BAB II

ILUSTRASI KASUS

II. 1. Identitas Pasien

Nama : Tn. B. S

No. RM : 296842

Usia : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Banyu Biru Kec. Ambarawa

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 26-08-2015

Tanggal Operasi : 27-08-2015

II. 2. Anamnesis

Autonamnesis

Keluhan utama : Lengan kiri atas patah

Keluhan tambahan : Lengan kiri atas terlihat bengkok

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan

lengan kiri atas patah sejak 1 tahun

sebelum masuk rumah sakit. Lengan

kiri atas patah karena kecelakaan

mobil pada saat pasien sedang

tertidur di dalam mobil. Pasien tidak

mengingat kejadian saat kecelakaan

karena pasien tertidur. Selama 1

tahun ini pasien tidak berobat baik ke

dokter maupun ke pengobatan

3

4

alternatif karena kesibukan kerja dan

keluarga pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Asma : disangkal

Penyakit Hipertensi : disangkal

Penyakit Diabetes Mellitus : disangkal

Penyakit Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, penyakit paru-paru,

diabetes, penyakit ginjal, dan gangguan pembekuan darah pada keluarga

pasien.

Riwayat Operasi dan Anestesi

Pasien belum pernah mengalami tindakan operasi dan anestesi

Riwayat kebiasaan

Merokok : ya

Minum alkohol : disangkal

Narkotik : disangkal

Lain-lain

Gigi goyang : Disangkal

Gigi palsu : Disangkal

Konsumsi obat-obatan tertentu: Disangkal

II. 3. Pemeriksaan Fisik (27 Februari 2015)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos Mentis

Tekanan darah` : 120/70

5

Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 18x/menit

Suhu : 36.5C

Berat Badan : 80 Kg

Tinggi Badan : 180 cm

Status Generalis

Kepala : Normosefal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil isokor reflek cahaya langsung +/+ normal,

reflek cahaya tidak langsung +/+ normal

Hidung : Tidak ada deviasi septum, discharge -/-

Palpasi sinus : Nyeri tekan Sinus Maxilarris +/+

Mulut dan gigi : Oral hygiene baik, bibir tidak kering, lidah bersih,

Mallampati 1

Telinga : Normotia, liang telinga lapang +/+ normal

Leher : Trakea tidak deviasi, KGB dan tiroid tidak

membesar

Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+), hepar

tidak teraba , lien tidak teraba, teraba massa pada

regio abdomen kanan bawah

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), deformitas ekstremitas

superior sinistra (+)

II. 4. Pemeriksaan Penunjang

II. 4. 1. Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin :

o Hemoglobin : 13,5* mg/dl (12-16 mg/dl)

o Hematokrit : 38 mg/dl (37-47%)

o Eritrosit : 5,2 juta/uL(4.3-6.0 juta/uL)

6

o Leukosit : 9000 /uL (4800-10800/uL)

o Trombosit : 290.000 /uL (150.000-400.000/uL)

o Masa Perdarahan : 4 menit 0 detik (5-15 menit)

o Masa Pembekuan : 2 menit 30 detik (1-7 menit)

Glukosa Sewaktu : 195* mg/dl (<140 mg/dl)

II. 4. 2. Rontgen

o Foto Thorax

Cor dan Pulmo dalam batas normal

o Foto Humerus Sinistra

Malunion fraktur 1/3 distal humerus sinistra

II. 5. Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA

Pasien tergolong dalam ASA 1

II. 6. Diagnosis Penyakit

Malunion fraktur 1/3 distal humerus sinistra

II. 7. Rencana Pembedahan

Reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF)

II. 8. Rencana Anestesi

Anestesi umum dengan cLMA napas spontan

II. 9. Kesimpulan

Pasien, seorang laki-laki usia 34 tahun, status fisik ASA I dengan diagnosa

malunion fraktur 1/3 distal humerus sinistra yang akan dilakukan tindakan operasi

reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) dengan rencana anestesi umum

dengan cLMA napas spontan.