus NaCl 25 tpm.

Minum hanya sedikit, ± 3-4 gelas sehari.

c. Pola eliminasi.

1). Eliminasi Feses.

Sebelum klien dirawat, BAB klien satu kali sehari dengan

konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan, tidak mengeluh

adanya nyeri pada proses defekasi.

Selama sakit klien mengalami kesulitan BAB, terkadang dua hari

baru bisa BAB dengan konsistensi lembek berwarna kuning pucat.

2). Eliminasi Urine.

Sebelum sakit frekuensi BAK klien 4 kali sehari, berwarna kuning,

tidak nyeri pada saat kencing dan tidak mengeluarkan darah.

Selama klien sakit frekuensi BAK klien 3 kali sehari berwarna

seperti teh, pekat dan tidak ada nyeri. BAK dilakukan ditempat

tidur menggunakan pispot.

d. Pola aktivitas dan latihan.

Sebelum klien sakit, klien dapat beraktivitas tanpa halangan. Klien

tidak terbiasa berolah raga. Menurutnya pekerjaan yang ia lakukan

42

sudah merupakan olah raga. Klien mengatakan mudah merasa lelah

jika bekerja disawah.

Selama sakit klien mengatakan letih dan susah untuk beraktivitas

karena perutnya sakit. Apalagi pada tangan kanan terpasang infus.

Klien masih dapat melakukan BAB dikamar mandi namun harus

ditemani oleh anaknya. Dalam merawat kebersihan tubuhnya klien

masih dibantu oleh anaknya.

e. Pola istirahat dan tidur.

Sebelum sakit kebiasaan tidur klien 6-7 jam dalam sehari. Klien

jarang tidur siang karena waktu siang hari digunakan untuk bekerja

disawah. Terkadang klien terbangun pada malam hari.

Saat sakit klien mengeluh tidak bisa tidur, sering terbangun.

Namun pada siang hari klien dapat tidur dengan lelap tapi hanya

sebentar saja.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif.

Pada saat dikaji klien mengeluh pandangannya agak kabur. Tidak

ada keluhan pada pendengaran, penghidu maupun pengecapan. Klien

tidak menggunakan alat bantu dengar maupun kaca mata. Dalam

berkomunikasi klien hanya bisa menggunakan bahasa jawa.

Persepsi terhadap nyeri:

P : nyeri datang jika abdomen ditekan.

Q : nyeri terkadang ada terkadang hilang.

R : abdomen kanan atas.

43

S : skala 7.

T : nyeri dirasakan ± 2-3 menit.

g. Pola hubungan dengan orang lain.

Sebelum sakit hubungan klien dengan orang lain baik-baik saja,

tidak ada masalah dengan tetangga maupun saudaranya.

Saat klien sakitpun tidak masalah dengan orang lain, terbukti

banyak keluarga dan tetangga dekatnya yang menjenguk. Menurut

klien orang yang terdekat adalah putra bungsunya karena tinggal

serumah dengan klien dan kepada putranya klien meminta bantuan dan

tidak ada masalah dalam keluarga dengan kondisi klien sekarang.

h. Pola reproduksi dan seksual.

Sebelum sakit klien masih dapat melakukan hubungan seksual dan

tidak ada masalah dalam hal ini.

Sejak klien mengeluh sakit klien tidak pernah melakukan

hubungan seksual. Klien sudah menopouse.

i. Persepsi diri dan konsep diri.

Klien berharap dengan dirawat di rumah sakit penyakitnya dapat

sembuh dan kesehatannya dapat kembali normal. Saat ini klien merasa

sedih dengan kondisinya.

Citra diri : Klien mengatakan pasrah dengan kondisi tubuhnya

sekarang.

44

Identitas : Klien sebagai seorang istri dengan 5 orang anak.

Kondisinya sekarang sangat mempengaruhi identitas

sebagai istri dan ibu.

Peran : Klien biasa membantu suaminya bekerja disawah. Sejak

dirawat klien tidak dapat menjalankan perannya baik

disawah maupun dirumah.

Ideal diri : Klien berharap akan segera sembuh dan dapat kembali

kerumah kumpul bersama keluarga.

Harga diri : Klien merasa malu dengan kondisinya, namun itu semua

sudah diserahkan pada Tuhan YME.

j. Pola mekanisme koping.

Dalam mengambil keputusan klien selalu memusyawarahkan

dengan keluarganya. Namun ketika ada masalah klien cenderung

menceritakan kepada anaknya. Menurut klien perawat harus membantu

memenuhi kebutuhannya selama di rumah sakit.

k. Pola nilai kepercayaan/keyakinan.

Sebelum sakit klien selalu beribadah sholat lima waktu dan sering

mengikuti kegiatan pengajian dikampungnya.

Ketika sakit klien tidak melakukan ibadah sholat lima waktu

karena menurut klien dapat diganti ketika dia sudah sehat. Berdasarkan

pengkajian dengan klien dan putranya bahwa tidak terdapat

pertentangan antara nilai kebudayaan dan pengobatan yang dijalani.

45

4. Pengkajian Fisik.

a. Keadaan umum : lemah.

b. Tingkat kesadaran : komposmentis.

c. Tanda-tanda vital.

1). Tekanan darah : 140/80 mmHg.

2). Nadi : 96 x/menit.

3). Suhu tubuh : 37 ºC.

4). RR : 36 x/menit.

d. Pengukuran antropometri.

1). Tinggi badan : 145 cm.

2). Berat badan : 40 kg.

e. Kepala : mesochepal, tidak terdapat luka.

1). Rambut : warna hitam keputihan, lembek, lembab,

berminyak dan tidak rapi.

2). Mata : pandangan agak kabur, konjungtiva anemis,

sklera ikterik, tidak ada sekret dan klien tidak menggunakan kaca

mata.

3). Hidung : bersih, tidak ada septum deviasi, tidak ada

sekret, tidak ada polip. Klien tidak menggunakan O2 tambahan,

nafas cuping hidung.

4). Telinga : pendengaran normal, tidak ada nyeri, terdapat

sekret.

46

5). Mulut : mukosa kering, keadaan gigi kotor, bau mulut

(+), bibir berwarna coklat.

f. Leher dan tenggorok : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada benjolan

atau nyeri telan.

g. Dada dan thorax : bentuk dada simetris, tidak ada kelainan, tidak

ada penggunaan otot bantu pernapasan.

h. Paru-paru : bentuk simetris, terdapat penurunan bunyi nafas.

i. Abdomen : tampak adanya pembesaran pada kuadran kanan

atas, asites, terdapat nyeri tekan, terdapat bekas garukan pada kulit.

j. Ekstremitas : pada tangan kanan terpasang infus NaCl, tidak

ada infeksi pada daerah tusukan infus, tidak ada nyeri tekan. CRT 3

detik, terdapat pitting edema yaitu pada kaki.

k. Kulit : turgor kulit menurun, terdapat edema pada kaki,

warna kulit sawo matang, tidak terdapat scabies dan tidak ada luka.

Kuku tampak panjang dan kotor. Pada kulit perut terdapat bekas

garukan (pruritus).

5. Data Penunjang.

a. Hasil pemeriksaan penunjang.

1). Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 13 april 2007).

a) Imunologi.

HbsAg 19,06 (+)

Anti HBC total +/positif

Anti HCV 0,003

47

b) Hematologi (tanggal 9 mei 2007).

Plasma Prothrombine Time (PPT)

Waktu prothrombine 14,7 detik

PPT kontrol 10,8 detik

Partial Thromboplastine Time

Waktu thromboplastine 52,0 detik

APPT kontrol 36,6 detik

c) Hematologi (tgl 9 mei 2007)

Hb 10,2 12,00-15,00 gr %

Hematokrit 29,1 35,0-47,0 %

Eritrosit 3,25 3,90-5,60 juta/mmk

MCH 31,40 27,00-32 pg

MCV 89,60 76-96 fL

MCHC 35,10 29-36 gr/dl

Leukosit 30,40 4-11 ribu/mmk

d) Imunologi.

AFP 3,2 mg/dl

e) Kimia klinik (tanggal 11 mei 2007)

Natrium 138 136-145 mmol/L

Kalium 3,5 3,5-5,1 mmol/L

Chlor 99 98-107 mmol/L

Calcium 2,15 2,12-2,52 mmol/L

Magnesium 0,47 0,74-0,99 mmol/L

48

f) Kimia klinik (tanggal 12 mei 2007).

Protein total 6,4 gr/dl

Albumin 2,9 gr/dl

Globulin 3,50 gr/dl

2). Pemeriksaan Radiologi.

Hasil Ultrasonografi (USG).

Hepar : ukuran membesar, struktur parenkim kasar dengan

ekogenisitas meningkat, multiple nodul dengan ukuran

terbesar 24,9 mm, tepi tumpul, vena porta tidak melebar,

vena hepatika tidak melebar.

3). Pemeriksaan patologi anatomi.

4). Biopsi.

5). EKG.

b. Diit yang diperoleh.

Biasa: nasi, sayur dan lauk.

c. Terapi.

1. CaCO3 3 x 500 mg

2. NaCl 3 x 500 mg

3. Pronalges supp

4. Renopa 3 x 1 tablet

5. Pro sitos ABVD

49

B. Analisa Data

DATA (DS dan DO) PROBLEM ETIOLOGI

S: Klien mengatakan ”sesak

nafas”.

O: RR: 30 x/menit

TD: 140/80 mmHg

N : 96 x/menit, S: 37 ºC

Tampak adanya nafas cuping

hidung, pitting edema

Asites pada abdomen kuadran

kanan atas.

Tidak efektifnya pola

pernapasanPenurunan ekspansi

paru sekunder

terhadap adanya

edema pulmonar,

asites dan penekanan

hepar pada paru.

S: Klien mengatakan

”aduh...sakit” katika ditekan

perutnya.

Persepsi terhadap nyeri

P: nyeri datang jika abdomen

ditekan

Q: nyeri terkadang ada

terkadang hilang

R: abdomen kanan atas

S: skala 8

T: nyeri dirasakan ± 2-3

menit

O: Klien tampak lemah,

konjungtiva anemis, pucat.

S: 37 oC

TD: 140/80 mmHg

N: 96 x/menit

RR: 36 x/menit

Terdapat nyeri tekan pada

Gangguan rasa

nyaman: nyeri

Pembengkakan hepar

yang mengalami

inflamasi hati dan

bendungan vena

porta

50

abdomen kuadran kanan atas,

asites.

Hasil USG menunjukkan

terdapat nodul maligna dalam

hillus hati

S : klien mengatakan kakinya

kencang-kencang

O : terdapat edema pada kaki

Hasil Lab. Na: 138 mmol/L

Klien terpasang infus NaCl

25 tpm, TD : 140/80 mmHg,

asites.

Hasil lab. Albumin 2,9 gr/dl

Kelebihan volume

cairan

Hipertensi portal,

tekanan osmotik

koloid yang

merendah akibat dari

penurunan protein

albumin.

S: Klien mengatakan ” tidak

nafsu makan, mual dan ingin

muntah, perut sakit ”.

O: Porsi makan yang disediakan

selalu tidak habis.

Anoreksia, makan hanya 2-4

sendok tiap kali makan.

Hasil lab. Albumin 2,9 gr/dl

Protein total 6,4 gr/dl

Perubahan nutrisi :

kurang dari kebutuhan

tubuh.

Perasaan tidak

nyaman dikuadran

kanan atas

Gangguan absorbsi

dan metabolisme

pencernaan makanan

dan penurunan

fungsi hepar.

S: Klien mengatakan ”lemas,

tubuhnya terasa pegal-pegal

semua dan pusing”

O: Klien tampak lemah,

konjungtiva anemis, pucat,

sklera ikterik

TD: 140/80 mmHg

Intoleransi aktivitas Meningkatnya

kebutuhan

metabolisme

sekunder terhadap

infeksi kronik

hepatoma.

51

RR : 30 x/menit

Tampak adanya asites

S: Klien mengatakan ” sesak

nafas ”

O: RR: 30 x/menit

TD: 140/80 mmHg

N : 96 x/menit, S: 37 ºC

Tampak adanya nafas cuping

hidung, sianosis, pitting edema

CRT 3, Hb 10,20 gr %.

Gangguan perfusi

jaringan serebral

Penurunan aliran

darah sekunder

terhadap karsinoma

hepatoseluler

S: Klien mengatakan ”badan saya

gatal-gatal”

O: Turgor kulit ↓, terdapat pitting

edema

Tampak klien sedang

menggaruk tubuhnya yang

gatal, pada kulit perut

terdapat bekas garukan

(pruritus).

Bilirubin total 0,91 mg/dl

Bilirubin direk 0,28 mg/dl

Resiko tinggi

kerusakan integritas

kulit dan jaringan

Pruritas sekunder

terhadap akumulasi

pigmen bilirubin

dalam garam

empedu.

S: -

O: Tampak kulit tangan dan kaki

klien ikterik.

Hasil pemeriksaan

laboratorium HbSAG (+).

Risiko tinggi terhadap

transmisi infeksi

Sifat menular dari

agent virus.

52

C. Pathway Keperawatan Klien

Sumber: Price, 2005, Samsuhidajat, 2004, Isselbacher, 2000

Infeksi kronik virus hepatitis B (HBV)

HEPATOMA

Terdapat nodul maligna dalam hilus hati

Kerusakan sel parenkim, sel hatidan duktuli empedu intra hepatik

MetabolismeKarbohidrat , lemak dan protein

Glikogenesis dan

glukoneogenesis

Glikogen dalam

hepar berkurang

Glikogenolisis

Glukosa dalam darah berkurang

Cepat lelah / kelemahan

Gangguan intoleran

aktivitas

Zat besi

Fungsi penyimpanan

vitamin dan mineral

Defisiensi

Produk SDM

Anemia

Oksi Hb

Metabolisme aerob

Asam laktat

Lemas , keletihan

Vitamin E

↓ Absorbsi

ke kulit

↓ Turgor

kulit

Metabolisme

bilirubin

Hiperbilirubinemia

↑ Garam empedudalam darah

Gatal-gatal

Gangguan

metabolisme protein

Sintesa

albumin

Hipoalbuminemia

Tekanan

osmotik

Cairan ekstra seluler

Edema paru

Penyumbatan

vena porta

Pembengkakan hepar

Bendungan vena porta Nyeri

Penyempitan vena porta

Hipertensi portal

Asites

Gangguan

perfusi jaringan

↓Ekspansiparu

Tidak efektifnya

pola pernapasan

Mual, ingin muntah&

Anoreksia

Penekanan syaraf

Penimbunan cairanDi abdomen

pada lambung

Penekanan

Intake in adekuat

Penimbunan cairan

Di paru-paruPenimbunan cairan

Pada jar. perifer

Edema perifer

Resiko kerusakanintegritas kulit

Gangguan metabolismeZat gizi

Sering mengkonsumsi jamu tradisional

Resti transmisi infeksi

Kelebihan vol. cairan

kurang dari kebutuhan

Perubahan nutrisi

53

D. Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

sekunder terhadap adanya edema pulmonar , asites dan penekanan hepar

pada paru.

2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar

dan bendungan vena porta.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipertensi portal, tekanan

osmotik koloid yang merendah.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan,

perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan

metabolisme pencernaan makanan dan penurunan fungsi hepar.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan

metabolisme sekunder terhadap infeksi kronik hepatoma.

6. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah

sekunder terhadap karsinoma hepatoseluler (Carpenito, 1998).

7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan

pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam

empedu.

8. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular

dari agent virus.

54

E. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1. Intervensi

a. Tidak efektifnya pola pernafasan berhubungan dengan penurunan

ekspansi paru sekunder terhadap adanya edema pulmonar, asites dan

penekanan hepar pada paru.

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pernafasan ± 15 menit

sesak nafas berkurang dan menunjukkan pola pernafasan normal

atau efektif.

2) Kriteria hasil

a) Analisa gas darah dalam rentang normal.

b) Tidak ada tanda hipoksia.

c) Capillari refil kurang dari 3 detik.

d) Nilai laboratorium dalam batas normal (elektrolit).

e) Tidak ada edema.

f) Taktil fremitus kuat.

g) Auskultasi paru sonor.

h) Tanda-tanda vital dalam batas normal:

Tekanan darah: 90/60-130/90 mmHg, suhu: 36,7-37 oC,

respirasi rate: 16-24 x/menit, nadi: 60-80 x/menit.

55

3) Intervensi

a) Kaji fungsi pernafasan klien, catat kecepatan, adanya gerak,

dispnea, sianosis, perubahan tanda vital.

Rasional: distres pernafasan dan perubahan pada tanda vital

dapat terjadi sebagai akibat dari patofisiologi dan nyeri.

b) Auskultasi bunyi nafas.

Rasional: untuk mengetahui keadaan paru.

c) Catat pengembangan dada dan posisi trakea.

Rasional: pengembangan dada atau ekpansi paru dapat

menurun apabila terjadi asites atau edema pulmoner.

d) Kaji taktil fremitus.

Rasional: taktil fremitus dapat negatif pada klien dengan edema

pulmoner.

e) Kaji klien adanya keluhan nyeri bila batuk atau nafas dalam.

Rasional: sokongan terhadap dada dan otot abdominal

membuat batuk lebih efektif dan dapat mengurangi trauma.

f) Pertahankan posisi nyaman misalnya posisi semi fowler.

Rasional: meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan

ekspansi paru.

g) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (elektrolit).

56

Rasional: untuk mengetahui elektrolit sebagai indikator

keadaan status cairan.

h) Kolaborasikan pemeriksaan analisa gas darah dan foto torak.

Rasional: mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi serta

evaluasi dari implementasi.

i) Berikan oksigen tambahan melalui nasal kanul atau masker

sesuai indikasi.

Rasional: menghilangkan distres respirasi dan sianosis

sehubungan dengan hipoksemia.

b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan

hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.

1). Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam nyeri

dapat teratasi.

2). Kriteria Hasil

a) Tanda-tanda vital dalam batas normal.

b) Nyeri tekan hilang.

c) Wajah tidak pucat dan tidak anemis.

d) Skala nyeri berkurang hingga 2.

3). Intervensi dan Rasional

a) Kaji intensitas nyeri dan kualitas nyeri.

57

Rasional: nyeri yang berhubungan dengan hepatoma sangat

tidak nyaman, oleh karena terdapat peregangan pada kapsula

hati, melalui pendekatan kepada individu yang mengalami

perubahan kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif

mengurangi nyeri.

b) Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien

terhadap nyeri, akui adanya nyeri, dengarkan dengan penuh

perhatian ungkapan klien tentang nyerinya.

Rasional: klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi

pelayanan kesehatan bahwa ia mengalami nyeri.

c) Berikan informasi akurat dan jelaskan penyebab nyeri serta

tunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir.

Rasional: klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui

penjelasan nyeri yang sesungguhnya akan dirasakan

(cenderung lebih tenang dibanding klien yang penjelasan

kurang/tidak terdapat penjelasan).

d) Kolaborasi pemberian analgetik yang tidak mengandung

hepatotoksik.

Rasional: kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan

teknik untuk mengurangi nyeri.

c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipertensi portal,

tekanan osmotik koloid yang merendah akibat dari penurunan protein

albumin.

58

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam volume

cairan normal dan edema berkurang.

2) Kriteria hasil

Volume cairan seimbang antara pemasukan dan pengeluaran, berat

badan stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada bunyi

paru, tidak ada edema, tidak ada asites, protein total (6,0-8,0 gr/dl),

albumin (3,5-5,5 gr/dl).

3) Intervensi dan rasional

a) Ukur masukan dan keluaran catat keseimbangannya timbang

berat badan tiap hari dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg per

hari.

Rasional: menunjukkan status sirkulasi, terjadinya perbaikan

perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Keseimbangan

positif atau peningkatan berat badan sering menunjukkan

retensi cairan lanjut.

b) Awasi tanda-tanda vital.

Rasional: peningkatan TD biasanya berhubungan dengan

kelebihan cairan.

c) Auskultasi paru, catat penurunan atau tidak adanya bunyi nafas

tambahan contoh krekles.

Rasional: peningkatan kongesti pulmonal dapat mengakibatkan

gangguan pertukaran gas pada paru-paru.

59

d) Ukur dan catat lingkar perut tiap hari.

Rasional: untuk memantau perubahan pada pembentukan asites

dan penumpukan cairan.

e) Dorong untuk tirah baring.

Rasional: posisi rekumben untuk diuresis.

f) Awasi albumin serum dan elektrolit khusus kalium dan

natrium.

Rasional: penuruan albumin serum mempengaruhi tekanan

osmotik koloid plasma, mengakibatkan pembentukan odem.

Penurunan aliran darah ginjal menyertai peningkatan kadar

aldosteron dan penggunaan diuretik untuk menurunkan air total

tubuh, dapat menyebabkan sebagai perpindahan atau

ketidakseimbangan elektrolit.

g) Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi.

Rasional: natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan

retensi cairan dalam area ekstra vaskuler. Pembatasan cairan

perlu untuk memperbaiki / mencegah pengenceran.

h) Beri obat diuretic sesuai indikasi.

Rasional: digunakan untuk mengontrol odim dan asites.

Menghambat efek aldosteron, meningkatkan ekstresi air, bila

terapi dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak

teratasi.

60

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan,

perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan

metabolisme pencernaan makanan, dan penurunan fungsi hepar.

1). Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 x 24 jam

terjadi peningkatan status nutrisi.

2). Kriteria Hasil

a) Klien makan habis sesuai dengan porsi yang disediakan.

b) Tidak anoreksia, tidak terasa mual dan tidak muntah.

c) Hasil laboratorium albumin dan protein total dalam kadar

normal.

3). Intervensi dan Rasional

a) Kaji masukan makanan dalam sehari.

Rasional: untuk menentukan intervensi.

b) Anjurkan pada klien makan sedikit tapi sering dan tawarkan

pagi paling sering.

Rasional: adanya pembesaran hepar dapat menekan saluran

gastro intestinal dan menurunkan kapasitasnya.

c) Pertahankan hygiene mulut yang baik sebelum makan dan

sesudah makan.

Rasional: akumulasi partikel makanan di mulut dapat

menambah baru dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu

makan.

61

d) Anjurkan makan pada posisi duduk tegak

Rasional: menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat

meningkatkan pemasukan.

e) Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak

Rasional: glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk

pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit untuk

diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani hepar.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan

metabolisme sekunder terhadap infeksi kronik hepatoma.

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam klien

mampu mempertahankan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

2) Kriteria Hasil

Mengembangkan pola aktivitas atau istirahat konsisten dengan

keterbatasan fisiologis.

3) Intervensi dan rasional

a) Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang

meningkatkan.

Rasional: memungkinkan klien dapat memprioritaskan

kegiatan-kegiatan yang sangat penting dan meminimalkan

pengeluaran energi untuk kegiatan yang kurang penting.

62

b) Ajarkan pasien untuk membuang atau mengurangi aktivitas

yang dapat menyebabkan nyeri atau lelah dan anjurkan untuk

tirah baring.

Rasional: tirah baring akan meminimalkan energi yang

dikeluarkan sehingga metabolisme dapat digunakan untuk

penyembuhan penyakit.

c) Ajarkan strategi koping koqnitif (seperti pembandingan,

relaksasi, pengendalian bernafas).

Rasional: respon emosional terhadap intoleransi aktivitas dapat

secara efektif ditangani dengan menggunakan strategi koping

koqnitif.

d) Ajarkan orang terdekat untuk membantu pasien dalam

melakukan aktivitas.

Rasional: dukungan sosial meningkatkan pelaksanaan.

f. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran

darah sekunder terhadap karsinoma hepatoseluler (Carpenito, 1998).

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 x 24 jam

tampak adanya perbaikan perfusi jaringan.

2) Kriteria Hasil:

a) Membran mukosa warna merah muda.

b) Tidak ada tanda sianosis maupun hipoksia.

63

c) Capilari refil kurang dari 3 detik.

d) Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb).

e) Konjungtiva tidak anemis.

f) Tanda-tanda vital stabil

Tekanan darah: 90/60-130/90 mmHg, suhu: 36,7-37 oC, respirasi

rate: 16-24 x/menit, nadi: 60-80 x/menit.

3) Intevensi dan Rasional

a) Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit dan

dasar kuku.

Rasional: memberi informasi tentang derajat atau keadekuatan

perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan

intervensi.

b) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.

Rasional: meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan

oksigenasi untuk kebutuhan seluler.

c) Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan

tubuh hangat sesuai indikasi.

Rasional: vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi

perifer. Kenyamanan klien atau kebutuhan rasa hangat harus

seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas

berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ).

64

d) Kolaborasikan untuk pemberian O2.

Rasional: memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan.

e) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (Hb).

Rasional: mengetahui status transpor O2.

g. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan

dengan pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam

garam empedu.

1). Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam

kerusakan kulit tidak terjadi.

2). Kriteria Hasil

Gatal-gatal berkurang, edema hilang dan hasil laboratorium

normal. Pruritus berkurang.

3). Intervensi dan Rasional

a) Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering:

sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan

(kadtril, lanolin), keringkan kulit, jangan digosok.

Rasional: kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan

merangsang ujung syaraf.

b) Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu

ruangan dingin dan kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu

tebal.

65

Rasional: penghangatan yang berlebih menambah pruritus

dengan meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi.

c) Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk

memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan

menggaruk.

Rasional: penggarukan merangsang pelepasan histamin,

menghasilkan lebih banyak pruritus.

d) Pertahankan kelembaban ruangan pada 30%-40% dan dingin

Rasional: pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan

kelembaban kekeringan.

h. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat

menular dari agent virus.

1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien berada di

rumah sakit tidak terjadi infeksi nosokomial.

2) Kriteria Hasil

Tidak terdapat tanda-tanda penularan agen virus terhadap pasien

lain.

3) Intervensi dan Rasional

a) Gunakan kewaspadaan umum terhadap substansi tubuh yang

tepat untuk menangani semua cairan tubuh.

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua

klien atau spesimen.

66

- Gunakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan

cairan tubuh.

- Tempatkan spuit yang telah digunakan dengan segera pada

wadah yang tepat, jangan menutup kembali atau

memanipulasi jarum dengan cara apapun.

R/ pencegahan tersebut dapat memutuskan metode transmisi

virus hepatitis.

b) Gunakan teknik pembuangan sampah infeksius, linen dan

cairan tubuh dengan tepat untuk membersihkan peralatan-

peralatan dan permukaan yang terkontaminasi.

Rasional: teknik ini membantu melindungi orang lain dari

kontak dengan materi infeksius dan mencegah transmisi

penyakit.

c) Jelaskan pentingnya mencuci tangan dengan sering pada klien,

keluarga dan pengunjung lain dan petugas pelayanan

kesehatan.

Rasional: mencuci tangan menghilangkan organisme yang

merusak rantai transmisi infeksi.

d) Rujuk ke petugas pengontrol infeksi untuk evaluasi departemen

kesehatan yang tepat.

Rasional: rujukan tersebut perlu untuk mengidentifikasikan

sumber pemajanan dan kemungkinan orang lain terinfeksi. .

67

2. Implementasi

NO.DX WAKTU IMPLEMENTASI RESPON KLIEN

2 15-5-07

21.30

1. Mengkaji intensitas, kualitas nyeri S : Klien mengatakan sakit pada perut

sebelah kanan

O : Terdapat nyeri tekan pada abdomen

kanan atas

P: nyeri datang jika abdomen ditekan

Q: nyeri terkadang ada terkadang

hilang

R: abdomen kanan atas

S: skala 7

T: nyeri dirasakan ± 2-3 menit

2 15-5-07

22.00

2. Memberikan informasi tentang penyebab nyeri dan

menunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir pada klien

dan keluarganya

S : Keluarga klien mengatakan ” terima

kasih atas penjelasannya”

O : Klien dan keluarga tampak kooperatif

terbukti dengan mereka aktif bertanya.

2 15-5-07

22.05

3. Mengajarkan tehnik relaksasi S : -

O : Klien mendemonstrasikan tehnik

68

relaksasi, wajah tampak lebih fresh

2 15-5-07

22.10

4. Memberikan obat analgetik S : -

O : Obat masuk lewat parenteral :

pronalges supp.

1 15-5-07

22.00

5. Mengkaji pola nafas dan frekuensi pernapasan S: Klien mengatakan ”sesak nafas”

O: RR : 30 x/menit

N : 96 x/menit

Nafas cuping hidung

1, 6 15-5-07

22.10

6. Memberikan posisi semi fowler S: Klien mengatakan ”merasa lebih lega”

O: Klien tampak lebih rileks dan sesak

nafas berkurang.

4 15-5-07

21.35

7. Mengkaji masuknya makanan dalam sehari S : Klien mengatakan ”saya tidak nafsu

makan yang tadi pagi habis dua

sendok saja”

O : Tampak sisa makanan tadi pagi, hasil

pemeriksaan lab. albumin terakhir 2,9

gr/dl

4 16-5-07

06.00

8. Menganjurkan pada klien untuk sarapan makanan kecil

tapi sering & posisi tegak

S : Klien mengatakan ”tadi saya makan

roti sedikit”

69

O : Klien tampak koaperatif

3, 6 16-5-07

22.00

9. Memonitor TTV, warna kulit dan dasar kuku. S : -

O : TD = 140/80 mmHg

N = 92 x/menit

S = 38oC, RR = 28, CRT=3 detik.

3 16-5-07

22.10

10. Memotivasi klien untuk tirah baring S : klien mengatakan “saya tidak bisa

tidur”

O : posisi klien sedang duduk, tampak

cemas.

3 16-5-07

22.30

11. Mengawasi kadar albumin serum S : -

O : hasil lab terakhir tanggal 12/5-07

Albumin 2,9 gr/dl

7 17-5-07

05.30

12. Menganjurkan pada klien untuk tidak mengosok kulit

terlalu keras jika mandi

S : Klien mengatakan ”saya tidak mandi”

hanya cuci muka dan sedikit

membasahi bagian-bagian tertentu.

O : Kulit klien tampak kering & bersisik.

7 17-5-07

05.35

13. Menganjurkan pada klien untuk menganti baju setiap hari

minimal 2 kali sehari

S : Klien mengatakan ” saya ganti baju

sehari sehari”.

O : Klien memakai baju tanpa

70

dikancigkan dan tidak memakai

pakaian dalam. Penampilan klien

kurang rapi.

7 17-5-07

05.40

14. Memberikan pendkes tentang :

a. menjaga kulit supaya tidak kering

b. jangan menggunakan baju terlalu tebal

c. jangan menggaruk, namun berikan tekanan kuat pada

pruritus

d. jangan memelihara kuku panjang

S : klien mengatakan gatal

O : klien & keluarga tampak kooperatif.

5 18-8-07

09.00

15. Mengkaji tingkat keletihan klien S : Klien mengatakan “ badan saya

lemas”

O : Konjungtiva anemis, klien tampak

lesu, pucat,sclera ikterik,asites

TD : 140/80 mmHg, S : 37 ºC

5 18-8-07

12.00

16. Menganjurkan pada klien untuk tirah baring atau duduk

dan tingkatkan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan

membantu melakukan latihan rentang gerak aktif atau

pasif

S : -

O : Klien mendemonstrasikan gerakan

yang dicontohkan perawat yaitu

mengayunkan kaki

71

3 17-5-07 17. Menganti cairan infus NaCl dengan Kalbamin 25 tpm S : -

O : Infus tergantikan dan mengingatkan

pada keluarga untuk memberitahu jika

akan habis.

8 18-5-07 18. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang:

a. Pentingnya mencuci tangan dengan sering sebelum dan

sesudah melakukan kegiatan.

b. Pengertian kepada klien tentang cara pencegahan

terjadinya penularan.

c. Menerangkan pada klien tentang penggunaan alat-alat

mandi atau yang bersifat pribadi tidak boleh digunakan

secara bersama.

d. Menjelaskan jika didalam keluarga ada yang

mengalami gejala-gejala yang sama dengan klien

segera laporkan ke pos pelayanan kesehatan terdekat.

S: Klien mengatakan terima kasih atas

penjelasannya.

O: klien tampak kooperatif, mau mengerti

dan tampak lebih tenang.

3. Evaluasi

72

NO. DX WAKTU EVALUASI

1 16-05-07

06.00

S: Klien mengatakan ” nafasnya terasa lebih lega ”

O: Klien tampak rileks, nafas tidak cuping hidung

RR: 25 x/menit, TD: 140/100 mmHg, S: 37 oC, CRT: 1 detik, N : 88 x /menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Menganjurkan kepada klien apabila terjadi sesak nafas posisi tidur ditinggikan atau semi fowler dan

melakukan teknik relaksasi atau nafas dalam.

2 16-5-07

05.00

S : Klien mengatakan ” Alhamdulillah nyerinya sudah milai mereda ”

P: nyeri datang jika abdomen ditekan

Q: nyeri terkadang ada terkadang hilang

R: abdomen kanan atas

S: skala 2

T: nyeri dirasakan ± 2 menit

O : N : 88 x /menit, RR : 26 x/menit..

Wajah klien tampak lebih tenang, tidak tegang.

A: Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 18-5-07 S : klien mengatakan ”Kenceng-kencengnya masih ada”.

73

10.00 O : Odema pada kaki masih tetap

TD : 160/80 mmHg; N : 92 x/menit; RR : 28 x/menit

A : Masalah belum teratasi.

P : Ulangi intervensi

4 17-5-07

08.00

S : Putra klien mengatakan ” makannya masih seperti kemaren hanya sedikit saja, tapi tadi makan

buah jeruk habis setengahnya ”.

O : Klien makan habis seperempat porsi dari yang disediakan. Nafsu makan belum ada perubahan dari

hari kemaren, infus masih sama NaCl 25 tpm.

Hasil laboratorium tanggal 19 mei 2007 albumin 2,6 gr/dl, natrium 138 mmol/L.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

1. Motivasi klien untuk makan lebih banyak lagi

2. pantau albumin dan elektrolit pada hasil laboratorium

3. Lanjutkan advis dokter

5. 18-5-07

13.00

S : Klien mengatakan ” masih lemas ”.

O : Klien tampak lesu, TD= 160/80 mmHg, S: 37 ºC

Klien masih ikterik

A : Masalah belum teratasi

P : Melanjutkan intervensi

74

Tingkatkan tirah baring dan motivasi dalam rentang gerak aktif/pasif

6 19-5-07

10.00

S: Klien mengatakan nafasnya sudah tidak sesak lagi dan mau makan.

O: mukosa lembab, tidak pucat, sianosis berkurang, konjungtiva tidak anemis, pitting edema

berkurang.

TD: 150 mmHg, N: 88 x/enit, S: 37 oC, RR: 24 x/menit, Hb: 10 gr%, CRT : 1 detik.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Awasi hasil laboratorium Hb.

7 18-5-07

12.00

S : Klien mengatakan ” gatal-gatal berkurang ”.

O : Turgor kulit meningkat, edema sudah hilang, kulit tidak begitu kering, minum sehari 5 gelas air

putih,

A : Masalah teratasi.

P : Optimalkan intervensi

8 18-5-07 S: Klien mengatakan terima kasih atas penjelasannya.

O: klien tampak kooperatif, mau mengerti dan tampak lebih tenang

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi.