6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Skizofrenia

1. Definisi Skizofrenia

Skizofrenia adalah salah satu gangguan jiwa berat yang dapat

mempengaruhi pikiran, perasaan, dan perilaku individu. Skizofrenia adalah

bagian dari gangguan psikosis yang terutama ditandai dengan kehilangan

pemahaman terhadap realitas dan hilangnya daya tilik diri (Yudhantara dan

istiqomah,2018:1).

Skizofrenia adalah suatu sindrom yang ditandai oleh manifestasi

psikologis spesifik. Manifestasi ini meliputi halusinasi auditorik,waham,

gangguan pikiran, dan gangguan perilaku (Neal,2006:60).

Skizofrenia merupakan bentuk psikosis fungsional paling berat, dan

menimbulkan disorganisasi personalitas yang terbesar. Dalam kasus berat,

pasien tidak mempunyai kontak dengan realitas,sehingga pemikiran dan

perilakunya abnormal (Ingram,dkk,1993:51).

2. Etiologi dan Epidemiologi

Penyebab spesifik skizofrenia tidak diketahui . Beberapa teori terjadinya

schizophrenia seperti : (Luana,2007)

a. Model diatesis-stress.

Menurut teori ini skizofrenia timbul akibat faktor psikososial dan

lingkungan. Model ini berpendapat bahwa seseorang yang memiliki

kerentanan (diatesis) jika dikenai stresor akan lebih mudah menjadi

skizofrenia.

b. Faktor Biologi

1. Komplikasi kelahiran

Bayi laki laki yang mengalami komplikasi saat dilahirkan sering mengalami

skizofrenia, hipoksia perinatal akan meningkatkan kerentanan seseorang

terhadap skizofrenia.

2. Infeksi

Penelitian pada penderita skizofrenia menunjukkan adanya infeksi virus pada

7

trimester kedua kehamilan, mengakibatkan perubahan anatomi susunan syaraf

pusat.

3. Hipotesis Dopamin

Dopamin merupakan neurotransmiter pertama yang berkontribusi terhadap

gejala skizofrenia. Oleh karena itu, antipsikotik tipikal maupun antipikal

menghambat reseptor dopamin D2,sehingga gejala psikotik dapat diredakan.

Berdasarkan pengamatan diatas dikemukakan bahwa gejala gejala skizofrenia

disebabkan oleh hiperaktivitas sistem dopaminergik.

4. Hipotesis Serotonin

Serotonin berperan pada skizofrenia ditujukan oleh penelitian terhadap

Lysergic acid diethylamide (LSD) yang bersifat bersifat campuran

agonis/antagonis reseptor 5-HT, jika diberikan pada orang normal dapat

menyebabkan keadaan psikosis berat. Penelitian terhadap antipsikotik atipikal

clozapine, dimana afinitas terhadap reseptor serotonin 5-HT~ lebih tinggi

dibandingkan reseptor dopamin D2.

5. Struktur Otak

Daerah otak yang mendapatkan banyak perhatian adalah sistem limbik dan

ganglia basalis. Otak pada pendenta skizofrenia terlihat sedikit berbeda

dengan orang normal, ventrikel terlihat melebar, penurunan massa abu abu

dan beberapa area terjadi peningkatan maupun penurunan aktifitas metabolik.

c. Genetika

Para ilmuwan sudah lama mengetahui bahwa skizofrenia diturunkan, 1%

dari populasi umum tetapi 10% pada masyarakat yang mempunyai hubungan

derajat pertama seperti orang tua, kakak laki laki ataupun perempuan dengan

skizofrenia. Masyarakat yang mempunyai hubungan derajat ke dua seperti

paman, bibi, kakek / nenek dan sepupu dikatakan lebih sering dibandingkan

populasi umum. Kembar identik 40% sampai 65% berpeluang menderita

skizofrenia sedangkan kembar dizigotik 12%. Anak dan kedua orang tua yang

skizofrenia berpeluang 40%, satu orang tua 12% (Luana,2007).

Prevalensi penderita skizofrenia didunia sekitar 0,2-2%, di Amerika

Serikat bervariasi antara 1% sampai 1,5% dengan angka kejadian 1 per 10.000

orang per tahun (Luana,2007). Prevalensi berdasarkan jenis kelamin adalah

8

sama. Onset untuk laki-laki 15 sampai 25 tahun sedangkan wanita 23-35

tahun. Prognosis (hasil akhir) pada laki-laki lebih buruk dibandingkan wanita

(Kaplan et all, 2010).

3. Diagnosis dan Penggolongan

Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi

ketiga (PPDGJ III) membagi symptom schizophrenia dalam kelompok

penting, dan yang sering terdapat secara bersama-sama untuk diagnosis

(Depkes RI,1993). Pedoman diagnostic untuk schizofrenia menunjukkan

minimal terdapat satu gejala berikut ini yang amat jelas, yaitu :

a. Thought echo, yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya ( tidak keras). Thought insertion atau withdrawal, yaitu isi

pikiran asing masuk kedalam pikirannya atau isi pikiran diambil keluar oleh

sesuatu dari luar dirinya. Thougt broadcasting, yaitu isi pikiran tersiar keluar

sehingga orang lain mengetahuinya

b. Delusion of control, yaitu waham tentang dirinya yang dikendalikan,

dipengaruhi, serta tidak berdaya terhadap suatu kekuatan dari luar. Delusio of

influence, yaitu waham tentang dirinya yang dipengaruhi kekuatan luar.

Delusion of passivity, yaitu waham tentang dirinya yang tidak berdaya dan

pasrah terhadap kekuatan luar. Delusion perception, yaitu pengalaman indera

yang tidak wajar namun bermakna khas bagi dirinya biasanya bersifat mistik

atau mukjizat

c. Halusinasi auditorik, yaitu halusinasi suara yang terus menerus berkomentar

tentang perilakunya, berdiskusi sendiri, atau suara lain dari salah satu bagian

tubuh.

d. Waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat tidak wajar dan

mustahil.

Diagnosis juga dapat ditegakkan jika terdapat minimal dua gejala yang harus

selalu ada secara jelas, yaitu : (Sadock BJ and Sadock VA,2010:155).

a. Halusinasi yang menetap dari panca indera, dapat diikuti oleh waham atau ide-

ide berlebihan yang menetap terjadi setiap hari selama berminggu-minggu

atau berbulan-bulan.

9

b. Neologisme, jeda atau interpolasi dalam arus pikir yang mengakibatkan

inkoherensi atau bicara tidak relevan

c. Perilaku katatonik, seperti gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu, atau

fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor

d. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara jarang, dan respons emosional

tumpul atau tidak wajar, sehingga mengakibatkan menarik diri dari pergaulan

sosial dan menurunnya kinerja sosial.

4. Sub tipe skizofrenia

Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders Fourth Edition

(DSM-IV) Mengklasifikasikan skizofrenia menjadi beberapa subtype, yaitu:

(Sadock BJ and Sadock VA,2010:155-158).

a. Skizofrenia Paranoid

Tipe ini ditandai dengan preokupasi terhadap satu atau lebih waham atau

halusinasi auditorik yang sering serta tidak adanya perilaku spesifik yang

sugestif untuk tipe hebefrenik atau katatonik. Secara klasik, skizofrenia tipe ini

ditandai dengan gejala utamanya adalah adanya waham kejar atau waham

kebesaran. Pasien skizofrenia tipe paranoid menunjukkan regresi kemampuan

mental, respons emosional, dan perilaku yang lebih ringan dibandingkan

pasien skizofrenia tipe lain.

b. Skizofrenia Disorgenized (Hefebrenik)

Tipe ini merupakan tipe yang paling parah dimana penderita mengalami

kemunduran secara mental dan kembali seperti kehidupan seorang anak-anak.

Skizofrenia tipe disorganized ditandai dengan regresi nyata ke perilaku priitif,

tak terinhibisi, dan kacau, serta dengan tidak adanya gejala yang memenuhi

kriteria katatonik. Onset subtype ini biasanya dini, yaitu sebelum usia 25

tahun. Pasien hefebrenik memiliki gangguan berpikir yang menonjol dan

kontak dengan realitas buruk. Penampilan pribadi dan perilaku social

berantakan, respon emosional tidak sesuai, dan tawa mereka sering meledak

tanpa alasan jelas.

c. Skizofrenia Katatonik

Tipe katatonik ditunjukkan dengan adanya gangguan nyata fungsi motoric,

seperti stupor, negativisme, rigiditas, eksitasi, atau berpostur. Selama stupor

10

atau eksitasi katatonik, pasien memrlukan pengawasan yang cermat untuk

mencegah mereka menyakiti diri sendiri atau orang lain. Perawatan medis

mungkin diperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau

cedera yang disebabkan diri sendiri.

d. Skizofrenia tak terdefinisi.

Gangguan skizofrenia dengan gejala tidak khas yang tidak dapat digolongkan

pada subkategori lain.

e. Skizofrenia Residual

Skizofrenia tipe residual ditandai dengan bukti kontinu adanya gangguan

skizofrenik tanpa serangkaian lengkap gejala aktif atau gejala yang memadai

untuk memenuhi diagnosis skizofrenia tipe lain. Gejala yang sering tampak

biasanya berupa emosional menumpul, penarikan social, perilaku eksentrik,

pemikiran tidak logis, dan asosiasi longgar ringan. Bila terjadi waham atau

halusinasi, biasanya tidak prominen atau tidak disertai afek yang kuat.

5. Prognosis dan gejala

Prognosis merupakan ramalan kemungkinan perjalanan dan hasil akhir

gangguan skizofrenia. Penderita skizofrenia mempunyai gejala sisa dengan

keparahan yang bervariasi. Secara umum 25% individu sembuh sempurna,

40% mengalami kekambuhan dan 35% mengalami perburukan. Beberapa

factor yang dapat memberikan prognosis yang baik antara lain : usia tua, factor

pencetus jelas, onset akut, riwayat social/pekerjaan premorbid (terjadi sebelum

berkembangnya penyakit) baik, gejala depresi, menikah, riwayat keluarga

gangguan mood, sistem pendukung baik. Sedangkan onset muda, tidak ada

factor pencetus, onset tidak jelas, riwayat social buruk, autistic, tidak

menikah/janda/duda, riwayat keluarga skizofrenia, sistem pendukung buruk,

gejala negative, riwayat trauma prenatal, tidak remisi dalam 3 tahun, sering

relaps dan riwayat agresif akan memberikan prognosis yang buruk

(Luana,2007).

Perjalanan gejala schizofrenia merupakan perkembangan gangguan

melalui fase-fase (Lehman, 2004)

1. Fase premorbid

Pada fase ini, fungsi-fungsi individu masih dalam keadaan normal.

11

2. Fase prodromal

Pada fase ini terdapat perubahan fungsi pada fase premorbid menuju saat

muncul simptom psikotik selama beberapa minggu atau bulan, lama terjadinya

fase prodromal rata-rata antara 2 sampai 5 tahun. Pada fase ini, individu

mengalami kemunduran dalam fungsi-fungsi yang mendasar (pekerjaan social

dan rekreasi) dan muncul simptom yang nonspesifik, misal gangguan tidur,

ansietas, iritabilitas, mood depresi, konsentrasi berkurang, mudah lelah, dan

adanya defisit perilaku misalnya kemunduran fungsi peran dan penarikan

sosial. Simptom positif seperti curiga mulai berkembang di akhir fase

prodromal yang berarti mendekati psikosis.

3. Fase psikotik

a. Fase akut. Pada fase ini, dijumpai gambaran psikotik yang jelas, misalnya

waham, halusinasi, gangguan proses pikir, dan pikiran yang kacau. Simtom

negatif sering menjadi lebih parah dan individu biasanya tidak mampu untuk

mengurus dirinya sendiri secara pantas.

b. Fase stabilisasi berlangsung selama 6-18 bulan, setelah dilakukan acute

treatment.

c. Fase stabil. Pada fase ini, simptom negatif lebih terlihat dan residual dari

simptom positif.. Pada beberapa individu bisa dijumpai asimtomatis,

sedangkan individu lain mengalami simptom nonpsikotik misalnya, merasa

tegang (tension), ansietas, depresi, atau insomnia.

National Institute of Mental Health menuliskan bahwa Gejala skizofrenia

terbagi dalam tiga kategori besar, yaitu gejala positif, gejala negative, dan

gejala kognitif.

a. Gejala Positif

1. Halusinasi adalah pengalaman panca indra tanpa adanya rangsangan.

Penderita skizofrenia merasa melihat, mendengar, mencium,meraba atau

menyentuh sesuatu yang tidak ada.

2. Delusi adalah suatu keyakinan yang tidak rasional. Meskipun telah dibuktikan

bahwa kepercayaan itu tidak logis, namun penderita tetap meyakini

kebenarannya.

12

3. Disorganisasi pikiran dan pembicaraan meliputi tidak runtutnya pola

pembicaraan dan penggunaan bahasa yang tidak lazim pada orang dengan

skizofrenia. Gangguan berpikir pada skizofrenia ini adalah ketika seseorang

berhenti berbicara tiba-tiba ditengah-tengah pemikiran. Ketika ditanya

mengapa dia berhenti berbicara, orang tersebut mungkin mengatakan bahwa

rasanya seolah-olah pikiran itu telah dikeluarkan dari kepalanya. Akhirnya

seseorang dengan gangguan pikiran mungkin membuat kata-kata yang tidak

berarti atau neologisme.

4. Disorganisasi perilaku meliputi aktivitas psikomotor yang tidak biasa

dilakukan orang normal, seperti gelisah,tidak dapat diam, gaduh.

b. Gejala negative

Gejala negative dikaitkan dengan gangguan pada emosi normal dan gejala-

gejala ini lebih sulit untuk dikenali sebagi bagian dari gangguan dan dapat

disalahartikan sebagai depresi atau kondisi lainnya. Gejala-gejala tersebut

antara lain (Lieberman and Tasman, 2006) :

1) “Efek datar” (berkurangnya ekspresi emosi melalui ekspresi wajah atau nada

suara)

2) Penarikan diri (emosional withdrawal)

3) Apatis (merasa acuh tak acuh atau kurang emosi)

4) Kurang berbicara

5) Anhedonia (kehilangan atau penurunan dalam minat, motivasi dan kesenangan

dalam beraktivitas)

c. Gejala kognitif

Gejala kognitif melibatkan masalah memori dan perhatian. Gejala ini mungkin

yang paling mengganggu pada pasien skizofrenia karena mempengaruhi

kemampuan penderita untuk melakukan tugas sehari-hari seperti masalah

memahami informasi dan menentukan pilihan, kesulitan dalam memberikan

perhatian, dan masalah ingatan.

B. Penatalaksanaan Skizofrenia

Karena Skizofrenia adalah penyakit kronis yang mempengaruhi hamper

semua aspek kehidupan orang yang menderita, perencanaan pengobatan

13

memiliki tiga tujuan yaitu mengurangi atau menghilangkan gejala,

memaksimalkan kualitas hidup dan fungsi adaptif, dan mempertahankan

pemulihan dari efek penyakit yang terdegradasi semaksimal mungkin.

(Lehman, 2004).

Pengobatan terhadap gejala skizofrenia dapat dilaksanakan dengan terapi

farmakologi dan non farmakologi (terapi psikososial).

1. Terapi Non farmakologi

Menurut Surilena dalam oktovina enderita gangguan jiwa memerlukan

perawatan psikososial, selain penggunaan obat-obatan. Terapi psikososial

merupakan terapi perawatan untuk membantu penderita mengatasi penyakit

sehingga menjadi lebih mandiri, serta lebih teratur dalam menjalani

pengobatan dan dapat menghindari kekambuhan. Tujuan dari terapi

psikososial adalah membantu penderita dalam melakukan penyesuaian dengan

kehidupan di dalam masyarakat, meningkatkan hubungan, dan mengambil

bagian dalam kesembuhan mereka sendiri (Oktovina, 2009).

Beberapa macam metode psikososial yang dapat dilakukan, yaitu :

1. Psikoterapi individual

2. Terapi kelompok

3. Terapi berorientasi-keluarga

4. Terapi perilaku

2. Terapi Farmakologi

Cara utama pengobatan skizofrenia adalah menggunakan obat-obat

antipsikotik (Puri BK,dll,2000). Obat antipsikotik bekerja dengan

menginterfensi transmisi dopaminergic pada otak dengan menghambat

reseptor dopamine D2 yang dapat meningkatkan efek ekstrapiramidal dan efek

hiperprolaktinemia (IONI, 2017).

Antipsikotik terbukti efektif untuk meredakan gejala skizofrenia hingga

70-80%, memperpendek jangka waktu pasien di rumah sakit jiwa, dan

mencegah kambuhnya penyakit. Namun, obat-obatan tersebut tidak untuk

penyembuhan secara menyeluruh. Mayoritas pasien harus melanjutkan terapi

dengan perbaikan dosis pengobatan agar berfungsi diluar rumah sakit.

14

Golongan antipsikotik dibagi menjadi dua yaitu antipsikotik generasi pertama

(tipikal) dan antipsikotik generasi kedua (atipikal) (Putri, 2015).

Antipsikotik dibedakan atas:

a. Antipsikotik tipikal (antipsikotik generasi pertama) seperti klorpromazin,

flufenazin, thioridazin, dan haloperidol

b. Antipsikotik atipikal (antipsikotik generasi kedua) seperti: klozapin,

olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol (Lehman,2004).

Lehman dan Lieberman,(2004) membedakan subgolongan antipsikotik

secara ringkas terlihat pada tabel 2.3.

Tabel 2. 1 Perbedaan Antipsikotik Tipikal dengan Atipikal

TIPIKAL ATIPIKAL

Generasi lama Generasi baru (tahun 1990 an)

Memblok reseptor dopamine D2 Memblok reseptor 5-HT (serotonin),

afinitas efek blok D2 rendah

Efek samping EPS besar Efek samping EPS rendah

Efek untuk mengatasi gejala positif

Efek untuk mengatasi gejala baik

positif maupun negative

Potensi rendah : Klorpromazin,

Tioridazin, Mesoridazin,

Potensi tinggi : Flufenazin, Perfenazin,

Thiotixene, Haloperidol

Clozapin, Risperidon, Olanzapin,

Quetiapin, Ziprasidon, Aripiprazol

Antipsikotik memiliki efek samping yaitu gejala ekstrapiramidal. Gejala ini

mudah dikenali tetapi tidak dapat diperkirakan secara akurat Karena bergantung

pada dosis, jenis obat, dan kondisi individual pasien. Gejala ekstrapiramidal

termasuk diantaranya (Lieberman and Tasman, 2006) :

1. Gejala Parkinson (termasuk tremor,akinesia, dan bradikinesia)

2. Distonia (kontraksi otot yang berkelanjutan dengan postur memutar,

memlintir, atau abnormal yang mempengaruhi terutama otot kepala dan leher

tetapi kadang-kadang batang tubuh dan ekstremitas bawah )

3. Akatisia (restlessness) muncul sebagai agitasi psikomotorik, seperti mondar-

mandir terus-menerus, bergoyang dari kaki ke kaki, atau ketidakmampuan

untuk duduk diam.

15

Selain efek ekstrapiramidal, ada beberapa efek samping lainnya termasuk :

a. Tardive dyskinesia

b. Sindrom Maligna Neuroleptik (NMS) ditandai dengan tiga serangkaian

kekakuan, hipertermia, dan ketidakstabilan otonom terkait penggunaan

antipsikotik

c. Endokrin dan efek seksual

d. Efek Metabolik ( seperti kenaikan berat badan, hiperglikemia, hyperlipidemia,

aksaserbasi DM tipe 1 dan tipe 2)

e. Efek Kardiovaskular (seperti hipotensi ortostatik, takikardia)

f. Efek gastro-intestinal (Seperti mulut kering, konstipasi, retensi urin, dan

pandangan kabur)

g. Efek hepar

h. Efek hematologi

i. Efek Sedasi dan kejang

Obat-obatan lithium (Mood stabilizer) dan antiepileptik, antidepresan dan

antiansietas juga telah digunakan untuk mengobati gejala skizofrenia positif.

Namun, obat-obatan ini belum terbukti sebagai alternative yang efektif untuk

terapi antipsikotik, juga belum ada hasil penelitian yang konsisten mengenai

manfaat yang meningkat secara substansial ketika mereka digunakan dalam

kombinasi dengan antipsikotik. Subkelompok kecil pasien mungkin secara

responsif berbeda terhadap kelas obat selain antipsikotik, tetapi tanpa adanya

identifikasi terlebih dahulu pasien mana yang akan merespon dengan baik,

sulit untuk membuktikan atau menolak proposisi ini (Sadock BJ and Sadock

VA,2000).

16

Keterangan :

AGK : Antipsikotik Generasi Kedua

AGP : Antipsikotik Generasi Pertamaa

ECT : Terapi Elektrokonvulsif

Gambar 2.1 Alur penatalaksanaan Skizofrenia

(Sumber: The Texas Departement of State Health Service,2008)

Episode pertama atau belum pernah mendapat terapi AGK sebelumnya

Tahap 1

Pemberian AGK tunggal

Respon sebagian atau tidak ada

Tahap 2

Pemberian AGK tunggal alternative (selain yang diberikan pada tahap 1 )

Respon sebagian atau tidak ada

Tahap 2A

Pemberian AGP atau AGK tunggal

Tahap 3

Klozapin

Respon sebagian atau tidak ada

Tahap 4

Klozapin + (AGP,AGK, atau ECT)

Tidak ada respon

Tahap 5

Pemberian AGP atau AGK tunggal

Tahap 6

Terapi kombinasi, yaitu AGK + AGP, kombinasi AGK + ECT, AGP atau AGK + agen lain

(misalnya penstabil mood)

17

a. Antipsikotik Tipikal

Antipsikotik tipikal berguna terutama untuk mengontrol gejala-gejala

positif pada penderita skizofrenia. Obat antipsikotik tipikal disubklasifikasikan

lagi sesuai dengan struktur kimia dan efek klinik. Cara lain untuk

mengklasifikasikannya yaitu sesuai dengan potensinya. Sesuai dengan

potensinya, Antipsikotik tipikal diklasifikasikan sebagai berpotensi

rendah,sedang dan tinggi. Pembagian ini berguna bagi klinikus karena ia dapat

memberikan informasi tentang banyak obat yang dibutuhkan untuk

mendapatkan efek klinik dan perkiraan efek samping yang akan terjadi

(Buku,2010:181).

Menurut Baldessarini dalam Oktovina, Antipsikotik tipikal terbagi atas

potensi tinggi pada dosis kurang atau sama dengan 10 mg seperti

trifluoperazine, fluphenazine, haloperidol dan pimozide. Obat-obat ini

digunakan untuk mengatasi sindrom psikosis dengan gejala dominan apatis,

menarik diri, hipoaktif, waham dan halusinasi. Potensi rendah pada dosis lebih

dan 50 mg seperti klorpromazine dan thiondazine pada penderita dengan

gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif dan sulit tidur (Oktovina,2009).

b. Antipsikotik Atipikal

Menurut Alan F and Charles B dalam Putri, antipsikotik atipikal juga

dikenal sebagai antagonis serotonin-dopamin. Antipsikotik atipikal, kecuali

klozapin, menjadi pilihan pertama dalam terapi skizofrenia dan secara

bertahap menggantikan antipsikotik tipikal. Mekanisme kerjanya adalah

berafinitas terhadap reseptor dopamin-2 (D2) dan reseptor serotonin 5-HT2

(antagonis serotonin-dopamin) dan memiliki efek menurunkan gejala

ekstrapiramidal (EPS) dan mengatasi gejala negative (Putri,2015).

Clozapin, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Ziprasidon, Aripiprazol

merupakan contoh obat-obat antipsikotik generasi kedua atau antipsikotik

atipikal (Lehman dan Lieberman,2004). Disebut atipikal karena obat golongan

ini hampir tidak menimbulkan efek ekstrapiramidal (Farmakologi…, 2016).

18

c. Antiansietas

Gejala ansietas umumnya berkaitan dengan depresi dan terutama dengan

gangguan distimia, gangguan panik, gangguan pola makan, dan banyak

gangguan kepribadian. Saat ini, benzodiazepine merupakan farmakoterapi

yang paling umum yang diberikan untuk gangguan ansietas klinis umum

(Brunton L, et all, 2008). Menurut Lacy dalam oktovina, selain sebagai

antianxietas golongan benzodiazepine digunakan sebagai antikonvulsi,

pelemas otot, induksi anestesi umum, hipnotik, untuk pengobatan simtomatik

penyakit psiconeurosis, dan terapi tambahan somatic dengan ciri anxietas,

serta ketegangan mental (Oktovina, 2009). Benzodiazepin diberikan pada

pasien skizofrenia untuk mencegah atau menangani masalah EPS (Novitayani

Sri,2018).

d. Antidepresi

1) Golongan Antidepresi Trisiklik

Golongan obat ini bekerja dengan menghambat ambilan kembali

neurotransmitter diotak. Dari beraneka jenis antidepresi trisiklik terdapat

perbedaan potensi dan selektivitas hambatan ambilan kembali berbagai

neurotransmiter. Ada yang sangat sensitif terhadap norepinefrin, ada yang

sensitive terhadap serotonin dan ada pula yang sensitif terhadap dopamine.

Tidak jelas hubungan antara mekanisme penghambatan ambilan kembali

katekolamin dengan efek antidepresinya. Contoh obat golongan ini adalah

imipramine, amitriptilin, desipramin, nortriptilin, klomipramin, doksepin,

opipramol, dan trimipramin (Farmakologi…, 2016).

2) Golongan Ambilan Serotonin yang Selektif

Golongan obat ini kurang memperlihatkan pengaruh terhadap kolinergik,

adrenergik atau histaminergik, sehingga efek sampingnya lebih ringan. Tidak

ada bukti kuat bahwa efektivitasnya lebih baik dari obat antidepresi terdahulu.

Toleransi lebih banyak terjadi dengan obat antidepresi baru (Farmakologi…,

2016).

Obat ini merupakan golongan obat yang secara spesifik menghambat

ambilan serotonin (SSRI) obat yang termasuk golongan ini adalah fluoksetin,

paroksetin, sertraline, fluvoksamin, sitalopram, dan S-sitalopram

19

(Farmakologi…, 2016). Dalam kombinasi dengan antipsikotik, antidepresan

sering digunakan untuk mengobati gejala psikotik negatif (Bole VC, 2017).

3) Antiepilepsi

Antiepilepsi (sodium valproate dan phenytoin) keduanya merupakan obat-obat

klasik yang utama digunakan untuk kejang parsial dan kejang umum tonik-

klonik. Efek samping penggunaan antipsikotik berupa distonia akut atau

kejang otot ditangani dengan pemberian obat-obat antiepilepsi (Nisa

Aulia,2004).

4) Lithium

Lithium sebagai satu-satunya pengobatan yang memiliki efektivitas terbatas

dalam skizofrenia. Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa ketika

ditambahkan ke obat antipsikotik, lithium menambah respon antipsikotik, dan

meningkatkan gejala negative secara khusus (Lehman,2004).

C. Rumah Sakit

1. Definisi Rumah Sakit

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat

(Permenkes, No.56, 2014).

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung merupakan salah satu jenis

Rumah Sakit Jiwa/ Rumah sakit ketergantungan obat di negara kesatuan

republik indonesia dengan kode Rumah Sakit 1871176 yang pada tanggal 5-

Aug-2017 tergolong dalam kelas Rumah Sakit Tipe B yang dipimpin oleh

direktur dr. Ansyori, Rumah Sakit Jiwa/ RSKO terselenggara oleh

Pemerintah Provinsi. Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang

pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dana

pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat

inap. Keuntungannya, pasien tidak perlu mengeluarkan biaya untuk

menginap (opname). Dalam pelayanan pasien rawat jalan terdapat pasien

rawat jalan terdapat pasien dari IGD dan poliklinik dengan pembiayaan dan

BPJS (JKN).

20

Pasien umum adalah pasien yang pembiayaannya ditanggung sendiri,

sedangkan pasien BPJS adalah yang pembiayaannya ditanggung oleh

BPJS/asuransi.

2. Tugas dan fungsi Rumah Sakit

Menurut UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, tugas dan

fungsi Rumah Sakit adalah:

a. Tugas Rumah Sakit

Rumah sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan

secara paripurna.

b. Fungsi Rumah Sakit

Untuk menjalani tugas secara benar, Rumah Sakit memiliki beberapa

fungsi yaitu:

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standar pelayanan Rumah Sakit.

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam

rangka peningktan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan; dan

d. Penyelengaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi

bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan

memperhatikan etika ilmu pengtahuan bidang kesehatan.

3. Jenis rumah sakit

Berdasarkan UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Rumah

Sakit dapat dibagi berdasarkan jenis pelayanan dan pengelolaannya.

Berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, Rumah sakit dikategorikan

dalam Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus.

a. Rumah Sakit Umum sebagaimana dimaksud memebrikan pelayanan

kesehatan kepada semua bidang dan jenis penyakit.

b. Rumah Sakit khusus sebagaimana yang dimaksud memberikan pelayanan

yang utama pada satu bidang atau jenis penyakit tertentu berdasarkan.

Berdasarkan penggolongannya Rumah Sakit dapat dibagi menjadi Rumah

Sakit publik dan Rumah Sakit privat.

21

a. Rumah Sakit publik sebagaimana dimaksud dapat dikelola oleh Pemerintah,

Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba.

b. Rumah Sakit privat sebagaimana dimaksud dikelola oleh badan hukum

dengan tujuan profil yang berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero.

c. Klasifikasi Rumah Sakit

Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara berjenjang dan

fungsi rujukan, Rumah Sakit umum dan Rumah Sakit khusus diklasifikasikan

berdasarkan fasilitas pelayanan Rumah Sakit. Menurut UU RI No. 44 tahun

2009 tetang Rumah Sakit yaitu :

Rumah Sakit Khusus diklasifikasikan menjadi:

a. Rumah Sakit Khusus Kelas A;

b. Rumah Sakit Khusus Kelas B; dan

c. Rumah Sakit Khusus Kelas C.

Rumah Sakit Khusus harus mempunyai fasilitas dan kemampuan, paling

sedikit meliputi:

a. pelayanan, yang diselenggarakan meliputi:

1. pelayanan medik, paling sedikit terdiri dari:

a) pelayanan gawat darurat, tersedia 24 (dua puluh empat) jam

sehari terus menerus sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;

b) pelayanan medik umum;

c) pelayanan medik spesialis dasar sesuai dengan kekhususan;

d) pelayanan medik spesialis dan/atau subspesialis sesuai kekhususan;

e) pelayanan medik spesialis penunjang;

2. pelayanan kefarmasian;

3. pelayanan keperawatan;

4. pelayanan penunjang klinik; dan

5. pelayanan penunjang nonklinik;

b. sumber daya manusia, paling sedikit terdiri dari:

1. tenaga medis, yang memiliki kewenangan menjalankan praktik kedokteran di

Rumah Sakit yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang undangan;

22

3. tenaga kefarmasian, dengan kualifikasi apoteker dan tenaga teknis

kefarmasian dengan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan

kefarmasian Rumah Sakit.

4. tenaga keperawatan, dengan kualifikasi dan kompetensi yang sesuai dengan

kebutuhan pelayanan Rumah Sakit;

5. tenaga kesehatan lain dan tenaga nonkesehatan, sesuai dengan kebutuhan

pelayanan Rumah Sakit;

d. peralatan, yang memenuhi standar sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;

e. Pelayanan Kefarmasiaan di Rumah Sakit

Menurut Permenkes No. 58 Tahun 2014 tentang standar pelayanan

kefarmasian di Rumah Sakit, menyebutkan bahwa standar pelayanan

kefarmasian adalah tolak ukur yang dipergunakan sebagai pedoman bagi

tenaga kefarmasian dalam penyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit meliputi 2 (dua) kegiatan, yaitu

kegiatan yang bersifat manajerial berupa pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat

Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dan kegiatan pelayanan farmasi

klinik. Kegiatan tersebut harus didukung oleh sumber daya manusia, sarana,

dan peralatan.

Pelayanan farmasi klinik merupakan pelayanan langsung yang diberikan

Apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan

meminimalkan risiko terjadinya efek samping karena obat, untuk tujuan

keselamatan pasien (patient safety) sehingga kualitas hidup pasien (quality of

life) terjamin. Pelayanan farmasi klinik yang dilakukan meliputi:

1. pengkajian dan pelayanan Resep;

Pengkajian Resep dilakukan untuk menganalisa adanya masalah terkait

Obat, bila ditemukan masalah terkait Obat harus dikonsultasikan kepada

dokter penulis Resep. Apoteker harus melakukan pengkajian Resep sesuai

persyaratan administrasi, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis baik

untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan.

Persyaratan administrasi meliputi:

a. nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan pasien;

23

b. nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter;

c. tanggal Resep; dan

d. ruangan/unit asal Resep.

Persyaratan farmasetik meliputi:

a. nama Obat, bentuk dan kekuatan sediaan;

b. dosis dan Jumlah Obat;

c. stabilitas; dan

d. aturan dan cara penggunaan.

Persyaratan klinis meliputi:

a. ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat;

b. duplikasi pengobatan;

c. alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD);

d. kontraindikasi; dan

e. interaksi Obat.

Resep adalah permintaan tertulis dari dokter atau dokter gigi, kepada

apoteker, baik dalam bentuk paper maupun elektronik untuk menyediakan dan

menyerahkan obat bagi pasien sesuai peraturan yang berlaku (Permenkes, No.

58, 2014).

Resep adalah permintaan tertulis dari seorang dokter, dokter gigi, dokter

hewan yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang

berlaku kepada Apoteker Pengelola Apotek (APA) untuk menyiapkan dan

atau membuat, meracik, serta menyediakan obat pada pasien (Syamsuni,

2006)

Pelayanan Resep dimulai dari penerimaan, pemeriksaan ketersediaan,

penyiapan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai

termasuk peracikan Obat, pemeriksaan, penyerahan disertai pemberian

informasi. Pada setiap tahap alur pelayanan Resep dilakukan upaya

pencegahan terjadinya kesalahan pemberian Obat (medication error).

penelusuran riwayat penggunaan Obat;

2. rekonsiliasi Obat;

3. Pelayanan Informasi Obat (PIO);

4. konseling;

24

Rumus : C =

5. visite;

6. Pemantauan Terapi Obat (PTO);

7. Monitoring Efek Samping Obat (MESO);

8. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO);

9. dispensing sediaan steril; dan

10. Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD);

D. Daftar Obat Esensial Nasional

Daftar Obat Esensial Nasional, yang selanjutnya disebut DOEN

merupakan daftar obat terpilih yang paling dibutuhkan dan harus tersedia di

fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya. DOEN

harus diterapkan secara konsisten dan terus-menerus dalam pemberian

pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan (Kemenkes RI,2017).

E. Indikator Peresepan

Menurut WHO (1993) untuk mengukur baik atau buruknya praktek

peresepan difasilitas pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan melihat

indikator peresepan. Pada indikator peresepan, terdapat lima parameter yang

harus dinilai. Parameter tersebut dibuat berdasarkan masalah penggunaan obat

yang umum terjadi yaitu polifarmasi, pemilihan obat yang mahal, penggunaan

antibiotik dan injeksi yang berlebihan serta pemilihan obat yang tidak sesuai

dengan standar terapi yang ada (World Health Organization, 1993).

1. Rata – rata jumlah item obat perlembar resep (C)

Tujuan dari menghitung rata – rata jumlah item obat yang diresepkan

untuk tiap pasien adalah untuk mengukur tingkat polifarmasi. Dengan

prasyarat obat kombinasi yang digunakan dalam standar terapi dihitung

sebagai suatu obat. Menurut WHO rata – rata jumlah kombinasi obat dalam

sebuah resep di Indonesia adalah 3,3 item obat. Cara menghitung rata –

ratanya adalah jumlah item obat (B) dibagi dengan jumlah lembar resep (A)

(WHO, 1993).

25

Rumus :

2. Peresentase peresepan obat generik (E)

Tujuan untuk mengukur kecenderungan dengan meresepkan obat dengan

nama generik. Persyaratannya adalah peneliti harus dapat mengobservasi

nama generik obat yang ada dalam resep. Menurut WHO pelayanan kesehatan

di Indonesia rata-rata 59% obat diresepkan dengan nama generik. Pelayanan

kesehatan di Indonesia tersebut dapat dijadikan perbandingan kecenderungan

pemakaian obat generik yang digunakan pelayanan kesehatan. Pada prinsipnya

tidak ada perbedaan mengenai mutu, khasiat, dan keamanan antara obat

generik dan obat dengan nama dagang. Produksi obat generik juga

menerapkan cara pembuatan obat yang baik, seperti halnya obat dengan nama

dagang (Menkes RI, 2010). Menghitung presentase dengan cara jumlah obat

generik (D) dibagi dengan jumlah item obat yang diresepkan (B) dikali dengan

100 persen(WHO, 1993).

Rumus :

3. Persentase obat antibiotik yang diresepkan (G)

Tujuan untuk menghitung peresepan dengan antibiotik yang umumnya

digunakan secara berlebihan dan banyak menghabiskan biaya. Dengan

prasyarat peneliti harus memiliki daftar obat yang dihitung sebagai antibiotik.

Menurut WHO pelayanan kesehatan di Indonesia rata-rata 43% obat

diresepkan dengan antibiotik. Untuk menghitung persentasenya dengan cara:

jumlah total pasien yang menerima satu atau lebih antibiotik (F) dibagi dengan

jumlah lembar resep (A) lalu dikali dengan 100 persen(WHO,1993).

4. Persentase obat injeksi yang diresepkan (I)

Tujuan untuk menghitung peresepan dengan sediaan injeksi yang

umumnya digunakan secara berlebihan dan banyak menghabiskan biaya.

Dengan prasyarat peneliti harus memiliki daftar obat yang dihitung sebagai

26

injeksi. Menurut WHO pelayanan kesehatan di Indonesia rata-rata 17% obat

diresepkan dengan sediaan injeksi. Untuk mengitung persentasenya dengan

cara : Jumlah pasien yang diresepkan injeksi dibagi dengan jumlah total

lembar resep lalu dikali dengan 100 persen(WHO,1993).

5. Presentase obat yang diresepkan sesuai DOEN (K)

Tujuan untuk mengukur sejauh mana praktik sesuai dengan kebijakan obat

nasional, seperti yang ditunjukkan dengan resep dari DOEN atau formularium

untuk jenis fasilitas yang di survey. Dengan prasyarat peneliti harus memiliki

daftar obat esensial. Berdasarkan standar WHO (1993) rata – rata jumlah obat

yang telah sesuai dengan DOEN adalah 88%. Untuk menghitung

presentasenya dengan cara : jumlah item obat yang diresepkan sesuai DOEN

(J) dibagi dengan jumlah item obat (B) dikali dengan 100 persen (WHO,

1993).

Rumus : k = L/B x 100%

Rumus :

27

F. Kerangka Teori

Peresepan obat antipsikotik pada pasien skizofrenia di instalasi rawat jalan

di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung Pada tahun 2018

Gambar 2.2 Kerangka Teori

(Sumber: WHO,1993,Comphrehensive Textbook of Psychiatry (7th

ed), 2000)

Indikator peresepan pada pasien Skizofrenia

1. Rata-rata jumlah item obat

perlembar resep

2. Persentase peresepan obat generik

3. Persentase peresepan antibiotik

4. Persentase peresepan obat injeksi

5. Persentase peresepan obat sesuai

DOEN

(WHO, 1993)

Skizofrenia

Terapi

Farmakologi

Non Farmakologi

1. Antipsikotik :

a. Antipsikotik tipikal

b. Antipsikotik atipikal

2. Antiepilepsi

3. Antidepresan

4. Antiansietas

5. Penstabil mood

(lithium)

Dengan resep

Rawat jalan

1. Psikoterapi individual

2. Terapi kelompok

3. Terapi berorientasi-keluarga

4. Terapi perilaku

28

G. Kerangka Konsep

Peresepan obat antipsikotik pada pasien skizofrenia di instalasi Rawat

Jalan di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung Pada tahun 2018

Gambar 2.3 Kerangka Konsep

Peresepan obat pada pasien

Skizofrenia

1. Persentase jumlah

pasien skizofrenia

berdasarkan jenis

kelamin

2. Persentase jumlah

pasien skizofrenia

berdasarkan usia

3. Persentase Penggolongan

obat berdasarkan efek

farmakologinya

4. Rata – rata jumlah item

obat perlembar resep

5. Persentase peresepan

obat generik

6. Persentase peresepan

antibiotik

7. Persentase peresepan

obat injeksi

8. Persentase obat yang

diresepkan sesuai

DOEN

9.

10.

29

H. Definisi Operasional

Tabel 2.2 Definisi Operasional

No Variable Definisi

Oprasional

Cara Ukur Alat

ukur

Hasil Ukur Skala

Ukur

1. Jenis kelamin Identitas gender

responden

Observasi

Rekam

Medik

checklist 1. Laki-laki

2.Perempuan

Nominal

2 Usia Lama hidup pasien

dihitung sejak lahir

sampai saat dilakukan

pengambilan data oleh

peneliti

Observasi

Rekam

Medik

checklist 1. 0-1 tahun 2. 1-6 tahun 3. 6-10 tahun 4. 10-20 tahun 5. 20-40 tahun 6. 40-65 tahun 7. 65 tahun ke atas (Efendi, 2009)

Nominal

3 Penggolongan obat

berdasarkan efek

farmakologinya

Jumlah obat berdasarkan

berdasarkan efek

farmakologinya

Observasi

Rekam

Medik

checklist 1. Golongan

Antipsikotik

2.Golongan

Antidepresi

3.Golongan

Antiansietas

4.Golongan

Penstabil Mood

(lithium)

5.Golongan

Antiepileptik

(Nourquist, et all,

2000)

Nominal

4 Rata-rata jumlah

item obat

perlembar resep

Jumlah rata-rata obat

dalam satu kali

peresepan

Observasi

Rekam

Medik

checklist 1. 1 item

2. 2 item

3. 3 item

4. 4 item

5. 5 item

6. 6 item

7. 7 item

8. 8 item

9. 9 item

Ratio

5 Peresepan obat

generik

Jumlah obat yang sesuai

dengan nama

kandungan zat aktifnya

Observasi

Rekam

Medik

checklist 1. Generik

2. Non generik

Nominal

6

Peresepan obat

antibiotik

Peresepan obat yang

berkhasiat sebagai anti

infeksi bakteri

Observasi

Rekam

Medik

checklist 1. Antibiotik

2.Non antibiotik

Nominal

7 Peresepan dengan

injeksi

Bentuk sediaan obat

yang diberikan kepada

pasien secara injeksi

Observasi

Rekam

Medik

checklist 1. Injeksi

2. Non injeksi

Nominal

8 Obat yang

diresepkan sesuai

dengan DOEN

Jumlah obat yang sesuai

dengan DOEN

Observasi

Rekam

Medik

cheklist 1. Sesuai

2. Tidak sesuai

Nominal

30