BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal...

22
8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi Berbantu Fertilisasi In Vitro Fertilisasi in vitro adalah fertilisasi yang dilakukan diluar tubuh melalui proses tertentu untuk mendapatkan embrio (Speroff, dkk., 2010). Proses itu meliputi stimulasi ovarium, petik ovum, fertilisasi, dan transfer embrio. Sementara, proses kehamilan lanjutan seperti implantasi, plasentasi, tumbuh- kembang, dan maturasi berlangsung merujuk pada kehamilan alamiah; termasuk risiko-risikonya. Hal ini merupakan salah satu cara TRB yang biasanya dilakukan pada pasangan infertil setelah upaya-upaya untuk memperoleh kehamilan dengan teknik TRB yang lainnya tidak berhasil. Dengan demikian, FIV merupakan rangkaian proses yang meliputi stimulasi ovarium terkontrol, petik ovum, fertilisasi, dan transfer embrio. 1. Stimulasi ovarium terkontrol adalah upaya merangsang folikulogenesis dan oogenesis dengan berbagai cara terkontrol sehingga diperoleh multi folikel dan ovulasi multipel. Tujuan akhir stimulasi ovarium adalah untuk memperoleh oosit yang lebih banyak. 2. Petik ovum adalah proses pengambilan oosit melalui aspirasi cairan folikel menggunakan jarum disposibel khusus bertekanan negatif antara 100-110 mmHg sampai dinding folikel mengalami kolaps. Petik ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan transabdominal dengan bantuan laparoskopi atau laparotomi.

Transcript of BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal...

Page 1: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Teknik Reproduksi Berbantu Fertilisasi In Vitro

Fertilisasi in vitro adalah fertilisasi yang dilakukan diluar tubuh melalui

proses tertentu untuk mendapatkan embrio (Speroff, dkk., 2010). Proses itu

meliputi stimulasi ovarium, petik ovum, fertilisasi, dan transfer embrio.

Sementara, proses kehamilan lanjutan seperti implantasi, plasentasi, tumbuh-

kembang, dan maturasi berlangsung merujuk pada kehamilan alamiah; termasuk

risiko-risikonya. Hal ini merupakan salah satu cara TRB yang biasanya dilakukan

pada pasangan infertil setelah upaya-upaya untuk memperoleh kehamilan dengan

teknik TRB yang lainnya tidak berhasil.

Dengan demikian, FIV merupakan rangkaian proses yang meliputi

stimulasi ovarium terkontrol, petik ovum, fertilisasi, dan transfer embrio.

1. Stimulasi ovarium terkontrol adalah upaya merangsang folikulogenesis

dan oogenesis dengan berbagai cara terkontrol sehingga diperoleh

multi folikel dan ovulasi multipel. Tujuan akhir stimulasi ovarium

adalah untuk memperoleh oosit yang lebih banyak.

2. Petik ovum adalah proses pengambilan oosit melalui aspirasi cairan

folikel menggunakan jarum disposibel khusus bertekanan negatif

antara 100-110 mmHg sampai dinding folikel mengalami kolaps. Petik

ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG)

dan transabdominal dengan bantuan laparoskopi atau laparotomi.

Page 2: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

9

3. Fertilisasi adalah proses pembuahan oosit oleh spermatosit sehingga

terjadi proses fusi menghasilkan zigot dan berkembang menjadi

embrio. Terdapat beberapa cara FIV yaitu:

a. Konvensional adalah cara fertilisasi dimana oosit diinkubasi

dengan 50.000-100.000 sperma hidup dalam tempo 12-18 jam,

suhu 370 C, 5% CO2, dan 98% kelembaban.

b. Intracytoplasmicsperm injection (ICSI) adalah cara fertilisasi

dimana oosit diinjeksi dengan satu spermatosit yang telah diseleksi

dengan bantuan pipet berpenampang 2-7 µm.

4. Transfer embrio adalah proses pemindahan embrio dari luar tubuh ke

dalam kavum uterus memakai pipet khusus. Sementara, implantasi

pada endometrium terjadi secara alamiah.

Ada beberapa cara transfer embrio, antara lain (Speroff dkk, 2010):

a. Transcervical embrio transfer yaitu transfer embrio melalui kanalis

servikalis. Cara transfer embrio ini dapat dilakukan dengan

bantuan USG untuk identifikasi ketepatan kanula.

b. Zygote intra fallopian transfer (ZIFT) yaitu transfer zigot kedalam

tuba uterina Falopi dengan bantuan laparoskopi.

c. Tubal embryo transfer (TET) adalah transfer embrio kedalam tuba

uterina Falopii dengan bantuan laparoskopi.

Berdasarkan uraian diatas maka dapatlah dinyatakan bahwa TRB-FIV

relatif mahal terkait dengan padat teknologi, padat karya dan sumberdaya dengan

kompetensi khusus serta waktu yang ketat.

Page 3: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

10

2.2 Folikulogenesis

Folikulogenesis adalah proses pematangan folikel pada korteks ovarium

yang tersusun dari sel somatik padat dan mengandung oosit imatur. Proses ini

menggambarkan perubahan dari folikel primordial kecil menjadi folikel

preovulasi besar. Peran utama pematangan folikel adalah untuk mendukung

oogenesis yang pada akhirnya menghasilkan oosit.

Sejak lahir, pada ovarium terdapat sejumlah folikel primordial imatur yang

mengandung oosit primer yang juga imatur. Selanjutnya, folikel primordial

mengalami perubahan karakter histologis dan fisiologis dimana akan terbentuk

baik folikel tersier maupun folikel antral. Proses ini bergantung pada berbagai

jenis hormon yang menyebabkan kecepatan folikulogenesis dan oogenesis yang

berakhir adanya ovulasi atau sebaliknya atresia folikel. Pada folikulogenesis,

GnRH yang diproduksi dan dilepaskan secara pulsatil dalam jumlah tertentu oleh

hipotalamus akan mempengaruhi hipofise (Ernesto, dkk., 2001; Speroff, dkk.,

2010). Selanjutnya, sel hipofise pars anterior memproduksi FSH yang berperan

penting dalam folikulogenesis. Folikulogenesis ini ditandai oleh peningkatan

diameter folikel dan berakhir pada folikel pre-ovulasi. Dan, kerjasama FSH dan

lutenizing hormone (LH) mengakibatkan terjadinya ovulasi yang menghasilkan

oosit matur (Berlinguera, dkk., 2007;.Speroff, dkk., 2010).

Folikulogenesis dimulai sejak kehidupan prenatal yang dibedakan atas 5

stadium yaitu:

1. Folikel Primordial

Page 4: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

11

Pada janin usia 20 minggu, korteks ovarium mengandung

sekitar 7 juta folikel primordial; suatu jumlah paling banyak selama

masa kehidupan. Folikel primordial ini mengandung oosit imatur yang

dikelilingi sel granulosa pipih dan dipisahkan dari lingkungan oosit

oleh lamina basalis. Folikel primordial sebagai cadangan folikel

berkurang menjadi 2 juta saat lahir dan 300 ribu saat pubertas. Hanya

sekitar 400 yang akan sampai pada stadium folikel pre-ovulasi. Pada

stadium folikel primordial tidak menunjukkan aktivitas biologis.

Selanjutnya, folikel primordial merespon perubahan pola hormonal

dan memasuki tahap rekruitmen. Selanjutnya, berupa folikel primer

yang dimediasi oleh keseimbangan antara stimulasi dan inhibisi

hormon serta pembentukan faktor pertumbuhan lokal.

2. Folikel Primer

Pada stadium ini ditandai oleh perubahan sel granulosa folikel

primordial dari pipih menjadi kuboid menunjukkan mulainya folikel

primer. Pada saat yang sama mulai tampak adanya gap junctions yang

menghubungkan antara oosit dengan sel granulosa yang berfungsi

sebagai jalur nutrisi, metabolisme, dan komunikasi antara oosit dengan

sel granulosa. Gap junction merupakan saluran yang terbentuk dari

susunan protein yang disebut kaneksin. Kaneksin berperan penting

pada pertumbuhan dan multiplikasi sel-sel granulosa serta untuk nutrisi

dan regulasi perkembangan oosit. Selanjutnya, terjadi aktivasi oosit

dimana folikel tumbuh pesat dan hampir mencapai diameter 0,1

Page 5: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

12

milimeter. Pada stadium folikel primer sudah terbentuk reseptor FSH,

akan tetapi tidak memberikan respon kepada gonadotropin. Kapsul

glikoprotein polimer membentuk kapsul yang mengelilingi zona

pelusida. Zona pelusida yang ikut oosit post ovulasi mengandung

enzim yang mampu mengkatalisasi sperma sehingga mampu

melakukan penetrasi.

3. Folikel Sekunder

Stadium ini ditandai aktivitas mitosis folikel yang sangat tinggi

dan tidak berlangsung lama sebelum sel granulosa terbentuk berlapis-

lapis. Lapisan sel teka paling luar yang mengelilingi folikel disebut

lamina basalis dan mengalami diferensiasi sel menjadi teka eksterna

dan teka interna. Juga, terbentuk jaringan pembuluh kapiler antara 2

lapisan tersebut dan mulai mensuplai darah dari dan menuju ke folikel

yang disebut folikel sekunder stadium dini. Selanjutnya,

folikulogenesis memasuki folikel sekunder stadium lanjut. Folikel

sekunder stadium lanjut disebut juga folikel preantral. Secara

histologis, folikel preantral ditandai oleh oosit yang telah berkembang

penuh dan dikelilingi zona peluzida, kurang lebih 9 lapis sel granulosa,

lamina basal, teka interna, dan jaringan kapiler serta teka eksterna.

Selanjutnya, folikulogenesis akan memasuki pembentukan folikel

tersier.

Page 6: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

13

4. Folikel Tersier

Folikel tersier disebut juga folikel de Graaf atau folikel antral

yang ditandai oleh pembentukan cairan dalam kavum yang berdekatan

dengan oosit disebut antrum. Struktur dasar folikel matur telah selesai

dan tidak ada sel baru yang terbentuk. Sel granulosa dan sel teka

melanjutkan mitosis yang bersamaan dengan bertambah besarnya

volume antrum. Sel granulosa dari folikel tersier mulai berdiferensiasi

menjadi 4 subtipe yaitu 1) Korona radiata yang mengelilingi zona

pelusida, 2) Membrana yang merupakan bagian dalam lamina basalis,

3) Periantral yang berdekatan dengan antrum, dan 4) Kumulus oovorus

yang menghubungkan membrana dan korona radiata. Setiap tipe sel

tersebut menunjukkan respon yang berbeda terhadap FSH. Sel teka

membentuk reseptor LH yang akan memproduksi androgen dan

memproduksi estrogen melalui aromatisasi, terutama estradiol

sehingga jumlah estrogen mulai meningkat (Speroff, dkk., 2010).

5. Folikel Tersier Stadium Lanjut dan Preovulasi

Folikel tersier stadium lanjut dan preovulasi merupakan fase

folikuler pada siklus menstruasi. Pada stadium ini, sebagian besar

folikel yang tumbuh sejak 360 hari mengalami atresia yang ditandai

oleh apoptosis semua sel dan oosit. Meskipun tidak diketahui

penyebab atresia, kadar FSH yang tinggi dapat mencegahnya.

Peningkatan kadar FSH disebabkan oleh adanya degenerasi estradiol

dan inhibin yang disekresi oleh folikel ini mengawali supresi FSH.

Page 7: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

14

Folikel yang mempunyai jumlah reseptor FSH yang tidak cukup, tidak

bisa berkembang lebih jauh dan akan mengalami retardasi pada

kecepatan pertumbuhannya dan menjadi atresia (Emery, dkk., 2007;

Sperroff, dkk., 2010). Kelompok folikel tersebut mengalami

pertumbuhan sampai tahap tertentu dan selanjutnya mengalami

apoptosis. Namun, adanya rangsangan gonadotropin dengan kadar dan

waktu tertentu (threshold-window theory) maka folikel dapat terus

tumbuh menjadi folikel dominan (McGee dan Hsueh, 2000). Akhirnya,

hanya satu folikel dominan yang akan tumbuh pesat mencapai

diameter 20 milimeter dan menjadi folikel preovulasi melalui

mekanisme tahapan rekruitmen folikel yaitu:

a. Initial recruitment, yaitu proses pemilihan sekelompok folikel

primordial yang akan masuk ke fase pertumbuhan dimana proses

ini tidak tergantung gonadotropin. Sampai saat ini belum diketahui

dengan jelas mekanisme yang mengatur jumlah dan pemilihan

folikel yang memasuki initial recruitment. Proses yang dinamis ini

berlangsung terus menerus mulai sejak neonatus sampai dengan

menopause.

b. Cyclic recruitment, yaitu pemilihan sekelompok folikel antral yang

terselamatkan dari proses atresia karena dipengaruhi oleh

gonadotropin. Pada siklus haid yang normal, umumnya hanya satu

dari kelompok folikel ini yang terus tumbuh menjadi folikel

dominan, kemudian mengalami ovulasi menghasilkan satu oosit.

Page 8: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

15

Folikulogenesis membutuhkan waktu sekitar 85 hari dan sebagian besar

waktu tersebut berlangsung dalam keadaan yang tidak dipengaruhi oleh regulasi

hormonal (Griesinger, dkk., 2005; Speroff, dkk., 2010).

2.3 Diameter Folikel

Folikulogenesis akan menghasilkan folikel dalam berbagai ukuran

/diameter dimana diameter folikel tersebut diduga dapat dipakai sebagai salah satu

prediktor untuk mengetahui kualitas oosit (McGee dan Hsueh, 2000; Ebner, dkk.,

2003). Diameter folikel mencerminkan besar folikel sehubungan dengan bahwa

90% folikel betuk bulat penuh dan 10% bulat lonjong (Speroff, dkk., 2010).

Cairan yang berada didalam folikel berasal dari sekresi sel granulosa dan sel teka

yang merupakan kumpulan sel yang membentuk folikel dalam zona pelusida.

Kualitas oosit berkaitan dengan morfologi oosit seperti terbentuknya PB-I dan

granulasi berperan penting dalam upaya meningkatkan kualitas embrio yang pada

akhirnya juga meningkatkan keberhasilan TRB itu sendiri.

2.4 Oogenesis

Oogenesis adalah proses perubahan secara sitologi-histologi-anatomi dari

oogonia sampai dengan terbentuknya oosit matur. Tujuan oogenesis adalah

menghasilkan oosit matur yang terjadi pada korteks ovarium. Pada siklus alamiah,

oosit matur yang dihasilkan pada oogenesis merupakan rujukan kualitas oosit

yang berkualitas baik. Oogenesis dibedakan atas 2 tahapan yaitu (Speroff, dkk.,

2010):

Page 9: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

16

2.4.1 Pematangan pranatal

Ketika se-sel benih primordial tiba di kelenjar kelamin yang secara genetik

wanita, terjadi diferensiasi menjadi oogonia. Diferensiasi sel benih primordial

menjadi oogonia dimulai segera setelah tiba di ovarium. Menjelang bulan ketiga

masa perkembangan, beberapa oogonia menjadi oosit primer yang masuk ke

profase pembelahan meiosis pertama. Tahap profase ini dapat berlangsung selama

40 tahun atau lebih dan akan selesai bila sel tersebut memulai tahap pematangan

akhir. Selama tahap profase ini, oosit primer mengandung 46 kromosom bersusun

ganda. Sel ini mengalami sejumlah pembelahan mitosis dan pada akhir bulan

ketiga tersusun dalam kelompok-kelompok yang dikelilingi oleh selapis sel epitel

gepeng. Semua oogonia di dalam satu kelompok mungkin berasal dan satu sel

benih primordial. Sedangkan sel epitel gepeng yang dikenal sebagai sel folikel

berasal dari epitel permukaan yang membungkus ovarium.

Pada janin usia empat bulan, oogonia terkumpul dalam kelompok dibagian

korteks ovarium. Sel-sel tersebut sebagian besar membelah terus, tetapi beberapa

diantaranya berdiferensiasi menjadi oosit primer yang jauh lebih besar dan sudah

memasuki tahap profase pembelahan miosis pertama.

Pada bulan-bulan berikutnya, jumlah oogonia meningkat dengan cepat.

Menjelang bulan kelima, jumlah keseluruhan oosit di dalam ovarium mencapai

puncaknya yaitu sekitar 7 juta. Pada saat ini, mulai terjadi kematian sel dan

banyak oogonia maupun oosit primer menjadi atretik. Menjelang bulan ketujuh,

sebagian besar oogonia berdegenerasi, kecuali beberapa yang letaknya dekat

dengan permukaan. Akan tetapi, semua oosit primer yang masih bertahan hidup

Page 10: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

17

sudah memasuki pembelahan meiosis pertama, dan kini sebagian besar di

antaranya dikelilingi oleh selapis sel epitel gepeng. Sebuah oosit primer, bersama

dengan sel epitel gepeng yang mengelilinginya dikenal sebagai folikel primordial.

Pada janin usia 7 bulan, hampir semua oogonia berubah menjadi oosit

primer dalam tahap profase pembelahan meiosis pertama. Pada saat lahir, oogonia

tidak ditemukan. Setiap oosit primer dikelilingi oleh selapis sel folikuler sehingga

membentuk folikel primordial. Oosit telah memasuki fase diploten dan fase ini

dipertahankan hingga tepat sebelum saat ovulasi. Kemudian, oosit ini memasuki

tahap metafase pembelahan meiosis pertama.

2.4.2 Pematangan postnatal

Menjelang saat kelahiran, semua oosit primer telah berada pada profase

pembelahan meiosis pertama, tetapi tidak memasuki metafase melainkan beralih

ke tahap diploten. Tahap diploten adalah suatu masa istirahat selama profase yang

ditandai oleh adanya jalinan halus kromatin. Oosit primer tetap berada dalam

tahap profase dan tidak menyelesaikan pembelahan meiosis pertamanya sebelum

mencapai masa pubertas, rupanya disebabkan oleh penghambat pematangan oosit,

suatu zat yang dikeluarkan oleh sel folikuler. Jumlah seluruh oosit primer pada

waktu lahir diperkirakan berkisar antara 700 ribu sampai 2 juta. Selama dua tahun

masa kanak-kanak berikutnya, sebagian besar oosit menjadi atresia; kira-kira

hanya tinggal 400.000 menjelang permulaan masa pubertas. Dan, kurang dari 500

akan mengalami ovulasi sepanjang masa reproduksi seorang wanita (Wallace dan

Kelsey, 2004; Speroff, dkk., 2010). Penting diketahui bahwa beberapa oosit yang

mencapai kematangan pada usia lanjut, menjalani masa tidak aktif dalam tahap

Page 11: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

18

diploten pembelahan mitosis pertama selama 40 tahun atau lebih. Sampai

sekarang belum diketahui apakah tahap diploten merupakan fase yang paling

sesuai untuk melindungi oosit terhadap pengaruh lingkungan yang mempengaruhi

ovarium sepanjang hidup. Angka kejadian anak yang mengalami kelainan

kromosom bertambah besar sesuai dengan bertambahnya usia ibu. Hal ini diduga

berkaitan dengan semakin lama berlangsungnya meiosis maka oosit primer

semakin mudah mengalami kerusakan (Baart, dkk., 2007; Speroff, dkk., 2005).

Memasuki pubertas, 5-15 folikel primordial mulai mencapai kematangan

pada setiap daur ovarium. Oosit primer pada tahap diploten ini mulai membesar,

sementara sel folikuler yang mengelilinginya berubah bentuk dan gepeng menjadi

kuboid dan berproliferasi membentuk epitel bertingkat sel granulosa. Folikel ini

sekarang disebut folikel primer. Sel granulosa terletak di atas suatu membran

basalis yang memisahkannya dan sel stroma sekelilingnya yang membentuk teka

folikel. Disamping itu, sel-sel granulosa dan oosit mengeluarkan suatu lapisan

glikoprotein pada permukaan oosit tersebut sehingga membentuk zona pelusida.

Karena folikel terus berkembang maka sel-sel teka folikel tersusun menjadi satu

lapisan dalam sel sekretoris teka interna dan satu lapisan luar jaringan ikat yang

mengandung sel-sel mirip fibroblas berupa teka eksterna. Juga, tonjol-tonjolan

kecil sel folikuler yang menyerupai jari-jari menjulur melintasi zona pelusida dan

saling terjalin dengan mikrovili membrana plasma oosit tersebut. Tonjol-tonjolan

ini diperkirakan penting untuk pengangkutan zat-zat menuju ke oosit (Wallace

dan Kelsey, 2004; Speroff, dkk., 2010).

Page 12: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

19

Perkembangan berlanjut terus, ruang-ruang yang terisi cairan tampak di

antara sel-sel granulosa dan ruang-ruang ini saling bergabung terbentuklah antrum

dimana folikel ini disebut folikel sekunder. Pada mulanya, antrum berbentuk

bulan sabit tetapi makin lama makin membesar. Sel granulosa di sekitar oosit

tetap utuh dan membentuk kumulus ooforus. Sesuai dengan pematangannya,

folikel yang diameternya bisa 10 mm atau lebih dikenal sebagai folikel tersier /

vesikuler / folikel de Graaf. Folikel ini dikelilingi oleh teka interna yang disusun

oleh sel-sel yang mempunyai ciri khas sekresi steroid yang kaya pembuluh darah.

Dan, teka eksterna yang berangsur-angsur menyatu dengan stroma ovarium

(Speroff, dkk., 2010).

Bersamaan dengan setiap daur ovarium, sejumlah folikel mulai

berkembang, tetapi biasanya hanya satu saja yang mencapai kematangan penuh.

Sedangkan, folikel yang lain berdegenerasi dan menjadi atretik. Segera setelah

folikel tersebut rnatang, oosit primer melanjutkan pembelahan meiosis pertama

dan menghasilkan dua sel anak yang tidak sama besar tetapi masing-masing

membawa 23 kromosom bersusun ganda. Satu sel oosit sekunder menerima

seluruh sitoplasma sedangkan yang lain menerima badan kutub pertama sehingga

praktis tidak memperoleh sitoplasma. Hal ini terletak di antara zona pelusida dan

selaput sel oosit sekunder di ruang perivitelina. Pembelahan meiosis pertama

berlangsung sesaat sebelum ovulasi (Speroff, dkk., 2010).

Setelah pembelahan pematangan pertama selesai dan sebelum inti oosit

sekunder kembali dalam stadium istirahatnya, sel memasuki pembelahan

pematangan kedua tanpa replikasi DNA. Pada saat oosit sekunder memperlihatkan

Page 13: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

20

pembentukan kumparan dengan kromosom berjajar lurus pada sediaan metafase,

terjadilah ovulasi dan oosit dilepaskan dari ovarium. Pembelahan pematangan

kedua hanyaakan berlangsung apabila terjadi fertlisasi. Apabila tidak terjadi

fertilisasi maka sel akan berdegenerasi kurang lebih 24 jam setelah ovulasi

(Speroff dkk, 2010). Tidak diketahui dengan pasti apakah badan kutub pertama

selalu mengalami pembelahan kedua atau tidak tetapi pernah ditemukan sel telur

yang telah dibuahi disertai oleh tiga buah badan kutub. Terdapat kesan bahwa

pada FIV dimana dilakukan stimulasi ovarium dengan siklus GnRH analog,

diameter folikel tidak menunjukkan kualitas oosit (Ebner, dkk., 2003; Depalo,

dkk., 2009).

Maturasi oosit terdiri dari dua proses yang saling berhubungan dan saling

tergantung satu sama lain yaitu maturasi sitoplasma dan maturasi inti. Maturasi

sitoplasma meliputi perubahan-perubahan sitoplasma seperti redistribusi organela,

perubahan mikro dan makro molekuler yang terjadi selama maturasi oosit.

Perubahan ini akan memungkinkan oosit mampu melakukan (Navarro, dkk.,

2009; Speroff, dkk., 2005):

1. Maturasi inti

2. Fertilisasi yang berhasil

3. Pembelahan

4. Perkembangan

Selama proses maturasi oosit, maturitas inti mengalami perubahan kromatin yang

dimulai sejak germinal vesikalis melewati meiosis I ke meiosis II. Berhentinya

maturasi inti menyebabkan oosit berhenti pada metafase II. Pada stadium ini, oosit

Page 14: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

21

secara fisiologis disiapkan untuk menyelesaikan pembelahan meiosis kedua saat

fertilisasi. Hanya oosit yang telah tumbuh sempurna yang mampu menyelesaikan

pembelahan meiosisnya (Speroff dkk, 2010). Dengan demikian, perubahan-

perubahan sitoplasma yang terjadi sebelum maturasi oosit penting dalam

terjadinya kompetensi maturasi. Akan tetapi, berhentinya pertumbuhan oosit tidak

absolut menentukan berhentinya maturasi inti. Bahkan, oosit yang telah

menyelesaikan pertumbuhannya dapat mengalami maturasi sitoplasma parsial

sehingga mengganggu maturasi inti. Jadi, ada hubungan yang sangat rumit

diantara seluruh proses selama oogenesis yang menentukan kualitas oosit yang

bisa dibuahi (Lasiene, 2009).

2.5 Polar Body Primer

Polar body primer (PB-I) merupakan suatu struktur sel yang ditemukan di

dalam sebuah oosit yang dikenal juga sebagai sel polar. Pembelahan sel yang

tidak simetris mendorong pembentukan PB selama proses oogenesis. Untuk

menghemat nutrisi, sebagian besar sitoplasma dipisah menjadi oosit sekunder saat

meiosis pertama dan menjadi ovum saat meiosis kedua. Sel kedua yang tersisa

dari proses meiosis, berukuran kecil dan mengandung relatif lebih sedikit

sitoplasma dan akan menjadi PB yang pada akhirnya mengalami degenerasi

(Depalo, dkk., 2009; Speroff, dkk., 2010).

Di dalam oosit kemungkinan terdapat satu atau dua PB yaitu PB-I dan PB-

II. Polar body-I adalah salah satu dari dua produk pada tahap meiosis pertama

yang mengandung haploid dengan 23 kromosom dan 46 kromatid, sedangkan PB-

II adalah haploid, dengan 23 kromosom dan 23 kromatid. Kadang-kadang PB-I

Page 15: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

22

mengalami pembelahan meiosis yang kedua. Seperti sebuah telur matang yang

melewati dua tahap proses pembelahan, pembelahan pertama akan terjadi saat

ovulasi dan pembelahan kedua saat fertilisasi (Revelli, dkk., 2009; Speroff, dkk.,

2010). Kadang kala, terdapat PB yang mengandung tiga haploid merupakan hasil

dari proses pembelahan dimana pada dasarnya akan dibuang oleh sel telur.

Dengan menganalisis PB akan dapat mengetahui status genetik oosit sehingga

dapat melakukan tes untuk mengetahui kontribusi genetik ibu tehadap embrio.

Adanya PB kembar merupakan sebuah hipotesis mekanisme kejadian kehamilan

kembar pada wanita dimana sebuah PB yang tidak memisah dan dibuahi oleh

spermatosit (Lewis, 2007; Sperroff, dkk., 2010). Akan tetapi beberapa

perkembangan biasanya tidak akan terjadi karena PB-I tidak mengandung

sitoplasma yang cukup (atau kuning telur, karena sel telur memiliki kuning telur)

untuk memberi nutrisi embrio yang sedang berkembang (Bigalk, 2007). Bentuk

ireguler atau fragmentasi dan ukuran PB-I berhubungan dengan kualitas embrio,

perkembangan blastokis, tingkat implantasi atau aneuploidi (Navarro, dkk., 2009).

Ebner, dkk., (2005) membedakan 4 gradasi PB sebagai berikut:

1. Gradasi 1 adalah PB oval dengan permukaan halus.

2. Gradasi 2 adalah PB oval dengan permukaan kasar.

3. Gradasi 3 adalah PB yang mengalami fragmentasi .

4. Gradasi 4 adalah PB yang berukuran besar.

2.6 Inklusi Sitoplasma

Inklusi sitoplasma adalah struktur abnormal berupa benda asing dalam inti

sel atau sitoplasma berbentuk bulat, oval atau badan yang tidak beraturan. Hal ini

Page 16: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

23

memiliki sifat dan karakteristik pewarnaan yang berhubungan dengan infeksi

virus tertentu seperti rabies / cacar dan bahan metabolik inaktif (Rienzi, dkk.,

2010; Speroff, dkk., 2010). Inklusi sitoplasma dapat berupa simpanan makanan,

hasil sekresi (seperti enzim, asam amino, dan mukosubstansi), bahan-bahan

nutritif (seperti glukosa dan lemak), dan granula pigmen (melanin dan

hemosiderin). Menurut Ebner, dkk., (2003), jenis inklusi sitoplasma adalah

sebagai berikut:

1 Vacuoles yaitu adanya vakuola dalam sitoplasma oosit yang berisi

cairan.

2 Refractile body yaitu inklusi sitoplasma dengan bermacam-macam

ukuran berisi lipofusin.

3 Smooth endoplasmic reticulum (SER) cluster yaitu inklusi sitoplasma

berbentuk elips di tengah sitoplasma.

4 Dark cluster yaitu daerah agak gelap dalam sitoplasma.

Adanya inklusi sitoplasma berhubungan dengan penurunan kemampuan

fertilisasi dan perkembangan embrio (Otsuki, dkk., 2007) dan tingkat kehamilan

klinis (Loutradis, dkk., 1999). Menurut Wilding, dkk., (2001), oosit dengan

inklusi sitoplasma juga memiliki kemampuan fertilisasi dan perkembangan

embrio yang lebih rendah serta tingkat aneuploidi yang lebih tinggi.

Menurut Griesinger, dkk., (2006), seleksi oosit sebelum fertilisasi /

inseminasi pada FIV / ICSI sangat penting karena:

1. Memberikan informasi penting dalam hal kemungkinan kemampuan

perkembangan embrio tersebut.

Page 17: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

24

2. Membantu mengurangi jumlah inseminasi oosit dan karenanya

mengurangi jumlah embrio yang dihasilkan.

3. Menghindari inseminasi oosit berkualitas jelek yang membawa risiko

kelainan kromosom.

4. Membantu memilih jumlah oosit yang sesuai pada program donor sel

telur.

Namun, peniliaian kualitas oosit masih kontroversial dan pemilihan

metode masih belum efektif. Adanya sel kumulus dan sel korona mengakibatkan

evaluasi morfologi oosit sulit dilakukan. Kualitas dan derajat ekspansi sel-sel ini

bukan petanda kualitas oosit yang baik dan sebagian besar tergantung pada

protokol stimulasi ovarium yang digunakan. Adanya PB-I, biasanya dianggap

sebagai petanda maturitas inti oosit yang baik (Sperof, dkk., 2005). Tetapi

penelitian terakhir dengan mikroskop cahaya terpolarisasi menunjukkan bahwa

pada oosit imatur juga terdapat PB-I (Ebner, dkk., 2005; Depalo, dkk., 2009).

2.7 Stimulasi Ovarium Pada Fertilisasi In Vitro

Sampai saat ini ada beberapa cara stimulasi ovarium dalam kaitannya

dengan TRB. Khusus pada FIV, cara stimulasi ovarium yang lazim dipakai adalah

dengan GnRH analog (Murber, dkk., 2009). Kelebihan metode ini terutama adalah

munculnya folikel multipel dan efek samping yang relatif rendah (Wilcox, dkk.,

2005; Speroff, dkk., 2010). Pada TRB-FIV, pemberian GnRH agonis atau GnRH

antagonis merupakan tahapan awal. Hal ini bertujuan untuk menekan sekresi

GnRH dan gonadotropin endogen dengan harapan menghindari pengaruh

gonadotropin endogen sehingga kadar gonadotropin dapat dikendalikan dan

Page 18: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

25

menghindari lonjakan LH dini diluar pengamatan. Selain itu, petik ovum dapat

diatur waktunya sesuai yang dikehendaki.

Pemberian GnRH agonis dapat dengan metode protokol panjang atau

dengan protokol pendek. Analisis komparatif tentang hasil penggunaan protokol

dengan dan tanpa GnRH agonis memperlihatkan bahwa protokol agonis

menghasilkan angka penurunan kejadian lonjakan LH dini, peningkatan jumlah

oosit, angka kehamilan, dan angka kelahiran hidup (Samsulhadi dan Hendy, 2009;

Speroff, dkk., 2010).

Pemberian GnRH antagonis mempunyai efek inhibisi langsung pada

sekresi gonadotropin. Molekul antagonis yang bersifat penghambat kompetitif

menempati reseptor GnRH sehingga menghambat kerja GnRH endogen. Preparat

GnRH antagonis menyebabkan supresi langsung tanpa flare up dan reseptor

GnRH tidak berkurang. GnRH antagonis juga menyebabkan supresi hipofise yang

lebih baik dibandingkan dengan GnRH agonis (Macklon dan Fauser, 2006;

Permadi, 2008).

Secara umum, stimulasi ovarium akan berhasil dengan baik bila digunakan

pada pasien-pasien dengan respon ovarium yang baik. Keadaan ini dapat

diketahui melalui pemeriksaan kadar hormonal basal yaitu pada hari ke-2 atau ke-

3 haid. Bila didapatkan kadar FSH basal > 12 IU/mL, apalagi sampai diatas 20

IU/mL, berhubungan dengan respon ovarium yang jelek. Tingginya kadar FSH ini

berhubungan pula dengan meningkatnya usia penderita dimana peningkatan usia

menyebabkan penurunan jumlah oosit dan kualitas oosit. Tingginya kadar

estradiol pada hari ke-2 atau ke-3 haid yang melebihi 80 pg/mL juga dapat

Page 19: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

26

memprediksi sulitnya terjadi proses kehamilan. Peningkatan kadar estradiol yang

prematur berhubungan dengan recruitment folikel sebagai respon meningkatnya

sekresi FSH. Bila kadar basal FSH dan estradiol tinggi pada hari ke-2 atau hari-3

haid menunjukkan respon ovarium terhadap stimulasi ovarium yang jelek

(Teissier dkk, 2000; Speroff dkk, 2005). Bila hanya didasarkan pada kadar

estradiol basal, protokol pendek digunakan bila kadar estradiol basal < 50 pg/mL.

Protokol stimulasi ovarium GnRH antagonist short protocol, menekankan

cara pemberian GnRH-a dan gonadotropin secara bersamaan yaitu pada saat awal

fase proliferasi (hari ke-2 haid) sampai saat pemberian hCG (Oussaid, dkk., 2000;

Nogueira dkk, 2006).

Klinik Bayi Tabung Graha Tunjung Bag/SMF Obstetri dan Ginekologi FK

Unud/RSUP Sanglah Denpasar dan Unit Bayi Tabung RS Prima Medika

Denpasar, stimulasi ovarium menggunakan 2 jenis protokol yaitu:

2.7.1 Protokol pendek atau siklus GnRH antagonis

1. Hari ke-1 ditentukan sebagai hari pertama haid.

2. Hari ke-2 dilakukan pemeriksaan laboratorium lengkap,status

hormonal basal dan USG transvaginal.

3. Hari ke-3 mulai dilakukan pemberian gonadotropin sampai hari ke-6.

4. Hari ke-7 dilakukan pemeriksaan sonografi transvaginal untuk

memonitor perkembangan folikel dan pemeriksaan kadar estradiol.

Pada tahapan ini dapat diputuskan untuk membatalkan siklus

pengobatan atau melanjutkan ke tahapan berikutnya. Bila pada saat ini

Page 20: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

27

didapatkan perkembangan folikel > 15mm dan kadar estradiol adekuat

dilakukan pemberian 0.125mg CTT.

5. Hari ke 10 dilakukan pemeriksaan sonografi transvaginal dan kadar

estradiol, bila didapatkan 3 buah folikel 18mm dilakukan penyuntikan

hCG 5000-10.000 IU pada malam hari.

6. Hari petik ovum ditentukan 34-36 jam setelah pemberian hCG. Petik

ovum dilakukan di kamar operasi dibawah anestesi umum melalui

transvaginal oocyte retrieval dengan bantuan USG,

7. Hari pertama pasca petik ovum (PO+1) dapat dipastikan terjadinya

fertilisasi.

8. Dokter dapat memberitahukan hasilnya kepada pasien dan menentukan

hari atau waktu transfer embrio

9. Hari ke-2 dan ke-3 pasca petik ovum (PO+2/3) merupakan waktu

alternatif untuk transfer embrio. Hari ke-5, 8, dan 11 merupakan waktu

untuk penunjang fase luteal dengan pemberian hCG 1500 IU.

10. Hari ke-15 pasca petik ovum jika belum terjadi haid dilakukan

pemeriksaan β-hCG. Kehamilan secara kimiawi ditentukan dengan

kadar β-hCG = 50mIU/mL dan kadar estradiol > 3000 pg/m.

2.7.2 Protokol panjang atau siklus GnRH agonis

Pada protokol panjang, GnRH agonis dapat juga diberikan mulai fase

folikular dini yaitu hari ke 2 menstruasi siklus sebelumnya yang disebut long

follicular protocol. Obat GnRH-a diberikan sampai hari ke 9 atau 10, sehari

sebelum pemberian hCG pada siklus berikutnya. Pemberian GnRH agonis dapat

Page 21: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

28

juga dimulai pada fase midluteal, sekitar satu minggu setelah ovulasi yaitu hari ke

21 pada siklus sebelumnya; disebut long luteal protocol. Obat GnRH-a diberikan

sampai hari ke 9 atau 10 atau sampai saat pemberian hCG pada siklus berikutnya.

Pemberian gonadotropin mulai hari ke 2 atau 3 siklus menstruasi sampai hari ke 9

atau 10 atau sampai pemberian hCG pada siklus berikutnya (Speroff, dkk., 2010).

Obat GnRH diberikan sampai terdapat keyakinan bahwa fungsi hipofise

dapat ditekan secara total. Dari beberapa penelitian, diperoleh penggunaan

protokol panjang memberikan angka kehamilan yang lebih baik dibanding dengan

protokol pendek. Walaupun protokol panjang menghasilkan angka kehamilan

yang lebih banyak, terdapat kekhawatiran timbulnya dampak negatif seperti

blokade total hipofise sehingga mengakibatkan terjadinya desensitisasi total dan

biaya yang lebih mahal mengingat penggunaan obat-obatan dibutuhkan lebih

banyak. Selain itu, juga dikhawatirkan bahwa desensitisasi yang terjadi tidak

sepenuhnya dapat dipulihkan dalam waktu yang singkat untuk mengembalikan

fungsi hipofise. Hal ini didukung dengan adanya penurunan aktifitas enzim

aromatase, produksi progesteron, dan penurunan reseptor LH sebanyak 83%.

Lonjakan LH dini juga dicegah dengan pemberian GnRH antagonis. Stimulasi

ovarium dengan GnRH antagonis disebut juga GnRH antagonist short protocol

berkembang sejak tahun 1990-an. GnRH antagonis bekerja langsung menekan

sekresi gonadotropin, tidak ada flare up, durasi kerjanya juga lebih pendek

dibanding GnRH agonis. Oleh karenanya GnRH antagonis diberikan hanya pada

saat bahaya lonjakan LH endogen mulai mengancam. Pemberian GnRH antagonis

Page 22: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Teknik Reproduksi … II.Kajian... · ovum dilakukan transvaginal dengan bantuan ultrasonografi (USG) dan ... Oogenesis adalah proses perubahan secara

29

pada protokol antagonis ini dapat diberikan secara dosis tunggal dan multipel

yaitu pada hari ke 8-12 (Speroff, dkk., 2010).