BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar...

29
6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar Keamanan dan Proteksi Kebutuhan Keamanan dan Proteksi 1. Pengertian Keamanan dan Proteksi Menurut PPNI (2017) diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit/jaringan masuk kedalam kategori lingkungan dan subkategori: keamanan dan proteksi. Kulit merupakan pembungkus yang elastik yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Kulit terbagi menjadi tiga lapisan yaitu: epidermis, dermis dan jaringan subkutan. Kulit memiliki salah satu fungsi sebagai perlindungan atau proteksi, jaringan tanduk sel-sel epidermis paling luar membatasi masuknya benda-benda dari luar atau dari agen-agen penyebab infeksi. Bagi pasien DM dengan gangguan integritas jaringan selain harus menjaga keadaan luka untuk tetap bersih dengan melakukan perawatan luka secara rutin pasien juga harus menjaga keadaan keamanan dan proteksi lingkungan agar tidak menimbulkan komplikasi atau tidak menimbulkan luka baru yang menyebabkan infeksi. Menurut Potter & Perry (2006) Keamanan biasa didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis, salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Dalam lingkungan pelayanan kesehatan memiliki rasa aman merupakan hal yang penting dalam perawatan pasien terutama bagi seorang perawat yang sudah tugasnya menjaga keamanan diri serta orang yang dirawat baik yang sakit maupun sehat yang berkaitan terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup pasien. Lingkungan yang aman akan mempengaruhi berkurangnya insiden terjadinya penyakit dan cedera serta mempercepat tindakan perawatan pada pasien. Lingkungan yang aman merupakan salah satu kebutuhan dasar yang terpenuhi, bahaya pada fisik akan berkurang, penyebaran organisme patogen akan berkurang. Patogen merupakan mikroorganisme yang mampu menyebabkan infeksi.

Transcript of BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar...

Page 1: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar Keamanan dan Proteksi

Kebutuhan Keamanan dan Proteksi

1. Pengertian Keamanan dan Proteksi

Menurut PPNI (2017) diagnosa keperawatan gangguan integritas

kulit/jaringan masuk kedalam kategori lingkungan dan subkategori: keamanan dan

proteksi. Kulit merupakan pembungkus yang elastik yang melindungi tubuh dari

pengaruh lingkungan. Kulit terbagi menjadi tiga lapisan yaitu: epidermis, dermis

dan jaringan subkutan. Kulit memiliki salah satu fungsi sebagai perlindungan atau

proteksi, jaringan tanduk sel-sel epidermis paling luar membatasi masuknya

benda-benda dari luar atau dari agen-agen penyebab infeksi. Bagi pasien DM

dengan gangguan integritas jaringan selain harus menjaga keadaan luka untuk

tetap bersih dengan melakukan perawatan luka secara rutin pasien juga harus

menjaga keadaan keamanan dan proteksi lingkungan agar tidak menimbulkan

komplikasi atau tidak menimbulkan luka baru yang menyebabkan infeksi.

Menurut Potter & Perry (2006) Keamanan biasa didefinisikan sebagai

keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis, salah satu kebutuhan dasar

manusia yang harus dipenuhi. Dalam lingkungan pelayanan kesehatan memiliki

rasa aman merupakan hal yang penting dalam perawatan pasien terutama bagi

seorang perawat yang sudah tugasnya menjaga keamanan diri serta orang yang

dirawat baik yang sakit maupun sehat yang berkaitan terhadap kehidupan dan

kelangsungan hidup pasien.

Lingkungan yang aman akan mempengaruhi berkurangnya insiden terjadinya

penyakit dan cedera serta mempercepat tindakan perawatan pada pasien.

Lingkungan yang aman merupakan salah satu kebutuhan dasar yang terpenuhi,

bahaya pada fisik akan berkurang, penyebaran organisme patogen akan berkurang.

Patogen merupakan mikroorganisme yang mampu menyebabkan infeksi.

Page 2: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

7

2. Metode Penyebaran Infeksi

Menurut Mubarak & Chayanti (2008) terdapat tiga metode penyebaran

infeksi yaitu:

a. Penyebaran langsung: perpindahan mikroorganisme secara langsung dan

segera dari satu individu ke individu lain melalui sentuhan, gigitan, hubungan

seksual, atau bisa melalui percikan ludah.

b. Penyebaran tidak langsung: penyebaran mikroorganisme melalui media yaitu

mainan, pakaian, peralatan bedah, makanan, air dll. Dan penyebaran melalui

vektor yaitu hewan atau serangga yang bertindak sebagai perantara

penyebaran agens infeksi (tikus, nyamuk) penyebaran dapat melalui feses.

c. Transmisi udara: penyebaran mikroorganisme dapat berlangsung melalui debu

yang kemudian masuk ke dalam tubuh manusia melalui saluran pernafasan.

3. Pencegahan Infeksi

Menurut Mubarak & Chayanti (2008) untuk mencegah penyebaran dan

perluasan infeksi upaya yang dapat dilakukan pemeliharaan kesehatan melalui

pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta perawatan khusus

terhadap penyakit dan meningkatkan daya tahan tubuh.

Dari terjadinya penyebaran infeksi pada tubuh yang sakit terutama pada

bagian tubuh luar seperti kulit dapat mengakibatkan pasien merasa terganggu

kebutuhan rasa aman dan kehilangan proteksi atau kehilangan perlindungan diri

akan terkena infeksi. Kerusakan integritas kulit adalah peningkatan kerentanan

untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik seperti rusak dan hilangnya

lapisan kulit luar atau pelindung hingga bagian terdalam, masalah tersebut dapat

dicegah dengan cara penatalaksanaan perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan secara menyeluruh melalui pengkajian, menentukan diagnosa

keperawatan, membuat intervensi, melakukan implementasi serta evaluasi pada

pasien yang menderita penyakit diabetes melitus. Dalam asuhan keperawatan

pasien Diabetes Mlitus dengan keruskan integritas kulit adalah perawatan secara

non farmakologi dan farmakologi seperti memberikan pendidikan kesehatan

tentang perawatan luka, olahraga, dan pemberian insulin secara rutin serta

Page 3: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

8

pencegahan dan perawatan luka yang telah mengalami ulkus diabetik (Potter &

Perry, 2006).

B. Tinjauan Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian diabetes melitus

Pengkajian terhadap pasien diabetes dengan masalah primer seperti penyakit

jantung, penyakit renal, penyakit serebrovaskuler, kelainan vaskuler perifer,

pembedahan atau berbagai bentuk penyakit adalah sama seperti pada pasien

nondiabetes, pengkajian pasien diabetes juga harus berfokus pada hipoglikemia

dan hiperglikemia, luka pada kulit dan keterampilan perawatan mandiri diabetes

yang mencakup keterampilan bertahan pada diabetes serta tindakan untuk untuk

mencegah komplikasi jangka panjang.

Pengkajian dilakukan untuk mendeteksi hipoglikemia dan hiperglikemia

disertai pemantauan glukosa kapiler yang sering (biasanya diinstruksikan dokter

sebelum jammakan serta pada saat akan tidur malam) dan pemantauan tanda-

tanda serta gejala hipoglikemia atau hiperglikemia.

Pengkajian kulit yang cermat, khususnya pada daerah-daerah yang menonjol

dan pada ekstermitas bawah, merupakan tindakan yang penting. Pengkajian ini

dilakukan untuk memeriksa apakah kulit pasien kering, pecah-pecah, terluka dan

kemerahan.

Berikut adalah pengkajian pada pasien diabetes melitus:

a) Identitas klien

Identitas klien (data biografi) meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin,

status perkawinan, pekerjaan, dan asal etnik individu (Brunner & Suddarth,

2001)

b) Keluhan utama

Keluhan utama adalah penyebab yang mendorong sseorang mencari

pertolongan (Brunner & Suddarth, 2001). Keluhan utama yang biasa

dikeluhkan pasien diabetes melitus yaitu luka sukar sembuh disertai rasa

kesemutan dan berat badan selalu turun (Hans Tandra, 2015).

Page 4: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

9

c) Riwayat kesehatan sekarang

1. Luka sukar sembuh

Penyebab luka sukar sembuh adalah pertama, akibat infeksi hebat sehingga

kuman atau jamur mudah tumbuh pada kondisi gula darah tinggi, kedua karena

kerusakan pembuluh darah sehingga aliran darah tidak lancar pada kapiler

sehingga menghambat penyembuhan luka, dan yang ketiga adalah kerusakan

saraf, luka yang tidak terasa menyebabkan diabetesi tidak menaruh perhatian luka

dan membiarkannya semakin busuk.

2. Rasa kesemutan

Kerusakan saraf yang disebabkan glukosa tinggi akan merusak dinding

pembuluh darah, yang mengganggu nutrisi bagi saraf. Karena rusaknya saraf

sensori maka keluhan yang paling sering muncul adalah rasa kesemutan atau baal

(tidak terasa).

3. Berat badan selalu turun

Hal ini diakibatkan otot tidak mendapat cukup gula dan energi untuk tumbuh

sehingga mau tak mau jaringan lemak dan otot harus di pecah untuk memenuhi

kebutuhan energi. Efeknya berat badan menjadi turun, meskipun makannya

banyak (Hans Tandra, 2015).

4. Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya klien diabetes melitus memiliki riwayat hipertensi, penyakit jantung

seperti infart miokard.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang mungkin diturunkan, menular, atau berhubungan dengan

lingkungan hidup. Pada pasien diabetes biasanya adanya riwayat keluarga yang

menderita diabetes melitus (Brunner dan Suddarth, 2001).

b. Pengkajian luka

Menurut Carville (1998) dalam Maghfuri (2015), Pengkajian Luka sebagai

berikut:

a) Type luka

Page 5: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

10

Terdapat dua type luka yaitu luka akut dan luka kronik. Luka gangren pada pasien

DM merupakan type luka kronik.

b) Type penyembuhan

1) Primery intention, Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi

luka dirapatkan baik dengan jahitan, plaster. Jaringan parut yang dihasilkan

minimal.

2) Delayed Primary Intention, Jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing

dan membutuhkan pembersihan intensif, selanjutnya ditutup secara primer

pada beberapa waktu kemudian.

3) Secondary Intention, Penyembuhan luka terlambat dan terjadi melalui proses

granulasi, kontraksi dan epotilazation. Jaringan parut luas.

4) Flap, Pembedahan relokasi kulit dan jaringan subcutan pada luka yang berasal

dari jaringan terdekat.

c) Kehilangan jaringan

Menggambarkan kedalaman kerusakan jaringan atau stadium kerusakan jaringan

kulit.

1) Superfisial: Luka sebatas epidermis

2) Parsial (partial thikness): Luka meliputi epidermis dan dermis

3) Penuh (Full thikness): Luka meliputi epidermis, dermis dan subcutan. Dapat

melibatkan otot, tendon, dan tulang

d) Penampilan Klinik

Tampilan klinis luka dapat dibagi berdasarkan warna dasar luka antara lain:

1) Hitam atau Nekrotik

a. Eschar yang mengeras dan nekrotik

b. Kering atau lembab

c. Avaskularisasi

2) Kuning atau Sloughy

a. Jaringan mati yang fibrous, kuning dan slough

b. Luka terkontaminasi, terinfeksi

c. Avaskularisasi

3) Merah atau Granulasi

Page 6: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

11

a. Dasar warna luka merah

b. Lembab

c. Bersih, vaskularisasi baik, mudah berdarah

d. Terdapat lapisan epitelisasi (lapisan merah muda)

e. Fase akhir proses penyembuhan

4) Terjadi epitelisasi

5) Kehijauan atau terinfeksi yaitu terdapat tanda-tanda klinis infeksi seperti

nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan exudate.

e) Lokasi

Lokasi luka mempengaruhi penyembuhan luka. Lokasi luka di area persendian

cenderung lebih lambat sembuh karena cenderung lebih banyak pergerakan

(siku, lutut, kaki) . Area yang rentan terkena tekanan atau gaya lipatan akan

lambat sembuh (pinggul, bokong), sedangkan penyembuhan lebih cepat di

daerah wajah.

f) Ukuran Luka

Pengukuran luka dilakukan dengan pengukuran tiga dimensi dengan mengkaji

panjang, lebar, dan kedalaman. Pengukuran dapat dilakukan dengan

menggunakan lidi kapas steril untuk menilai adanya goa dengan mengukur

searah jarum jam.

g) Exudate

Beberapa hal yang perlu diperhatikan tentang exudate adalah jenis, jumlah,

warna, konsistensi dan bau

1) Jenis Exudate

a. Serous: Cairan berwarna jernih

b. Hemoserous: Cairan serous yang berwarna merah terang

c. Sanguenous: Cairan berwarna merah kental

d. Purulent: Kental mengandung nanah

2) Jumlah: Sedikit, sedang, banyak

3) Warna: Berhubungan dengan jenis exudate

4) Konsistensi: Berhubungan dengan jenis exudate, sangat bermakna pada luka

yang edema

Page 7: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

12

5) Bau: Berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan

tubuh. Bau mungkin berhubungan dengan proses autolisis jaringan nekrotik

pada balutan.

h) Kulit sekitar luka: edema, benda asing, dermatitis, warna, suhu, dan pulsasi.

i) Nyeri: pastikan apakah nyeri dengan penyakit yang di derita atau tidak.

j) Klasifikasi luka diabetik

Wagner (1983) di dalam Maghfuri (2015) membagi derajat luka menjadi enam

tingkatan:

1) Derajat 0: tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki.

2) Derajat 1: ulkus superficial terbatas pada kulit.

3) Derajat 2: ulkus dalam menembus tendon dan tulang

4) Derajat 3: abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis

5) Derajat 4: gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selilitis

6) Derajat 5: gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status

kesehatan atau masalah aktual atau risiko dalam rangka mengidentifikasi dan

menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau

mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnnya

(Carpenito,1983).

1) Pada tahun 1973, NANDA telah menerbitkan daftar diagnosa keperawatan

yang pertama. Kemudian setiap dua tahun sekali dilakukan pengembangan

atau revisi.

a. Tipe Diagnosis Keperawatan

1. Diagnosis aktual

Diagnosis aktual adalah masalah klien yang ada pada saat pengkajian

keperawatan.

2. Diagnosis keperawatan risiko

Page 8: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

13

Diagnosis keperawatan risiko adalah penilaian klinis bahwa tidak ada

masalah, tetapi adanya faktor risiko menunjukan bahwa suatu masalah

mungkin muncul, kecuali perawat melakukan intervensi.

3. Diagnosis sejahtera

“menjelaskan respons manusia terhadap derajat kesejahteraan pada individu,

keluarga,atau masyarakat yang memiliki kesiapan untuk peningkatan kondisi”

(NANDA International, 2003, hlm.263)

4. Diagnosis keperawatan kemungkinan

Diagnosis keperawatan kemungkinan adalah diagnosis yang ditegakkan jika

bukti masalah kesehatan tidaklengkap atau tidak jelas.

5. Diagnosis sindrom

Diagnosis sindrom adalah diagnosis yang dikaitkan dengan sekelompok

diagnosis lain (Alfaro-LeFevre, 1998)

b. Diagnosa pada penderita DM

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 2017. Diagnosa

keperawatan pada pasien Diabetes Melitus yaitu:

a. Gangguan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan nekrosis luka

gangren).

1) Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran

mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau

ligamen)

2) Penyebab:

1. Perubahan sirkulasi

2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

3. Kekurangan/kelebihan volume cairan

4. Penurunan mobilitas

5. Bahan kimia iritatif

6. Suhu lingkungan yang ekstrem

7. Faktor mekanis (mis: penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor

elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)

Page 9: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

14

8. Efek samping terapi radiasi

9. Kelembaban

10. Proses penuaan

11. Neuropati perifer

12. Perubahan pigmentasi

13. Perubahan hormonal

14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi

integritas jaringan

3) Gejala dan tanda mayor

Subjektif:

(tidak tersedia)

Objektif:

1) Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

4) Gejala dan tanda minor

Subjektif:

(tidak tersedia)

Objektif:

1) Nyeri

2) Perdarahan

3) Kemerahan

4) Hematoma

5) Kondisi klinis terkait

1) Imobilisasi

2) Gagal jantung kongestif

3) Gagal ginjal

4) Diabetes melitus

5) Imunodefisiensi (mis, AIDS)

b. Resiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit (diabetes

melitus).

1) Definisi

Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

Page 10: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

15

2) Faktor risiko

1) Penyakit kronis (mis, diabetes melitus

2) Efek prosedur invasif

3) Malnutrisi

4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

5) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer;

1) Gangguan peristaltik

2) Kerusakan integritas kulit

3) Perubahan sekresi PH

4) Penurunan kerja siliaris

5) Ketuban pecah lama

6) Ketuban pecah lama sebelum waktunya

7) Merokok

8) Statis cairan tubuh

6) Ketidakadekuatam pertahanan tubuh sekunder

1) Penurunan hemoglobin

2) Imununosupresi

3) Leukopenia

4) Sepresi respon inflamasi

5) Vaksinisasi tidak adekuat

Page 11: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

16

3. Intervensi

Tabel 2.1 : Rencana Keperawatan Menurut SIKI 2018

NO DIAGNOSIS INTERVENSI UTAMA INTERVENSI PENDUKUNG

1 Gangguan integritas jaringan b.d

nekrosis kerusakan jaringan.

Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah teratasi dengan

kriteria hasil:

1. Perfusi jaringan normal

2. Tidak ada tanda-tanda

infeksi

3. Ketebalan dan tekstur

jaringan normal

4. Menunjukan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya

cidera berulang

5. Menunjukan terjadinya

proses penyembuhan luka

Perawatan integritas kulit

Observasi:

1. Identifikasi penyebab integritas kulit (mis.

Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu

lingkunganekstrem, penurunan mobilitas)

Terapeutik:

1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan

tulang

3. Bersihkan perineal dengan air hangat,terutama

selama periode diare

4. Gunakan produk berbahan petrolium atau

minyak pada kulit kering

5. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan

hipoalergik pada kulit sensitif 6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada

kulit kering

Edukasi:

1. Anjurkan menggunakan pelembap (mis.

Lotion, serum)

2. Anjurkan minum air yang cukup

3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan

sayur

5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem

6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF

1. Dukungan perawatan diri

2. Edukasi perawatan diri

3. Edukasi perawatan kulit

4. Edukasi perilaku upaya kesehatan

5. Edukasi pola perilaku kebersihan

6. Edukasi program pengobatan

7. Konsultasi

8. Latihan rentang gerak

9. Manajemen nyeri

10. Pelaporan status kesehatan

11. Pemberian obat

12. Pemberian obat intradermal

13. Pemberian obat intramuskular

14. Pemberian obat intravena

15. Pemberian obat kulit

16. Pemberian obat subkutan

17. Pemberian obat topikal

18. Penjahitan luka

19. Perawatan area insisi

20. Perawatan imobilisasi

21. Perawatan kuku

22. Perawatan luka bakar

23. Perawatan luka tekan

24. Perawatan pasca seksio sesaria

25. Perawatan skin graft

26. Teknik latihan penguatan otot dan sendi

27. Terapi lintah

Page 12: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

17

minimal 30 saat berada di luar rumah

7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun

secukupnya

Perawatan luka

Observasi:

1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainase,

warna, ukuran, bau)

2. Monitot tanda-tanda infeksi

Terapetik: 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

2. Cukur rambut disekitar daerah luka

3. Bersihkan jaringan nekrotik

4. Bersikan salep yang sesuai ke kulit /lesi, jika

perlu

5. Pasang balutan sesuai jenis luka

6. Pertahankan teknik steril saat melakukan

perawatan luka

7. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan

drainase

8. Jadwalkan perubahan situasi setiap 2 jam atau

sesuai kondisi klien 9. Berikan diet dengan kalori 30-35

kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5

g/kgBB/hari

10. Berikan suplemenvitamin dan mineral (mis.

Vitamin , vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai

indikasi

11. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf

transkutaneous), jika perlu

Edukasi:

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang tinggi protein dan kalori

28. Skrining kanker

Page 13: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

18

3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara

mandiri

Kolaborasi:

1. Kolaborasi prosedur debriment (mis.

Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika

perlu

2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu 2 Resiko infeksi b.d trauma pada

jaringan, proses penyakit

(diabetes melitus) Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan

keperarawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah teratasi dengan kriteria hasil:

1. Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi 2. Mendeskripsik.an proses

penularan penyaki, faktor

yang mempengaruhi penularan serta

penatalaksanaannya.

3. Menunjukan kemampuan

untuk mencegah timbulnya infeksi.

4. Jumlah leukosit dalam batas

normal. 5. Menunjukan perilaku hidup

sehat.

Pencegahan Infeksi:

Observasi:

1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.

Terapeutik:

2. Batasi jumlah pengunjung.

3. Berikan perawatan kulit pada area edema. 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan pasien dan lingkunganpasien.

5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi.

Edukasi:

6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi. 7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.

8. Ajarkan etika batuk.

9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau

luka operasi. 10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan.

Kolaborasi: 12. Kolaborasi pemberian imunkisasi, jika

perlu.

1. Dukungan pemeliharaan rumah

2. Dukungan perawatan diri: mandi

3. Edukasi pencegahan luka tekan 4. Edukasi seksualitas

5. Induksi persalinan

6. Latihan batuk efektif

7. Manajemen jalan nafas 8. Manajemen imunisasi/vaksin

9. Manajemen lingkungan

10. Manajemen nutrisi 11. Manajemen medikasi

12. Pemantauan elektrolit

13. Pemantauan nutrisi 14. Pemantauan tanda vital

15. Pemberian obat

16. Pemberian obat intravena

17. Pemberian obat oral 18. Pencegahan luka tekan

19. Pengaturan posisi

20. Perawatan amputasi 21. Perawatan area insisi

22. Perawatan kehamilan risiko tinggi

23. Perawatan luka bakar

Page 14: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

19

24. Perawatan luka tekan

25. Perawatan pasca persalinan

26. Perawatan perineum 27. Perawatan persalinan

28. Perawatan persalinan risiko tinggi

29. Perawatan selang 30. Perawatan selang dada

31. Perawatan selang gastrointestinal

32. Perawatan selang umbilikal 33. Perawatan sirkumsisi

34. Perawatan skin graft

35. Perawatan terminasi kehamilan

Sumber : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), 2018

Page 15: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

20

3) Implementasi

Implementasi atau pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk

mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi

pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respons pasien selama dan

sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru (Rohman & Walid,

2016).

4) Evaluasi

Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya.

Tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawatan dapat dicapai

dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.

Langkah-langkah evaluasi adalah sebagai berikut:

1. Daftar tujuan-tujuan pasien

2. Lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu.

3. Bandingkan antara tujuan dengan kemampuan pasien.

4. Diskusikan dengan pasien, apakah tujuan dapat tercapai atau tidak.

5. Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya, dicari

jalan keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu

dilakukan perubahan intervensi.

Hasil yang diharapkan setelah dilakukan asuhan keperawatan adalah:

1) Mempertahankan integritas kulit

a. Kulit tetap halus tanpa menjadi kering dan pecah-pecah

b. Menghindari ulkus yang disebabkan oleh tekanan dan neuropati

2) Menjelaskan dengan kata-kata keterampilan untuk bertahan pada diabetes dan

perawatan preventif

3) Mencapai pengendalian glukosa darah yang optimal

a. Menghindari keadaan hipoglikemia dan hiperglikemia yang ekstrim

b. Keadaan hipoglikemia dapat teratasi dengan cepat

Page 16: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

21

C. Tinjauan Konsep Penyakit

A. Ulkus Diabetik

1. Pengertian Ulkus Diabetik

Luka gangren adalah proses atau keadaan luka kronis yang ditandai dengan

adanya jaringan mati atau nekrosis. Namun, secara mikrobiologis luka gangren

adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. Gangren kaki diabetik

adalah luka pada kaki merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang

terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (Askandar, 2001).

Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi diabetes yang berkaitan dengan

morbiditas, yang disebabkan oleh makrovaskuler (kerusakan pembuluh darah

besar) dan mikrovaskuler (kerusakan pembuluh darah kecil).

Kebanyakan ulkus dapat digolongkan menjadi neuropatik, iskemik, atau

neuroiskemik. Ulkus kaki pada neuropati sering kali terjadi pada permukaan

plantar kaki di area yang terkena tekanan tinggi, seperti area yang melapisi kaput

metatarsal, atau di area lain yang melapisi deformitas tulang. Ulkus kaki

neuropatik berkontribusi terhadap >50% ulkus kaki penderita diabetes dan sering

tanpa nyeri disertai penampakan lembam. Ulkus iskemik atau neuropatik lebih

sering terjadi pada ujung jari kaki atau batas samping kaki. Ulkus neuropatik

disertai kalus dan nekrosis sebaiknya secara teratur dilakukan debridemen, dan

infeksi seyogyanya diatasi dengan cepat menggunakan antibiotik.

2. Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetes

Menurut Wagner, ulkus kaki pada penderita diabetes melitus dapat

diklasifikasikan sebagai berikut:

1) Tingkat 0,yaitu tidak ada luka terbuka di kaki

2) Tingkat 1, yaitu dijumpai ulkus superfisial (sebagian atau seluruh lapisan

kulit)

3) Tingkat 2, yaitu ulkus dijumpai pada ligamen,tendon,pembungkus sendi, atau

fasia dalam (deep fascia) tanpa abses atau osteomielitis

Page 17: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

22

3. Etiologi Ulkus Diabetikum

Etiologi ulkus diabetikum adalah gabungan dari neuropati, penyakit arteri,

tekanan (trauma), dan deformitas kaki. Penyebab terbesar dari ulkus diabetikum

adalah diabetik neuropati; yang dapat ditemukan pada 80-90% pasien dengan

ulkus.

Kondisi iskemik disebabkan oleh penyakit arteri perifer menghambat

penyembuhan, terutama saat infeksi terjadi dimana demand lebih banyak

diperlukan.

Deformitas atau abnormalitas struktur kaki memainkan peran yang penting

dalam pembentukan ulkus diabetikum, karena memberikan tekanan abnormal

yang dapat membentuk luka. Deformitas atau abnormalitas bentuk kaki yang

dimaksud, diantaranya flat foot, hallux valgus, Charcot neuroartropati,

atau hammer foot.

1) Mikrobiologi Ulkus Diabetikum

Pada ulkus diabetikum, diperkirakan kondisi infeksi disebabkan oleh

polimikrobial yang dapat melibatkan hingga 5-7 organisme yang berbeda.

Pola mikrobial ulkus diabetikum dipengaruhi oleh kedalaman luka, jaringan

yang terlibat, dan penggunaan antibiotik sebelumnya

1. Infeksi superfisial : Seringkali mengandung kokus aerobik gram positif

(S. aureus, S. agalactiae, S. pyogenes, dan Staphylococcus coagulase-

negative)

2. Infeksi dalam : Seringkali mengandung bakteri yang ada di infeksi

superfisial ditambah dengan organisme enterokokus, Enterobacteriaceae,

Pseudomonas aeruginosa, dan bakteri anaerob

3. Infeksi dengan inflamasi ekstensif, nekrosis, cairan eksudat berbau, atau

gangrene dengan tanda-tanda toksisitas sistemik dapat mengandung

semua organisme di atas dan organisme anaerobik. Patogen-patogen yang

termasuk adalah Streptococcus anaerob, spesies Bacteroides, dan spesies

Clostridium.

2) Faktor Risiko

Page 18: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

23

Faktor risiko yang akan meningkatkan kemungkinan terkena ulkus

diabetikum diantaranya adalah :

1) Neuropati diabetik

2) Penyakit vaskular perifer

3) Faktor biomekanis (Sendi kaku/joint stiffness, kalus, Charcot foot)

4) Ulkus diabetikum sebelumnya

5) Riwayat diabetes mellitus tidak terkontrol

6) Merokok

7) Retinopati dan nefropati diabetikum

8) Penggunaan insulin sebagai penanda progresi

Sumber:(https://www.alomedika.com/penyakit/endokrinologi/ulkus

-diabetikum/etiologi)

4. Patofisiologi Kaki Diabetes

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM

yang menyebabkan kelainan pada pembuluh darah. Neuropaati, sensorik maupun

motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan

otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada

telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya

kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi

yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah

rumitnya pengelolaan kaki diabetes.

5. Tanda dan Gejala Ulkus Diabetik

Menurut Maryunani (2013) secara praktis, gambaran klinis kaki diabetes dapat

digolongkan sebagai berikut:

1. Golongan Kaki Neuropati

a. Pada keadaan ini terjadi kerusakan somatik, baik sensorik maupun motorik,

serta saraf autonom, tetapi sirkulasi masih utuh.

Page 19: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

24

b. Pada pemeriksaan: kaki akan teraba hangat, kurang rasa/baal (neuropati

somatik), kulit teraba kering (neuropati autonom), bila terjadi luka, luka akan

lama sembuh

2. Golongan Kaki Iskemia

a. Dikenal dengan istilah lain, yaitu neuroschaemic foot.

b. Keadaan seperti ini hampir selalu disertai neuropati dengan berbagai macam

stadium.

c. Saat pemeiksaan akan ditemukan: kaki teraba dingin, sering menunjukan rasa

nyeri saat istirahat, dapat terlihat ulkus/luka akibat tekanan lokal, yang

akhirnya menjadi gangren.

3. Neuropati Perifer

a. Menurut Maryunani (2013) definisi neuropati perifer dan ha-hal yang

berkaitan dengan neuropati sebagai berikut:

1) Neuropati Perifer adalah suatu komplikasi kronik dari diabetes dimana

saraf-saraf telah mengalami kerusakan sehingga kaki pasien menjadi baal

(tidak merasakan sensasi/mati rasa) dan terjadinya trauma/injuri serta

infeksi.

2) Neuropati diabetik adalah salah satu komplikai diabetes tersering dan

bagian kaki biasanya paling rentan terkena dampaknya.

b. Terdapat tiga tipe neuropati perifer yang berhubungan dengan terjadinya

Ulkus Diabetik Menurut Maryunani (2013) sebagai berikut:

1) Neuropati Sensorik

Neuropati sensorik merupakan penyebab ulkus kaki diabetik yang paling

sering terjadi. Biasanya ditandai dengan penurunan atau tidak adanya

sensari nyeri pada kaki yang dapat menyebabkan tidak terasa bisa terjadi

trauma mekanis atau kimiawi. Kehilangan sensasi pelindung ini merupakan

masalah yang paling utama pada kaki diabetik. Biasanya pasien tidak bisa

merasakan rangsangan nyeri dan kehilangan daya kewaspadaan proteksi

kaki terhadap rangsang luar.

2) Neuropati Motorik

Page 20: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

25

Terjadinya deformitas pada kaki, dapat menyebabkan daerah tersebut lebh

banyak mendapat tekanan dari luar. Hal tersebut dapat menyebabkan

deformitas kaki yang disebabkan oleh atrofi pada otot-otot kaki yang

menyebabkan pencakaran jari-jari kaki dan bagian metatarsal yang

menonjol. Atrofi otot mengubah bantalan pada telapak kaki, tumit dan

bagian menonjol pada kaki dorsal. Akibatnya adalah peningkatan tekanan

pada struktur tulang maupun perubahan cara berjalan dan bagian stress

mekanik selama berjalan akan mengakibatkan luka terbuka.

3) Neuropati Autonomik

Neuropati autonomik dapat menyebabkan gangguan dalam aliran darah.

Kerusakan pada saraf akan menyebabkan penurunan persepsi (keringat)

dengan kulit kering dan retak-retak. Kaki kering dengan tidak adanya

keringat akan mengakibatkan timbulnya pecah-pecah pada kilit kaki, kulit

yang retak-retak akan memungkinkan masuknya jamur dan bakteri.

Ulserasi perforasi dalam terjadinya dibawah kallus, yang menyebabkan

terjadiny infeksi dan terbentuknya abses.

6. Pengelolaan Kaki Diabetes

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu

pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer

sebelum terjadi perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan

yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangren diabetik

yang sudah terjadi).

a. Pencegahan Primer

1) Kiat-kiat Pencegahan Terjadinya Kaki Diabetes

Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat pentung untuk

pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap

kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu dingatkan

kembali. Sebagai perawat juga kita dapat bertugas memeriksa kaki

penyandang DM sambil mengingatkan kembali mengenai cara pencegahan

dan perawatan kaki yang baik. Selalu periksa kaki pasien setelah mereka

Page 21: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

26

melepaskan sepatu dan kausnya dengan memberikan alas kaki yang baik dan

sesuai terjadinya ulkus kaki akan berkurang sesuai dengan cara menjaga

kesehatan kaki.

a. Pencegahan Sekunder

Pengelolaan ulkus/gangren diabetik

Untuk pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang optimal, terdapat beberapa

aspek pada tingkat pencegahan sekunder dan tersier sebagai berikut:

1) Kontrol Metabolik

Keadaan umum pasien harus diperhtikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah

diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki bebagai faktor

terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhn luka. Pada

umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasikan kadar glukosa darah.

Status nutrsi juga harus diperhatikan dan diperbaiki sesuai keadaan kondisi

pasien.

2) Kontrol Vaskular

Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka.

Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan

pasien dan juga sesuai kondisi pasien. Pada umumnya kelainan pembuluh

darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti: warna

dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior serta

ditambah pengukuran tekanan darah.

3) Modifikasi Faktor Risiko

1) Stop merokok

2) Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis

a. Hiperglikemia

b. Hipertensi

c. Dislipidemia

3) Terapi Farmakologis

Dalam penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di

tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagainya

Page 22: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

27

yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah

kaki penyandang DM.

4) Wound control

Perawatan luka sejak pertama kalipasien datang merupakan hal yang harus

dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat

mungkin.

b. Penatalaksanaan Ulkus DM

Menurut Clevo (2012), terdapat 7 penatalaksanaan ulkus diabetes melitus

yaitu:

1) Lihat kondisi luka pasien, apakah luka yang dialami pasien dalam keadaan

kotor atau tidak, ada pus atau ada jaringan nekrotik (mati) atau tidak. Setelah

dikaji, barulah dilakukan perawatan luka. Untuk perawatan luka biasanya

menggunakan antiseptik (NaCl) dan kassa steril.

2) Jika ada jaringan nekrotik, sebaiknya dibuang dengan cara digunting sedikit

demi sedikit sampai kondisi luka mengalami granulasi (jaringan baru yang

mulai tumbuh).

3) Lihat kedalaman luka, pada pasien diabetes dilihat apakah terdapat sinus (luka

dalam yang sampai berlubang) atau tidak. Bila terdapat sinus, ada baiknya

disemprot (irigasi) dengan NaCl sampai pada kedalaman luka, sebab pada

sinus terdapat banyak kuman.

4) Lakukan pembersihan luka sehari minimal dua kali (pagi dan sore), setelah

dilakukan perawatan lakukan pengkajian apakah sudah tumbuh granulasi,

(pembersihan dilakukan dengan kassa steril yang dibasahi larutan NaCl).

5) Setelah luka dibersihkan, lalu ditutup dengan kassa basah yang diberi larutan

NaCl lalu dibalut disekitar luas luka, dalam penutupan dengan kassa, agar

jaringan luar luka tidak tertutup. Sebab jika jaringan luar luka ikut tertutup

akan menimbulkan masrasi (pembengkakan).

6) Setelah luka ditutup dengan kassa basah bercampur NaCl, lalu ditutup kembali

dengan kassa steril yang kering untuk selanjutnya dibalut.

Page 23: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

28

7) Jika luka sudah mengalami penumbuhan granulasi (pertumbuhan jaringan

kulit yang baik/bagus yang membuat luka rata), selanjutnya akan ada

penutupan luka tahap kedua (skin draw), biasanya diambil dari kulit paha.

Penanganan luka diabet, harus ekstra agresif sebab pada luk diabet kuman

akan terus menyebar dan memperparah luka.

7. Manajemen Umum Luka Kronis

Menurut Carville (2007), secara umum prinsip manajemen luka kronis dengan

berbagai faktor penghambatnya antara lain:

1) Pengkajian berkelanjutan dan manajemen faktor penghambat

2) Wound bed preparation (persiapan dasar luka)

3) Kaji kebutuhan metode steril atau bersih

4) Meningkatkan kualitas hidup dengan mengontrol tanda gejala dengan

manajemen luka yang tepat

5) Memberikan HE (health education) pada klien dan keluarga

6) Dukung pemulihan dan rehabilitasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai batas

kemampuan klien

8. Persiapan Dasar Luka

Persiapan dasar luka atau Wound Bed Preparation (WPB) adalah suatu

metode yang digunakan secara holistik dan sistematis untuk mengevaluasi dan

menghilangkan faktor penghambat dalam proses penyembuhan sehingga dapat

berjalan normal (Falanga, 2004; Baranoski dan Ayello, 2014). Berikut uraian

persiapan dasar luka untuk mendukung proses penyembuhan luka yang optimal:

1) Tissue Management atau Debridement

Manajemen jaringan diindikasikan pada jaringan nekrotik atau slough yang

perlu dihilangkan. Masalah yang ditemukan pada luka kronis adalah

kerusakan matrik dan sel debris yang dapat menghambat proses penyembuhan

luka sehingga diperlukan debridemen secara berkelanjutan. Debridemen

adalah menghilangkan jaringan non viabel (mati) dan benda asing dari luar

Page 24: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

29

yang berlangsung alami dalam proses penyembuhan luka (Bryant & Nix,

2007).

a. Autolitik debridemen

Suatu metode menghilangkan jaringan mati yang dilakukan oleh tubuh

secara alami dengan mengeluarkan enzim proteolitik, fibrinolitik dan

kolagenolitik (Hess, 1999; Bryant & Nix, 2007).

b. Kimiawi debridemen

Suatu metode menghilangkan jaringan mati dengan menggunakan zat

kimiawi atau enzim. Debridemen menggunakan enzim lebih lambat dan

membutuhkan waktu beberapa hari sampai seminggu (Baranoski &

Ayello, 2014).

c. Mekanikal debridemen

Metode menggunakan alat atau bahan untuk menghilangkan jaringan mati.

Metode CSWD (Conservative Sharp Wound Debridement) membutuhkan

waktu satu minggu untuk menghilangkan jaringan mati yang tergantung

luas dan jumlah nekrotik (Baranoski & Ayello, 2014).

d. Biologikal debridemen

Metode menggunakan organisme seperti larva (Lucillia sericata-green

bottle fly) untuk menghancurkan jaringan nekrotik.

e. Surgikal debridemen

Metode menghilangkan jaringan mati dengan pembedahan di operating

room yang dilakukan oleh dokter spesialis bedah. Metode ini digunakan

pada jaringan mati yang melekat, slough pada permukaan luka dan dapat

digunakan pada luka yang terinfeksi (Baranoski dan Ayello, 2014).

2) Inflamation/Infection control

Pada luka kronis terjadi inflamasi yang memanjang disertai adanya

pertumbuhan bakteri, sehingga perlu manajemen yang tepat dalam mengontrol

atau menghilangkan infeksi. Pemilihan balutan antimikrobial dapat digunakan

untuk mengurangi dan mengontrol pertumbuhan bakteri (Baranoski & Ayello,

2007).

3) Moist Balance

Page 25: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

30

Tindakan yang dilakukan untuk menjaga keseimbangan kelembaban luka,

yaitu; memilih balutan yang dapat menyerap eksudat dan mempertahankan

lingkungan luka lembap, kompresi, metode lainnya (Baranoski & Ayello,

2014).

4) Edge of Wound or Edge Advancement

Tepi luka perlu mendapatkan perhatian khusus oleh karena epitelisasi mulai

tumbuh dari tepi luka. Jaringan mati atau slough yang belum dihilangkan di

sekitar tepi luka akan mengganggu proses epitelisasi. Beberapa faktor yang

juga menghambat migrasi sel epitel antara lain; hipoksia, kumpulan bakteri,

luka kering, atau hipergranulasi (Dowsett dan Newton, 2005; Carville, 2007).

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi hambatan migrasi

sel epitel, sebagai berikut:

a. Hipergranulasi dilakukan penekanan dengan foam dressing dan

debridemen.

b. Kalus adalah penebalan epidermis akibat gesekan atau geseran.

c. Biofilm atau kumpulan kuman di permukaan jaringan granulasi dapat

diberikan antimikrobial dressing dan mekanikal debridemen menggunakan

pinset dan kasa.

9. Tahapan Proses Penyembuhan Luka

Menurut Morison (2004), tahapan proses penyembuhan luka ada 4 tahapan,

yaitu: inflamasi, destruktif, proliferasi dan maturasi

1) Inflamasi

Proses inflamasi berlangsung dari awal cedera sampai 3 hari dan maksimal

dapat terjadi sampai 5 hari. Sama halnya dengan pendapat Hess (1999) yang

menyatakan inflamasi berakhir hari ke-4 sampai hari ke-6. Tahapan inflamasi

yang melebihi 6 hari akan menjadi tanda awal proses infeksi. Selama proses

inflamasi terjadi beberapa peristiwa fisiologis yang berlangsung, yaitu:

a. Hemostasis

Vasokontriksi sementara pembuluh darah pada daerah yang cedera dan

penghentian pendarahan oleh bendungan platelet (trombosit) dengan

Page 26: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

31

membentuk serabut fibrin dalam proses pembekuan darah. Setelah

terbentuk serabut fibrin, maka dilanjutkan proses fibrinolisis untuk

memecahkan bekuan darah dan mempercepat proses migrasi sel ke ruang

kulit yang cedera (Baranoski and Ayello, 2012).

b. Eritema dan panas (Rubor dan Kalor)

Jaringan rusak akan berespon pengeluaran histamin dari sel mast dan

ditambah mediator lainnya yang akan menyebabkan vasodilatasi

pembuluh darah di sekeliling area cedera. Vasodilatasi tersebut

mengakibatkan aliran darah akan lebih banyak menuju ke area cedera,

sehingga menjadi merah dan teraba hangat.

c. Nyeri (Dolor)

Jaringan rusak akibat ceera akan mengenai ujung saraf bebas, sehingga

mengeluarkan mediator nyeri seperti prostaglandin, serotonin dan lainnya.

Mediator nyeri tersebut akan dibawa ke otak untuk dipersepsikan sebagai

sensasi nyeri.

d. Edema (Tumor) dan penurunan fungsi jaringan (Function Laesa)

Aliran darah yang menuju area cedera disertai dengan peningkatan

permeabilitas kapiler akan menyebabkan cairan dari intravaskular masuk

ke interstisial,sehingga terjadi edema lokal dan fungsi sendi atau jaringan

sekitar menurun menyebabkan area cedera tidak dapat digerakkan atau

gerakkannya terbatas.

e. Destruktif

Pada area cedera akan memicu agen kemotaktik memasukkan leukosit

polimorfonuklear (polimorf) dan makrofag dari kapiler. Fungsi dari

polimorf dan makrofag adalah membersihkan jaringan mati (devitalisasi)

dan bakteri serta fibrin yang berlebihan. Sel tersebut juga menstimulasi sel

fibroblast untuk menyintesis kolagen dan menghasilkan faktor-faktor

dalam pembentukan pembuluh darah atau kapiler baru yang disebut

angiogenesis pada tahapan proses penyembuhan luka selanjutnya.

Page 27: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

32

2) Proliferasi

Tahapan ini berlangsung dari hari pertama sampai 21 hari (3 minggu).

Tahapan poliferasi sangat dipengaruhi oleh keberadaan sel fibroblas yang akan

menyintesis kolagen sebagai bahan dasar membentuk jaringan granulasi.

Lapisan dermis yang banyak terdapat sel fibroblas akan mempercepat proses

penyembuhan luka, sehingga padatahapan ini tidak boleh diganggu atau

dihambat oleh teknik perawatan luka yang tidak tepat seperti penggunaan

cairan cuci luka. Serabut fibrin yang mulai berkurang dengan proses

fibrinolisis dan adanya kolagen akan membentuk jaringan granulasi. Berikut

peristiwa yang terjadi pada tahapan proliferasi:

1) Awal cedera yang merusak pembuluh darah menyebabkan sel darah merah

akan keluar disertai trombosit (platelet) yang berfungsi untuk membentuk

fibrin dalam pembekuan darah

2) Fibrin terbentuk dan sel neutrofil keluar sebagai bentuk pertahanan tubuh

melawan bakteri

3) Sel makrofag juga keluar untuk memakan bakteri dan debris (jaringan

mati)

4) Makrofag akan menstimulasi sel fibroblast untuk menyintesis kolagen

yang digunakan membentuk jaringan baru (granulasi) sampai sel epitel

dapat migrasi dari pinggir luka dan menutupi keseluruhan luka

5) Fibroblast tetap menyintesis kolagen dan menyusun jaringan baru dan sel

epitel yang terbentuk agar kembali seperti kulit sehat sekitarnya

6) Sel epitel menutupi keseluruhan luka dan tersusun rapi tetapi tensile

strength hanya kembali 80%

a. Sintesis kolagen

Sel fibroblast yang terdapat pada lapisan dermis distimulasi oleh makrofag

untuk menghasilkan kolagen yang menjadi substansi dalam pembentukan

jaringan baru atau granulasi. Kolagen yang terbentuk juga dapat

memberikan tensile strength (kekuatan regangan) dan strukturnya .

b. Pembentukan jaringan granulasi

Page 28: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

33

Jaringan granulasi terbentuk dari gelung kapiler baru yang menopang

kolagen dan substansi dasar (Morison, 2004). Jaringan granulasi yang baru

tumbuh sangat rapuh dan mudah berdarah, sehingga dalam perawatan luka

perlu teknik yang tepat dalam mencuci dan memilih bahan balutan untuk

mencegah trauma berulang.

c. Epitelisasi

Jaringan granulasi yang sudah terbentuk akan dilanjutkan dengan proses

migrasi sel epitel dari pinggir luka sampai menutupi luka keseluruhannya.

Proses ini terus berlanjut sampai ke tahapan maturasi. Hess (1999)

menyatakan bahwa ketika proses epiteliasasi selesai maka akan

menghasilkan scar. Terbentuknya scar dapat diminimalisirkan dengan

perawatan dan pemilihan balutan luka yang tepat.

3) Maturasi

Tahapan ini berlangsung dari hari ke 21 (3 minggu) sampai 2 tahun.

Pembentukan serabut kolagen masih terjadi pada tahapan ini, akan tetapi

serabut akan disusun rapi (reorganize) menyesuaikan jaringan sekitarnya yang

sehat. Proses ini berlangsung sampai mencapai sekitar 80% kekuatan kulit

(tensile strengh) sebelumnya. Jaringan yang baru ini akan tetap berisiko rusak

atau dapat kembali menjadi luka oleh karena tensile strength kurang

dibandingkan kulit yang tidak mengalami cedera.

Page 29: BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta

34

10. Gambar Ulkus Diabetik

Gambar 2.1 : Ulkus Diabetik

Sumber: Nunan R, Openi, 2014. International Diabetes Federation

(IDF). IDF Diabetes Atlas Sixth Edition, International Diabetes

Federation (IDF). 2013.