BAB III TINJAUAN KASUS A. PengkajianBiaya perawatan yang dijalani klien ditanggung oleh anak...
Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. PengkajianBiaya perawatan yang dijalani klien ditanggung oleh anak...
39
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian ( 15 Mei 2007 )
1. Biodata
Klien Ny. Py seorang perempuan berusia 62 tahun, suku bangsa
Jawa dan beragama Islam. Status menikah, klien tidak sekolah, bekerja
sebagai petani, alamat Tawang, Sukoharjo. Klien masuk RSUP Dr Kariadi
pada tanggal 31 Maret 2007 dengan Low Back Pain (LBP).
Biaya perawatan yang dijalani klien ditanggung oleh anak
kandungnya bernama Tn. R usia 37 tahun, pendidikan SLTA pekerjaan
Swasta.
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan Utama: perut kembung, tidak nafsu makan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
± Dua bulan yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan nyeri datang terutama ketika mengangkat
beban berat. Ketika nyeri hilang dapat digunakan untuk beraktivitas.
Klien juga mengeluh batuk tetapi tidak mengeluarkan dahak, panas,
kemudian klien dibawa ke rumah sakit dan dokter mendiagnosa Low
Back Pain (LBP ), Hernia Nukleus Pulposus (HNP), hipertensi, nodul
hepar suspec hepatoma, limpadenopati multiple dan piuria. Setelah
40
menjalani perawatan di RS selama ± 13 hari klien dinyatakan HBsAG
(+) dengan hasil pemeriksaan laboratorium.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Berdasarkan pengkajian klien mengaku bahwa tidak pernah
menderita hipertensi. Klien mengatakan selama ini hanya merasakan
tubuhnya pegal-pegal saja.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti
ini. Suami klien pernah menderita hipertensi namun tidak sampai
dirawat dirumah sakit.
3. Pola Kesehatan Fungsional.
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
Klien tidak tahu tentang bagaimana menjaga kesehatan yang baik
dan tidak paham dengan penyakitnya. Klien lebih sering memijatkan
tubuhnya dan minum jamu-jamuan jika tidak enak badan. Namun jika
tidak sembuh klien baru akan membawanya ke Puskesmas. Klien tidak
mencoba membawa ke rumah sakit karena takut biayanya mahal.
b. Pola nutrisi dan metabolik.
Sebelum sakit klien makan tiga kali sehari dengan porsi makan
satu piring, namun waktunya yang tidak teratur. Jenis makanan yang
biasa dikonsumsi adalah nasi, sayur, tempe/tahu, ikan teri, dll.
Terkadang disertai buah. Klien tidak memiliki pantangan makanan
41
atau alergi makanan. Frekuensi minum sehari 4-5 gelas sehari air
putih, terkadang teh dan syrup.
Saat sakit klien mengeluh tidak nafsu makan, mual dan ingin
muntah. Porsi makan yang disediakan selalu tidak habis. Klien hanya
makan 2-4 sendok tiap kali makan. Klien terpasang infus NaCl 25 tpm.
Minum hanya sedikit, ± 3-4 gelas sehari.
c. Pola eliminasi.
1). Eliminasi Feses.
Sebelum klien dirawat, BAB klien satu kali sehari dengan
konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan, tidak mengeluh
adanya nyeri pada proses defekasi.
Selama sakit klien mengalami kesulitan BAB, terkadang dua hari
baru bisa BAB dengan konsistensi lembek berwarna kuning pucat.
2). Eliminasi Urine.
Sebelum sakit frekuensi BAK klien 4 kali sehari, berwarna kuning,
tidak nyeri pada saat kencing dan tidak mengeluarkan darah.
Selama klien sakit frekuensi BAK klien 3 kali sehari berwarna
seperti teh, pekat dan tidak ada nyeri. BAK dilakukan ditempat
tidur menggunakan pispot.
d. Pola aktivitas dan latihan.
Sebelum klien sakit, klien dapat beraktivitas tanpa halangan. Klien
tidak terbiasa berolah raga. Menurutnya pekerjaan yang ia lakukan
42
sudah merupakan olah raga. Klien mengatakan mudah merasa lelah
jika bekerja disawah.
Selama sakit klien mengatakan letih dan susah untuk beraktivitas
karena perutnya sakit. Apalagi pada tangan kanan terpasang infus.
Klien masih dapat melakukan BAB dikamar mandi namun harus
ditemani oleh anaknya. Dalam merawat kebersihan tubuhnya klien
masih dibantu oleh anaknya.
e. Pola istirahat dan tidur.
Sebelum sakit kebiasaan tidur klien 6-7 jam dalam sehari. Klien
jarang tidur siang karena waktu siang hari digunakan untuk bekerja
disawah. Terkadang klien terbangun pada malam hari.
Saat sakit klien mengeluh tidak bisa tidur, sering terbangun.
Namun pada siang hari klien dapat tidur dengan lelap tapi hanya
sebentar saja.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif.
Pada saat dikaji klien mengeluh pandangannya agak kabur. Tidak
ada keluhan pada pendengaran, penghidu maupun pengecapan. Klien
tidak menggunakan alat bantu dengar maupun kaca mata. Dalam
berkomunikasi klien hanya bisa menggunakan bahasa jawa.
Persepsi terhadap nyeri:
P : nyeri datang jika abdomen ditekan.
Q : nyeri terkadang ada terkadang hilang.
R : abdomen kanan atas.
43
S : skala 7.
T : nyeri dirasakan ± 2-3 menit.
g. Pola hubungan dengan orang lain.
Sebelum sakit hubungan klien dengan orang lain baik-baik saja,
tidak ada masalah dengan tetangga maupun saudaranya.
Saat klien sakitpun tidak masalah dengan orang lain, terbukti
banyak keluarga dan tetangga dekatnya yang menjenguk. Menurut
klien orang yang terdekat adalah putra bungsunya karena tinggal
serumah dengan klien dan kepada putranya klien meminta bantuan dan
tidak ada masalah dalam keluarga dengan kondisi klien sekarang.
h. Pola reproduksi dan seksual.
Sebelum sakit klien masih dapat melakukan hubungan seksual dan
tidak ada masalah dalam hal ini.
Sejak klien mengeluh sakit klien tidak pernah melakukan
hubungan seksual. Klien sudah menopouse.
i. Persepsi diri dan konsep diri.
Klien berharap dengan dirawat di rumah sakit penyakitnya dapat
sembuh dan kesehatannya dapat kembali normal. Saat ini klien merasa
sedih dengan kondisinya.
Citra diri : Klien mengatakan pasrah dengan kondisi tubuhnya
sekarang.
44
Identitas : Klien sebagai seorang istri dengan 5 orang anak.
Kondisinya sekarang sangat mempengaruhi identitas
sebagai istri dan ibu.
Peran : Klien biasa membantu suaminya bekerja disawah. Sejak
dirawat klien tidak dapat menjalankan perannya baik
disawah maupun dirumah.
Ideal diri : Klien berharap akan segera sembuh dan dapat kembali
kerumah kumpul bersama keluarga.
Harga diri : Klien merasa malu dengan kondisinya, namun itu semua
sudah diserahkan pada Tuhan YME.
j. Pola mekanisme koping.
Dalam mengambil keputusan klien selalu memusyawarahkan
dengan keluarganya. Namun ketika ada masalah klien cenderung
menceritakan kepada anaknya. Menurut klien perawat harus membantu
memenuhi kebutuhannya selama di rumah sakit.
k. Pola nilai kepercayaan/keyakinan.
Sebelum sakit klien selalu beribadah sholat lima waktu dan sering
mengikuti kegiatan pengajian dikampungnya.
Ketika sakit klien tidak melakukan ibadah sholat lima waktu
karena menurut klien dapat diganti ketika dia sudah sehat. Berdasarkan
pengkajian dengan klien dan putranya bahwa tidak terdapat
pertentangan antara nilai kebudayaan dan pengobatan yang dijalani.
45
4. Pengkajian Fisik.
a. Keadaan umum : lemah.
b. Tingkat kesadaran : komposmentis.
c. Tanda-tanda vital.
1). Tekanan darah : 140/80 mmHg.
2). Nadi : 96 x/menit.
3). Suhu tubuh : 37 ºC.
4). RR : 36 x/menit.
d. Pengukuran antropometri.
1). Tinggi badan : 145 cm.
2). Berat badan : 40 kg.
e. Kepala : mesochepal, tidak terdapat luka.
1). Rambut : warna hitam keputihan, lembek, lembab,
berminyak dan tidak rapi.
2). Mata : pandangan agak kabur, konjungtiva anemis,
sklera ikterik, tidak ada sekret dan klien tidak menggunakan kaca
mata.
3). Hidung : bersih, tidak ada septum deviasi, tidak ada
sekret, tidak ada polip. Klien tidak menggunakan O2 tambahan,
nafas cuping hidung.
4). Telinga : pendengaran normal, tidak ada nyeri, terdapat
sekret.
46
5). Mulut : mukosa kering, keadaan gigi kotor, bau mulut
(+), bibir berwarna coklat.
f. Leher dan tenggorok : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada benjolan
atau nyeri telan.
g. Dada dan thorax : bentuk dada simetris, tidak ada kelainan, tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan.
h. Paru-paru : bentuk simetris, terdapat penurunan bunyi nafas.
i. Abdomen : tampak adanya pembesaran pada kuadran kanan
atas, asites, terdapat nyeri tekan, terdapat bekas garukan pada kulit.
j. Ekstremitas : pada tangan kanan terpasang infus NaCl, tidak
ada infeksi pada daerah tusukan infus, tidak ada nyeri tekan. CRT 3
detik, terdapat pitting edema yaitu pada kaki.
k. Kulit : turgor kulit menurun, terdapat edema pada kaki,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat scabies dan tidak ada luka.
Kuku tampak panjang dan kotor. Pada kulit perut terdapat bekas
garukan (pruritus).
5. Data Penunjang.
a. Hasil pemeriksaan penunjang.
1). Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 13 april 2007).
a) Imunologi.
HbsAg 19,06 (+)
Anti HBC total +/positif
Anti HCV 0,003
47
b) Hematologi (tanggal 9 mei 2007).
Plasma Prothrombine Time (PPT)
Waktu prothrombine 14,7 detik
PPT kontrol 10,8 detik
Partial Thromboplastine Time
Waktu thromboplastine 52,0 detik
APPT kontrol 36,6 detik
c) Hematologi (tgl 9 mei 2007)
Hb 10,2 12,00-15,00 gr %
Hematokrit 29,1 35,0-47,0 %
Eritrosit 3,25 3,90-5,60 juta/mmk
MCH 31,40 27,00-32 pg
MCV 89,60 76-96 fL
MCHC 35,10 29-36 gr/dl
Leukosit 30,40 4-11 ribu/mmk
d) Imunologi.
AFP 3,2 mg/dl
e) Kimia klinik (tanggal 11 mei 2007)
Natrium 138 136-145 mmol/L
Kalium 3,5 3,5-5,1 mmol/L
Chlor 99 98-107 mmol/L
Calcium 2,15 2,12-2,52 mmol/L
Magnesium 0,47 0,74-0,99 mmol/L
48
f) Kimia klinik (tanggal 12 mei 2007).
Protein total 6,4 gr/dl
Albumin 2,9 gr/dl
Globulin 3,50 gr/dl
2). Pemeriksaan Radiologi.
Hasil Ultrasonografi (USG).
Hepar : ukuran membesar, struktur parenkim kasar dengan
ekogenisitas meningkat, multiple nodul dengan ukuran
terbesar 24,9 mm, tepi tumpul, vena porta tidak melebar,
vena hepatika tidak melebar.
3). Pemeriksaan patologi anatomi.
4). Biopsi.
5). EKG.
b. Diit yang diperoleh.
Biasa: nasi, sayur dan lauk.
c. Terapi.
1. CaCO3 3 x 500 mg
2. NaCl 3 x 500 mg
3. Pronalges supp
4. Renopa 3 x 1 tablet
5. Pro sitos ABVD
49
B. Analisa Data
DATA (DS dan DO) PROBLEM ETIOLOGI
S: Klien mengatakan ”sesak
nafas”.
O: RR: 30 x/menit
TD: 140/80 mmHg
N : 96 x/menit, S: 37 ºC
Tampak adanya nafas cuping
hidung, pitting edema
Asites pada abdomen kuadran
kanan atas.
Tidak efektifnya pola
pernapasanPenurunan ekspansi
paru sekunder
terhadap adanya
edema pulmonar,
asites dan penekanan
hepar pada paru.
S: Klien mengatakan
”aduh...sakit” katika ditekan
perutnya.
Persepsi terhadap nyeri
P: nyeri datang jika abdomen
ditekan
Q: nyeri terkadang ada
terkadang hilang
R: abdomen kanan atas
S: skala 8
T: nyeri dirasakan ± 2-3
menit
O: Klien tampak lemah,
konjungtiva anemis, pucat.
S: 37 oC
TD: 140/80 mmHg
N: 96 x/menit
RR: 36 x/menit
Terdapat nyeri tekan pada
Gangguan rasa
nyaman: nyeri
Pembengkakan hepar
yang mengalami
inflamasi hati dan
bendungan vena
porta
50
abdomen kuadran kanan atas,
asites.
Hasil USG menunjukkan
terdapat nodul maligna dalam
hillus hati
S : klien mengatakan kakinya
kencang-kencang
O : terdapat edema pada kaki
Hasil Lab. Na: 138 mmol/L
Klien terpasang infus NaCl
25 tpm, TD : 140/80 mmHg,
asites.
Hasil lab. Albumin 2,9 gr/dl
Kelebihan volume
cairan
Hipertensi portal,
tekanan osmotik
koloid yang
merendah akibat dari
penurunan protein
albumin.
S: Klien mengatakan ” tidak
nafsu makan, mual dan ingin
muntah, perut sakit ”.
O: Porsi makan yang disediakan
selalu tidak habis.
Anoreksia, makan hanya 2-4
sendok tiap kali makan.
Hasil lab. Albumin 2,9 gr/dl
Protein total 6,4 gr/dl
Perubahan nutrisi :
kurang dari kebutuhan
tubuh.
Perasaan tidak
nyaman dikuadran
kanan atas
Gangguan absorbsi
dan metabolisme
pencernaan makanan
dan penurunan
fungsi hepar.
S: Klien mengatakan ”lemas,
tubuhnya terasa pegal-pegal
semua dan pusing”
O: Klien tampak lemah,
konjungtiva anemis, pucat,
sklera ikterik
TD: 140/80 mmHg
Intoleransi aktivitas Meningkatnya
kebutuhan
metabolisme
sekunder terhadap
infeksi kronik
hepatoma.
51
RR : 30 x/menit
Tampak adanya asites
S: Klien mengatakan ” sesak
nafas ”
O: RR: 30 x/menit
TD: 140/80 mmHg
N : 96 x/menit, S: 37 ºC
Tampak adanya nafas cuping
hidung, sianosis, pitting edema
CRT 3, Hb 10,20 gr %.
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Penurunan aliran
darah sekunder
terhadap karsinoma
hepatoseluler
S: Klien mengatakan ”badan saya
gatal-gatal”
O: Turgor kulit ↓, terdapat pitting
edema
Tampak klien sedang
menggaruk tubuhnya yang
gatal, pada kulit perut
terdapat bekas garukan
(pruritus).
Bilirubin total 0,91 mg/dl
Bilirubin direk 0,28 mg/dl
Resiko tinggi
kerusakan integritas
kulit dan jaringan
Pruritas sekunder
terhadap akumulasi
pigmen bilirubin
dalam garam
empedu.
S: -
O: Tampak kulit tangan dan kaki
klien ikterik.
Hasil pemeriksaan
laboratorium HbSAG (+).
Risiko tinggi terhadap
transmisi infeksi
Sifat menular dari
agent virus.
52
C. Pathway Keperawatan Klien
Sumber: Price, 2005, Samsuhidajat, 2004, Isselbacher, 2000
Infeksi kronik virus hepatitis B (HBV)
HEPATOMA
Terdapat nodul maligna dalam hilus hati
Kerusakan sel parenkim, sel hatidan duktuli empedu intra hepatik
MetabolismeKarbohidrat , lemak dan protein
Glikogenesis dan
glukoneogenesis
Glikogen dalam
hepar berkurang
Glikogenolisis
Glukosa dalam darah berkurang
Cepat lelah / kelemahan
Gangguan intoleran
aktivitas
Zat besi
Fungsi penyimpanan
vitamin dan mineral
Defisiensi
Produk SDM
Anemia
Oksi Hb
Metabolisme aerob
Asam laktat
Lemas , keletihan
Vitamin E
↓ Absorbsi
ke kulit
↓ Turgor
kulit
Metabolisme
bilirubin
Hiperbilirubinemia
↑ Garam empedudalam darah
Gatal-gatal
Gangguan
metabolisme protein
Sintesa
albumin
Hipoalbuminemia
Tekanan
osmotik
Cairan ekstra seluler
Edema paru
Penyumbatan
vena porta
Pembengkakan hepar
Bendungan vena porta Nyeri
Penyempitan vena porta
Hipertensi portal
Asites
Gangguan
perfusi jaringan
↓Ekspansiparu
Tidak efektifnya
pola pernapasan
Mual, ingin muntah&
Anoreksia
Penekanan syaraf
Penimbunan cairanDi abdomen
pada lambung
Penekanan
Intake in adekuat
Penimbunan cairan
Di paru-paruPenimbunan cairan
Pada jar. perifer
Edema perifer
Resiko kerusakanintegritas kulit
Gangguan metabolismeZat gizi
Sering mengkonsumsi jamu tradisional
Resti transmisi infeksi
Kelebihan vol. cairan
kurang dari kebutuhan
Perubahan nutrisi
53
D. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
sekunder terhadap adanya edema pulmonar , asites dan penekanan hepar
pada paru.
2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar
dan bendungan vena porta.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipertensi portal, tekanan
osmotik koloid yang merendah.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan,
perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan
metabolisme pencernaan makanan dan penurunan fungsi hepar.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan
metabolisme sekunder terhadap infeksi kronik hepatoma.
6. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah
sekunder terhadap karsinoma hepatoseluler (Carpenito, 1998).
7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan
pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam
empedu.
8. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular
dari agent virus.
54
E. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1. Intervensi
a. Tidak efektifnya pola pernafasan berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru sekunder terhadap adanya edema pulmonar, asites dan
penekanan hepar pada paru.
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pernafasan ± 15 menit
sesak nafas berkurang dan menunjukkan pola pernafasan normal
atau efektif.
2) Kriteria hasil
a) Analisa gas darah dalam rentang normal.
b) Tidak ada tanda hipoksia.
c) Capillari refil kurang dari 3 detik.
d) Nilai laboratorium dalam batas normal (elektrolit).
e) Tidak ada edema.
f) Taktil fremitus kuat.
g) Auskultasi paru sonor.
h) Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Tekanan darah: 90/60-130/90 mmHg, suhu: 36,7-37 oC,
respirasi rate: 16-24 x/menit, nadi: 60-80 x/menit.
55
3) Intervensi
a) Kaji fungsi pernafasan klien, catat kecepatan, adanya gerak,
dispnea, sianosis, perubahan tanda vital.
Rasional: distres pernafasan dan perubahan pada tanda vital
dapat terjadi sebagai akibat dari patofisiologi dan nyeri.
b) Auskultasi bunyi nafas.
Rasional: untuk mengetahui keadaan paru.
c) Catat pengembangan dada dan posisi trakea.
Rasional: pengembangan dada atau ekpansi paru dapat
menurun apabila terjadi asites atau edema pulmoner.
d) Kaji taktil fremitus.
Rasional: taktil fremitus dapat negatif pada klien dengan edema
pulmoner.
e) Kaji klien adanya keluhan nyeri bila batuk atau nafas dalam.
Rasional: sokongan terhadap dada dan otot abdominal
membuat batuk lebih efektif dan dapat mengurangi trauma.
f) Pertahankan posisi nyaman misalnya posisi semi fowler.
Rasional: meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
ekspansi paru.
g) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (elektrolit).
56
Rasional: untuk mengetahui elektrolit sebagai indikator
keadaan status cairan.
h) Kolaborasikan pemeriksaan analisa gas darah dan foto torak.
Rasional: mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi serta
evaluasi dari implementasi.
i) Berikan oksigen tambahan melalui nasal kanul atau masker
sesuai indikasi.
Rasional: menghilangkan distres respirasi dan sianosis
sehubungan dengan hipoksemia.
b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan
hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.
1). Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam nyeri
dapat teratasi.
2). Kriteria Hasil
a) Tanda-tanda vital dalam batas normal.
b) Nyeri tekan hilang.
c) Wajah tidak pucat dan tidak anemis.
d) Skala nyeri berkurang hingga 2.
3). Intervensi dan Rasional
a) Kaji intensitas nyeri dan kualitas nyeri.
57
Rasional: nyeri yang berhubungan dengan hepatoma sangat
tidak nyaman, oleh karena terdapat peregangan pada kapsula
hati, melalui pendekatan kepada individu yang mengalami
perubahan kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif
mengurangi nyeri.
b) Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien
terhadap nyeri, akui adanya nyeri, dengarkan dengan penuh
perhatian ungkapan klien tentang nyerinya.
Rasional: klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi
pelayanan kesehatan bahwa ia mengalami nyeri.
c) Berikan informasi akurat dan jelaskan penyebab nyeri serta
tunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir.
Rasional: klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui
penjelasan nyeri yang sesungguhnya akan dirasakan
(cenderung lebih tenang dibanding klien yang penjelasan
kurang/tidak terdapat penjelasan).
d) Kolaborasi pemberian analgetik yang tidak mengandung
hepatotoksik.
Rasional: kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan
teknik untuk mengurangi nyeri.
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipertensi portal,
tekanan osmotik koloid yang merendah akibat dari penurunan protein
albumin.
58
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam volume
cairan normal dan edema berkurang.
2) Kriteria hasil
Volume cairan seimbang antara pemasukan dan pengeluaran, berat
badan stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada bunyi
paru, tidak ada edema, tidak ada asites, protein total (6,0-8,0 gr/dl),
albumin (3,5-5,5 gr/dl).
3) Intervensi dan rasional
a) Ukur masukan dan keluaran catat keseimbangannya timbang
berat badan tiap hari dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg per
hari.
Rasional: menunjukkan status sirkulasi, terjadinya perbaikan
perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Keseimbangan
positif atau peningkatan berat badan sering menunjukkan
retensi cairan lanjut.
b) Awasi tanda-tanda vital.
Rasional: peningkatan TD biasanya berhubungan dengan
kelebihan cairan.
c) Auskultasi paru, catat penurunan atau tidak adanya bunyi nafas
tambahan contoh krekles.
Rasional: peningkatan kongesti pulmonal dapat mengakibatkan
gangguan pertukaran gas pada paru-paru.
59
d) Ukur dan catat lingkar perut tiap hari.
Rasional: untuk memantau perubahan pada pembentukan asites
dan penumpukan cairan.
e) Dorong untuk tirah baring.
Rasional: posisi rekumben untuk diuresis.
f) Awasi albumin serum dan elektrolit khusus kalium dan
natrium.
Rasional: penuruan albumin serum mempengaruhi tekanan
osmotik koloid plasma, mengakibatkan pembentukan odem.
Penurunan aliran darah ginjal menyertai peningkatan kadar
aldosteron dan penggunaan diuretik untuk menurunkan air total
tubuh, dapat menyebabkan sebagai perpindahan atau
ketidakseimbangan elektrolit.
g) Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi.
Rasional: natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan
retensi cairan dalam area ekstra vaskuler. Pembatasan cairan
perlu untuk memperbaiki / mencegah pengenceran.
h) Beri obat diuretic sesuai indikasi.
Rasional: digunakan untuk mengontrol odim dan asites.
Menghambat efek aldosteron, meningkatkan ekstresi air, bila
terapi dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak
teratasi.
60
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan,
perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan
metabolisme pencernaan makanan, dan penurunan fungsi hepar.
1). Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 x 24 jam
terjadi peningkatan status nutrisi.
2). Kriteria Hasil
a) Klien makan habis sesuai dengan porsi yang disediakan.
b) Tidak anoreksia, tidak terasa mual dan tidak muntah.
c) Hasil laboratorium albumin dan protein total dalam kadar
normal.
3). Intervensi dan Rasional
a) Kaji masukan makanan dalam sehari.
Rasional: untuk menentukan intervensi.
b) Anjurkan pada klien makan sedikit tapi sering dan tawarkan
pagi paling sering.
Rasional: adanya pembesaran hepar dapat menekan saluran
gastro intestinal dan menurunkan kapasitasnya.
c) Pertahankan hygiene mulut yang baik sebelum makan dan
sesudah makan.
Rasional: akumulasi partikel makanan di mulut dapat
menambah baru dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu
makan.
61
d) Anjurkan makan pada posisi duduk tegak
Rasional: menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat
meningkatkan pemasukan.
e) Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak
Rasional: glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk
pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit untuk
diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani hepar.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan
metabolisme sekunder terhadap infeksi kronik hepatoma.
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam klien
mampu mempertahankan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
2) Kriteria Hasil
Mengembangkan pola aktivitas atau istirahat konsisten dengan
keterbatasan fisiologis.
3) Intervensi dan rasional
a) Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang
meningkatkan.
Rasional: memungkinkan klien dapat memprioritaskan
kegiatan-kegiatan yang sangat penting dan meminimalkan
pengeluaran energi untuk kegiatan yang kurang penting.
62
b) Ajarkan pasien untuk membuang atau mengurangi aktivitas
yang dapat menyebabkan nyeri atau lelah dan anjurkan untuk
tirah baring.
Rasional: tirah baring akan meminimalkan energi yang
dikeluarkan sehingga metabolisme dapat digunakan untuk
penyembuhan penyakit.
c) Ajarkan strategi koping koqnitif (seperti pembandingan,
relaksasi, pengendalian bernafas).
Rasional: respon emosional terhadap intoleransi aktivitas dapat
secara efektif ditangani dengan menggunakan strategi koping
koqnitif.
d) Ajarkan orang terdekat untuk membantu pasien dalam
melakukan aktivitas.
Rasional: dukungan sosial meningkatkan pelaksanaan.
f. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran
darah sekunder terhadap karsinoma hepatoseluler (Carpenito, 1998).
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 x 24 jam
tampak adanya perbaikan perfusi jaringan.
2) Kriteria Hasil:
a) Membran mukosa warna merah muda.
b) Tidak ada tanda sianosis maupun hipoksia.
63
c) Capilari refil kurang dari 3 detik.
d) Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb).
e) Konjungtiva tidak anemis.
f) Tanda-tanda vital stabil
Tekanan darah: 90/60-130/90 mmHg, suhu: 36,7-37 oC, respirasi
rate: 16-24 x/menit, nadi: 60-80 x/menit.
3) Intevensi dan Rasional
a) Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit dan
dasar kuku.
Rasional: memberi informasi tentang derajat atau keadekuatan
perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan
intervensi.
b) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.
Rasional: meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan
oksigenasi untuk kebutuhan seluler.
c) Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan
tubuh hangat sesuai indikasi.
Rasional: vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi
perifer. Kenyamanan klien atau kebutuhan rasa hangat harus
seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas
berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ).
64
d) Kolaborasikan untuk pemberian O2.
Rasional: memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan.
e) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (Hb).
Rasional: mengetahui status transpor O2.
g. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan
dengan pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam
garam empedu.
1). Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam
kerusakan kulit tidak terjadi.
2). Kriteria Hasil
Gatal-gatal berkurang, edema hilang dan hasil laboratorium
normal. Pruritus berkurang.
3). Intervensi dan Rasional
a) Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering:
sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan
(kadtril, lanolin), keringkan kulit, jangan digosok.
Rasional: kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan
merangsang ujung syaraf.
b) Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu
ruangan dingin dan kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu
tebal.
65
Rasional: penghangatan yang berlebih menambah pruritus
dengan meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi.
c) Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk
memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan
menggaruk.
Rasional: penggarukan merangsang pelepasan histamin,
menghasilkan lebih banyak pruritus.
d) Pertahankan kelembaban ruangan pada 30%-40% dan dingin
Rasional: pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan
kelembaban kekeringan.
h. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat
menular dari agent virus.
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien berada di
rumah sakit tidak terjadi infeksi nosokomial.
2) Kriteria Hasil
Tidak terdapat tanda-tanda penularan agen virus terhadap pasien
lain.
3) Intervensi dan Rasional
a) Gunakan kewaspadaan umum terhadap substansi tubuh yang
tepat untuk menangani semua cairan tubuh.
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua
klien atau spesimen.
66
- Gunakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan
cairan tubuh.
- Tempatkan spuit yang telah digunakan dengan segera pada
wadah yang tepat, jangan menutup kembali atau
memanipulasi jarum dengan cara apapun.
R/ pencegahan tersebut dapat memutuskan metode transmisi
virus hepatitis.
b) Gunakan teknik pembuangan sampah infeksius, linen dan
cairan tubuh dengan tepat untuk membersihkan peralatan-
peralatan dan permukaan yang terkontaminasi.
Rasional: teknik ini membantu melindungi orang lain dari
kontak dengan materi infeksius dan mencegah transmisi
penyakit.
c) Jelaskan pentingnya mencuci tangan dengan sering pada klien,
keluarga dan pengunjung lain dan petugas pelayanan
kesehatan.
Rasional: mencuci tangan menghilangkan organisme yang
merusak rantai transmisi infeksi.
d) Rujuk ke petugas pengontrol infeksi untuk evaluasi departemen
kesehatan yang tepat.
Rasional: rujukan tersebut perlu untuk mengidentifikasikan
sumber pemajanan dan kemungkinan orang lain terinfeksi. .
67
2. Implementasi
NO.DX WAKTU IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
2 15-5-07
21.30
1. Mengkaji intensitas, kualitas nyeri S : Klien mengatakan sakit pada perut
sebelah kanan
O : Terdapat nyeri tekan pada abdomen
kanan atas
P: nyeri datang jika abdomen ditekan
Q: nyeri terkadang ada terkadang
hilang
R: abdomen kanan atas
S: skala 7
T: nyeri dirasakan ± 2-3 menit
2 15-5-07
22.00
2. Memberikan informasi tentang penyebab nyeri dan
menunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir pada klien
dan keluarganya
S : Keluarga klien mengatakan ” terima
kasih atas penjelasannya”
O : Klien dan keluarga tampak kooperatif
terbukti dengan mereka aktif bertanya.
2 15-5-07
22.05
3. Mengajarkan tehnik relaksasi S : -
O : Klien mendemonstrasikan tehnik
68
relaksasi, wajah tampak lebih fresh
2 15-5-07
22.10
4. Memberikan obat analgetik S : -
O : Obat masuk lewat parenteral :
pronalges supp.
1 15-5-07
22.00
5. Mengkaji pola nafas dan frekuensi pernapasan S: Klien mengatakan ”sesak nafas”
O: RR : 30 x/menit
N : 96 x/menit
Nafas cuping hidung
1, 6 15-5-07
22.10
6. Memberikan posisi semi fowler S: Klien mengatakan ”merasa lebih lega”
O: Klien tampak lebih rileks dan sesak
nafas berkurang.
4 15-5-07
21.35
7. Mengkaji masuknya makanan dalam sehari S : Klien mengatakan ”saya tidak nafsu
makan yang tadi pagi habis dua
sendok saja”
O : Tampak sisa makanan tadi pagi, hasil
pemeriksaan lab. albumin terakhir 2,9
gr/dl
4 16-5-07
06.00
8. Menganjurkan pada klien untuk sarapan makanan kecil
tapi sering & posisi tegak
S : Klien mengatakan ”tadi saya makan
roti sedikit”
69
O : Klien tampak koaperatif
3, 6 16-5-07
22.00
9. Memonitor TTV, warna kulit dan dasar kuku. S : -
O : TD = 140/80 mmHg
N = 92 x/menit
S = 38oC, RR = 28, CRT=3 detik.
3 16-5-07
22.10
10. Memotivasi klien untuk tirah baring S : klien mengatakan “saya tidak bisa
tidur”
O : posisi klien sedang duduk, tampak
cemas.
3 16-5-07
22.30
11. Mengawasi kadar albumin serum S : -
O : hasil lab terakhir tanggal 12/5-07
Albumin 2,9 gr/dl
7 17-5-07
05.30
12. Menganjurkan pada klien untuk tidak mengosok kulit
terlalu keras jika mandi
S : Klien mengatakan ”saya tidak mandi”
hanya cuci muka dan sedikit
membasahi bagian-bagian tertentu.
O : Kulit klien tampak kering & bersisik.
7 17-5-07
05.35
13. Menganjurkan pada klien untuk menganti baju setiap hari
minimal 2 kali sehari
S : Klien mengatakan ” saya ganti baju
sehari sehari”.
O : Klien memakai baju tanpa
70
dikancigkan dan tidak memakai
pakaian dalam. Penampilan klien
kurang rapi.
7 17-5-07
05.40
14. Memberikan pendkes tentang :
a. menjaga kulit supaya tidak kering
b. jangan menggunakan baju terlalu tebal
c. jangan menggaruk, namun berikan tekanan kuat pada
pruritus
d. jangan memelihara kuku panjang
S : klien mengatakan gatal
O : klien & keluarga tampak kooperatif.
5 18-8-07
09.00
15. Mengkaji tingkat keletihan klien S : Klien mengatakan “ badan saya
lemas”
O : Konjungtiva anemis, klien tampak
lesu, pucat,sclera ikterik,asites
TD : 140/80 mmHg, S : 37 ºC
5 18-8-07
12.00
16. Menganjurkan pada klien untuk tirah baring atau duduk
dan tingkatkan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan
membantu melakukan latihan rentang gerak aktif atau
pasif
S : -
O : Klien mendemonstrasikan gerakan
yang dicontohkan perawat yaitu
mengayunkan kaki
71
3 17-5-07 17. Menganti cairan infus NaCl dengan Kalbamin 25 tpm S : -
O : Infus tergantikan dan mengingatkan
pada keluarga untuk memberitahu jika
akan habis.
8 18-5-07 18. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang:
a. Pentingnya mencuci tangan dengan sering sebelum dan
sesudah melakukan kegiatan.
b. Pengertian kepada klien tentang cara pencegahan
terjadinya penularan.
c. Menerangkan pada klien tentang penggunaan alat-alat
mandi atau yang bersifat pribadi tidak boleh digunakan
secara bersama.
d. Menjelaskan jika didalam keluarga ada yang
mengalami gejala-gejala yang sama dengan klien
segera laporkan ke pos pelayanan kesehatan terdekat.
S: Klien mengatakan terima kasih atas
penjelasannya.
O: klien tampak kooperatif, mau mengerti
dan tampak lebih tenang.
3. Evaluasi
72
NO. DX WAKTU EVALUASI
1 16-05-07
06.00
S: Klien mengatakan ” nafasnya terasa lebih lega ”
O: Klien tampak rileks, nafas tidak cuping hidung
RR: 25 x/menit, TD: 140/100 mmHg, S: 37 oC, CRT: 1 detik, N : 88 x /menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Menganjurkan kepada klien apabila terjadi sesak nafas posisi tidur ditinggikan atau semi fowler dan
melakukan teknik relaksasi atau nafas dalam.
2 16-5-07
05.00
S : Klien mengatakan ” Alhamdulillah nyerinya sudah milai mereda ”
P: nyeri datang jika abdomen ditekan
Q: nyeri terkadang ada terkadang hilang
R: abdomen kanan atas
S: skala 2
T: nyeri dirasakan ± 2 menit
O : N : 88 x /menit, RR : 26 x/menit..
Wajah klien tampak lebih tenang, tidak tegang.
A: Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 18-5-07 S : klien mengatakan ”Kenceng-kencengnya masih ada”.
73
10.00 O : Odema pada kaki masih tetap
TD : 160/80 mmHg; N : 92 x/menit; RR : 28 x/menit
A : Masalah belum teratasi.
P : Ulangi intervensi
4 17-5-07
08.00
S : Putra klien mengatakan ” makannya masih seperti kemaren hanya sedikit saja, tapi tadi makan
buah jeruk habis setengahnya ”.
O : Klien makan habis seperempat porsi dari yang disediakan. Nafsu makan belum ada perubahan dari
hari kemaren, infus masih sama NaCl 25 tpm.
Hasil laboratorium tanggal 19 mei 2007 albumin 2,6 gr/dl, natrium 138 mmol/L.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Motivasi klien untuk makan lebih banyak lagi
2. pantau albumin dan elektrolit pada hasil laboratorium
3. Lanjutkan advis dokter
5. 18-5-07
13.00
S : Klien mengatakan ” masih lemas ”.
O : Klien tampak lesu, TD= 160/80 mmHg, S: 37 ºC
Klien masih ikterik
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
74
Tingkatkan tirah baring dan motivasi dalam rentang gerak aktif/pasif
6 19-5-07
10.00
S: Klien mengatakan nafasnya sudah tidak sesak lagi dan mau makan.
O: mukosa lembab, tidak pucat, sianosis berkurang, konjungtiva tidak anemis, pitting edema
berkurang.
TD: 150 mmHg, N: 88 x/enit, S: 37 oC, RR: 24 x/menit, Hb: 10 gr%, CRT : 1 detik.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Awasi hasil laboratorium Hb.
7 18-5-07
12.00
S : Klien mengatakan ” gatal-gatal berkurang ”.
O : Turgor kulit meningkat, edema sudah hilang, kulit tidak begitu kering, minum sehari 5 gelas air
putih,
A : Masalah teratasi.
P : Optimalkan intervensi
8 18-5-07 S: Klien mengatakan terima kasih atas penjelasannya.
O: klien tampak kooperatif, mau mengerti dan tampak lebih tenang
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi.