7

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar

1. Pengertian Oksigenasi

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling

mendasar yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh,

mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ dan sel tubuh.

Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur

vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan

kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini

diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas dari atmosfer.

Oksigen (O2) untuk kemudian diedarkan ke seluruh jaringan tubuh

(Sulistiyo Andarmoyo, 2012).

Oksigen (O2) merupakan gas yang sangat vital dalam

kelangsungan hidup sel dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan

untuk proses metabolisme tubuh secara terus-menerus. Oksigen

diperoleh dari atmosfer melalui proses bernapas. Di atmosfer, gas

selain oksigen juga terdapat karbon dioksida (CO2), nitrogen (N2), dan

unsur-unsur lain seperti argon dan helium (Tarwoto dan Wartonah

edisi 4, 2010).

2. Faktor yang Mempengaruhi Oksigenasi

Menurut Sulistiyo Andarmoyo, 2012 :

Keadekuatan sirkulasi, ventilasi, perfusi, dan transportasi gas ke

jaringan dipengaruhi oleh empat hal : (1) fisiologis, (2) perkembangan,

(3) perilaku, dan (4) lingkungan :

8

8

a. Faktor fisiologis

Setiap kondisi yang memengaruhi fungsi kerja

kardiopulmonar secara langsung akan memengaruhi kemampuan

tubuh untuk memenuhi kebutuhan oksigen.

b. Faktor Perkembangan

1) Bayi dan Todler

Bayi dan todler usia 0 – 36 bulan beresiko mengalami

infeksi saluran pernapasan bagian atas sebagai hasil pemaparan

agen infeksi dan asap rokok. Hal ini terjadi karena pada saat

lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru

yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara dan pada

usia prematur kecenderungan pembentukkan surfactan

berkurang.

2) Anak usia sekolah dan remaja

Anak usia sekolah dan remaja usia 6 – 12 tahun beresiko

terpapar pada infeksi saluran pernapasan, misalnya menghisap

asap rokok dan merokok. Individu yang mulai merokok pada

usia remaja dan meneruskannya sampai usia dewasa

pertengahan mengalami peningkatan resiko penyakit

kardiopulmonar dan kanker paru.

3) Dewasa muda dan dewasa pertengahan

Dewasa muda dan pertengahan usia 18 – 60 tahun banyak

terpapar pada banyak resiko kardiopulmonar seperti: diet yang

tidak sehat, stress, kurang aktifitas fisik, obat-obatan, dan

merokok. Dengan mengurangi faktor-faktor resiko tersebut

dapat menurunkan resiko menderita penyakit kardiopulmonar.

4) Lansia

Pada lansia usia > 75 - 90 tahun seiring bertambahnya usia

makan akan berdampak pada sistem pernapasan dan sistem

jantung. Pada sistem arterial akan terjadi plak aterosklerosis

sehingga tekanan darah bisa meningkat. Kompliansi dinding

9

9

dada menurun, penurunan otot-otot pernapasan, identik juga

sering terjadi pada lansia. Selain itu penurunan kerja silia dan

mekanisme batuk efektif menyebabkan individu/lansia

mengalami infeksi saluran pernapasan.

c. Perilaku

Perilaku atau gaya hidup secara langsung maupun tidak

langsung akan memengaruhi kemampuan tubuh dalam memenuhi

oksigen. Faktor gaya hidup yang memengaruhi fungsi pernapasan

meliputi nutrisi, latihan fisik, merokok, penyalahgunaan substansi,

dan stress.

1) Nutrisi

Bila seseorang yang obesitas berat akan menyebabkan

penurunan ekspansi paru dan peningkatan kebutuhan oksigen

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Bila seseorang mengalami kekurangan gizi akan mengalami

kelemahan otot pernapasan sehingga akan menyebabkan

kekuatan otot dan kerja pernapasan menurun.

Efisiensi batuk pun menurun akibat kelemahan otot

pernapasan, sehingga menyebabkan klien mengalami retensi

sekresi di saluran pernapasan.

2) Latihan Fisik/Aktifitas

Latihan fisik dapat meningkatkan metabolisme tubuh dan

kebutuhan akan oksigen, kondisi ini menyebabkan frekuensi

dan kedalaman pernapasan individu meningkat, sehingga akan

memengaruhi kemampuan individu untuk menghirup lebih

banyak oksigen dan mengeluarkan kelebihan oksigen.

3) Merokok

Hal ini dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan

pembuluh darah perifer. Nikotin yang diinhalasi menyebabkan

vasokontriksi pembuluhdarah perifer dan pembuluh darah

10

10

koroner, dampaknya akan meningkatkan tekanan darah dan

menurunkan aliran darah ke pembuluh darah perifer. Resiko

kanker paru 10 kali lebih kuat pada individu yang merokok

daripada individu yang tidak merokok.

4) Penyalahgunaan Substansi

Jika digunakan secara berlebihan dapat mengganggu

oksigenasi dengan jalan mendepresi pusat pernapasan,

menurunkan kedalaman pernapasan, dan jumlah oksigen yang

diinhalasi.

5) Stress

Keadaan yang terus-menerus pada ansietas berat akan

meningkatkan laju metabolisme tubuh dan kebutuhan akan

oksigen. Tubuh berespons terhadap ansieta dan stress lain

dengan meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernapasan.

d. Faktor Lingkungan

Lingkungan sangat memengaruhi kebutuhan oksigenasi.

Ada 3 lingkungan yang memengaruhi oksigenasi yaitu di

lingkungan ketinggian dari permukaan laut, suhu lingkungan, dan

tempat kerja (polusi). Insiden penyakit paru lebih tinggi di daerah

berkabut atau dataran tinggi. Makin tinggi daratan, makin rendah

PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu.

Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju

pernapsan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman

pernapasan yang meningkat. Lingkungan kerja yang penuh dengan

polutan (asbestos, bedak talk, debu dsb) beresiko meningkatkan

berbagai penyakit dalam saluran pernapasan.

11

11

3. Tipe Kekurangan Oksigen Dalam Tubuh

Menurut Tarwoto & Wartonah edisi 4, 2010 yaitu:

a. Hipoksemia

Hipoksemia merupakan keadaan dimana terjadi penurunan

konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2

arteri (SaO2) di bawah normal (normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2

95%). Pada neonatus PaO2

12

12

kemampuan ventilasi secara adekuat sehingga terjadi kegagalan

pertukaran gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai

oleh adanya peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah

secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan oleh gangguan

sistem saraf pusat yang mengontrol sistem pernapasan, kelemahan

neuromuskular, keracunan obat, gangguan metabolisme,

kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.

d. Perubahan pola napas

Pada keadaan normal, frekuensi pernapasan pada orang dewasa

sekitar 18- 22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih

panjang dari ekspirasi. Pernapasan normal disebut eupnea.

Perubahan pola napas dapat berupa :

1) Dispnea, yaitu kesulitan bernapas, misalnya pada pasien

dengan asma.

2) Eupnea, yaitu tidak bernapas atau berhenti napas.

3) Takipnea, yaitu pernapasan lebih cepat dari normal dengan

frekuensi napas lebih dari 24 x/menit.

4) Bradipnea, yaitu pernapasan lebih lambat (kurang) dari normal

dengan frekuensi kurang dari 16 x/menit.

5) Kusmaul, yaitu pernapasan dnegan panjang ekspirasi dan

inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan

dalam, misalnya pada penyakit diabetes melitus dan uremia.

6) Cheyne-stokes, merupakan pernapasan cepat dan dalam

kemudian berangsur- angsur dangkal dan diikuti periode apnea

yang berulang secara teratur.

7) Biot, adalah pernapasan dalam dan dangkal disertai masa apnea

dengan periode yang tidak teratur.

13

13

4. Perubahan Fungsi Pernapasan

a. Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam

paru- paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi

dapat disebabkan oleh :

1) Kecemasan

2) Infeksi atau sepsis

3) Keracunan obat- obatan

4) Ketidakseimbangan asam basa seperti asidosis metabolik

Tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas

pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, dan

tinnitus.

b. Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk

memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2

dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps

paru).

Tanda dan gejala hipoventilasi adalah nyeri kepala,

penurunan kesadaran, disorientasi, kardiak disritmia,

ketidakseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak arrest (Tarwoto

dan Wartonah, 2010).

B. Tinjauan Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa

keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan

evaluasi keperawatan.

1. Pengkajian Keperawatan

a. Anamnesis

1) Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

14

14

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien

baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan

pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan

pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/ penyakit, dan

tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan

klien tentang masalahnya/ penyakitnya (Sulistiyo Andarmoyo,

2012).

2) Keluhan utama

Menurut Irman Somantri (2009), keluhan utama adalah

keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien.

Keluhan utama yang biasa muncul pada pasien gangguan

kebutuhan oksigen adalah sebagai berikut:

a) Demam (40-410C) hilang timbul.

b) Batuk (cough).

Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, sebagai

reaksi tubuh untuk membuang/ mengeluarkan produksi

radang, dimulai dari batuk kering sampai dengan batuk

purulen (menghasilkan sputum) timbul dalam jangka waktu

yang lama (> 3 minggu). Pada Tuberkulosis Paru biasanya

batuk paling sering dirasakan dan batuk adalah salah satu

gejala utama Tuberkulosis Paru.

c) Peningkatan produksi sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar

bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok. Sputum

terdiri atas lendir, debius, selular, mikroorganisme, darah,

pus, dan benda asing. Jika produksi sputum akibat batuk

adalah tidak normal. Tanyakan klien tentang warna sputum

(jernih, kuning, hijau, kemerahan, atau mengandung darah),

bau, kualitas (berair, berserabut, berbusa, kental), dan

kuantitas (sendok teh, sendok makan, cangkir). Hal-hal

tersebut dapat menunjukkan kedaan dari proses patologik.

15

15

Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau

hijau.

d) Dispnea

Timbul pada tahap lanjut ketika infiltrasi radang sampai

setengah paru. Dispnea merupakan suatu persepsi klien

yang merasa kesulitan untuk bernafas. Perawat harus

menanyakan kemampuan klien untuk melakukan aktivitas.

e) Hemoptysis

Hemoptysis adalah membatukkan darah atau sputum

bercampur darah. Sumber perdarahan dapat berasal dari

jalan napas atas atau bawah atau berasal dari parenkim

paru.

Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain :

Bronkhitis Kronik, TB Paru, emboli paru, pneumonia,

kanker paru, dan abses paru.

f) Chest pain

Jarang ditemukan pada penderita Tuberkulosis Paru,

nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura,

sehingga menimbulkan pleuritis.

3) Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik menurut Sulistiyo Andarmoyo, 2012 adalah:

a) Mata

(1) Lesi kuning pada kelopak mata ( hiperlipidemia)

(2) Konjungtiva pucat ( anemia)

(3) Kenjungtiva sianosis ( hipoksemia )

b) Hidung

(1) Pernapasan dengan cuping hidung

(2) Membran mukosa sianosis (penurunan oksigen)

(3) Bernapas dengan mengerutkan mulut (dikaitkan

dengan penyakit paru kronik)

16

16

c) Kulit

(1) Sianosis perifer (vasokontriksi)

(2) Sianosis secara umum (hipoksemia)

(3) Penurunan turgor (dehidrasi)

d) Jari dan kuku

(1) Sianosis perifer ( kurangnya suplai O2 ke perifer)

(2) Clubbing finger (hipoksemia kronik)

e) Dada dan thoraks

(1) Inspeksi

Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk,

dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi

pada dada bisa dikerjakan pada saat bergerak atau pada saat

diam. Amati juga pergerakkan pernapasan klien. Sedangkan

untuk mengamati adanya kelainan bentuk tulang punggung

baik kifosis, skoliosis, maupun lordosis, akan lebih mudah

dilakukan pada saat dada tidak bergerak. Pengamatan dada

pada saat bergerak dilakukan dengan tujuan untuk

mengetahui frekuensi (eupnea, bradipnea, takipnea), sifat

(pernapasan dada, diafragma, perut), dan ritme pernapasan

(biot, cheyne, stoke, kusmaul, dsb).

(2) Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan

pergerakkan dada, mengobservasi abnormalitas,

mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui taktil

fremitus. Kaji abnormalitas saat inspeksi seperti : massa,

lesi, bengkak. Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika

klien mengeluh nyeri. Taktil fremitus (getaran pada dinding

dada yang dihasilkan ketika berbicara) (Irman Somantri,

2009).

17

17

(3) Perkusi

Perkusi langsung, yakni pemeriksa memukul torak

klien dengan bagian palmar jari tengah keempat ujung jari

tangannya yang dirapatkan.

Perkusi tak langsung, yakni pemeriksa

menempelkan suatu objek padat yang disebut pleksimeter

pada dada klien, lalu sebuah objek lain yang disebut pleksor

untuk memukul pleksimeter tadi, sehingga menimbulkan

suara.

Suara perkusi pada tuberkulosis paru biasanya

hipersonor yaitu bergaung lebih rendah dibandingkan

dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang berisi

udara. (Irman Somantri, 2009)

(4) Auskultasi

Biasanya pada penderita tuberkulosis paru didapatkan

bunyi napas tambahan (ronkhi) pada sisi yang sakit. Penting

bagi perawat untuk mendemonstrasikan daerah mana

didapatkan adanya ronkhi.

4) Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium darah rutin

LED normal/ meningkat, limfositosis.

b. Test PAP

Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat

histogen staining untuk menentukan adanya IgG spesifik

terhadap basil TB.

c. Radiologi dada

Rontgen thorax PA dan lateral.

d. MYCODOT

Deteksi antibodi memakai antigen liporabinomannan

yang direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir

18

18

plastic, kemudian dicelupkan dalam jumlah memadai

memakai warna sisir akan berubah.

e. Pemeriksaan sputum

Untuk mengidentifikasi organisme patogenik dan untuk

menentukan apakah terdapat sel- sel maligna atau tidak.

Pemeriksaan sputum meliputi kultur sputum, sensitif, dan

Basil Tahan Asam (BTA)

( Mansjoer, dkk, 1999 dalam buku NIC-NOC, 2015)

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut standar diagnosa keperawatan indonesia SDKI (2017) Tiga

dignosa keperawatan utama yang akan muncul pada anak dengan

bronkopneumonia adalah sebagai berikut :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

hipersekresi jalan napas ( SDKI edisi 1,2017).

1) Definisi: ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi

jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten

2) Tanda dan gejala:

Gejala dan tanda mayor

Subjektif :

(tidak tersedia)

Objektif

a) Batuk tidak efektif

b) Tidak mampu batuk

c) Sputum berlebih

d) Mengi, wheezing dan /atau ronkhi kering

e) Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)

Gejala dan tanda minor

Subjektif:

a) Dispnea

b) Sulit bicara

c) Ortopnea

19

19

Objektif

a) Gelisah

b) Sianosis

c) Bunyi nafas menurunfrekuensi napas berubah

b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna

makanan.

( SDKI edisi 1,2017)

1) Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme

2) Tanda dan gejala:

Gejala dan tanda mayor

Subjektif:

(tidak tersedia)

Objektif:

a) Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal

Gejala dan tanda minor

Subjektif:

a) Cepat kenyang setelah makan

b) Kram/nyeri abdomen

c) Nafsu makan menurun

Objektif

a) Bising usus hiperaktif

b) Otot pengunyah lemah

c) Otot menelan lemah

d) Membran mukosa pucat

e) Sariawan

f) Serum albumin turun

g) Rambut rontok berlebih

20

20

h) diare

c. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

( SDKI edisi 1,2017)

1) Definisi: suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh.

2) Tanda dan gejala:

Gejala dan tanda mayor

Subjektif: (tidak tersedia)

Objektif:

a) Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala dan tanda minor

Subjektif: (tidak tersedia)

Objektif:

a) Kulit merah

b) Kejang

c) Takikardia

d) Takipnea

e) Kulit terasa hangat

21

21

3. Rencana Keperawatan

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Bersihan jalan napas tidak efektif

berhubungan dengan hipersekresi jalan napas).

Diagnosa Intervensi Utama Intervensi Pendukung

Bersihan jalan napas tidak efektif tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas.

Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekret

atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan

jalan nafas tetap paten

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan

jalan nafas pasien kembali efektif dengan kriteria

hasil :

1. Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dipsneu

(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada pursede lips)

2. Menunjukan jalan nafas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara

nafas abnormal)

3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas

Penyebab :

Fisiologis

1. Spasme jalan nafas 2. Hipersekrresi jalan nafas 3. Disfungsi neuromuskuler 4. Benda asing dalam jalan nafas 5. Adanya jalan nafas buatan

Latihan batuk efektif

Tindakan :

Observasi

1. Identifikasi kemapuan batuk 2. Monitor adanya retensi sputum 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas 4. Monitor input dan output cairan Terapeutik

1. Atur posisi semi fowler/fowler Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung

selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,

kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir

mencucu selama 8 detik

3. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali

4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang

ke-3

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu.

1. Dukungan kepatuhan program pengobatan 2. Edukasi fisioterapi dada 3. Edukasi pengukuran respirasi 4. Fisioterapi dada 5. Konsultasi via telepon 6. Manajemen asma manajemen alergi 7. Manajemen anafilaksis 8. Manajemen isolasi 9. Manajemen ventilasi mekanik 10. Manajemen jalan nafas buatan 11. Pemberian obat inhalasi 12. Pemberian obat interpleura 13. Pemberian obat intradermal 14. Pemberian obat nassal 15. Pencegahan aspirasi 16. Pengaturan posisi 17. Penghisapan jalan nafas 18. Penyapihan ventilasi mekanik 19. Perawatan trakeostomi 20. Skrining tuberkulosis 21. Stabilisasi jalan nafas 22. Terapi oksigen

22

22

6. Sekresi yang tertahan 7. Hiperplasia dinding jalan nafas 8. Proses infeksi 9. Respon alergi 10. Efek agen farmakologis (mis.anastesi)

Situasional

1. Merokok aktif 2. Merokok pasif 3. Terpajan polutan

Gejalan dan tanda mayor

Subjektif :

(tidak tersedia)

Objektif :

1. Batuk tidak efektif 2. Tidak mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, whezzing, dan atau rongkhi kering 5. Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)

Gejala dan tanda minor

Subjektif :

1. Dispnea 2. Sulit bicara 3. Ortopnea

Objektif :

1. Gelisah 2. Sianosis 3. Bunyi nafas menurun 4. Frekuensi nafas berubah 5. Pola nafas berubah

Kondisi klinis terkait

1. Gullian barre syndrome 2. Sklerosis multipel 3. Myasthenia gravis 4. Prosedur diagnostik

Manajemen jalan nafas

Tindakan :

Observasi

1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)

2. Monitor bunyi nafas tambahan 3. Monitor sputum Terapeutik

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift

2. Posisikan semi fowler/fowler 3. Berikan minum hangat 4. Lakukan fisioterapi dada 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15

detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan 2.000 ml/ hari, jika tidak kontraindikasi

2. Ajarkan teknik batuk efektif

Pemantauan respirasi

Tindakan

Observasi

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas

2. Monitor pola nafas 3. Monitor kemampuan batuk efektif 4. Monitor adanya produksi sputum 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

23

23

5. Depresi sistem saraf pusat 6. Cidera kepala 7. Stroke 8. Kuadriplegia 9. Sindrom aspirasi mekonium 10. Infeksi saluran nafas

7. Auskultasi bunyi nafas 8. Monitor saturasi oksigen 9. Monitor nilai AGD 10. Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan

24

24

Tabel 2.2 Rencana Keperawatan menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan makanan, mencerna makanan, dan mengabsorbsi nutrien).

Diagnosa Intervensi utama Intervensi pendukung Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan makanan, mencerna

makanan, dan mengabsorbsi nutrien.

Definisi :

Asupan nutrisi tidak cukup memenuhi kebutuhan

metabolisme

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan di

harapkan asupan nutrisi pasien dapat terpenuhi

dengan kriteria hasil :

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5. Menunjukan peningkatan pengecapan dari

menelan

6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Penyebab :

1. Ketidakmampuan menelan makanan 2. Ketidakmampuan mencerna makanan 3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 4. Peningkatan kebutuhan metabolisme 5. Faktor ekonomi 6. Faktor psikologis Gejala dan tanda mayor

Subjektif :

(tidak tersedia)

Manajemen nutrisi

Tindakan :

Observasi

1) Identifikasi status nutrisi 2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3) Identifikasi makanan yang disukai 4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 5) Identifikasi perlunya penggunaan selang

nasogastrik

6) Monitor asupan makanan 7) Monitor berat badan 8) Monitor pemeriksaan hasil laboratorium Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu

yang sesuai

4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

6. Berikan suplemen makanan 7. Hentikan pemberian makan melalui selang

nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu 2. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan, jika perlu

1. Dukungan kepatuhan program pengobatan 2. Edukasi diet 3. Edukasi kemoterapi 4. Konseling laktasi 5. Konseling nutrisi 6. Konsultasi 7. Manajemen cairan 8. Manajemen demensia 9. Manajemen diare 10. Manajemen eliminasi fekal 11. Manajemen energi 12. Manajemen gangguan makan 13. Manajemen hiperglikemia 14. Manajemen hipoglikemia 15. Manajemen kemoterapi 16. Manajemen reaksi alergi 17. Pemantauan cairan 18. Pemantauan nutrisi 19. Pemantauan tanda vital 20. Pemberian makanan 21. Pemberian makanan enteral 22. Pemberian makanan parenteral 23. Pemberian obat intravena 24. Terapi menelan

25

25

Objektif:

1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentan ideal

Gejalan dan tanda minor

Subjektif :

1. Cepat kenyang setelah makan 2. Kram atau nyeri abdomen 3. Nafsu makan menurun Objektif :

1. Bising usus hiperaktif 2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan 8. Diare Kondisi klinis terkait :

1. Stroke 2. Parkinson 3. Mobius syndrome 4. Cerebral palsy 5. Cleft lip 6. Cleft palate 7. Amyotropic lateral sclerosis 8. Kerusakan neuromuskular 9. Luka bakar 10. Kanker 11. Infeksi 12. AIDS 13. Penyakit Crohn’s 14. Enterokolitis 15. Fibrosis kistik

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang

dibutuhkan, jika perlu

Promosi berat badan

Tindakan:

Observasi

1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

2. Monitor adanya mual dan muntah 3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi

sehari-hari

4. Monitor berat badan 5. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit

serum

Terapeutik

1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu

2. Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien

3. Hidangkan makanan secara menarik 4. Berikan suplemen, jika perlu 5. Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk

peningkatan yang dicapai

Edukasi

1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

26

26

Tabel 2.3 Rencana Keperawatan menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Hipertemia berhubungan dengan

proses penyakit)

Diagnosa Intervensi utama Intervensi pendukung

Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit.

Definisi:

Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal

tubuh.

Tujuan dan kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan di

harapkan suhu tubuh kembali normal dengan

kriteria hasil:

1. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada

pusing

Penyebab:

1. Dehidrasi 2. Terpapar lingkungan panas 3. Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker) 4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu

lingkungan

5. Peningkatan laju metabolisme 6. Respon trauma 7. Aktivitas berlebihan 8. Penggunaan inkubator Gejala dan tanda mayor:

Subjektif:

(tidak tersedia)

Objektif:

1. Suhu tubuh di atas nilai normal Gejala dan tanda minor:

Manajemen hipertermia

Tindakan

Observasi

1. Identifikasi penyebab hipertermia 2. Monitor suhu tubuh 3. Monitor kadar elektrolit 4. Monitor haluan urine 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia Terapeutik

1. Sediakan lingkungan yang dingin 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 4. Berikan cairan oral 5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika

mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)

6. Lakukan pendinginan eksternal 7. Hindari pemberian antipireutik atau aspirin 8. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi

1. Anjurkan tirah baring Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

Regulasi temperatur

Tindakan

Observasi

1. Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan, dan nadi

2. Monitor warna dan suhu kulit

1. Edukasi analgesia terkontrol 2. Edukasi dehidrasi 3. Edukasi pengukuran suhu tubuh 4. Edukasi program pengobatan 5. Edukasi terapi cairan 6. Edukasi termoregulasi 7. Kompres dingin 8. Manajemen cairan 9. Manajemen kejang 10. Pemantauan cairan 11. Pemberian obat 12. Pemberian obat intravena 13. Pemberian obat oral 14. Pencegahan hipertermi keganasan 15. Perawatan sirkulasi 16. Promosi teknik kulit ke kulit

27

27

Subjektif:

(tidak tersedia)

Objektif:

1. Kulit merah 2. Kejang 3. Takikardi 4. Takipnea 5. Kulit terasa hangat Kondisi klinis terkait:

1. Proses infeksi 2. Hipertiroid 3. Stroke 4. Dehidrasi 5. Trauma 6. Prematuritas

3. Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia Terapeutik

1. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat

2. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu 3. Gunakan matras penghangat, selimut hangat,

dan penghangat ruangan untuk menaikkan

suhu tubuh, jika perlu

4. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

5. Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice park atau gel pad dan

intravscular cooling catheterization untuk

menurunkan suhu tubuh

Edukasi

1. Jelaskan cara pencegahan head exhaustion dan head stroke

2. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karna terpapar udara dingin

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

28

28

4. Implementasi

Implementasi merupakan tahap dari proses keperawatan yang

dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Dengan

rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosis yang tepat,

intervensi diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil yang diinginkan

untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan pasien (Potter,

2010).

Tujuan dari implementasi adalah membantu pasien dalam

mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan

kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan

memfasilitasi koping. Perencanaan asuhan keperawatan dilaksanakan

dengan baik, jika klien mempunyai keinginan untuk beradaptasi dalam

implementasi asuhan keperawatan. Selama tahap implementasi,

perawat akan terus melakukan pengumpulan data dan memilih asuhan

keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan pasien (Nursalam,

2008).

Jenis-jenis tindakan tahap pelaksanaan implementasi antara lain

sebagai berikut:

a. Secara mandiri (Independent)

Tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk

membantu pasien dalam mengatasi masalahnya dan menanggapi

reaksi karena adanya stressor.

b. Saling ketergantungan (interdependent)

Tindakan keperawatan atas dasar kerja sama tim

keperawatan dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter,

fisioterapi, dan lain-lain.

c. Rujukan ketergantungan (dependent)

Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dan profesi

lainnya diantaranya dokter, psikiatri, ahli gizi, dan lainnya.

29

29

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Tahap

ini sangat penting untuk menentukan adanya perbaikan kondisi atau

kesejahteraan klien. Mengambil tindakan evaluasi untuk menentukan

apakah hasil yang diharapkan telah terpenuhi bukan untuk melaporkan

intervensi keperawatan yang telah dilakukan. Hasil yang diharapkan

merupaka standar penilaian bagi perawat untuk melihat apakah tujuan

telah terpenuhi ( Potter & Perry, 2009).

C. Tinjauan Konsep Penyakit

1. Pengertian Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan

Mycobacterium tuberculosis yang menyerang paru- paru dan hampir

seluruh organ tubuh lainnya. Bakteri ini dapat masuk melalui saluran

pernapasan dan saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit. Tetapi,

paling banyak melalui inhalasi droplet yang berasal dari orang yang

terinfeksi bakteri tersebut (Sylvia A. Price dalam buku NIC-NOC, 2015).

Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi yang menyerang

paru-paru yang secara khas ditandai oleh pembentukkan granuloma dan

menimbulkan nekrosi jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat

menular dari penderita kepada orang lain (Santa Manurung, 2009).

2. Etiologi Tuberkulosis Paru

Penyebab Tuberkulosis Paru adalah Mycobacterium Tuberculosis.

Basil ini tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar

matahari, dan sinar ultraviolet. Ada dua macam mikrobakteria tuberkulosis

yaitu Tipe Human dan Tipe Bovin. Basil Tipe Bovin berada dalam susu

sapi yang menderita mastitis tuberkulosis usus. Basil Tipe Human bisa

berada di bercak ludah (droplet) dan di udara yang berasal dari penderita

30

30

TBC, dan orang yang terkena rentan terinfeksi bila menghirupnya (Wim

de Jong dalam buku NIC-NOC, 2015).

Dalam perjalan penyakitnya terdapat 4 fase:

1) Fase satu (fase tuberkulosis primer)

Masuk kedalam paru dan berkembang biar tanpa menimbulkan

reaksi pertahanan tubuh.

1) Fase dua

2) Fase tiga (fase laten)

Fase dengan kuman yang tidur dan reaktifitas jika terjadi

perubahan keseimbangan daya tahan tubuh, dan bisa terdapat di

tulang panjang, otak, tubafalopi, leher dan ginjal.

3) Fase empat

Dapat sembuh tanpa cacat, juga dapat menyebar ke organ lain.

Setelah organisme terinhalasi, dan masuk paru-paru bakteri

dapat bertahan hidup dan menyebar ke nodus limfatikus lokal.

Penyebaran melalui aliran darah ini dapat menyebabkan TB pada

organ lain, dimana infeksi laten dapat bertahan sampai bertahun-

tahun (Patrick Davey dalam buku NIC-NOC, 2015).

3. Manifestasi klinis

a. Demam 40-410C , serta ada batuk / batuk berdarah

b. Sesak nafas dan nyeri dada

c. Malaise, keringat malam

d. Suara khas pada perkusi dada, bunyi dada

e. Peningkatan sel darah putih dengan dominasi limfosit

(NIC NOC, 2015).

4. Komplikasi

Menurut Santa Manurung, Suratun, Paula Krisanty, Ni Luh Ekarini

(2009):

a. Malnutrisi

b. Empiema

31

31

c. Efusi pleura

d. Hepatitis, ketulian, dan ganguan gastrointestinal (sebagai efek

samping obat-obatan).

5. Patofisiologi

Seseorang yang dicurigai menghirup hasil Mycrobacterium

Tuberculosis akan menjadi terinfeksi. Bakteri menyebar melalui jalan

napas ke alveoli, dimana pada daerah tersebut bakteri bertumpukan

berkembang biak. Penyebaran basil ini bisa juga melalui sistem limfe

dan aliran darah ke bagian tubuh lain (ginjal, tulang, korteks serebi)

dan area lain paru-paru lobus atas.

Sistem kekebalan tubuh berespon dengan melakukan reaksi

inflamasi. Neutrofil dan makrofag memfagositosis (menelan) bakteri.

Limfosit spesifik terhadap tuberkulosis menghancurkan (melisiskan)

basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan

terakumulasinya eksudat dalam alveoli dan terjadilah

bronkopneumonia. Infeksi awal biasanya timbul dalam waktu 2-10

minggu setelah terpapar.

Masa jaringan baru disebut granuloma, yang berisi gumpalan hasil

yang hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh magrofag yang

membentuk dinding granuloma berubah bentuk menjadi masa jaringan

fibrosa. Bagian tengah dari massa tersebut Ghon Tubercle, materi yang

terdiri atas makrofag dan bakteri menjadi nekrotik, membentuk

perkijauan (necrotizing caseosa). Setelah itu akan terbentuk

klasifikasi,membentuk jaringan kolagen. Bakteri menjadi non-aktif.

Penyakit akan berkembang menjadi aktif setelah infeksi awal,

karena merespon sistem imun yang tidak adekuat. Penyakit aktif dapat

juga timbul akibat infeksi ulang atau aktifnya kembali bakteri yang

aktif. Pada kasus ini, terjadi ulserasi pada ghon tubercle, dan akhirnya

menjadi perkijauan. Tuberkel yang ulsrasi mengalami proses

penyembuhan membentuk jaringan parut. Paru-paru yang terinfeksi

32

32

kemudian meradang, mengakibatkan bronkopneuminia, pembentukan

tuberkel, dan seterusnya. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan

sendirinya. Proses ini berjalan terus dan basil terus difagosit atau

berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui kelenjar

getah bening. Mikrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih

panjang dan sebagian bertsatu membentuk sel tuberkel epiteloid yang

dikelilingi oleh limfosit (membutuhkan waktu 10-20 hari). Daerah

yang mengalami nekrosis serta jaringan granulasi yang dikelilingi sel

epiteloid dan fibroblast akan menimbulkan respon berbeda dan

akhirnya membentuk suatu kapsul yang dikelilingi oleh tuberkel

(Soemantri, 2012).

33

33

6. Pathway

Invasi bakteri tuberkulosis via inhalasi

Infeksi primer

Penyebaran bakteri secara limfogen Sembuh

Sembuh dengan fokus Ghon

Bakteri dorman

Bakteri muncul beberapa tahun kemudian

Reaksi infeksi/inflamasi , membentuk

kavitas dan merusak parenkim paru

Penurunan jaringan efektif paru,

atelektasis, kerusakan membran

elveolar-kapiler merusak pleura,

dan perubahan cairan interpeura

Komplikasi TB Paru:

Efusi Pleura

pneumothoraks

Sesak napas, penggunaan otot bantu

napas, dan pola napas tidak efektif

Pola napas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

Edema trakeal/faringeal

Peningkatan produksi sekret

Pecahnya pemblih darah jalan

nafas

Batuk produktif

Batuk darah

Sesak napas

Penurunan kemampuan batuk

efektif

Ketidakefektifan bersihan

jalan napas

Resiko tinggi sfokasi

Reaksi sistemis: anoreksia,

mual, demam, penurunan

berat badan dan kelemahan

Intake nutrisi tidak

adekuat

Tubuh makin kurus

Ketergantungan

aktifitas sehari-hari

Kurangnya

pemenuhan istirahat

tidur

Kecemasan

Kurangnya informasi