10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Gagal Jantung

2.1.1 Pengertian Gagal Jantung

Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu

memompakan darah ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh,

walaupun darah balik masih normal (Departemen Kesehatan R.I., 2007). Penyakit

Gagal Jantung yang dalam istilah medis disebut dengan "Heart Failure atau

Cardiac Failure", merupakan suatu keadaan darurat medis dimana jumlah darah

yang dipompa oleh jantung seseorang setiap menitnya tidak mampu memenuhi

kebutuhan normal metabolisme tubuh (Rilantono, dkk, 2004).

Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang

dan vetrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama

diastole. Hal ini menyebabkan volume diastolic akhir ventrikel secara progresif

bertambah (Black, 2005). Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk

memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan nutrient

dan oksigen jaringan. Mekanisme gagal jantung meliputi kerusakan sifat

kontraktil dari jantung yang mengarah pada curah jantung kurang dari normal,

aterosklerosis, hipertensi atrial, dan penyakit inflamasi atau degeneratif otot

jantung. Beberapa faktor sistemik yang dapat memperparah gagal jantung

meliputi peningkatan laju metabolik (misalnya demam, koma, tirotoksikosis),

11

hipoksia, dan anemia yang membutuhkan peningkatan curah jantung untuk

memenuhi kebutuhan oksigen (Sani, A., 2007).

Jadi gagal jantung adalah suatu kegagalan pemompaan darah sehingga

tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke

dalam jantung masih cukup tinggi, sehingga mengakibatkan jantung tidak dapat

mencukupi kebutuhan oksigen pada sebagian organ.

2.1.2 Etiologi Gagal Jantung

Menurut Black (2005) penyebab gagal jantung mencakup beberapa hal

yang menyebabkan peningkatan volume plasma sampai derajat tertentu sehingga

volume diastolic akhir meregangkan serat-serat ventrikel melebihi panjang

optimumnya. Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang

memulai siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi jantung,

sehingga terjadi akumulasi volume darah di ventrikel (Rilantono, dkk, 2004).

Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan oleh :

a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)

Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)

Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic

overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga

menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.

b. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)

Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic

overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic

12

dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-

mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi

bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah

jantung justru akan menurun kembali.

c. Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan

(demand overload).

Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja

jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi

keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi

tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh.

d. Gangguan pengisian (hambatan input)

Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke

dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan

menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah

jantung menurun.

e. Kelainan Otot Jantung

Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,

yang menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang

mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis

koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.

f. Aterosklerosis Koroner

Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah

ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis(akibat penumpukan asam

13

laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului

terjadinya gagal jantung.

g. Hipertensi Sistemik / Pulmonal

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan

hipertropi serabut otot jantung.

h. Peradangan dan Penyakit Miokardium

Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung

merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

i. Penyakit jantung

Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade

perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.

j. Faktor sistemik

Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan

peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik.

Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung.

Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan

kontraktilitas jantung.

Gagal jantung adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis

penyakit jantung kongestif maupun didapat. Mekanisme fisiologis yang

menyebabkan gagal jantung mencakup beberapa keadaan yang meningkatkan

beban awal, beban akhir atau menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan

yang dapat meningkatkan beban awal meliputi regurgitasi aorta dan cacat septum

ventrikel. Dan beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta

14

dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark

miokardium dan kardiomiopati (Rilantono, dkk, 2004).

Faktor-faktor yang dapat memicu perkembangan gagal jantung melalui

penekanan sirkulasi yang mendadak dapat berupa aritmia, infeksi sistemik dan

infeksi paru-paru dan emboli paru-paru. Penanganan yang efektif terhadap gagal

jantung membutuhkan pengenalan dan penanganan tidak saja terhadap mekanisme

fisiologis dan penyakit yang mendasarinya, tetapi juga terhadap faktor-faktor yang

memicu terjadinya gagal jantung (Sani, A., 2007).

2.1.3 Klasifikasi Gagal Jantung

Menurut derajat sakitnya, gagal jantung dapat dibedakan menjadi (Rilantono, dkk,

2004):

a. Derajat 1: Tanpa keluhan. Pasien masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-

hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas

b. Derajat 2: Ringan - aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak

napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang

c. Derajat 3: Sedang - aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak

napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan

d. Derajat 4: Berat - tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan

pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan

aktivitas walaupun aktivitas ringan.

Sedangkan menurut lokasi terjadinya, gagal jantung dapat dibedakan menjadi

(Sani, A., 2007) :

15

a. Gagal jantung kiri

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri

tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan

dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru.

Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnea, batuk, mudah lelah,

takikardi dengan bunyi jantung S3, kecemasan kegelisahan, anoreksia,

keringat dingin, dan paroxysmal nocturnal dyspnea,ronki basah paru

dibagian basal

b. Gagal jantung kanan

Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan

jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu

mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat

mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi

vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema akstremitas bawah

yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan,

hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan

cairan didalam rongga peritonium), anoreksia dan mual, dan lemah.

2.1.4 Manifestasi Klinis Gagal Jantung

Manifestasi Klinis Gagal Jantung (Rilantono, dkk, 2004) meliputi:

a. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring

b. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas

16

c. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam

hari disertai batuk

d. Berdebar-debar

e. Lekas lelah

f. Batuk-batuk

g. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk

dan sesak nafas.

h. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema

perifer umum dan penambahan berat badan.

2.1.5 Komplikasi Gagal Jantung

Komplikasi gagal jantung yang bisa terjadi antara lain (Sani, A., 2007) :

a. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis

darah.

b. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata dari jantung.

c. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

2.1.6 Pemeriksaan Fisik

Menurut Rilantono, dkk (2004) pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien

meliputi :

a. Auskultasi nadi apikal, biasanya terjadi takikardi (walaupun dalam

keadaan berustirahat), bunyi jantung, S1 dan S2 mungkin lemah karena

menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan

17

sebagai aliran darah ke atrium yang distensi. Murmur dapat menunjukkan

inkompetensi / stenosis katup.

b. Palpasi nadi perifer, nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk

dipalpasi dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah)

mungkin ada.

c. Tekanan darah

d. Pemeriksaan kulit : kulit pucat (karena penurunan perfusi perifer

sekunder) dan sianosis (terjadi sebagai refraktori Gagal Jantung Kronis).

Area yang sakit sering berwarna biru/belang karena peningkatan kongesti

vena

2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Pemeriksaan Penunjang untuk menegakkan diagnose gagal jantung antara lain

(Sani, A., 2007):

a. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan

denyut jantung. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan

aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis :

takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau

lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.

b. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui

ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan

fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis

gagal jantung.

18

c. Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,

penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

d. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic

peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.

e. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan

dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.

f. Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan

pergerakan dinding.

g. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup

atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras

disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi

fraksi/perubahan kontraktilitas

2.1.8 Penatalaksanaan Gagal Jantung

Penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung (Sani, A., 2007) meliputi :

a. Farmakologi

1) Diuretik: untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan

2) Penghambat ace (ace inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan

mengurangi beban kerja jantung

3) Penyekat beta (beta blockers): untuk mengurangi denyut jantung dan

menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang

4) Digoksin: memperkuat denyut dan daya pompa jantung

19

5) Terapi nitrat dan vasodilator koroner: menyebabkan vasodilatasi perifer

dan penurunan konsumsi oksigen miokard

6) Digitalis: memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan

kontraksi, peningkatan efisiensi jantung. saat curah jantung meningkat,

volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan

volume intravascular menurun.

7) Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja

beta 1 adrenergik. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi

miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung

(efek kronotropik positif).

8) Sedatif: Pemberian sedatif untuk mengurangi kegelisahan bertujuan

mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien.

b. Non Farmakologi

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan tujuan :

1) Untuk menurunkan kerja jantung

2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard

3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.

a) Tirah baring

Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan

jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume

intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring

20

b) Oksigen

Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu

memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

c) Diet

Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal.

Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur,

atau mengurangi edema.

d) Revaskularisasi koroner

e) Transplantasi jantung

f) Kardiomioplasti

2.2 Konsep Discharge Planning

2.2.1 Pengertian Discharge Planning

Discharge planning (perencanaan pulang) adalah masalah multidisiplin

atau interaksi dimana petugas kesehatan, pasien, dan keluarga berkolaborasi untuk

memberikan dan mengatur kontinuitas perawatan yang diperlukan pasien

(Swansburg, 2000). Discharge planning dimulai ketika pasien masuk dalam

rangka mempersiapkan pemulangan yang awal dan kebutuhan yang mungkin

untuk perawatan tindak lanjut di rumah. Komunikasi dan kerjasama dengan

pasien dan keluarga sangat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien setelah

pemulangan dari rumah sakit (Brunner & Suddarth, 2002).

21

Discharge planning yang berhasil adalah suatu proses yang terpusat,

terkoordinasi, dan terdiri dari berbagai disiplin ilmu yang memberi kepastian

bahwa pasien mempunyai suatu rencana untuk memperoleh perawatan yang

berkelanjutan setelah meninggalkan rumah sakit (AHA, 1983 dalam Potter &

Perry, 2005). Pasien yang perlu diberikan perawatan di rumah adalah mereka

yang memerlukan bantuan selama masa penyembuhan dari penyakit akut atau

untuk mencegah atau mengelola penurunan kondisi akibat penyakit kronis (Potter

& Perry, 2005).

Discharge planning menghasilkan hubungan yang terintegrasi ketika

pasien mendapatkan perawatan di rumah sakit dan perawatan yang diberikan

setelah pasien pulang. Perencanaan pulang memerlukan suatu komunikasi yang

baik dan terarah sehingga pasien dapat mengerti dan menjadi bermanfaat ketika

pasien berada di rumah (Nursalam, 2008).

2.2.2 Manfaat Discharge Planning

Discharge planning mempunyai manfaat sebagai berikut (Spath, 2003 dalam

Nursalam 2008):

1) memberikan kesempatan dalam mendalami pengajaran kepada pasien

yang dimulai dari rumah sakit;

2) memberikan tindak lanjut secara sistematis yang digunakan untuk

memberikan kontinuitas perawatan;

22

3) mengevaluasi pengaruh dari intervensi yang sudah disusun dan

mengidentifikasi adanya kekambuhan atau perawatan baru yang

dibutuhkan;

4) membantu pasien untuk mandiri dan siap melakukan perawatan dirumah.

2.2.3 Prinsip-prinsip Discharge Planning

Prinsip-prinsip yang diterapkan dalam discharge planning antara lain

(Nursalam, 2008):

a. Identifikasi kebutuhan pasien

Kebutuhan berkaitan dengan masalah yang mungkin muncul pada saat ,

sehingga dapat mengantisipasi masalah yang mungkin muncul di rumah;

b. Discharge planning dilakukan secara kolaboratif

Perencanaan pulang merupakan pelayanan multidisiplin dan setiap tim

saling bekerja sama;

c. Sesuai dengan sumber daya dan fasilitas

Tindakan atau rencana ketika pasien berada di rumah disesuaikan dengan

keadaan yang ada di lingkungan rumah;

d. Discharge planning dilakukan pada setiap sistem pelayanan kesehatan

Setiap pasien masuk pelayanan kesehatan maka discharge planning juga

dilakukan.

2.2.4 Jenis-jenis Pemulangan Pasien

Jenis pemulangan pasien sebagai berikut (Chesca, 1982 dalam Nursalam, 2008):

23

a. Pulang sementara atau cuti (conditioning discharge)

Dilakukan apabila kondisi pasien baik dan tidak terdapat komplikasi.

Pasien untuk sementara dirawat di rumah, akan tetapi tetap ada

pengawasan dari pihak rumah sakit atau puskesmas terdekat;

b. Pulang mutlak atau selamanya (absolute discharge)

Dilakukan ketika hubungan antara rumah sakit dan pasien berakhir, akan

tetapi bila pasien perlu dirawat kembali maka prosedur perawatan dapat

dilakukan kembali;

c. Pulang paksa (judical discharge)

Dilakukan jika pasien diperbolehkan pulang walaupun kondisi kesehatan

tidak memungkinkan untuk pulang, akan tetapi pasien harus dipantau

dengan melakukan kerja sama dengan perawat puskesmas terdekat.

2.2.5 Keberhasilan Discharge Planning

Keberhasilan dalam discharge planning antara lain (Potter & Perry, 2005):

a. Pasien dan keluarga memahami diagnosa, antisipasi tingkat fungsi, obat-

obatan dan pengobatan ketika pulang, antisipasi perawatan tingkat lanjut,

dan respons jika terjadi kegawatdaruratan;

b. Pendidikan khusus pada keluarga dan pasien untuk memastikan perawatan

yang tepat setelah pasien pulang;

c. Berkoordinasi dengan sistem pendukung di masyarakat, untuk membantu

pasien dan keluarga membuat koping terhadap perubahan dalam status

kesehatan;

24

d. Melakukan relokasi dan koordinasi sistem pendukung atau memindahkan

pasien ke tempat pelayanan kesehatan lain.

2.2.6 Faktor Risiko Dalam Discharge Planning

Beberapa kondisi yang menyebabkan pasien berisiko tidak dapat memenuhi

kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan setelah pasien mendapatkan

discharge planning antara lain (Potter & Perry, 2005):

a. Kurangnya pengetahuan tentang rencana pengobatan;

b. Diagnosa terbaru penyakit kronik kepada pasien;

c. Terjadi operasi besar;

d. Terjadi operasi radikal;

e. Masa penyembuhan yang lama dari penyakit yang diderita atau setelah

dilakukan operasi besar;

f. Isolasi sosial;

g. Ketidakstabilan emosional atau mental;

h. Program perawatan di rumah yang kompleks;

i. Kurangnya sumber dana;

j. Kurangnya penyediaan atau ketepatan sumber rujukan;

k. Penyakit terminal.

2.2.7 Prosedur Discharge Planning

Prosedur perencanaan pemulangan pasien antara lain (Potter & Perry, 2005):

25

a. Sejak waktu penerimaan pasien, lakukan pengkajian tentang kebutuhan

pelayanan kesehatan untuk pasien pulang dengan menggunakan riwayat

keperawatan, rencana perawatan, dan pengkajian kemampuan fisik dan

fungsi kognitif yang dilakukan secara terus menerus;

b. Kaji kebutuhan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga yang

berhubungan dengan terapi di rumah, hal-hal yang harus dihindarkan

akibat dari gangguan kesehatan yang dialami, dan komplikasi yang

mungkin terjadi;

c. Bersama pasien dan keluarga, kaji faktor-faktor lingkungan di rumah yang

dapat menggangggu perawatan diri (ukuran kamar, lebar jalan, langkah,

fasilitas kamar mandi);

d. Berkoordinasi dengan dokter dan disiplin ilmu yang lain, mengkaji

perlunya rujukan untuk mendapatkan perawatan di rumah atau di tempat

pelayanan yang lain;

e. Kaji penerimaan terhadap masalah kesehatan dan larangan yang

berhubungan dengan masalah kesehatan tersebut;

f. Konsultasi dengan tim kesehatan lain tentang berbagai kebutuhan pasien

setelah pulang;

g. Tetapkan diagnosa keperawatan dan rencana perawatan yang tepat.

Lakukan implementasi rencana perawatan. Evaluasi kemajuan secara terus

menerus. Tentukan tujuan pulang yang relevan, yaitu sebagai berikut:

1) Pasien akan memahami masalah kesehatan dan implikasinya

2) Pasien akan mampu memenuhi kebutuhan individunya

26

3) Lingkungan rumah akan menjadi aman

4) Tersedia sumber perawatan kesehatan di rumah; persiapan sebelum

hari kepulangan pasien

h. Anjurkan cara-cara untuk merubah pengaturan fisik di rumah sehingga

kebutuhan pasien dapat terpenuhi;

i. Berikan informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan di

masyarakat kepada pasien dan keluarga;

j. Lakukan pendidikan untuk pasien dan keluarga sesegera mungkin setelah

pasien dirawat dirumah sakit. Pasien dapat diberikan pamphlet atau buku

pada hari kepulangan pasien

k. Biarkan pasien dan keluarga bertanya atau berdiskusi tentang berbagai isu

yang berkaitan dengan perawatan di rumah (sesuai pilihan);

l. Periksa order pulang dari dokter tentang resep, perubahan tindakan

pengobatan, atau alat-alat khusus yang diperlukan;

m. Tentukan apakah pasien atau keluarga telah mengatur transportasi untuk

pulang ke rumah;

n. Tawarkan bantuan ketika pasien berpakaian dan mempersiapkan seluruh

barang-barang pribadinya untuk dibawa pulang;

o. Periksa seluruh barang pasien agar tidak tertinggal;

p. Berikan pasien resep atau obat-obatan sesuai instruksi dokter;

q. Hubungi bagian administrasi untuk mengurus keuangan pasien;

r. Gunakan alat bantu untuk membawa barang-banrang pasien dan untuk

mobilisasi pasien (kursi roda);

27

s. Bantu pasien pindah dari kursi roda;

t. Bantu pasien pindah dari kursi roda ke kendaraan dan bantu untuk

memindahkan barang-barang pasien;

u. Beritahu ke bagian lain tentang waktu kepulangan pasien;

v. Catat kepulangan pasien pada format ringkasan;

w. Dokumentasikan status masalah kesehatan saat pasien pulang

Berdasarkan Pedoman Implementasi Standar JCI (Joint Comission

International) RSUP Sanglah Denpasar 2012, penatalaksanaan Discharge

Planning dilakukan secara berkelanjutan sejak awal pasien masuk rumah sakit

sampai pasien diperbolehkan pulang, meliputi alasan pasien rawat inap, tanggal

dan jam dilakukan perencanaan pulang, estimasi tanggal pemulangan pasien, serta

nama perawat yang memberikan Discharge Planning.

Prosedur discharge planning antara lain:

a. Mengkaji pengaruh rawat inap terhadap pasien dan keluarga, pekerjaan,

dan keuangan

b. Melakukan antisipasi terhadap masalah saat pulang

c. Mengkaji bantuan yang diperlukan dalam hal minum obat, makan,

menyiapkan makanan, edukasi kesehatan, mandi, diet, berpakaian, dan

transportasi

d. Menanyakan adakah yang membantu keperluan tersebut diatas

e. Menanyakan apakah pasien hidup/ tinggal sendiri setelah keluar dari

rumah sakit

28

f. Mengkaji apakah pasien memerlukan peralatan medis di rumah setelah

keluar dari rumah sakit

g. Mengkaji apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah

sakit (tongkat, kursi roda,walker)

h. Mengkaji apakah pasien memerlukan bantuan/ perawatan khusus di rumah

setelah keluar rumah sakit (homecare, homevisit)

i. Mengkaji apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan

pribadinya setelah keluar dari rumah sakit

j. Mengkaji apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah

keluar dari rumah sakit

k. Mengkaji apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan

setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri, diit, mencari

pertolongan, follow up dan lain-lain)

l. Mengkaji apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus

setelah keluar dari rumah sakit

m. Apabila ada perubahan Discharge Planning setelah initial assessment,

maka perubahan tersebut dicatat di lembar catatan tambahan pada format

discharge planning tersebut

2.2.8 Pengajaran dalam Discharge Planning

Perencanaan pemulangan pasien membutuhkan identifikasi kebutuhan

spesifik pasien, yang meliputi (Albet, 2013) :

a. Medication (obat)

29

Perawat menjelaskan obat yang harus dilanjutkan di rumah;

b. Environtmen (lingkungan)

Lingkungan rumah tempat pasien akan pulang sebaiknya aman. Pasien

juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk

kontinuitas perawatannya;

c. Treatment (pengobatan)

Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut setelah

pasien pulang, yang dilakukan oleh pasien atau anggota keluarga. Jika hal

ini tidak memungkinkan, perencanaan harus dibuat sehingga seseorang

dapat berkunjung ke rumah untuk memberikan keterampilan perawatan;

d. Health teaching (pengajaran kesehatan)

Pasien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana

mempertahankan kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang

mengindikasikan kebutuhan perawatan kesehatan tambahan;

e. Outpatient referral

Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit yang dapat

meningkatkan perawatan kontinu

f. Diet

Pasien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya, mampu

memilih diet yang sesuai untuk dirinya.

30

2.3 Konsep Kecemasan/ Ansietas

2.3.1 Pengertian Kecemasan/ Ansietas

Menurut Maramis (2005), kecemasan adalah ketegangan, rasa tidak aman,

dan kekawatiran yang timbul karena dirasakan akan terjadi sesuatu yang tidak

menyenangkan, tetapi sumbernya sebagian besar tidak diketahui. Sedangkan

Stuart dan Sundeen (1998), mengemukakan ansietas atau kecemasan berkaitan

dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya, keadaan emosi ini tidak

mempunyai objek emosi yang spesifik. Kondisi dialami subjek dan

dikomunikasikan dalam hubungan interpersonal. Ansietas berbeda dengan rasa

takut, yang merupakan penilaian intelektual terhadap suatu bahaya. Ansietas

adalah respon emosional terhadap penilaian tersebut. Kapasitas untuk menjadi

cemas diperlukan untuk bertahan hidup, tetapi tingkat kecemasan yang parah

tidak sejalan dengan kehidupan. Sedikit berbeda dengan apa yang dikemukakan

oleh Hawari (2008), kecemasan merupakan gangguan alam perasaan yang

ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan berkelan jutan, tidak mengalami

gangguan dalam menilai realita, kepribadian tetap utuh, perilaku dapat terganggu

tetapi masih dalam batas normal.

Jadi berdasarkan beberapa uraian tentang pengertian kecemasan diatas

maka kecemasan dapat diartikan perasaan yang dialami oleh individu atau

kelompok yang mengalami perasaan gelisah, kekhawatiran, perasaan tidak

berdaya, dan tidak jelas sebabnya yang merupakan respon emosional terhadap

31

penilaian intelektual terhadap sesuatu yang berbahaya dan tidak mengganggu

penilaian terhadap realita.

2.3.2 Penyebab Kecemasaan/Ansietas

Menurut Stuart dan Sundeen (1998), faktor predisposisi dan presipitasi

yang menyebabkan kecemasan adalah:

a.Faktor Predisposisi

Dalam pandangan psikoanalitik ansietas adalah konflik emosional yang

terjadi antara dua elemen kepribadian id dan super ego. Id mewakili dorongan

insting dan impuls primitive seseorang, sedangkan super ego mencerminkan hati

nurani seseorang dikendalikan oleh norma-norma budaya seseorang. Ego atau aku

berfungsi menangani tuntutan dari kedua elemen yang bertentangan dan fungsi

asietas adalah mengingatkan bahwa ada bahaya. Menurut pandangan

interpersonal, ansietas timbul dari perasaan takut terhadap tidak adanya

penerimaan dan penolakan interpersonal. Orang dengan harga diri rendah akan

mudah mengalami perkembangan ansietas berat. Menurut pandangan prilaku

ansietas merupakan produk frustasi yaitu merupakan segala sesuatu yang

mengganggu kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan yang diinginkan

(Hawari, 2008).

b. Faktor Presipitasi

Ancaman terhadap integritas seseorang meliputi ketidakmampuan

fisiologis yang akan datang atau menurunnya untuk melakukan aktivitas sehari-

hari. Ancaman terhadap sistem diri sendiri seseorang dapat membahayakan

32

identitas, harga diri, dan fungsi sosial dan integritas seseorang. Rasa takut dapat

menyebabkan kita menjadi cemas, setiap orang tahu perasaan takut itu, dan

banyak juga dari kita mempunyai satu atau dua rasa takut yang menyebabkan

orang cemas dan terguncang jiwanya karena rasa takut pada sesuatu yang berlebih

(Maramis, 2005).

2.3.3 Tingkat Kecemasan/Ansietas

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) tingkat ansietas dibagi menjadi empat

tingkatan yaitu:

a.Kecemasan/Ansietas Ringan

Kecemasan/ansietas ringan berhubungan dengan ketegangan dalam

kehidupan sehari-hari dan menyebabkan seseorang menjadi waspada dan

meninggalkan lahan persepsinya. Ansietas sebagai motivator belajar serta

menghasilkan perkembangan kreativitas. Respon fisiologis yang timbul pada

tingkat ini adalah kelelahan, iritabel, persepsi meningkat, kesadaran tinggi,

mampu untuk belajar, motivasi meningkat dan sesuai situasi.

b. Kecemasan/Ansietas Sedang

Ansietas sedang memungkinkan seseorang untuk memusatkan pada hal

yang penting dan mengesampingkan yang lain, sehingga seseorang mengalami

perhatian yang selektif namun dapat melakukan sesuatu lebih terarah. Manifestasi

yang muncul pada tingkatan ini yaitu kelelahan meningkat, kecepatan denyut

jantung dan pernafasaan meningkat, ketegangan otot meningkat, bicara cepat

dengan volume tinggi, lahan persepsi menyempit, mampu untuk belajar tetapi

33

tidak optimal, kemampuan konsentrasi menurun, mudah tersinggung, tidak sabar,

mudah lupa, marah, dan menangis.

c.Kecemasan/Ansietas Berat

Ansietas berat sangat mengurangi lahan persepsi seseorang. Seseorang

cenderung untuk memusatkan pada sesuatu yang terperinci dan spesifik dan tidak

dapat berpikir tentang hal yang lain. Semua perilaku ditujukan untuk mengurangi

ketegangan. Orang tersebut memerlukan banyak pengarahan untuk dapat

memusatkan pada sesuatu area lain. Mengeluh pusing, sakit kepala, nausea,

insomnia, sering kencing, diare, palpitasi, tidak mau belajar secara efektif,

berfokus pada diri sendiri dan keinginan untuk menghilangkan kecemasaan tinggi,

perasaan tidak berdaya dan bingung.

d.Panik/Ansietas Berat Sekali

Tingkat panik dari ansietas berhubungan dengan terperangah, ketakutan

dan eror. Rincian terpecah dari proporsinya karena mengalami kehilangan

kendali, orang yang mengalami panik tidak mampu melakukan sesuatu walaupun

dengan pengarahan. Panik melibatkan disorganisasi kepribadian. Dengan panik

terjadi peningkatan aktivitas motorik, menurunnya kemampuan berhubungan

dengan orang lain, persepsi yang menyimpang, dan kehilangan pemikiran yang

rasional. Tingkat ansietas ini tidak sejalan dengan kehidupan dan jika berlangsung

terus menerus dalam waktu lama, dapat terjadi kelelahan bahkan kematian, dan

gejala yang timbul pada tahap ini adalah susah nafas, dilatasi pupil, palpitasi,

pucat, berteriak dan menjerit.

34

2.3.4 Gejala Klinis Kecemasan

Menurut Hawari (2008), gejala klinis kecemasaan dapat dibagi menjadi

beberapa kelompok yaitu:

a.Gangguan Cemas

Keluhan yang sering muncul dikemukakan oleh orang yang mengalami

gangguan kecemasan seperti khawatir, firasat buruk, mudah tersinggung, takut

akan pikiran, merasa tegang, tidak tenang, gelisah, mudah terkejut, takut sendiri,

takut pada keramaian, takut pada banyak orang, ganguan pola tidur, mimpi-mimpi

yang menegangkan, ganguan konsentrasi dan daya ingat, keluhan- keluhan,

berdebar-debar, sesak nafas, gangguan pencernaan, gangguan perkemihan, sakit

kepala dan lain-lain.

b. Gangguan Cemas Menyeluruh

Secara klinis selain gejala cemas yang biasa, biasanya juga disertai dengan

kecemasan secara menyeluruh dan menetap yang berlangsung paling sedikitnya

satu bulan, dengan manifestasi seperti ketegangan motorik yang meliputi gemetar,

tegang, nyeri otot, letih, kelopak mata bergetar, kening berkerut, muka tegang,

dan tidak bisa diam. Sedangkan manifestasi dari hiperaktivitas saraf autonom

seperti jantung berdebar, rasa dingin, berkeringat berlebih, telapak kaki dan

tangan basah, kesemutan, sering buang air seni, muka merah atau pucat, nadi dan

pernapasan meningkat. Selain itu juga timbul rasa khawatir berlebih tentang hal-

hal yang akan datang, misalnya takut, berpikir berulang, berpikir akan datangnya

kemalangan terhadap dirinya atau orang lain. Kewaspadaan juga menjadi berlebih

35

seperti mengamati lingkunagan secara berlebih mengakibatkan konsentrasi mudah

beralih, sukar tidur, mudah tersinggung, merasa ngeri dan tidak sabar.

c.Gangguan Panik

Gejala klinis dengan kecemasan yang datangnya mendadak disertai

perasaan takut mati disebut juga gangguan panik, gangguan panik ditegakkan

dengan adanya empat dari duabelas gejala yang muncul, gejala itu seperti sesak

nafas, jantung berdebar, nyeri didada, pusing, rasa tercekik, vertigo, perasaan

melayang, perasaan seakan-akan diri atau lingkungan tidak realitis, kesemutan

rasa aliran rasa aliran panas dingin, berkeringat banyak, rasa akan pingsan,

menggigil/gemetaran, merasa takut mati, takut jadi gila, atau melakukan tindakan

secara tidak terkendali.

d.Ganguan Phobia

Salah satu bentuk kecemasan yang didominasi oleh gangguan alam pikir.

Phobia adalah ketakutan yang menetap dan tidak rasional terhadap suatu objek,

aktivitas, atau situasi yang menimbulkan suatu keinginan mendesak untuk

mengindarinya. Rasa takut ini disadari oleh orang yang bersangkutan sebagai

suatu yang berlebih dan tidak masuk akal, namum tidak mampu diatasi.

e.Gangguan Obsesif-Konfulsif

Obsesif adalah bentuk kecemasan yang didominasi oleh pikiran berulang

terpaku dan berulang kali muncul. Secara klinis kriteria gangguan obsesif sebagai

berikut: gagasan atau ide, pikiran, bayangan impuls yang terpaku dan berulang

tidak berdasarkan keinginan sendiri tetapi sebagai pikiran yang mendesak,

kedalam kesadaran dan dihayati sebagai hal yang tak masuk akal atau tidak

36

disukai. Kompulsif adalah perbuatan yang dilakukan secara berulang-ulang

sebagai konsekuensi dari pikiran yang bercorak, kriteria klinisnya adalah tingkah

laku berulang yang nampaknya mempunyai tujuan yang ditampilkan menurut

aturan tertentu. Tingkah laku ini dimaksudkan untuk manghasilkan atau mencegah

suatu peristiwa yang biasanya orang bersangkutan mengenal perbuatannya tidak

masuk akal, tidak memperoleh kesenangan ketika melakukan penanggulangan

perbuatan itu walaupun hal itu meredakan ketegangan.

2.3.5 Reaksi Ansietas/Kecemasan

Menurut Stuart dan Sundenn (1998), kecemasan dapat diekspresikan

secara langsung atau perubahan fisiologis, perilaku dan secara tidak langsung

melalui timbulnya gejala atau mekanisme koping sebagai upaya untuk melawan

kecemasan. Respon fisiologis meliputi palpitasi, jantung berdebar, tekanan darah

tinggi, rasa mau pingsan, tekanan darah menurun, denyut nadi menurun, nafas

pendek, tekanan pada dada, nafas dangkal, dan terengah-engah. Pada

neuromuskuler respon yang muncul reflek meningkat, reaksi kejutan, mata

berkedip, insomnia, tremor, rigiditas, gelisah, wajah tegang, kelemahan umum,

kaki goyah, gerakan janggal. Respon pada gastrointestinal seperti kehilangn nafsu

makan, rasa tidak nyaman pada abdomen, mual, diare, rasa terbakar diperut.

Respon pada traktus urinarius seperti tidak dapat menahan kencing, sering

berkemih, sedangkan pada kulit respon yang muncul wajah kemerahan,

berkeringat setempat (telapak tangan), gatal, rasa panas dan dingin pada kulit,

wajah pucat dan berkeringat seluruh tubuh (Marwiati, 2008).

37

Respon perilaku, kognitif, dan afektif terhadap kecemasan akan

memunculkan berbagai gejala. Pada respon perilaku, gejala yang muncul antara

lain gelisah, ketegangan fisik, tremor, gugup, bicara cepat, kurang kordinasi,

cenderung mendapat cedera, menarik diri dari hubungan interpersonal,

menghalangi, melarikan diri dari masalah, menghindar, hiperventilasi. Sedangkan

respon kognitif akan muncul gejala seperti perhatian terganggu, konsentrasi

buruk, pelupa, salah dalam memberikan penilaian, preukopasi, hambatan berpikir,

bidang persepsi menurun, produktivitas menurun, bingung, waspada, kesadaran

diri meningkat. Sedangkan untuk respon afektif muncul gejala seperti kehilangan

objektivitas, takut kehilangan kontrol, takut pada gambaran visual, takut cedera

untuk kematian, mudah terganggu, tidak sabar, gelisah, tegang, nervus, ketakutan,

teror, gugup, dan gelisah (Alwisol, 2006).

2.3.6 Pengukuran Tingkat Kecemasan

Pengukuran tingkat kecemasan menggunakan instrumen HARS (Halminton

Anxiety Rating Scale) yang dikutip dari Hawari (2008), yang terdiri dari 14 gejala,

meliputi respon emosi dan prilaku, respon fisiologis pasien, dan respon kognitif.

Tiap kelompok gejala terdiri dari beberapa pertanyaan, masing-masing kelompok

gejala diberi penilaian sebagai berikut: “tidak ada gejala sama sekali (tidak ada)”

skor 0, “satu gejala dari pilihan yang ada (ringan)” skor 1, “separuh dari gejala

yang ada (sedang)” skor 2, “lebih dari separuh gejala yang ada (berat)” skor 3,

“semua gejala yang ada (berat sekali)” skor 4. Masing-masing skor dari ke 14

kelompok gejala tersebut dijumlahkan dan dari hasil penjumlahan tersebut dapat

38

diketahui derajat kecemasan seseorang yaitu; total skor <14 ”tidak ada

kecemasan”, skor 14-20 “kecemasaan ringan”, skor 21-27 “kecemasan sedang”,

skor 28-41 “kecemasan berat”, skor 42-56 “kecemasan berat sekali” (Hawari,

2008).

2.4 Hubungan Discharge Planning Terhadap Tingkat Kecemasan Pada

Pasien Gagal Jantung

Ketika seseorang mengetahui tentang penyakitnya, maka ia akan berpikir

tentang penyakitnya, cara pengobatan yang akan ditempuh, biaya yang

dihabiskan, prognosis penyakitnya, dan lama penyembuhan dari penyakitnya.

Pasien gagal jantung yang menjalani terapi pengobatan yang lama dan sering

keluar masuk rumah sakit akan berdampak terhadap kecemasan yang dirasakan

oleh pasien terhadap penyakit yang dialaminya. Salah satu dampak yang dialami

merupakan reaksi psikologis terhadap dampak dari penyakit gagal jantung yang

dihadapi oleh pasien (Zaviera, F., 2007).

Pasien gagal jantung banyak yang mengalami kecemasan yang bervariasi

dari kecemasan ringan sampai dengan kecemasan berat. Kecemasan yang dialami

pasien mempunyai beberapa alasan diantaranya cemas akibat sesak nafas, cemas

akan kondisi penyakitnya, cemas jika penyakitnya tidak bisa sembuh, cemas dan

takut akan kematian, yang dapat dilihat dari seringnya pasien bertanya tentang

penyakitnya dan berulang meskipun pertanyaan sudah dijawab, pasien terlihat

gelisah, sulit istirahat dan tidak bergairah saat makan (Sani, 2007).

39

Salah satu cara untuk mengurangi kecemasan tersebut adalah melalui

pemberian discharge planning (perencanaan pulang). Menurut Pedoman

Implementasi Standar JCI RSUP Sanglah Denpasar, perencanaan pulang berupa

informasi intervensi medis dan non medis yang sudah diberikan, jadwal kontrol

dan gizi yang harus dipenuhi setelah di rumah, makanan atau minuman yang

dapat memperberat sakit pasien, dosis minum obat, kemana harus menghubungi

jika sakitnya kambuh. Perencanan pulang ini dimulai ketika pasien masuk dalam

rangka mempersiapkan pemulangan yang awal dan kebutuhan yang mungkin

untuk perawatan tindak lanjut di rumah. Namun apabila penyampaian

perencanaan pulang kurang lengkap dan hanya dalam bentuk pendokumentasian

resume pasien pulang, akan menyebabkan pasien menjadi kurang mengerti

dengan apa yang disampaikan oleh tenaga kesehatan dan pasien akan merasa

cemas dengan kondisinya. Bila kecemasan pasien ini tidak mendapatkan

penanganan yang tepat dan adekuat dari dokter atau perawat dan pihak keluarga,

maka akan menyebabkan tingkat kecemasan pasien bertambah parah, berdampak

pada ketidakpastian pasien terhadap semua prosedur tindakan yang akan diberikan

petugas kesehatan di rumah sakit (Hawari, 2008).