BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Payudara...

http://digilib.unimus.ac.id/

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Payudara (Mammae)

1. Anatomi mammae normal

Mammae merupakan kelenjar asesoris kulit yang berfungsi

menghasilkan susu. Mammae terdapat pada laki-laki dan perempuan.

Bentuk Mammae sama pada laki-laki dan perempuan yang belum dewasa.

Papilla mammaria kecil dan dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna

lebih gelap, disebut areola mammae. Jaringan mammae tersusun atas

sekelompok kecil sistem saluran yang terdapat di dalam jaringan

penyambung dan bermuara di daerah areola.

Pada masa pubertas, glandula mammaria perempuan lambat laun

membesar dan akan berbentuk setengah lingkaran. Pembesaran ini diduga

disebabkan oleh pengaruh hormon-hormon ovarium. Salurannya

memanjang, meskipun demikian pembesaran kelenjar terutama

disebabkan penimbunan lemak. Dasar mammae terbentang dari iga kedua

sampai keenam dan dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaries

media. Sebagian besar glandula mammaria terletak didalam fascia

superficialis. Sebagian kecil, yang disebut processus axillaris, meluas ke

atas dan lateal, menembus fascia profunda pada pinggir caudal musculus

pectoralis major, dan sampai axilla.

Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus, yang tersusun radier dan

berpusat pada papilla mammaria. Saluran utama dari setiap obus bermuara

di papilla mammaria, dan mempunyai ampulla yang melebar tepat sebelum

ujungnya. Dasar papilla mammaria dikelilingi oleh areola. Tonjolan-

tonjolan halus pada areola diakibatkan oleh kelenjar areola di bawahnya.

Lobus-lobus kelenjar dipisahkan oleh septa fibrosa. Septa di bagian atas

kelenjar berkembang dengan baik dan terbentang dari kulit sampai ke


fascia profunda dan berfungsi sebagai ligamentum suspensorium. Glandula

mammaria dipisahkan dari fascia profunda yang membungkus otot-otot di

bawahnya oleh spatium retromammaria yang berisi jaringan ikat jarang.

Pada perempuan muda, payudara cenderung menonjol ke depan dari dasar

yang sirkular; pada perempuan yang lebih tua payudara cenderung

menggantung. Mammae mencapai ukuran maksimal selama masa laktasi.9

Vaskularisasi mammae :

a) Arteriae

1) Cabang-cabang perforantesa mammaria interna. Cabang-cabang

I, II, III, IV, V dari arteria mammaria interna menembus di

dinding dada dekat tepi sternum pada interkostal yang sesuai,

menembus muskulus pektoralis mayor dan memberi aliran darah

pada tepi medial glandulla mamma.

2) Rami pektoralis arteri thorako-akromialis. Arteri ini berjalan

turun di antara muskulus pektoralis minor dan muskulus

pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama

muskulus pektoralis mayor, arteri ini akan memberikan aliran

darah ke glandula mamma bagian dalam (deep surface)

3) A.thorakalis lateralis (arteri mammae eksternal). Pembuluh

darah ini berjalan turun menyusuri tepi lateral muskulus

pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara.

b) Vena

1) Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna. Vena ini

merupakan vena yang tersebar pada jaringan payudara yang

mengalirkan darah dari payudara dan bermuara pada v.

Mammaria interna yang kemudian bermuara pada v.

minominata.

2) Cabang-cabang v. aksillaris, yang terdiri dari v. thorako-

akromialis. v. thoraklais lateralis dan v. thorako-dorsalis.


3) Vena-vena kecil bermuara pada v. Interkostalis. Vena

interkostalis bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara

pada. Azygos (melalui vena-vena ini, keganasan pada payudara

akan dapat bermetastase langsung ke paru).

Aliran Limfe

Aliran limfe glandula mammaria penting sekali di klinik

mengingat sering timbulnya karsinoma pada glandula ini dan

penyebaran sel-sel ganas sepanjang pembuluh limfe ke kelenjar limfe.

Untuk keperluan praktis, aliran limfe mammaria dibagi menjadi

kuadran-kuadran. Kuadran lateral mengalirkan cairan limfenya ke nodi

axillaris anterior atau kelompok pectorales. Kuadran medial

mengalirkan cairan limfenya melalui pembuluh-pembuluh yang

menembus ruangan intercostalis dan masuk ke dalam kelompok nodi

thoracales internae. Beberapa pembuluh limfe mengikuti arteriae

intercostales posterior dan mengalirkan cairan limfenya ke posterior ke

dalam nodi intercostales posterior. 9

2. Fisiologi Mammae

Mammae mulai berkembang saat pubertas dan perkembangannya

distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan.

Estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah

dengan deposit lemak untuk memberi massa payudara. Selain itu,

pertumbuhan yang lebih besar terjadi selama kadar estrogen yang tinggi

pada kehamilan dan hanya jaringan kelenjar saja yang berkembang

sempurna untuk pembentukan air susu. Terdapat 2 hormon yang berperan

dalam proses perkembangan payudara antara lain :

a) Peranan Estrogen (Pertumbuhan sistem duktus)

Selama kehamilan, sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta

sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara

bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar


lemak terdapat dalam stroma. Sedikitnya ada 4 hormon lain yang

penting dalam pertumbuhan sistem duktus diantaranya hormon

pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal dan insulin. Masing-

masing hormon tersebut diketahui memainkan paling sedikit beberapa

peranan dalam metabolisme protein.

b) Peranan Progesteron (Perkembangan sistem lobulus-alveolus)

Perkembangan akhir payudara menjadi organ yang menyekresi air susu

juga memerlukan progesteron. Sekali sistem duktus telah berkembang,

progesteron bekerja secara sinergistik dengan estrogen, juga dengan

semua hormon-hormon lain yang disebutkan di atas menyebabkan

pertumbuhan lobulus payudara, dengan pertunasan alveolus dan

perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli. Perubahan-

perubahan ini analog dengan efek sekresi progesteron pada

endometrium uterus selama pertengahan akhir siklus seksual wanita.10

Walaupun estrogen dan progesteron penting untuk perkembangan fisik

kelenjar payudara selama kehamilan, namun hormon ini mempunyai

pengaruh untuk tidak menyebabkan alveoli menyekresi air susu. Air susu

disekresi hanya sesudah payudara yang siap dirangsang lebih lanjut oleh

prolaktin dari kelenjar hipofisis anterior. Konsentrasi hormon prolaktin

dalam darah ibu meningkat secara tetap dari minggu kelima kehamilan

sampai kelahiran bayi.10

B. Carcinoma Mammae

1. Definisi

Carcinoma mammae adalah neoplasma ganas yang bersifat infiltratif atau

invasif, dan menghancurkan jaringan normal di sekitarnya.11

Sumber lain mengatakan carcinoma mammae adalah proliferasi neoplastik

pada sel-sel mammae.12

2. Faktor Resiko

a) Usia

Carcinoma mammae jarang ditemui pada usia muda kecuali pada kasus

familial tertentu. Kejadian menurut usia naik sejalan dengan


bertambahnya usia. Usia rata-rata saat diagnosis ditegakkan adalah 64

tahun.11

b) Hormonal

Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan

hormon yang merangsang atau menghambat carcinoma mammae.

Paritas dan menyusui dikabarkan menurunkan resiko terjadinya

carcinoma mammae. Kadar estradiol serum juga memiliki hubungan

dengan resiko terjadinya carcinoma mammae pada wanita pra maupun

pasca menopause.11

Adanya hormon progesteron endogen yang

berlebihan juga berpengaruh menjadi faktor resiko carcinoma mammae.

Hormon progesteron yang dilepaskan akan ditangkap oleh reseptor

progesteron (PR). Bila pada pemeriksaan didapatkan PR positif berarti

pertumbuhan carsinoma dapat dipengaruhi oleh hormon progesteron.

c) Riwayat Keluarga

Kemungkinan untuk menderita carsinoma mammae dua sampai tiga

kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya

menderita carcinoma mammae. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu

atau saudara kandung tersebut menderita karsinoma bilateral atau

kanker pada pra menopause.13

d) Lingkungan

Obesitas dapat menaikkan resiko terjadinya carcinoma mammae.

Merokok juga dapat meningkatkan resiko karena kandungan zat pada

rokok yang bersifat karsinogenik. Alkohol juga diperkirakan

meningkatkan resiko carcinoma mammae.12

e) Penyakit payudara proliferatif

Fibrokistik benigna dan hiperplasia atipikal dikabarkan meningkatkan

resiko terjadinya carcinoma mammae.12

3. Patofisiologi

Unit dasar struktur dan fungsi dalam segala sesuatu yang hidup adalah sel.

Kira-kira ada 60 triliun jenis sel dalam tubuh manusia dewasa dan

semuanya memiliki karateristik tertentu. Kapanpun sel rusak, sel sisa dari


tipe yang sama berproduksi sampai jumlah yang tepat tergantikan.

Penggantian sel yang berurutan ini diatur oleh mekanisme kontrol yang

berhenti bila kerusakan telah terkoreksi. Sel normal dibagi menjadi 3

kategori utama pertumbuhan sel yaitu statis (tidak membelah), membesar

(istirahat), dan memperbarui diri (terus membelah). Tumor terdiri dari

campuran sel yang tidak membelah, menyebar, dan terus membelah. Laju

pertumbuhan tumor ditunjukkan dalam waktu ganda. Waktu penggandaan

adalah waktu yang diperlukan massa tumor untuk menggandakan

volumenya. Rata-rata waktu penggandaan tumor padat paling primer

antara 2 sampai 3 bulan dengan rentang waktu 11 sampai 90 minggu.

Umumnya tumor pasti berkembang selama kira-kira 30 penggandaan

sebelum dapat dipalpasi. Massa tumor biasanya 100 milyar sel pada saat

dideteksi. Perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis.

Karsinogenesis tergantung pada :

a) Agen pencetus (karsinogen) : Dapat berupa kimia, biologik, atau agen

fisik yang dapat secara permanen, langsung, dan irreversibel mengubah

struktur molekuler komponen genetik sel.6

b) Agen pemberat (kokarsinogen) : mengubah ekspresi informasi genetik

sel dan meningkatkan transformasi seluler termasuk hormon dan obat.

Agen pemberat bersifat reversibel dan efeknya temporer.

c) Karsinogen komplet : memiliki baik sifat pencetus maupun pemberat

dan dapat menginduksi kanker pada dirinya sendiri misalnya radiasi.

d) Agen pembalik : menghambat efek agen pemberat dengan merangsang

jalur metabolik pada sel yang merusak karsinogen atau dengan

mengubah mengubah potensi permulaan karsinogen.

e) Onkogen : Suatu gen yang telah mengembangkan kontrol pertumbuhan

dan memperbaiki jaringan termasuk protoonkogen, bagian dari DNA

yang mengatur proliferasi dan perbaikan sel normal, dan

antionkogenesis, bagian dari DNA yang menghentikan pembelahan sel.

f) Progresi : perubahan pada tumor dari status praneoplastik atau derajat

malignasi rendah menjadi pertumbuhan cepat, dan tumor virulen .


g) Heterogenitas : Mengacu pada perbedaan di antara sel-sel individual di

dalam tumor misal komposisi genetik, laju pertumbuhan, reseptor

hormon, dan kerentanan terapi antineoplastik. Derajat heterogenitas

meningkat sesuai peningkatan ukuran tumor.

h) Transformasi : Proses multitahap sel menjadi secara progresif

berdiferensiasi setelah pemajanan pada agen pencetus. Transformasi

diakibatkan oleh perubahan genetik sel yang mengacaukan kontrol

proliferasi sel.

Terdapat teori karsinogenesis dalam pembentukan kanker. Teori

Berenblum menyatakan bahwa kanker terjadi sebagai akibat dari dua

kejadian yang berbeda yaitu pencetusan (inisiasi) dan pemberat

(promosi). Inisiasi terjadi lebih dahulu dan diyakini menjadi cepat dan

bersifat mutasi. Kejadian kedua meliputi agen pemberat dan efeknya

umumnya diyakini mencakup perubahan pada pertumbuhan sel,

transpor, dan metabolisme. Tanpa promosi, inisiasi tidak akan

mengakibatkan perubahan sel berarti. Promosi dapat terjadi secara

singkat setelah inisiasi atau lebih lama dalam kehidupan individu.

Inisiasi menimbulkan perubahan pada sel, tetapi kanker tidak akan

terjadi sampai sel dipengaruhi oleh satu atau banyak agen promosi.6

Macam-macam agen pemberat :

a) Hormon : hormon memperberat proses karsinogenik dengan

membuat sel sensitif terhadap karsinogenik atau mengubah

pertumbuhan tumor yang terjadi.

b) Kimia : Karsinogen kimia meliputi senyawa atau elemen yang

mengubah DNA. Karsinogen kimia lingkungan dimulai dari

pengawet makanan sampai polutan atmosfer.

c) Virus : Virus dianggap memiliki kontribusi karsinogenesis pada

manusia dengan menginfeksi DNA pejamu, mengakibatkan mutasi

sel.

d) Radiasi : Radiasi tampaknya merangsang karsinogenesis dengan

merusak DNA rentan, menghasilkan perubahan pada struktur DNA


dan mengakibatkan kematian sel, perubahan sel secara permanen,

serta sel keluar dari mekanisme kontrol normal.

e) Sistem Imun : Imunitas manusia terhadap penyakit maligna adalah

suatu fungsi faktor humoral dan faktor selular.6

4. Manifestasi Klinis

Terdapat beberapa perubahan yang terjadi pada mammae :

a) Perubahan Kulit

1) Tanda lesung yang terjadi akibat tumor mengenai ligamen glandula

mammae sehingga ligamen tersebut memendek dan kulit sekitar

menjadi cekung.

2) Perubahan kulit jeruk terjadi ketika vasa limfatik sub kutis tersumbat

sel kanker sehingga menyebabkan hambatan drainase limfe dan

terjadi edema kulit serta folikel rambut tenggelam ke bawah.

3) Nodul satelit kulit terjadi ketika sel kanker dalam vasa limfatik sub

kutis membentuk nodul metastasis dan disekitar lesi primer dapat

muncul nodul tersebar.

4) Ulserasi Kulit ketika tumor menginvasi kulit tampak perubahan

berwarna merah atau merah gelap. Ulserasi dapat berbentuk bunga

berbalik.

5) Perubahan inflamatorik. Tampil sebagai keseluruhan kulit mammae

berwarna merah bengkak. Sering ditemukan pada penderita saat

hamil atau laktasi.

b) Perubahan Papila Mammae

1) Retraksi, distorsi papila mammae umumnya akibat tumor

menginvasi jaringan sub papilar

2) Sekret papiler sering karena karsinoma papiler dalam duktus besar

atau tumor mengenai duktus besar.

3) Perubahan eksematoid merupakan manifestasi dari karsinoma

eksematoid (penyakit paget). Secara klinis tampak areola dan papila

tererosi, berkrusta, sekret, diskuamasi sangat mirip eksim.


4) Pembesaran Kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun

multipel. Kelenjar supraklavikular juga dapat menyusul membesar.14

5. Klasifikasi Carcinoma Mammae

Klasifikasi carcinoma mammae berdasar gambaran histologi :22,23

a) Non Invasif

1) Carcinoma duktus in situ (DCIS)

Pola arsitekturnya, antara lain tipe solid, kribiformis, papilaris,

mikopapilaris, dan clinging. Secara makroskopis, DCIS dapat

menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas struktur-struktur

seperti tali dan massa nekrotik.

2) Carcinoma lobulus in situ (LCIS)

LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat

pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan

patologik insidental. Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik,

carcinoma lobular insitu dan carcinoma lobular invasif adalah

identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan

anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain.

b) Invasif

1) Carcinoma duktus invasif

Carcinoma jenis ini merupakan bentuk yang paling umum ditemukan

sekitar 65-80 dari carcinoma mammae. Secara histologis, jaringan

ikat padat tersebar berbentuk sarang. Sel berbentuk bulat sampai

poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran mitosis. Pada

tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan

sekitar seperti sarang. Secara makroskopis tumor berupa massa

infiltratif berwarna putih-keabuan yang teraba keras seperti batu dan

berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas

carsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik

(elastosis) di sekitar duktus di daerah yang terkena. Fibrosis dapat

luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu carcinoma tipe keras


(scirrhous). Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke

kasus dan sering strukturnya kurang teratur berhubungan dengan tipe

spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat tersusun seperti ikatan,

kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor dikarakteristikkan

dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma.

2) Carcinoma lobular invasif

Jenis ini merupakan carcinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel

berukuran kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme.

3) Carsinoma musinosum

Pada karsinoma ini didapatkan sejumlah besar mucus intra dan

ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis dan mikroskopis.

4) Carsinoma meduler

Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-

beda, dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan

konsisten lunak. Berwarna coklat sampai abu-abu. Carcinoma

tubuler

5) Carcinoma adenokistik

Jenis ini merupakan carcinoma invasif dengan karateristik sel yang

berbentuk kibriformis.

6. Klasifikasi Stadium Carcinoma Mammae

a) Klasifikasi TNM

T artinya Tumor, N artinya Nodule (kelenjar yang membesar regional),

M artinya Metastase jauh, dibedakan TIS, T1, T2, T3. Masing-masing

kategori dibagi menjadi beberapa tingkatan diantaranya :

1) T atau tumor

a. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan

b. Tis : Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papilla tanpa

teraba tumor

c. T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer

d. T1 : Ukuran tumor 2cm atau kurang


1. T1a : Tidak ada perlekatan atau infiltrasi ke fasia pektoralis

atau otot paktoralis.

2. T1b : Dengan perlekatan atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau

otot paktoralis.

e. T2 : Ukuran tumor 2cm – 5cm

1. T2a : Tidak ada perlekatan ke fasia pektoralis atau otot

paktoralis.

2. T2b : Dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot

paktoralis.

f. T3 : Ukuran tumor lebih dari 5cm

1. T3a : Tidak ada perlekatan ke fasia pektoralis atau otot

paktoralis.

2. T3b : Dengan perlekatan atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau

otot paktoralis.

g. T4 : Tumor dengan besar berapa saja tetapi dengan infiltrasi ke

dinding toraks atau kulit.

1. T4a : Dengan fiksasi ke dinding toraks

2. T4b :Dengan edema, infiltrasi atau ulserasi kulit, atau kulit

yang berbiji-biji

2) N atau Kelenjar limfe regional

a. Nx : Kelenjar regional tidak dapat ditentukan

b. N0 : Tidak teraba kelenjar limfe di ketiak homolateral

c. N1 : Teraba kelenjar limfe di ketiak homolateral yang dapat

digerakkan

1. N1a : Kelenjar limfe yang diduga bukan anak sebar

2. N1b : Kelenjar limfe yang diduga anak sebar

d. N2 : Kelenjar limfe ketiak homolateral, berlekatan satu sama lain

atau melekat ke jaringan sekitarnya

e. N3 : Kelenjar limfe infra dan supraklavikular homolateral

3) M atau metastase jauh atau anak sebar

a. Mx : Tidak dapat ditentukan metastase jauh


b. M0 : Tidak ada anak sebar jauh

c. M1 : Ada anak sebar jauh ditambah dengan infiltrasi kulit sekitar

payudara

Tabel 1. Tingkat Penyebaran Tumor

Stadium Tingkat Penyebaran Ketahanan Hidup 5

Tahun (%)

I T1a N0 (N1a) M0

T1b N0 (N1a) M0

85%

II T0 N1b M0

T1a N1b M0

T1b N1b M0

T2a N1a M0

T2b N1a M0

T2a N1b M0

65%

III T3 dengan N apa saja, M0

T4 dengan N apa saja M0

T dengan N2 M0

T dengan N3 M0

40%

IV T dengan N apa saja M1 10%

b) Klasifikasi Menurut Derajat Diferensiasi

Saat ini, sistem klasifikasi yang masih digunakan salah satunya

adalah sistem kelas Scarff-Bloom-Richardson. Untuk memakai sistem

ini maka dilakukan pemeriksaan histologi dengan melihat jaringan pada

payudara dan dilihat menggunakan mikroskop.16

Tabel 2. Penilaian Sistem Scarff-Bloom-Richardson

Perubahan Histologi Hasil Pemeriksaan Skor

Formasi Tubular dan

glandular

>75 %

10-75 %

Kurang dari 10 %

1

2

3

Pleiomorfik inti Kecil, sel uniform regular

Moderate ukuran dan variasinya

Variasi banyak

1

2

3

Jumlah Mitosis 0-7

8-14

15 atau lebih

1

2

3

Sumber : Hanna, dkk


Interpretasi :

1) Derajat I : Skor 3-5, berdiferensiasi baik

2) Derajat II : Skor 6-7, berdiferensiasi sedang

3) Derajat III : Skor 8-9, berdiferensiasi buruk16

7. Diagnosis

a) Anamnesis

Anamnesis yang dilakukan harus mencakup status haid, status

perkawinan, partus, laktasi, riwayat kelainan payudara sebelumnya,

riwayat keluarga 14

b) Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Pada inspeksi dilihat ukuran, simetri kedua payudara, dan apakah ada

benjolan tumor atau perubahan patologik kulit misal ada cekungan,

kemerahan, edema, erosi, nodul, dan lainnya. Perhatikan juga kedua

papilla mammae simetri apa tidak, ada retraksi atau tidak, ada distorsi

atau kelainan lain apa tidak.

2) Palpasi

Umumnya pada posisi berbaring, bisa juga kombinasi antara duduk

dan berbaring. Caranya dengan rapatkan keempat jari, gunakan ujung

dan perut jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam lalu

palpasi dengan lembut. Perhatikan jangan meremas payudara.

Kemudian dengan lembut pijat areola mammae, papilla mammae dan

lihat apakah keluar sekret. Bila terdapat tumor periksa secara rinci dan

catat ukuran, lokasi, konsistensi, kondisi batas, permukaan, mobilitas,

nyeri tekan, dan lainnya. Periksa apakah tumor itu melekat dengan

dasar kulit atau tidak. Caranya dengan meminta lengan pasien sisi lesi


untuk bertolak pinggang agar muskulus pektoralis mayor berkerut.

Jika kanker melekat dengan dasar kemungkinan kanker sangat besar.14

c) Pemeriksaan Penunjang

1) Mammografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit

dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan

lesi mammae yang tanpa nodul namun terdapat bercak

mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostik dan

rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnostik sekitar 80%.

2) USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat

membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga

dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya,

menjadi dasar diagnosis yang sangat baik.

3) MRI Mammae

Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular

abnormal, MRI mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan

spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mammae stadium dini.

Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan meluas, hanya

menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor.

4) Pemeriksaan Laboratorium

Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker payudara.

CEA memiliki nilai positif bervariasi dari 20 hingga 70 %, antibodi

monoklonal CA 15-3 angka positifnya sekitar 33-60 %, semuanya

dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis.


5) Pemeriksaan Sitologi

Dengan metode aspirasi jarum halus. Metode ini caranya sederhana,

aman, dan akurasinya mencapai lebih dari 90 %.

6) Pemeriksaan Biopsi

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya

dengan biopsi eksisi. Di RS yang menyediakan dapat dilakukan

pemeriksaan potong beku saat operasi. Bila tak ada perlengkapan itu,

untuk carcinoma mammae yang dapat dioperasi tidak sesuai dilakukan

insisi tumor, untuk menghindari penyebaran iatrogenik tumor.14

7) Pemeriksaan histopatologi

Histopatologi meliputi pemeriksaan makroskopik jaringan disertai

seleksi sampel jaringan untuk pemeriksaan mikroskop. Histopologi

biasanya merupakan cara utama untuk diagnosis tumor dan juga

memberikan informasi tentang prognosisnya dengan cara penilaian

tingkat (grade) dan stadium spesimen hasil reseksi atau pembedahan.

Sebagian besar diagnosis histopatologi dilakukan dari potongan

jaringan blok parafin dengan pewarnaan hematosiklin dan eosin.

Jaringan yang berasal dari hasil biopsi dimasukkan dalam larutan

fiksasi dan dikirim ke laboratorium histopatologi. Lalu dibuat

deskripsi makroskopik dan dipilih jaringan untuk pemeriksaan

mikroskopik. Pemeriksaan yang sering digunakan untuk mendiagnosis

carsinoma mammae adalah pemeriksaan imunohistokimia. Pada

metode ini digunakan antibodi yang telah dikenalkan secara artifisial

terhadap substansi spesifik yang diinginkan (misalnya sitokeratin

berat molekul rendah dalam tumor epitelial yang dicurigai) dan ini

mengikat pada substansi spesifik bila mereka ada dalam jaringan.

Ikatan antibodi kemudian diperlihatkan dengan menggunakan metode

seperti antibodi melawan antibodi awal dan kompleks zat warna

seperti diaminobenzidin.17

Dapat juga dilakukan pemeriksaan

hormonal dengan memeriksa reseptor progesteron dan estrogen. 18


Jaringan asli dan derajat diferensiasi histologi merupakan

pertimbangan yang penting dalam hal ini. Tumor sering ditentukan

stadiumnya menurut derajat diferensiasinya dan jumlah gambaran

mitosis per lapangan pandang besar di bawah mikroskop. Tumor

biasanya ditentukan stadiumnya sebagai stadium I, II, III, dan IV,

dengan stadium I yang berdiferensiasi paling tinggi dan stadium IV

yang berdiferensiasi paling buruk.20

Langkah pertama kerja suatu

hormon adalah pengikatan hormon pada reseptor spesifik di sel target.

Sel yang tidak memiliki reseptor untuk hormon tersebut tidak akan

berespons. Ketika hormon terikat pada reseptornya, hal tersebut akan

menginisiasi serangkaian reaksi di dalam sel, dengan setiap tahap

reaksi yang semakin teraktivasi sehingga sejumlah kecil konsentrasi

hormon dapat berpengaruh besar. Reseptor hormon merupakan protein

berukuran besar, dan setiap sel yang distimulasi biasanya memiliki

sekitar 2.000-100.000 reseptor.10

Reseptor progesteron adalah reseptor

yang mengikat hormon progesteron. Cara mengevaluasi reseptor

progesteron sesuai dengan persentase sel positif dibanding dengan

jumlah total sel tumor dan intensitas pewarnaan sendiri. Penilaian

persentase sel positif menggunakan sistem numerik yaitu :

a) 0 (0% sel positif)

b) 1 (<10%)

c) 2 (11-50%)

d) 3 (51-80%)

e) 4 (> 80% )

Untuk penilaian intensitas pewarnaan dengan cara 0 (negatif), 1

(lemah), 2 (sedang) atau 3 (kuat) dari tampilan warna coklat pada sel

tumor.24

Jumlah reseptor progesteron dalam wanita normal ada dalam

jumlah yang normal dan akan meningkat pada saat tertentu misalnya

pada pasien karsinoma.


8. Penatalaksanaan

a) Terapi Bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0,I,II, dan sebagian

stadium III disebut carsinoma payudara operabel. Pola operasi yang

sering dipakai :

b) Mastektomi Radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi

radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak

minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, muskulus pectoralis

mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular,

aksilar secara kontinyu enblok reseksi.

c) Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan

kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau

pasien lanjut usia.

1) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae.

Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila.

2) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel

adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma

mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat

mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative

maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar

limfe aksilar.14

e) Radioterapi

1) Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mamae hasilnya kurang ideal,

survival 5 tahun 10-37%, terutama digunakan untuk pasien dengan

kontra indikasi atau menolak operasi.


2) Radioterapi adjuvan

Radioterapi ini menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi.

Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi

radioterapi pra-operasi dan pasca operasi terutama untuk pasien

stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae

non operabel menjadi operabel.

3) Radioterapi Paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,

metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu

kadang digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk

menghambat fungsi ovarium.

f) Kemoterapi

1) Kemoterapi pra-operasi

Terutama kemoterapi sistemik,bila perlu dapat dilakukan kemoterapi

intra-arterial, mungkin dapat membuat sebagian carcinoma mammae

lanjut non-operabel menjadi kanker mamae operable.

2) Kemoterapi adjuvan pasca operasi

Indikasinya cukup luas terhadap semua pasien karsinoma invasif

dengan diameter tumor lebih besar atau sama dengan 1cm harus

dipikirkan kemoterapi adjuvan. Hanya terhadap pasien lanjut usia

dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya diberikan terapi

hormonal.

3) Kemoterapi terhadap karsinoma mammae stadium lanjut atau rekuren

dan metastatik14

g) Terapi hormonal

Sebagian besar kejadian dan perkembangan carsinoma mammae

memiliki kaitan tertentu dengan hormon, dewasa ini terutama melalui

pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor

untuk menentukan efek terapi hormonal. Pasien dengan hail pemeriksaan

positif tergolong karsinoma payudara tipe bergantung hormon, hasil

terapi hormon baik. Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan


terapi hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi

(kastrasi) terhadap wanita pra menopause. Terapi hormonal

medikamentosa mengalami kemajuan besar pada dasarnya sudah

menggantikan operasi kelenjar endokrin. Yang sering digunakan di klinis

terutama :

1) Obat anti estrogen

Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme

utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara

kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga

berefek terapi.

2) Inhibitor aromatase

Sintesis estradiol dan estrogen dipengaruhi oleh enzim yang disebut

enzim aromatase. Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim

aromatase. Inhibitor aromatase yang sering digunakan di klinik adalah

generasi ketiga meliputi golongan non steroid anastrozol, letrozol, dan

golongan steroid eksemestan. Berbagai uji klinis menyatakan obat ini

lebih baik dari tamoksifen.

3) Obat sejenis LH-RH (Luteinzing hormon-releasing hormon)

Obat jenis ini terutama adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi

sehingga kadar estradiol serum turun. Jadi obat jenis ini dapat

mencapai efek ooforektomi medikamentosa secara selektif, hingga

menghambat pertumbuhan tumor.

4) Obat sejenis progesteron

Yang sering digunakan di klinis adalah medroksiprogesteron asetat

(MPA) dan megasterol asetat (MA). Terutama digunakan pada pasien

pasca menopause atau pasca ooforektomi. Mekanisme utamanya

adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi

aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun hingga

mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen dengan hasil

turunnya kadar estrogen. Selain itu obat ini berefek menambah nafsu

makan dan memperbaiki kondisi umum pasien.14


5) Obat anti progesteron

Jenis anti progesteron yang sering digunakan adalah mifepriston.

Mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor progesteron.

Progesteron mempunyai peran dalam membantu pembelahan sel. Jika

jumlah progesteron dalam tubuh berlebihan, maka pembelahan sel

tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan suatu keganasan.10

Pada penelitian yang dilakukan Aleksandra pada seekor tikus,

menjelaskan bahwa mifepriston dapat digunakan untuk mencegah

karsinoma payudara yang membawa gen BRCA-1 dalam tubuh.

Namun efek itu belum diuji terhadap manusia. Gen BRCA-1 sering

dikaitkan dengan peningkatan resiko karsinoma payudara.19

Gen

BRCA-1 adalah gen yang berfungsi menekan tumor pada manusia dan

menghasilkan protein. Produk gen BRCA-1 adalah inhibitor

pertumbuhan yang mengontrol proliferasi sel payudara. Pada saat

tertentu yaitu periode antara menarche dan kehamilan pertama, gen ini

sangat rentan mengalami mutasi. Karena mutasi, maka produk gen ini

akan hilang.12

Bila produk hilang, sedangkan progesteron endogen

berjumlah banyak, maka progesteron akan mengakibatkan sel-sel

alveolar terus berproliferasi. Untuk itu diperlukan obat anti

progesteron, namun efeknya pada manusia belum diketahui.10

9. Pencegahan

Mencegah carsinoma mammae dapat dimulai dari menghindarkan

faktor penyebab kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat

dilakukan pengobatan kuratif. Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang

wanita sebulan sekali sekitar hari kedelapan menstruasi dapat dianjurkan.

Pemeriksaan oleh dokter bila ada yang dicurigai dan bila seseorang

tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan pada waktu tertentu bila usianya

di atas 35 tahun. Bila perlu dapat dilakukan mammografi. Orang sehat

dengan resiko tinggi atas terjadinya karsinoma payudara atas dasar

mengidap mutasi onkogen, seperti BRCA1, BRCA2 atau CHEK dapat

mempertimbangkan mastektomi bilateral preventif.13


C. Hubungan derajat diferensiasi dan adanya reseptor progesteron

Derajat diferensiasi sering dikaitkan dengan adanya reseptor

progesteron sebab keduanya dapat digunakan sebagai indikator prognostik

carcinoma mammae. Pada pasien carcinoma mammae jumlah reseptor

progesteron dalam tubuh penting untuk diperiksa karena hal tersebut

berpengaruh dalam pemberian terapi hormonal. Pemeriksaan jumlah reseptor

progesteron menggunakan pemeriksaan imunohistokimia. Reseptor

progesteron positif berarti pertumbuhan sel kanker dipengaruhi oleh hormon

progesteron. Dengan demikian, terapi hormonal dapat digunakan untuk

menghentikan pertumbuhan sel ganas. Secara umum, semakin baik diferensiasi

tumor, semakin baik pengikatan reseptor hormon dalam hal ini reseptor

progesteron. Misalnya derajat I dengan reseptor progesteron positif kira-kira

prognostiknya 75%, derajat II prognostiknya 65%, dan derajat III

prognostiknya 3,25%.21

Penentuan derajat diferensiasi yang sering digunakan

adalah dengan penentuan derajat histologi sistem Scarff-Bloom-Richadson.

Dalam sistem tersebut menilai keadaan histologi dari pertumbuhan yang tak

terkontrol mulai dari formasi tubular dan grandular, pleiomorfik inti, sampai

dengan jumlah mitosis yang dilakukan oleh sel tersebut. Dari penilaian tersebut

ditentukan derajat histologi dari derajai I yang merupakan derajat paling baik,

derajat II merupakan derajat sedang, dan derajat III yang merupakan derajat

paling buruk.16

Hasil tersebut tidak terlepas dari peran reseptor progesteron

sebab bila jumlah reseptor progesteron dalam tubuh berlebihan maka

menyebabkan sel akan mengalami proliferasi yang tidak terkontrol hingga

menyebabkan timbulnya keganasan. Namun bila jumlah reseptor progesteron

berlebihan, dapat diatasi dengan pemberian terapi hormonal sehingga

menyebabkan derajat diferensiasi menjadi baik.


D. Kerangka Teori


E. Kerangka Konsep

F. Hipotesa

Adakah hubungan antara adanya reseptor progesteron dengan derajat

diferensiasi pasien carcinoma mammae jenis duktus invasif?

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Payudara...

Documents

Transcript of BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Payudara...