BAB III Sminar Kritis

23
BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 Asuhan Keperawatan Asuhan Keperawatan Pada Tn.A Dengan Gangguan Sistem Neurologi: Head Injury Moderate + Contusio Cerebri Atas indikasi Fronto Temporal Parietal Dextra + Sub Arachnoid Bleeding Di Nuero Surgical Critical Care Unit (NCCU) RSUP Dr.Hasan Sadikin Bandung I. PENGKAJIAN 1. Identitas : a) Identitas pasien: 1) Nama : Tn.A 2) Usia : 29 tahun 3) Jenis kelamin : Laki-laki 4) Agama : Islam 5) Suku / bangsa : Jawa / Indonesia 6) Alamat : Pendowoharjo sewon bantul 7) Tanggung masuk RS: 13 Februari 2015 (19.00 WIB) 8) Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2015 (07.30 WIB) 9) No.Medrec : 15060172 10) Diagnosa Medis : Head Injury Moderate + Contusio Cerebri Atas indikasi Fronto Temporal Parietal Dextra + Sub Arachnoid Bleeding

description

KRITIS

Transcript of BAB III Sminar Kritis

BAB IIITINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan KeperawatanAsuhan Keperawatan Pada Tn.A Dengan Gangguan Sistem Neurologi: Head Injury Moderate + Contusio Cerebri Atas indikasi Fronto Temporal Parietal Dextra + Sub Arachnoid Bleeding Di Nuero Surgical Critical Care Unit (NCCU) RSUP Dr.Hasan Sadikin Bandung

I. PENGKAJIAN1. Identitas : a) Identitas pasien:1) Nama: Tn.A2) Usia: 29 tahun3) Jenis kelamin: Laki-laki4) Agama: Islam5) Suku / bangsa: Jawa / Indonesia6) Alamat: Pendowoharjo sewon bantul7) Tanggung masuk RS: 13 Februari 2015 (19.00 WIB)8) Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2015 (07.30 WIB)9) No.Medrec: 1506017210) Diagnosa Medis: Head Injury Moderate + Contusio Cerebri Atas indikasi Fronto Temporal Parietal Dextra + Sub Arachnoid Bleedingb) Identitas penanggung jawab:1) Nama: Ny.I2) Usia: 27 tahun3) Alamat: Pendowoharjo sewon bantul4) Pekerjaan: Wiraswasta5) Hub dengan klien: Istri klien

2. Riwayat Kesehatana) Kronologis kajadianPada tanggal 13 februari 2015 7 jam SMRS saat menumpang mobil, klien duduk di kursi kedua, mobil yang ditumpangi klien menabrak pohon bambu sehingga bambu menembus kaca mobil dan mengenai mobil dan mengenai klien, klien pingsan, terdapat luka laserasi di pipi kanan hingga hidung, klien dibawa ke RSUD cicalengka dilakukan penanganan pertama, dan dirujuk ke RSHS bandung untuk perawatan intensif di NCCU. b) Keluhan utama1) Saat masuk rumah sakit pada tanggal 13 februari 2015 (19.00WIB)Sesak nafas2) Saat dikaji pada tanggal 17 februari 2015 (07.30 WIB)Sesak nafasc) Riwayat kesehatan sekarangKlien mengalami sesak nafas, sesak nafas bertambah jika posisi tidur klien terlentang, gelisah, sesak nafas berkurang jika posisi semifowler, klien terpasang terapi oksigen Jackson Reese (JR) 10 lpm dengan FiO2 100%, terpasang ETT diameter 7,5 cm kedalaman 22,5 cm, sesak dirasakan menetap di semua lapang paru,dengan frekuensi nafas 29 x/mnt, sesak nafas paling dirasakan terjadi pada siang dan malam hari. 3. Pola Kegiatan sehari-hari / Activity Dialy Living (ADL)NoPola Kegiatan Sehari-hariDi rumahSelama Rumah Sakit

1Pola Makan/MinumPola Makana. Jenis

b. Frekuensic. Pantangand. Diete. KeluhanPola Minuma. Jenis

b. Frekuensic. Pantangand. Keluhan

Nasi, sayur, lauk pauk3 x 1 hari (porsi)Tidak AdaTidak AdaTidak Ada

Air Putih

2 ltr/hari (8 gelas)Tidak AdaTidak Ada

Puasa

PuasaTidak AdaTidak AdaTidak Ada

Cairan Infus Ringer Fundin500 ccTidak AdaTidak Ada

2Pola Istirahat/TidurTidur Sianga. Frekuensi

b. KeluhanTidur Malama. Frekuensi

b. Keluhan

13.00-14.00 WIB (1 jam)Tidak Ada

21.00-05.00 WIB (8 jam)Tidak Ada

12.00-15.00 WIB (3 jam)Tidak Ada

21.00-08.00 WIB (11 jam)Tidak Ada

Pola EliminasiBABa. Frekuensib. Warna c. KonsistensiBAKa. Frekuensib. Warnac. Keluhan

2 hari sekali

2 hari sekali

4Personal Hygienea. Mandib. Gosok Gigic. Keramasd. Kebersihan Kukue. Keluhan

4. Pemeriksaan Fisik5. Data Psikologis6. Data Sosial7. Data Spiritual8. Pemeriksaan Penunjang9. Alat-Alat yang digunakan10. Farmakologi11. Analisa DataNODATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATAN

1.DS:-DO: TD 140/90 mmHg HR 87x/mnt konjungtiva anemis GCS 9 (e=2, m=5, v=2) somnolen wajah tampak pucat jvp= 4 cmH2O terlihat pembesaran jantung, PMI (+) CRT 4 dtk N 1, N 4, N 5, N 6, N 7, N11, N 12 negatif hasil lab :Hb 10,6 g/dl , Ht 30% , Gds 339 mg/dl , Erit 3,87 juta/ul ct-scan:perdarahan intraserebri fronto temporalis kanan, perdarahan subarachnoid

kecelakaan lalu lintas(aselerasi deselerasi)

Trauma kepala intrakranial

Jaringan otak rusak (kontusio serebri)

Perdarahan intraserebri, subarachnoid

Perubahan sirkulasi css

Perubahan autoregulasi, edema serebral

Peningkatan tekanan intrakranial

Aliran darah ke otak

Penurunana suplai oksigen, metabolisme anaerob

Peningkatan produksi asam laktat

Gangguan perfisi jaringan serebralGangguan perfusi jaringan serebral

2.DS : -DO : mulut terpasang ett d 7,5cm/22,5 cm terdapat slem/ sekret di ETT dan mukosa mulut SpO2 99%, GCS=9 auskultasi: stridor di bronchial N 3 hypoglosal (-)kecelakaan lalu lintas(aselerasi deselerasi)

Trauma kepala intrakranial

Jaringan otak rusak (kontusio serebri)

Perubahan autoregulasi, edema serebral

Penurunan kesadaran

Penurunana fungsi saraf kranial 12 hypoglosal, terpasang ETT

Terdapat benda asing (reaksi antigen antibodi)

sekret pada ETT, mulut

Obstruksi jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. DS :-DO : klien terpasang ETT 7,5/22,5 klien terpasang terapi oksigen jackson rees 10 lpm FiO2 100% PCH (-) RR 29 x/mnt pergerakan dada asimetris kedalaman nafas cepat dan dangkal irama nafas reguler hasil AGD:pH 7,28, pCO2 39,5 mmHg, PO2 19,9 mmHg, HCO3 16,1 mEq/L, BE -11,3 mEq/LAsidosis metabolik terkompensasi sebagain kecelakaan lalu lintas(aselerasi deselerasi)

Trauma kepala intrakranial

Jaringan otak rusak (kontusio serebri)

Perdarahan intraserebri, subarachnoid

Peningkatan tekanan intrakranial

kerusakan sel otak

Girus medial lobus fronto temporal kanan tergeser

Hernia unkus tonsilcerebrum tergeser

Kompresi medula oblongata

rangsangan simpatis

tahanan vaskuler sistemik tekanan darah

tekanan pembuluh darah pulmonal

difusi gas di alveolus

Pola nafas tidak efektifPola nafas tidak efektif

4. DS:DO : TD 140/90 mmHg Mukosa mulut kering Diaforesis Klien terpasang DC intake infus RF 100ccoutput urine 250cciwl 29balance -179 cc hasil labureum 37 mg/dl N, kreatinin 1,07 mg/dl N, Na 137 mEq/l N, K 3,1 mEq/L Nkecelakaan lalu lintas(aselerasi deselerasi)

Trauma kepala intrakranial

Jaringan otak rusak (kontusio serebri)

Perdarahan intraserebri, subarachnoid

tekanan intra kranial

Ketikdak seimbanagan asam basa

Kebocoran membran plasma sel

tekanan hidrostatik

Perpindahan cairan intraseluer ke cairan ekstraselurer

Pengeluaran output berlebih

Kekurangan volume cairanKekurangan volume cairan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke otak: peningkatan tekanan intrakranial2. bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penurunan fungsi saraf kranial XII, peningkatan sekret di mulut3. pola nafas tidak efektif b.d penurunan complianc paru: kompresi medula oblongata, 4. kekurangan volume cairan b.d perpindahan cairan ekstraseluler ke cairan intraselurer

III. INTERVENSI KEPERAWATANDxpPerencanaan KeperawatanRasional

TujuanIntervensi

Gangguan perfusi jaringansetelah dilakuakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan serebral dapat teratasi dengan kriteria hasil: ttv dalam batas normal tidak ada muntah proyektil gsc 13-15 apatis - compos mentis CRT 3 dtk JVP 3 cmH2OMandiri1. observasi tiap 1 jam perubahan tingkat GCS, hemodinamik2. kaji adanya muntah proyektil, hitung jumlah muntah pada lavage lambung3. monitor keadaan umum, cek CRT, JVPKolaborasi:1. pemberian manitol 200 cc2. Pemberian kalnex 3x1 ampul3. pemberian vit K 3x1 ampl1. peningkatan TIK dapat menyebabkan perubahan tekanan hemodinamik, perfusi serebral menurun2. menilai pengeluaran output cairan yang dapat meningkat TIK kembali melalui reflek batuk, gelisah3. memantau perubahan KU: yang berpotensi TIK

1. mengurangi edema serebri, mengurangi peningkatan TIK2. golongan obat anti fibrilotik yang mengurangi jumlah perdarahan3. membantu proses pembekuan darah

Bersihan jalan nafas tidak efektifsetelah dilakuakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil: tidak terdengar suara gargling di bronhial tidak ada sektret/ slem di ETT dan mulut SPO2 96-100% bunyi nafas vesikuler di semua lapang paruMandiri1. lakukan suction ETT, selang jackson rees, mulut2. Auskultasi bunyi nafas setelah suction3. monitor adanya bunyi nafas tambahan4. monitor SPO2 tiap 1 jam 1. reflek batuk menyebabkan peningkatan TIK dan peningkatan sekret didalam ETT, mulut bahkan dapat di jacksonrees2. menilai jumlah sekret ada tidanya setelah disuction3. perubahan pada TIK dapat meningkat jumlah sekret berulang4. menilai keefektifan jalan nafas sehingga perfusi jaringan adekuat

Pola nafas tidak efektifsetelah dilakuakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil: pergerakan dada simetris pCH p=perkusi sonor semua lapang paru spo2 96-100% AGD normalMandiri1. monitor perubahan keadaan nafas, irama nafas, pergerakan dada, PCH2. monitor potensi jackson rees adekuat3. monitor adanya slem/ skret pada selang jaction rees4. lakukana pengambilan darah AGD1. menilai fungsi difusi gas alveolus dengan perubahan klinis karakteristik nafas2. memantau suplai oksigen melalui jaction rees adekuat3. memantau ketidakefektifan jalan nafas pada jackson rees mempengaruhi proses pertukaran gas alveolus4. menilai keseimbangan asam basa di dalam paru dan proses difusi gas

Kekurangan volume cairansetelah dilakuakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan kekurangan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil: mukosa mulut bersih lembab turgor kulit elastis kembali dalam 3 dtk balanca cairan 500cc ttv normal tidak ada diaforesis

Mandiri 1. monitor intake output cairan tiap 1 jam2. kaji perubahan ttv, tanda dehidrasi3. hitung balnce cairan tiap 1 jam4. cek intake yang diberikan sesuai kebutuhanKolaborasi 1. pemberian ranitidin 2 x 1 amp1. memantau jumlah intake yang diberikan dan output cairan yang keluar setiap jam dan memantau dehidrasi2. penilaian dini dehidrasi dapat mencegah kekurangan volume cairan3. menilai keseimbangan cairan secara maintanance4. memastikan intake cairan yang diberikan sesuai instruksi

1. mencegah peningkatan mual muntah akibat peningkatan TIK dengan menghambat histamin yang berpotensi peningkatan HCL

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATANDxpTanggal / Jam ImplementasiNama / ttd

Gangguan perfusi serebriShift17-02-2015Mandiri1. mengobservasi tingkat GCS dan hemodinamik tiap 1 jamR/ GCS 9 (e=2,m=5, v=2)2. mengkaji adanya muntah proyektil R/ muntah 3x 150cc3. memonitor keadaan umum, CRT, JVPR/ ku: gelisah CRT 4 dtk, JVP 4 cmH2OKolaborasi1. memberikan manitol 200 cc 4x1 dripR/ TD : 120/70 mmHg2. memberikan vit K 3x1 ampl IVR/ HR 87x/mnt, CRT 4 dtk3. memberikan kalnex 3x1 ampl IVR/ TD=120/70 mmHg, HR=87 x/mnt, CRT=4dtk

Bersihan jalan nafas tidak efektifShift17-02-2015Mandiri1. melakukan suction ETT, selang juckson reesR/ tidak ada sekret pada ETT dan jecksion rees2. mengauskultasi bunyi nafas tambahan R/ tidak ada galing di bronhial bunyi nafas vesikuler semua lapang paru3. memonitor bunyi nafas tambahan R/ bunyi nafas vesikuler semua lapang paru4. memonitor spo2 tiap 1 jamR/ spo2 98%Kolaborasi

Gangguan pertukaran gasShift17-02-2015Mandiri1. memonitor karakteristik pernafasanR/ pergerakan dada asimetris kedalaamn nafas cepat dangkal RR=29x/mnt2. memonitor patensi jackson rees adekuatR/ jackson rees adekuat 10 Lpm3. memonitor ada/ tidaknya slem ETT/ jackson reesR/ tidak ada sekret di jackson rees4. melakukan pengambilan darah AGD

Kekurangan volume cairanShift17-02-2015Mandiri1. memonitor intake output cairanR/ intake infur RF 200 cc output urine 250 cc2. menghitung balnce cairanR/ balance cairan 50cc3. mengkajia perubahan tanda-tanda vitalR/ TD= 120/70 mmHg, HR=9=87x/mnt, RR=29x/mnt, S=36,70 C, mukosa kering, turgor kulit tidak elastis, diaforesis 4. mengecek intake cairan sesuai kebutuhanR/ intake sesuai kebutuhan infus RF 200cc Kolaborasi

5Shift18-02-2015Mandiri1. Mengobservasi tingkat GCS, haemodinamik.R/ GCS = 13 apatis, TD = 115/70 mmHg, HR = 70, RR = 24 S = 36,8 C2. Mengkaji mual muntah-muntah proyektil.R/ Muntah 2x sebanyak 150 cc, lavage lambung.3. Memonitor keadaan umum, CRT, JVP.R/ KU = gelisah, CRT = 4 detik, JVP = 4 CMH2OKolaborasi1. Memberikan manitol 200 cc 4x1 drip2. Memberikan vit K 3x1 ampl IV3. Memberikan kalnex 3x1 ampl IV4. Memberikan midazolam 3 cc/jam

6Shift18-02-2015Mandiri1. Melakukan suction pada mayo, dan mulut.R/ tidak ada sekret pada mayo dan mulut2. Mengauskultasi bunyi nafas tambahan R/ bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan3. Memonitor spo2 tiap 1 jamR/ spo2 99 %

7Shift18-02-2015

Mandiri1. Memonitor perubahan karateristik pernafasan. R/ Pergerakan dada simetris, PCH (-), RR = 24 x/menit, nafas reguler.2. Memonitor patensi oksigen non rebreathing 8 Lpm.3. Memonitor SP02R/ SpO2 99%

1Shift18-02-2015Mandiri1. Memonitor intake, output, balance cairan.R/ Intake infus = 250 cc, output = 150 cc, balance = + 1002. Mengkaji tanda dehidrasi.R/ Mukosa mulut lembab, turgor kulit elastis.Kolaborasi1. Memberikan obat ranitidine 2 x 1 amp.R/ Tidak ada mual dan muntah

V. EVALUASIDiagnosa KeperawatanTanggal / JamEvaluasi(SOAP)Nama / Ttd

Gangguan perfusi jaringan serebral18-02-2015S: -O :GCS 13 apatisTD;120/70 mmHg, HR 86 RR 24 s=36,8CRT 4 dtkJVP 4 cmh2oA: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan ointervensiMandiri 1) observasi ketat GCS tiap 1 jam2) monitor tanda hemodinamikKolaborasi1) pemberian manitol 100cc 4x1 via drip

Bersihan jalan nafas tidak efektif18-02-201521.00S: -O: tidak ada sekret di mayo dan mulut, bunyi nafas vesikuler, tida ada gargling di mayo dan mulut, klien terpasang mayo diameter 9cm, klien terpasang O2 NRM 8 LpmA: masalah teratsiP: hentikan intervensi

Pola nafas tidak efektif18-02-201521.00S:-O: pergerakan dada simetris, kedalaman nafas simetris, irama nafas reguler, spo2 99%, klien terpasang O2 NRM 8 Lpm, RR 24x/mntA: maslah teratasiP: hentikan intervensi

Kekurangan volume cairan 18-02-201521.00S: -O: intake: cairan infus 200cc, output DC: 150 cc, balance +100cc, tidak ada muntah proyektil, turgor kulit elastis kembali 3 dtk, TD 120/70 mmHg, HR 86A: masalah teratasiP: hentikan intervensi

VI. CATATAN PERKEMBANGANDiagnosa KeperawatanTanggal / JamCatatan Perkembangan(SOAPIER)Nama / Ttd

S :O :A :P :I :E :R :

S :O :A :P :I :E :R :

3.2 Analisis Jurnal