BAB III IV V

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. K DENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG PERINATOLOGI RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR

BUKITTINGGI

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Bayi/Keluarga

Nama Bayi : By. K

Tanggal masuk : 29 Oktober 2015

Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2015

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/Usia : Bukittinggi 23 Oktober 2015/ 7 hari

BBS/PB : 2860 gr/48 cm

Apgar Score : 7/8

Anak ke : 1

Nama ayah : Tn. M

Pekerjaan ayah : Satpol PP

Pendidikan ayah : S1

Nama ibu : Ny. K

Pendidikan ibu : S2

Alamat : Kubu Tanjung

Diagnosa medis : Hiperbilirubin

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Ibu klien mengatakan anaknya kuning pada usia 3 hari seteah

melahirkan.

b. Riwayat kesehatan sekarang

By. K masuk Rumah Sakit dengan kiriman dari RSI Ibnu Sina

Bukittinggi dengan keluhan bayinya kuning pada hari ke 3 setelah

melahirkan. Ibu klien mengatakan pada saat anaknya lahir, anaknya tidak

langsung kuning, namun kuning itu terihat pada saat anaknya berusia 3

hari. Kuning pada anaknya pertama kali terlihat pada mata dan mukanya

kemudian kuningnya menyebar ke badan, tungkai dan lutut anaknya. Ibu

klien mengatakan pada waktu sebelum anaknya terjadi kuning anaknya

jarang menyusu pada ibu, daya hisap anaknya juga lemah, ibu juga

mengeluh waktu itu ASI nya hanya sedikit, ibu mengatakan dan berfikir

kuning pada anaknya terjadi karena anaknya jarang menyusui, karena

anaknya mengalami kuning ibu membawa anaknya berobat ke Rumah

Sakit Yarsi, namun karena tempat penuh akhirnya klien dirujuk ke

RSAM bukittinggi. Ibu juga mengatakan berat anaknya sewaktu lahir

yaitu 3000gr dan panjang badan anaknya 48 cm.

Selain itu ibu mengatakan karena anaknya kurang menyusui dan

daya hisap anaknya lemah serta ASI nya juga keluar sedikit, ibu juga

mengeluh karena anaknya kurang menyusui dan daya hisapnya lemah

anak jadi tampak lemas dan hanya tidur saja dan juga BAB dan BAK

anaknya juga tidak ada, dalam sehari hanya satu kali ganti popok, itupun

hanya sedikit. Ibu mengatakan khawatir dengan keadaan dan kondisi

anaknya yang seperti ini bayinya yang kuning dan tidak mau menyusu.

3. Riwayat Ante Natal Care

a. Jumlah kunjungan

Ibu mengatakan selama hamil hampir tiap bulan melakukan

kunjungan ke Rumah Sakit dan Praktek dokter untuk melakukan

pemeriksaan kehamilan. Kunjungan pertama dilakukan pada usia

kehamilan klien 2-3 bulan pertama. Kunjungan kedua dilakukan pada

usia kehamilan 3-6 bulan dan kunjungan ketiga sampai kelima dilakukan

pada usia kehamilan klien 7-9 bulan.

b. Bidan/Dokter

Ibu mengatakan jika melakukan pemeriksaan kehamilan biasanya

ke Rumah Sakit, dan Praktek dokter yang berada di Bukittinggi.

c. Pendidikan Kesehatan yang didapat

Ibu mengatakan selama melakukan kunjungan kehamilan selalu

mendapatkan pendidikan kesehatan terkait dengan kehamilannya berupa

gizi yang ditingkatkan ibu hamil, aktivitas yang dianjurkan dan tidak,

bagaimana kesahatan ibu dan kesehatan janinnya.

d. HPHT

Ibu mengatakan hari pertama hari terakhirnya pada tanggal 23

Januari 2015.

e. Kenaikan BB selama Hamil

Ibu mengatakan sebelum hamil BB 50 kg dan setelah hamil BB 59

kg, ibu mengatakan selama hamil mengalami kenaikan BB sebanyak 9

kg.

f. Komplikasi selama hamil

Ibu mengatakan selama ia hamil tidak memiliki komplikasi selama

hamil seperti mempunyai riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung

bawaan dan penyakit diabetes melistus. Selain itu selama hamil ibu juga

mengatakan tidak pernah mengalami demam dll.

g. Pengobatan yang didapat

Ibu mengatakan selama melakukan kunjungan kehamilan ibu

mendapatkan vitamin penambah darah yang ibu tau obatnya.

h. Riwayat Hospitalisasi

Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah memiliki riwayat

dirawat di rumah sakit.

i. Kehamilan direncanakan/tidak

Ibu mengatakan ini merupakan anaknya yang pertama dan By. K

merupakan kehamilan yang direncanakan oleh ibu dan suaminya.

4. Riwayat persalinan

Ibu melahirkan dengan cara spontan dengan usia kehamilan cukup

bulan atau gravid aterm dan ibu melahirkan di Rumah Sakit Ibnu Sina

Bukittinggi tanggal 23 Oktober 2015, dan klien melahirkan jam 06.00 pagi

WIB. Sehingga lamanya persalinan tidak dapat dikaji.

5. Riwayat kelahiran

Klien melahirkan dengan cara spontan di RS Ibnu Sina Bukittinggi.

Lamanya kala II tidak dapat dikaji, selama ibu melahirkan ibu ada

mendapatkan obat-obatan, namun ibu tidak tau apa nama obatnya. Ibu

mengatakan BB anaknya saat lahir 3000 gr dan PB 48 cm, anus ada dan

ketuban jernih.

6. Riwayat Postnatal

By.K bernafas dengan cara spontan dan tidak ada penggunaan usaha

nafas dengan bantuan. By.K juga tidak ada mengalami trauma pada jalan

lahir. By. K saat ini hanya sedang melakukan fototerapi karena mengalami

ikterus.

7. Riwayat sosial

a. Genogram

Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= klien

b. Budaya

Ibu klien mengatakan mempunyai budaya mingakabau, suku yang

dianutnya suku minang dan agama yang dianut klien agama islam.

Bahasa yang digunakan klien yaitu bahasa ibu atau bahasa minang

c. Perencanaan makan bayi

Ibu klien mengatakan perencanaan mengenai makan anaknya,

bahwa ibu mengatakan akan memberikan anaknya ASI Ekslusif tanpa

makanan pendamping sampai umur 6 bulan, kemudian saat umur 6 bulan

sampai dengan 1 tahun diberi ASI ditambah dengan bubur. Saat umur 1

tahun sampai 2 tahun diberi ASI dengan nasi tim, dan setelah itu bayi

baru diberi nasi saja.

d. Problem sosial yang penting

Ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada mengalami

perbedaan bahasa. Mempunyai dukungan keluarga yang baik dan

lingkungan rumah yang memadai.

e. Hubungan orang tua dan bayi

Ibu Tingkah laku AyahBayi rawat gabung dengan ibu jadi ibu

selalu bisa menyentuh anaknya kapanpun

namun karena anaknya difototerapi ibu jadi

agak sedikit khawatir dengan anaknya

Menyentuh

Setiap berkunjung ayah selalu menyentuh

bayinya, orang tua bayi sama-sama

terihat cemas dan khawatir dengan

anaknya

Ibu selalu memeluk anaknya jika anaknya

menyusui jika anaknya sedang disinar ibu tidak

bisa dan hanya bisa melihat anaknya

Memeluk Setiap berkunjung ayah selalu memeluk

bayinya dan menggendong

bayinya, apa yang dirasakan ibu bayi

juga dirasakan ayah bayi yaitu khawatir

dengan anaknya yang

disinarIbu selalu mengajak bayinya berbicara

ketika bayinya tidak disinar

BerbicaraSetiap berkunjung

ayah selalu mengajak bayinya berbicara

Ibu rawat gabung dengan anaknya, namun ibu cemas anaknya disinar

Berkunjung

Ayah selalu mengunjungi bayinya

setiap 2 atau 3 jam sekali

Ibu selalu memanggil nama anaknya ketika

memelukanaknya atau menyentuh anaknya

Memanggil nama

Setiap berkunjung ayah selalu

memanggil nama anaknya

Ibu selalu kontak mata dengan anaknya

Kontak mata

Setiap berkunjung ayah selalu menatap anaknya atau selalu kontak mata dengan

anaknya

Orang tua bayi berespon terhadap penyakit yang dialami anaknya

yaitu orang tua bayi terihat cemas dan khawatir dengan keadaan anaknya

yang terihat kuning diusianya yang baru 3 hari dan diusia anaknya yang

baru tiga hari bayinya sudah disinar, sedangkan bayi yang lain tidak

disinar. Ibu khawatir dengan keadaan anaknya dan sering bertanya

tentang tindakan yang diberikan oleh perawat. Selain itu reaksi

hospitalisasi yang dilakukan oleh ibu untuk membuat bayinya nyaman

dan tenang, setiap ibu ada waktu untuk dekat dengan bayinya ibu selalu

memeluk anaknya, menatap anaknya, menyentuh anaknya dan

memanggil anaknya seperti ketika anaknya menyusui, yang ibu lakukan

untuk hanya untuk membuat anaknya nyaman. Ibu khawatir dengan

anaknya karena By K merupakan anaknya yang pertama.

a) Data tambahan berupa reflek-reflek pada bayi :

- Rooting : reflek rooting ada namun pada By.K masih lemah, hal ini

terlihat saat diberi rangsangan dipipi bayi hanya sedikit menolehkan

kepala dan tidak membuka mulutnya

- Suching : reflek suching bayi ada namun lemah pada by.k yang

mengalami hiperbilirubin

- Moro : reflek moro bayi ada namun masih lemah, saat diberikan

rangsangan atau digeser tempat tidurnya bayi tidak kaget,masih enak

tidurnya.

8. Pemeriksaan fisik neonatus

Keadaan umum : bayi K tampak lemah dan letih

Kesadaran : compos mentis

BBL : 3000 gr

BBS : 2860 gr

PB : 48 cm

TTV : N=150x/i S= 36,8 derjat P=54x/i

a. Reflek

a) Reflek moro bayi ada, namun pada By.k refleknya lemah, saat diberi

rangsangan bayi reaksi kagetnya hanya sedikit

b) Reflek menggenggam By.K ada, saat diselipkan telunjuk tangan bayi

ada menggenggam tapi hanya lemah

c) Reflek menghisap ada, namun pada By.K reflek menghisapnya lemah

hal ini terbukti anaknya jika menyusui hanya sebentar-sebentar.

b. Tonus/aktifitas : ada kekuatan penuh atau kuat

c. Sistem integumen/Kulit (pemeriksaan fokus)

Inspeksi

Kulit tampak terlihat kuning pada kepala

Tampak sklera bewarna kuning pada mata

Kulit tampak terlihat kuning pada leher

Kulit tampak terlihat kuning pada badan atas dan bawah,

Kulit tampak kuning pada lengan dan tungkai bawah utut

Ikterus grade IV/kremer IV

d. Kepala

Inspeksi

Penyebaran rambut bayi rata.

Fontanel anterior lunak

Sutura sagitalis tepat

Caput succedanum tidak ada

Caput cephalotoma tidak ada

Kepala terlihat kuning

Palpasi

Tidak ada benjolan

Tidak terdapat nyeri tekan

Tekstur rambut halus

e. Muka

Inspeksi

Wajah terlihat simetris

Muka terlihat kuning

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

f. Mata

Inspeksi

Palpebra tidak mengalami edema dan radang

Sclera terlihat ikterik kanan dan kiri

Conjungtiva tidak meradang dan tidak anemis kanan dan kiri

Pupil isokor kanan dan kiri

Mata simetris kanan dan kiri

Mata terlihat bersih kanan dan kiri

Gerakan bola mata sama kiri dan kanan

g. Hidung dan sinus

Inspeksi

Posisi hidung simetris tidak ada kelainan kongenital

Bentuk hidung normal, namun terlihat kuning

Keadaan septum cukup bersih

Tidak ada cairan atau sekret dihidung

h. Telinga

Inspeksi

Posisi telinga simetris kanan dan kiri

Ukuran bentuk telinga normal, sama kanan dan kiri

Aurikel normal namun terlihat kuning

Lubang telinga bersih, tidak ada serumen atau nanah

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan

i. Mulut

Inspeksi

Mukosa bibir kering

Mulut terlihat sedikit kuning

j. Leher

Inspeksi

Kelenjar tyroid tidak membesar

Kaku kuduk tidak ada

Leher terlihat kuning

k. Thorak dan pernafasan

Inspeksi

Bentuk dada terlihat simetris

Dada terlihat kuning

Irama pernafasan reguler

Pengembangan diwaktu bernafas sama disemua lapang paru

Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

Retraksi dinding dada tidak ada

Dada terlihat kuning

Palpasi

Tidak ada massa

Vocal fremitus pada bayi tidak terkaji

Pekusi

Sonor

Auskultasi

Vesikuler

l. Jantung

Inspeksi

Pembesaran jantung tidak terlihat

Ictus kordis tidak terlihat

Denyut apeks disela iga kelima

Palpasi

Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Redup

Auskultasi

Bunyi jantung I lup

Bunyi jantung II dup

Tidak ada bunyi jantung tambahan

m. Abdomen

Inspeksi

Abdomen terlihat kuning

Tidak terdapat luka pada abdomen

Tali pusat sudah lepas

Palpasi

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Nyeri tekan tidak ada

Perkusi

Tympani

n. Ekstermitas

Pergerakan kanan dan kiri masih lemah

Tonus otot tidak ada kekuatan penuh, lemah

Terlihat kuning pada daerah kakinya atau sampai dibawah dengkul

Ada gerakan bebas

Nadi perifer Keras Lemah Tidak adaBrakial kanan - -Brakial kiri - -Femoral kana - -Femoral kiri - -

o. Genitalia

Inspeksi

Genitalia terlihat bewarna kuning

Labia mayora sudah menutup labia minora

p. Anus

Paten

9. Pemeriksaan penunjang

No Tanggal

pemeriksaanChemistry Result

Analisis Jenis Hasil Normal

1 29 oktober 2015

Bilirubin total

22.9 mg/dl 0.0-1.0 Pada bilirubin total terdapat hasilnya yaitu 22.9 mg./dl, sedangkan nilai normal berkisar 0,0-1.0, hal ini menunjukkan terjadinya peningkatan

pada bilirubin total

Bilirubin indirek

22.5 mg/dl 0.0-0.75 Pada bilirubin indirek terdapat hasilnya yaitu 22.5 mg/dl sedangkan nilai normalnya berkisar antara 0.0-0.75, hal ini menunjukkan biirubin indireknya tinggi

Bilirubin direk

0.4 mg/dl 0.0-0.25 Pada biirubin direk didapatkan hasil 0.4mg/dl, sedangkan nilai normalnya berkisar antara 0.0-0.25,ini menunjukkan nilai biirubin indireknya tinggi

2 02 november 2015

Bilirubin Direk

0.61 mg/dl 0.0-0.20 Pada bilirubin direk terdapat hasilnya yaitu 0.61 mg/dl sedangkan nilai normalnya berkisar antara 0.0-0.20, hal ini menunjukkan biirubin direknya tinggi

Bilirubin total

3.56mg/dl 0.0-1.23 Pada bilirubin total terdapat hasilnya yaitu 3.56 mg./dl, sedangkan nilai normal berkisar 0,0-1.23, hal ini menunjukkan terjadinya peningkatan pada bilirubin total tapi dibandingkan dengan pemeriksaan tanggal 23 november, terjadi penurunan pada bilirubin total

10. Terapi

Bayi minum ASI dengan orang tuanya

11. Analisa data

No Data Patofisiologi Masalah 1 Ds :

- Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau menyusui

- Ibu klien mengatakan anaknya jika menyusu hanya sebentar

- Ibu klien mengatakan daya hisap anaknya lemah

Do :- Mukosa bibir bayi

terlihat kering

Hemogobin dipecah menjadi hem dan globin

Fe dan bilirubin tak terkonjugasi

Bilirubin tak terkonjugasi berikatan

dengan albumin

Masuk ke hati

Fungsi hati yang imatur

Hepar tidak dapat melakukan konjugasi

resiko defisit volume cairan

- Bayi terlihat lemah dan hanya tidur saja

- Reflek menghisap bayi kurang atau lemah

- Reflek rooting lemah

- TTV S: 36.8, N: 150x/i, P: 54x/i

- Ikterus grade IV- Intake : bayi

menyusui dengan ibu

- Output dalam 24 jam 10cc

- Diuresis 0.3 cc/kg BB/jam

- BB 2860 gr- bilirubin total

22.9mg/dl

Hiperbilirubin

Indikasi fototerapi

Sinar dengan intensitas tinggi

Terjadi evaporasi pada kulit dan terjadinya peningkatan IWL

2 Ds :- ibu klien

mengatakan badan anaknya kuning mulai dari kepala sampai dengan kaki dibawah dengkul sejak bayinya umur 3 hari

- ibu klien mengatakan anaknya gelisah jika disinar,

Do :- Bayi tampak

sedang dalam menjalani proses fototerapi hari ke 2

- Bayi tampak gelisah dan agak sedikit rewel ketika disinar

- Bayi tampak kuning dari kepala sampai kaki dibawah




dengan albumin

Masuk ke hati



Hiperbilirubin

Indikasi fototerapi


Terjadinya konjungtivitis,

kerusakan pada retina

Resiko cedera

dengkulnya- Ikterus Grade IV- TTV S: 36.8, N:

150x/i, P : 54x/i- BB 2800gr- Bilirubin total

22.9mg/dl

jika terpapar sinar dan kerusakan pada

genitalia

3 Ds :- Ibu kien

mengatakan khawatir dengan keadaan anaknya yang tidak mau menyusu

- Ibu klien mengatakan khawatir dengan anaknya yang kuning dan terlihat lemah

- Ibu kien mengatakan khawatir dengan anaknya yang disinar dengan lampu yang terlalu terang

Do :- Ibu tampak gelisah

dan cemas dengan keadaam anaknya

- Bayi tampak dalam perawatan fototerapi hari ke 2

- Bayi kelihatan kuning dari kepala sampai kaki dibawah dengkul

- Ikterus grade IV/Kreme Grade IV




dengan albumin

Masuk ke hati



Hiperbilirubin

Ikterik pada kepala sampai dengan kaki

dibawah tungkai

Penangan dengan fototerapi

Ansietas

4 Ds : -Do :- Klien sedang dalam

perawatan ototerapi- Tubuh bayi terasa

hangat sangat disentuh karena



Bilirubin tak

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

terpajan dengan lingkungan yang panas

- Kulit kemerahan- Suhu tubuh naik

turun / tidak stabilKadang 36.5 derjat, kadang 37.5 derjat

- Pasien tampak gelisah

- Pasien ditelanjangi dibawah sinar fototerapi dan hanya memakai popok

terkonjugasi berikatan dengan albumin

Masuk ke hati



Hiperbilirubin

Indikasi fototerapi


Tubuh terpajan lingkungan yang

dingin, panas, sejuk dan hangat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko deficit volume cairan tubuh ditandai dengan adanya evaporasi akibat

dari adanya fototerapi dan peningkatan IWL.

2. Resiko cedera ditandai dengan adanya faktor resiko eksternal yaitu

terpaparnya oleh efek radiasi fototerapi

3. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

dan hospitalisasi

4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu lingkungan

yang dingin, sejuk, panas dan hangat karena adanya fototerapi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC1 Resiko deficit

volume cairan tubuh ditandai dengan adanya evaporasi akibat dari adanya fototerapi dan peningkatan IWL

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status :

Food and Fluid IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine

output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Manajemen cairan Monitor intake

dan output setiap hari

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Ukur BB setiap hari

Ukur tanda-tanda vital klien

Kaji daya hisap bayi

Ukur adanya tanda-tanda dehidrasi

Dorong ibu untuk tetap menyusui bayinya meskipun ASI nya sedikit

Kolaborasi dengan dokter jika terjadi jika tanda cairan berlebih muncul

2 Resiko cedera ditandai dengan adanya faktor resiko eksternal yaitu terpaparnya oleh efek radiasi fototerapi

NOC :Risk Control Safety BehaviourKriteria hasil : Klien terbebas dari

cedera Mengetahui faktor resiko

terjadinya cedera

NIC : Manajement Lingkungan Sediaan

lingkungan yang aman untuk pasien yaitu lindungi mata bayi dengan penutup mata khusus

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien yaitu meletakkan bayi

dibawah lampu dengan perlindungan mata dan kemaluan

Monitor temperatur aksila

Pantau intake dan output yang adekuat

Berikan penjelasan mengenai terapi yang sedang dilanai oleh klien

3 Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan hospitalisas

NOC :KontrolkecemasanKopingSetelah dilakukan asuhan selama……………klien kecemasan teratasidgn kriteria hasil:Klien mampu mengidentifikasidan mengungkapkan gejalacemasMengidentifikasi,mengungkapkan danmenunjukkan tehnik untukmengontol cemas

NIC : Anxiety reduction1. gunakan

pendekatan yang menenangkan

2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

6. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien

7. Menginstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik

4 Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu lingkungan yang dingin, sejuk, panas dan hangat karena adanya fototerapi

NIC Termoregulasi neonatusKriteria hasil Tidak memperlihatkan

berkeringat, menggigil atau merinding

Mempertahankan ttv dalam rentang normal

Melaporkan suhu yang nyaman

Menguraikan tindakan adaptif untuk meminimalkan fluktuasi suhu tubuh

Melaporkan tanda dan gejala awal hipotermia atau hipertermia

NIC : pengaturan suhu tubuh Monitor suhu

setiap 3 jam sekali

Monitor warna kulit

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat

Ajarkan ibu untuk mencegah terjadinya kehilangan panas dan serangan panas

Atur suhu ingkungan untuk kebutuhan pasien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NoHari/

tanggal/jamDiagnosa

keperawatanImplementasi Evaluasi TTD

1 30/10/15Pukul 13.00

Resiko deficit volume cairan tubuh ditandai dengan adanya evaporasi akibat dari adanya fototerapi dan peningkatan IWL

Melakukan implementasi mulai jam 09.00- 12.001. Memonitor

intake dan output setiap hari(jam 09.00 pagi, jam 12.00)

2. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat

3. Mengukur BB setiap hari

4. Mengukur tanda-tanda vital klien setiap 3 jam sekali

5. Mengkaji daya

Membuat evaluasi jam 13.00S : - Ibu mengatakan

anaknya sudah mau menyusi tapi masih kurang

- Ibu mengatakan anaknya jika menyusu hanya sebentar-sebentar

- Ibu mengatakan daya hisap anaknya masih lemah

O :- Mukosa bibir

bayi masih kering- Bayi masih

terlihat lemah- Refleks

menghisap bayi kurang,

hisap bayi6. Mengukur

adanya tanda-tanda dehidrasi

7. Mendorong ibu untuk tetap menyusui bayinya meskipun ASI nya sedikit

8. Kolaborasi dengan dokter jika terjadi jika tanda cairan berlebih muncul

- Jam 09.00 N = 158x/i, S = 36.8, RR = 47x/i

- Jam 12.00 N=162x/i, S=36.4, RR=53x/i

- Ikterus grade IV- Output 71cc- Diuresis 2.1

cc/kgbb/jam- BB : 2860A :- Masalah resiko

deficit volume cairan belum teratasi

P :- Implementasi

dilanjutkan 1-82 30/10/15

Pukul 13.30Resiko cedera ditandai dengan adanya faktor resiko eksternal yaitu terpaparnya oleh efek radiasi fototerapi

Melakukan pengkajian jam 10.001. Menyediaan

lingkungan yang aman untuk pasien yaitu lindungi mata bayi dengan penutup mata khusus fototerapi

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien yaitu meletakkan bayi dibawah lampu dengan perlindungan mata dan kemaluan

Membuat evalluasi jam 13.30S : - ibu klien

mengatakan badan anaknya masih kuning sejak 3 hari setelah melahirkan sampai dengan sekarang

- ibu klien mengatakan anaknya masih juga gelisah jika sedang disinar hari ke dua

O :- bayi tampak

dalam sedang menjalani fototerapi pada hari kedua

- bayi masih tampak sedikit rewel

- bayi masih terlihat kuning

- jam 09.00 S =

3. Memonitor temperatur aksila

4. Memantau intake dan output yang adekuat

5. Memberikan penjelasan mengenai terapi yang sedang dijalani oleh klien

36.8, N = 158x/i, P = 47x/i

- jam 12.00S: 36.4, RR: 53, N: 162x/i

- BB 2860 gr- Bilirubin total

22.9 mg/dl- Ikterus grade IVA :- Masalah resiko

cedera belum teratasi

P :- Implementasi

dilanjutkan semuanya 1-5

3 30/10/15Pukul 14.00

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan hospitalisas

Melakukan impementasi jam 10.301. Menggunakan





5. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan

Membuat evaluasiS :- Ibu klien

mengatakan khawatir dengan keadaan anaknya

- Ibu klien mengatakan khawatir dengan anaknya yang kuning


O :- Ibu tampak

gelisah dan cemas dengan keadaam anaknya


- Bayi kelihatan kuning dari kepala sampai kaki dibawah

prognosis6. Melibatkan

keluarga untuk mendampingi klien


dengkul- Ikterus grade

IV/Kreme Grade IV

A :- Masalah belum

teratasiP :- Implementasi

dilanjutan4 30/10/15

Pukul 14.00Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu lingkungan yang dingin, sejuk, panas dan hangat karena adanya fototerapi

Melakukan implementasi jam 14.001. Memonitor

suhu setiap 3 jam sekali

2. Memonitor warna kulit

3. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat

4. Mengajarkan ibu untuk mencegah terjadinya kehilangan panas dan serangan panas

5. Mengatur suhu ingkungan untuk kebutuhan pasien

Membuat evaluasi jam 14.00S : -O :- Bayi dalam

perawatan fototerapi hari kedua

- Tampak seluruh tubuh bayi ditelanjangi hanya mata dan alat genitaia yang ditutupi

- Tubuh bayi hangat saat disentuh

- Kulit agak sedikit kemerahan


- Suhu 37.8 derjat jam 9.

A : - masalah resiko

ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi

P :- impementasi

dianjutkan 1-5

5 31/10/2015Pukul 19.00

Resiko deficit volume cairan tubuh ditandai

Melakukan implementasi mulai jam 19.00-08.00


dengan adanya evaporasi akibat dari adanya fototerapi dan peningkatan IWL

1. Memonitor intake dan output setiap hari(jam 21.00 pagi, jam 06.00)




5. Mengkaji daya hisap bayi

6. Mengukur adanya tanda-tanda dehidrasi



anaknya sudah muai mau menyusu meskipun masih kurang

- Ibu mengatakan anaknya jika menyusi hanya sebentar-sebentar

- Ibu mengatakan daya hisap anaknya ada namun tidak teralalu kuat

O :- Mukosa bibir

bayi masih agak kering

- Bayi masih terlihat lemah

- Refleks menghisap bayi kurang,

- Jam 21.00 N = 158x/i, S = 37.8, RR = 47x/i

- Jam 00.00 N=152x/i, S=37.5, RR=48x/i

- Ikterus grade IV- Output 110 cc- Diuresis 3.2


deficit volume cairan belum teratasi

P :- Implementasi


Pukul 19.00Resiko cedera ditandai dengan adanya faktor


lingkungan

Membuat evalluasi jam 13.30S : - ibu klien

mengatakan badan

resiko eksternal yaitu terpaparnya oleh efek radiasi fototerapi

yang aman untuk pasien yaitu lindungi mata bayi dengan penutup mata khusus fototerapi





anaknya masih kuning meskipun sudah difototterapi


O :- bayi tampak

dalam sedang menjalani fototerapi pada hari ketiga

- bayi masih tampak sedikit rewel


- jam 21.00 S = 37.8, N = 158x/i, P = 47x/i

- jam 00.00S: 37.5, RR: 48, N: 152x/i


22.9 mg/dl- Ikterus grade IVA :- Masalah resiko


P :- Implementasi

dilanjutkan semuanya 1-5

7 31/10/2015Pukul 19.00


Melakukan impementasi jam 20.30 1. Menggunakan


2. Menyatakan dengan jelas harapan

Membuat evaluasi 22.00S :- Ibu klien masih

mengatakan khawatir dengan keadaan anaknya

- Ibu klien mengatakan khawatir dengan

terhadap pelaku pasien






anaknya yang kuning


O :- Ibu tampak

gelisah dan cemas dengan keadaam anaknya


- Bayi kelihatan kuning dari kepala sampai kaki dibawah dengkul

- Ikterus grade IV/Kreme Grade IV

A :- Masalah belum

teratasiP :- Intervensi


Pukul 19.00Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu lingkungan yang dingin, sejuk, panas dan hangat karena adanya fototerapi

Melakukan implementasi jam 21.001. Memonitor

suhu setiap 3 jam sekali (jam 21.00, jam 24.00)



4. Mengajarkan ibu untuk


perawatan fototerapi hari kedua

- seluruh tubuh bayi ditelanjangi hanya mata dan alat genitaia yang ditutupi

- bayi masih terlihat ikterus

- Tubuh bayi

mencegah terjadinya kehilangan panas dan serangan panas


hangat saat disentuh

- Kulit agak sedikit kemerahan


- Suhu 37.8 derjat jam 9.

A :- Masalah resiko

ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi

P- Implementasi

dilanjutkan 1-5

9 01/11/2015Pukul 09.00


Melakukan implementasi mulai jam 10.001. Memonitor







7. Mendorong ibu untuk tetap


anaknya sudah muai mau menyusu dengan ibunya

- Ibu mengatakan anaknya jika menyusi anaknya sudak mulai ebih sering dari biasanya,minimal 1x2 jam

O :- Mukosa bibir

bayi mulai embab- Refleks

menghisap bayi ada

- Jam 09.00 N = 158x/i, S = 37.8, RR = 47x/i

- Jam 00.00 N=152x/i, S=37.5, RR=48x/i

- Ikterus grade IV

menyusui bayinya meskipun ASI nya sedikit


- Output 128 cc- Diuresis 3.6


deficit volume cairan setengah teratasi

P :- Implementasi

dilanjutkan 1-810 01/11/2015







10. Memberik

Membuat evaluasi jam 13.30S : - ibu klien

mengatakan badan anaknya masih kuning meskipun sudah difototterapi


O :- bayi tampak

dalam sedang menjalani fototerapi pada hari ke-4

- bayi udah muai tenang dan terbiasa


- jam 09.00 S = 36.8, N = 148x/i, P = 52x/i

- jam 12.00 S: 36.5, RR: 48, N: 151x/i


22.9 mg/dl- Ikterus grade

III/Kremer derjat

an penjelasan mengenai terapi yang sedang dijalani oleh klien

IIIA :- Masalah resiko


P- Impementasi

masih dilanjutkan dan peru pemantauan1-5

11 01/11/2015Pukul 09.00









7. Menginstruksikan pada

Membuat evaluasi 13.00S :- Ibu klien

mengatakan cemasnya sudah muai berkurang dan kekhawatiran terhadap anaknya karena ibu mengatakan sudah mulai mengerti dengan kondisi anaknya

- Ibu klien mengatakan kuning pada anaknya sudah mulai agak berkurang

- Ibu kien mengatakan sudah bisa menerima keadaan jika anaknya diberi pengobatan seperti itu meskipun masih was-was

O :- Gelisah pada ibu

tampak mulai berkurang

- Ibu mulai kelihatan tenang

- Ibu lebih fokus terhadap

pasien untuk menggunakan tehnik

kesehatan bayinya


- Kuning pada bayi sudah berkurang hanya terlihat dari kepala sampai pahanya

- Ikterus grade III/Kremer Grade III

A : masalah cemas setengah teratasi P : Implementasi Masih dilanjutkan 1-7 dan perlu pengawasan

12 01/11/2015Pukul 09.00

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu lingkungan yang dingin, sejuk, panas dan hangat karena adanya fototerapi

Melakukan implementasi jam 11,001. Memonitor







perawatan fototerapi hari keempat

- seluruh tubuh bayi ditelanjangi hanya mata dan alat genitaia yang ditutupi

- bayi masih terlihat ikterus namun muai berkurang

- Tubuh bayi sudah hangat seperti biasa

- Kemerahan pada kuit mulai berkurang

- Suhu 36.8 derjat jam 9. Dan 36,5 jam 12.00

A :- Masalah resiko

ketidakseimbangan suhu tubuh teratasi sebagian

P- Impementasi

masih dilanjutkan dan dipertahankan

13 02/11/15Pukul 10.00


Melakukan implementasi mulai jam 10.001. Memonitor










anaknya sudah mau menyusu

- Ibu mengatakan jika menyusui anaknya sudah ama dan lebih sering

- Ibu mengatakan daya hisap anaknya sudah kuat

O :- Mukosa bibir

bayi lembab- Refleks

menghisap bayi ada

- Jam 09.00 N = 150x/i, S = 36.6, RR = 50x/i

- Jam 12.00 N=148x/i, S=37 RR=52x/i

- Ikterus grade III- Output 135 cc- Diuresis 3.8

cc/kgbb/jam- BB : 2940- Bilirubin direk

0.61- Bilirubin total

3.56A :- Masalah resiko

deficit volume

cairan teratasi dan pasien dibolehkan pulang

P :- Implementasi

dihentikan14 02/11/15








Membuat evaluasi jam 13.00S : - ibu klien

mengatakan badan anaknya sudah tidak terihat kuning lagi

- ibu klien mengatakan anaknya sudah muai membaik keadaannya, tidak geisah dan tidak rewel lagi

O :- bayi sudah tidak

menjalani fototerapi lagi

- bayi sudah mulai tenang dan tidak rewe

- bayi sudah tidak terlihat kuning, meskipun terlihat hanya sedikit

- Jam 09.00 N = 150x/i, S = 36.6, RR = 50x/i

- Jam 12.00 N=148x/i, S=37 RR=52x/i


3.56 mg/dl- Ikterus grade

III/Kremer derjat III

A :- Masalah resiko

cedera teratasi

P- Impementasi

dihentikan dan pasien rencana pulang

15 02/11/15Pukul 10.00










Membuat evaluasi 13.00S :- Ibu mengatakan

sudah tidak khawatir agi dengan keadaan anaknya

- Ibu mengatakan anaknya sudah kembai sehat dan tidak kuning lagi

- Ibu kien mengatakan senang meihat kondisi anaknya yang sudah membaik

O :- Ibu sudah tidak

geisah lagi- Ibu sudah tampak

tenang dan rileks- Bayi sudah tidak

difototerapi lagi- Kuning pada bayi

sudah tidak begitu jelas terihat

- Ikterus grade III/Kremer Grade III

A- masalah cemas

teratasi P : Implementasi dihentikan dan pasien pulang

16 02/11/15Pukul 10.00

Resiko ketidakseimb

Melakukan implementasi

Membuat evaluasi jam 13.00

angan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu lingkungan yang dingin, sejuk, panas dan hangat karena adanya fototerapi

jam 11,001. Memonitor






S : -O :- Bayi sudah tidak

lagi difototerapi- Bayi sudah

dibedong dikasih baju dan digendong oleh ibu bayi

- Suhu tubuh bayi sudah normal kembali

- Kuit tidak kemerahan

- Jam 09.00 N = 150x/i, S = 36.6, RR = 50x/i

- Jam 12.00 N=148x/i, S=37 RR=52x/i

A :- Masalah resiko

ketidakseimbangan suhu tubuh teratasi

P- Impementasi

dihentikan

BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien By.K dengan

Hiperbilirubin diruangan perinatologi RSUD Dr.Achmad Mochtar, pembahasan

ini sesuai dengan tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Asuhan keperawatan pada By. K dilaksananakan selama 3 hari, yaitu dari

tanggal 30 oktober s/d 1 november 2015. Dalam hal ini penulis berperan sebagai

perawat pelaksana asuhan keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan

lainnya.

Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah

diberikan kepada pasien adalah :

A. Tahap Pengkajian

Dalam tahap pengkajian pasien dengan hiperbilirubin dimana pada

tinjauan teoritisnya yaitu terdapat kulit bewarna kuning sampai jingga, sklera

ikterik, pasien tampak lemah, nafsu makan menurun dan reflek menghisap

lemah dll. Pada kasus juga ditemukan hal seperti itu yaitu bayinya tampak

kuning namun tidak sampai jingga, kuning hanya sampai tungkai dibawah

dengkul, sklera ikterik, dan reflek menyusu yang kurang.

Pembagian ikterus pada neonatus secara teori ada yang disebut dengan

ikterus fisiologis dan ikterik patologis. Ikterik fisiologis atau yang disebut

dengan ikterus neonatorum yang timbul pada hari ke-2 dan ke-3 dan

menghiang pada akhir minggu pertama selambat-ambatnya 10 hari pertama

seteah lahir. Sedangkan ikterik patologis yaitu ikterik yang timbul dalam 24

jam pertama dan menetap sesudah 2 minggu pertama. Pada kasus, kelompok

menemukan ikterik yang terjadi pada By,K yaitu ikterik fisiologis, yang mana

ikteriknya timbul setelah 3 hari pasca melahirkan, dimana kasus ini sesuai

dengan teori yang ada yaitu hiperbiirubin fisiologis yang terjadi pada hari ke 2

sampai ke 5 setelah melahirkan dan di kasus klien terjadi ikterus pada hari ke-3

sesuai dengan rentang ikterus fisiologik yaitu hari ke 2 sampai ke 5.

B. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah

a. Defisit volume cairan akibat efek samping fototerapi berhubungan dengan

pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.

b. Resiko terjadinya gangguan termoregulasi akibat efek fototerapi dengan

peningkatan mekanisme regulasi tubuh

c. Resiko tinggi cedera akibat akibat tindakan fototerapi.

d. Gangguan parenting akibat adanya pemisahan keluarga karena fototerapi

Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan hiperbilirubinemia

terdapat empat diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien

tersebut. Pada kasus penulis hanya menemukan tiga diagnosa keperawatan,

yaitu :

a. Resiko deficit volume cairan tubuh ditandai dengan adanya evaporasi akibat


b. Resiko cedera ditandai dengan adanya faktor resiko eksternal yaitu


c. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

dan hospitalisasi

d. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu lingkungan


Dari diagnosa secara teoritis dan diagnosa kasus, terdapat perbedaan

antara diagnosa terakhir yang mana diagnosa terakhir diteori muncul gangguan

parenting sedang kan pada kasus tidak muncul dan yang muncul hanya

diagnosa cemas hal ini terjadi karena secara teori bayi yang mengalami

hiperbilirubin salah satu penataaksanaan nya adalah fototerapi, karena adanya

fototerapi orang tua dan bayi menjadi terpisah, namun pada kasus gangguan

parenting tidak ditemukan, dikarenakan bayi dan ibu rawat gabung, sehingga

ibu bisa saja kapanpun ingin menyentuh, memeluk, mengajak bicara dan

menatap bayinya namun meskipun gangguan parenting ibu tidak muncul

dikasus, diagnosa cemas ditegakkan karena respon dari ibu mengenai

perawatan anaknya mengatakan ibu terlihat cemas dengan kondisi anaknya

dikarenakan ini merupakan anak pertamanya dan ibu belum mempunyai

pengalaman mengenai bayi baru ahir jadi ibu khawatir dengan kondisi anaknya

C. Tahap Perencanaan

Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang

sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain

a) Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam

keselamatan/kehidupan pasien antara lain

1) Resiko deficit volume cairan tubuh ditandai dengan adanya evaporasi

akibat dari adanya fototerapi dan peningkatan IWL.

2) Resiko cedera ditandai dengan adanya faktor resiko eksternal yaitu


3) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

dan hospitalisasi

4) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu

lingkungan yang dingin, sejuk, panas dan hangat karena adanya

fototerapi

b) Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia

menurut hirarki maslow.

D. Tahap Pelaksanaan

Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah

yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi.

Secara garis besar, tindakan yang diberikan pada pasien antara lain :

1) Resiko deficit volume cairan tubuh ditandai dengan adanya evaporasi akibat


2) Resiko cedera ditandai dengan adanya faktor resiko eksternal yaitu


3) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

dan hospitalisasi

4) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu lingkungan


E. Tahap Evaluasi

Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan

bahwa ketiga diagnosa keperawatan dapat diantara :

a. Resiko deficit volume cairan tubuh ditandai dengan adanya evaporasi

akibat dari adanya fototerapi dan peningkatan IWL teratasi

b. Resiko cedera ditandai dengan adanya faktor resiko eksternal yaitu

terpaparnya oleh efek radiasi fototerapi teratasi

c. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

dan hospitalisasi teratasi

d. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh akibat dari terpajan suhu

lingkungan yang dingin, sejuk, panas dan hangat karena adanya fototerapi

teratasi

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

a. Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum

(hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat

menimbulkan ikterus. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)

b. Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek

pathologis. (Markum, 1991:314)

c. Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan dimana kadar bilirubin serum

total yang lebih dari 10 mg% pada minggu pertama yang ditandai dengan

ikterus pada kulit, sclera dan organ lain. Keadaan ini mempunyai potensi

meningkatkan kern ikterus yaitu keadaan kerusakan pada otak akibat

perlengketan kadar bilirubin pada otak.

B. SARAN

Dalam mencapai penyembuhan tujuan penyembuhan yang optimal serta

terwujudnya asuhan keperawatan yang efetif pada setiap pasien, maka kami

menyarankan :

a. Bagi Institusi Pendidikan

Supaya lebih meningkatkan kualitas mutu pendidikan dalam

memberikan teori asuhan keperawatan agar mahasiswa lebih mampu dan

memahami dalam melakukan asuhan keperawatan serta dapat mengatasi

permasalahaan pasien secara benar dan tepat.

b. Bagi Penulis

Dalam melakukan asuhan keperawatan ini penulis banyak kekurangan

sehingga diharapkan tidak terjadi dalam memberikan asuhan keperawatan

selanjutnya. Maka :

1) Dalam pengkajian dengan menggunakan komunikasi terapeutik dapat

membina hubungan saling percaya sehingga pengkajian dapat dengan

mudah dilakukan.

2) Dalam menentukan diagnosa keperawatan yang utama hendaknya

disusun sesuai dengan priorotas keperawatan yang mencakup PES

(Problem Etiologi Symptom).

3) Dalam pembuatan perencanaan keperawatan harus disesuaikan dengan

masalah dan kebutuhan pasien serta diberikan cara pencegahan,

pengobatan, dan dilakukan rehabilitasi.

4) Dalam melaksanakan tindakan keperawatan, lakukan disesuaikan dengan

kebutuhan dasar menurut teori Maslow.

5) Evaluasi sebaiknya dilakukan setiap hari untuk mengetahui

perkembangan pasien dan apakah masalah dapat teratasi atau tidak.

6) Pendonkumnetasian harus dilaksanakan dengna baik dan benar sesuai

dengan standar asuhan keperawatan yang diberikan.

7) Dalam peningkatan keperawatan ini pasien dibekali dengna perawatan

secara mandiri agar pasien dapat melakukan perawatan di rumah scara

mandiri.

c. Bagi Rumah Sakit

Lebih memberikan bimbingan belajar kepada mahasiswa yang

sedang praktek dilapangan.

C. DUKUNGAN DAN HAMBATAN

Keberhasilan penulis dalam mencapai tujuan keperawatan tidak lepas

dari faktor pendukung yang ada selama melakukan asuhan keperawatan,

diantaranta adalah :

1. Kepercayaan yang diberikan oleh perawat kepada penyusun untuk

melakukan perawatan pada pasien selama 35 menit.

2. Kepercayaan pasien terhadap kemampuan pereawat dan sikap kooperatif

dari pasien selama tindakan keperawatan.

3. Bimbingna oleh dosen, perawat dan penguji yang sangat membantu dalam

keefektifan prosedur pelaksanaan tindakan keperawatan.

Sedangkan faktor penghambat keberhasilan tindakan keperawatan yang

dihadapi penyusun adalah :

1. Terbatasnya kemampuan dan pengetahuan penyusun tentang

penatalaksanaan asuhan keperawatan pada pasien.

2. Kurang teliti dalam melakukan pengkajian dan menganalisa data untuk

memastikan intervensi yang sesuai dengan keutuhan pasien.

3. Kuranag mendalami dalam melakukan pengkajian terhadap pasien

mengenai psikologis dan tingkat pengetahuan tentang operasi.

4. Keterbatasan pengetahuan tentang cara pendonkumentasian tindakan

keperawatan yang benar dan tepat.

BAB III IV V

Documents

Transcript of BAB III IV V