BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter...

18
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) adalah suatu penyakit yang dikarakteristikkan oleh adanya hambatan aliran udara secara kronis dan perubahan-perubahan patologi pada paru, dimana hambatan aliran udara saluran nafas bersifat progresif dan tidak sepenuhnya reversibel dan berhubungan dengan respon inflamasi yang abnormal dari paru-paru terhadap gas atau partikel yang berbahaya. 1,2 2.2 EPIDEMIOLOGI. Pada studi populasi selama 40 tahun, didapati bahwa hipersekresi mukus merupakan suatu gejala yang paling sering terjadi pada PPOK, penelitian ini menunjukkan bahwa batuk kronis, sebagai mekanisme pertahanan akan hipersekresi mukus di dapati sebanyak 15-53% pada pria paruh umur, dengan prevalensi yang lebih rendah pada wanita sebanyak 8-22%. Studi prevalensi PPOK pada tahun 1987 di Inggris dari 2484 pria dan 3063 wanita yang berumur 18-64 tahun dengan nilai VEP 1 berada 2 simpang baku di bawah VEP prediksi, dimana jumlahnya meningkat seiring usia, khususnya pada perokok. 16 Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa menjelang tahun 2020 prevalensi PPOK akan meningkat sehingga sebagai penyebab penyakit tersering peringkatnya meningkat dari ke-12 menjadi ke-5 dan sebagai penyebab kematian tersering peringkatnya juga meningkat dari ke-6 menjadi Universitas Sumatera Utara

Transcript of BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter...

Page 1: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI.

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) adalah suatu penyakit yang

dikarakteristikkan oleh adanya hambatan aliran udara secara kronis dan

perubahan-perubahan patologi pada paru, dimana hambatan aliran udara

saluran nafas bersifat progresif dan tidak sepenuhnya reversibel dan

berhubungan dengan respon inflamasi yang abnormal dari paru-paru terhadap

gas atau partikel yang berbahaya.1,2

2.2 EPIDEMIOLOGI.

Pada studi populasi selama 40 tahun, didapati bahwa hipersekresi mukus

merupakan suatu gejala yang paling sering terjadi pada PPOK, penelitian ini

menunjukkan bahwa batuk kronis, sebagai mekanisme pertahanan akan

hipersekresi mukus di dapati sebanyak 15-53% pada pria paruh umur, dengan

prevalensi yang lebih rendah pada wanita sebanyak 8-22%. Studi prevalensi

PPOK pada tahun 1987 di Inggris dari 2484 pria dan 3063 wanita yang berumur

18-64 tahun dengan nilai VEP1 berada 2 simpang baku di bawah VEP prediksi,

dimana jumlahnya meningkat seiring usia, khususnya pada perokok.16

Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa menjelang tahun

2020 prevalensi PPOK akan meningkat sehingga sebagai penyebab penyakit

tersering peringkatnya meningkat dari ke-12 menjadi ke-5 dan sebagai

penyebab kematian tersering peringkatnya juga meningkat dari ke-6 menjadi

Universitas Sumatera Utara

Page 2: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

ke-3. Pada 12 negara Asia Pasifik, WHO menyatakan angka prevalensi PPOK

sedang-berat pada usia 30 tahun keatas, dengan rerata sebesar 6,3%, dimana

Hongkong dan Singapura dengan angka prevalensi terkecil yaitu 3,5% dan

Vietnam sebesar 6,7%.

Tabel 1. Prevalensi PPOK Pada negara-negara miskin, 1990.22

Indonesia sendiri belumlah memiliki data pasti mengenai PPOK ini

sendiri, hanya Survei Kesehatan Rumah Tangga DepKes RI 1992

menyebutkan bahwa PPOK bersama-sama dengan asma bronkhial menduduki

peringkat ke-6 dari penyebab kematian terbanyak di Indonesia.1,2,7

Tingkat morbiditas dan mortalitas PPOK sendiri cukup tinggi di seluruh

dunia. Hal ini di buktikan dengan besarnya kejadian rawat inap, seperti di

Amerika Serikat pada tahun 2000 terdapat 8 juta penderita PPOK rawat jalan

dan sebesar 1,5 juta kunjungan pada Unit Gawat Darurat dan 673.000 kejadian

rawat inap. Angka kematian sendiri juga semakin meningkat sejak tahun 1970,

dimana pada tahun 2000, kematian karena PPOK sebesar 59.936 vs 59.118

Universitas Sumatera Utara

Page 3: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

pada wanita vs pria secara berurutan. Di bawah ini di gambarkan angka

kematian pria per 100.000 populasi.

Tabel 2. Angka kematian pria per 100.000 populasi.22

2.3. Faktor Risiko.

PPOK yang merupakan inflamasi lokal saluran nafas paru, akan ditandai

dengan hipersekresi mucus dan sumbatan aliran udara yang persisten.

Gambaran ini muncul dikarenakan adanya pembesaran kelenjar di bronkus

pada perokok dan membaik saat merokok di hentikan. Terdapat banyak faktor

risiko yang diduga kuat merupakan etiologi dari PPOK. Faktor-faktor risiko yang

ada adalah genetik, paparan partikel, pertumbuhan dan perkembangan paru,

stres oksidatif, jenis kelamin, umur, infeksi saluran nafas, status sosioekonomi,

nutrisi dan komorbiditas.1,16

2.3.1 Genetik.

PPOK merupakan suatu penyakit yang poligenik disertai

interaksi lingkungan genetik yang sederhana. Faktor risiko genetik yang

paling besar dan telah di teliti lama adalah defisiensi α1 antitripsin, yang

merupakan protease serin inhibitor. Biasanya jenis PPOK yang

merupakan contoh defisiensi α1 antitripsin adalah emfisema paru yang

Universitas Sumatera Utara

Page 4: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

dapat muncul baik pada perokok maupun bukan perokok, tetapi memang

akan diperberat oleh paparan rokok. Bahkan pada beberapa studi

genetika, dikaitkan bahwa patogenesis PPOK itu dengan gen yang

terdapat pada kromosom 2q.1

2.3.2 Paparan Partikel Inhalasi.

Setiap individu pasti akan terpapar oleh beragam partikel

inhalasi selama hidupnya. Tipe dari suatu partikel, termasuk ukuran dan

komposisinya, dapat berkontribusi terhadap perbedaan dari besarnya

risiko dan total dari risiko ini akan terintegrasi secara langsung terhadap

pejanan inhalasi yang didapat. Dari berbagai macam pejanan inhalasi

yang ada selama kehidupan, hanya asap rokok dan debu-debu pada

tempat kerja serta zat-zat kimia yang diketahui sebagai penyebab PPOK.

Paparan itu sendiri tidak hanya mengenai mereka yang merupakan

perokok aktif, bahkan pada perokok pasif atau dengan kata lain

environmental smokers itu sendiri pun ternyata risiko menderita PPOK

menjadi tinggi juga. Pada perokok pasif didapati penurunan VEP1

tahunan yang cukup bermakna pada orang muda yang bukan perokok.

Bahkan yang lebih menarik adalah pengaruh rokok pada bayi jika ibunya

perokok aktif atau bapaknya perokok aktif dan ibunya menjadi perokok

pasif, selain didapati berat bayi lebih rendah, maka insidensi anak untuk

menderita penyakit saluran pernafasan pada 3 tahun pertama menjadi

meningkat.1,16 Shahab dkk melaporkan hal yang juga amat menarik

bahwa ternyata mereka mendapatkan besarnya insidensi PPOK yang

Universitas Sumatera Utara

Page 5: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

telah terlambat didiagnosis, memiliki kebiasaan merokok yang tinggi.

PPOK yang berat berdasarkan derajat spirometri, didapatkan hanya

sebesar 46,8% ( 95% CI 39,1-54,6) yang mengatakan bahwa mereka

menderita penyakit saluran nafas, sisanya tidak mengetahui bahwa

mereka menderita penyakit paru dan tetap merokok. Status merokok

justru didapatkan pada penderita PPOK sedang dibandingkan dengan

derajat keparahan yang lain. Begitu juga mengenai riwayat merokok

yang ada, ternyata prevalensinya tetap lebih tinggi pada penderita PPOK

yang sedang (7,1%, p<0,02).23

Paparan lainya yang dianggap cukup mengganggu adalah

debu-debu yang terkait dengan pekerjaan ( occupational dusts ) dan

bahan-bahan kimia. Meskipun bahan-bahan ini tidak terlalu menjadi

sorotan menjadi penyebab tingginya insidensi dan prevalensi PPOK,

tetapi debu-debu organik dan inorganik berdasarkan analisa studi

populasi NHANES III didapati hampir 10.000 orang dewasa berumur 30-

75 tahun menderita PPOK terkait karena pekerjaan. American Thoracic

Society (ATS) sendiri menyimpulkan 10-20% paparan pada pekerjaan

memberikan gejala dan kerusakan yang bermakna pada PPOK.16

Polusi udara dalam ruangan yang dapat berupa kayu-

kayuan, kotoran hewan, sisa-sisa serangga, batubara, asap dari kompor

juga akan menyebabkan peningkatan insidensi PPOK khususnya pada

wanita. Selain itu, polusi udara diluar ruangan juga dapat menyebabkan

progresifitas kearah PPOK menjadi tinggi seperti seperti emisi bahan

bakar kendaraan bermotor. Kadar sulfur dioksida (SO2) dan nitrogen

Universitas Sumatera Utara

Page 6: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

dioksida (NO2) juga dapat memberikan sumbatan pada saluran nafas

kecil (Bronkiolitis) yang semakin memberikan perburukan kepada fungsi

paru.1,17

2.3.3 Pertumbuhan dan perkembangan paru.

Pertumbuhan dan perkembangan paru yang kemudian

menyokong kepada terjadinya PPOK pada masa berikutnya lebih

mengarah kepada status nutrisi bayi bayi pada saat dalam kandungan,

saat lahir, dan dalam masa pertumbuhannya. Dimana pada suatu studi

yang besar didapatkan hubungan yang positif antara berat lahir dan

VEP1 pada masa dewasanya.1

2.3.4 Stres Oksidatif.

Paparan oksidan baik dari endogen maupun eksogen terus

menerus dialami oleh paru-paru. Sel paru-paru sendiri sebenarnya telah

memiliki proteksi yang cukup baik secara enzimatik maupun non

enzimatik. Perubahan keseimbangan antara oksidan dan anti oksidan

yang ada akan menyebabkan stres oksidasi pada paru-paru. Hal ini akan

mengaktivasi respon inflamasi pada paru-paru. Ketidak seimbangan

inilah yang kemudian memainkan peranan yang penting terhadap

patogenesis PPOK.1

Universitas Sumatera Utara

Page 7: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

2.3.5 Jenis Kelamin.

Jenis kelamin sebenarnya belum menjadi faktor risiko yang

jelas pada PPOK. Pada beberapa waktu yang lalu memang tampak

bahwa prevalensi PPOK lebih sering terjadi pada Pria di bandingkan

pada wanita, tetapi penelitian dari beberapa negara maju menunjukkan

bahwa ternyata saat ini insidensi antara pria dan wanita ternyata hampir

sama, dan terdapat beberapa studi yang mengatakan bahwa ternyata

wanita lebih rentan untuk dirusak oleh asap rokok dibandingkan pria. Hal

ini dikarenakan perubahan kebiasaan, dimana wanita lebih banyak yang

merupakan perokok saat ini.24

2.3.6 Infeksi.

Infeksi, baik viral maupun bakteri akan memberikan peranan

yang besar terhadap patogenesis dan progresifitas PPOK dan kolonisasi

bakteri berhubungan dengan terjadinya inflamasi pada saluran

pernafasan dan juga memberikan peranan yang penting terhadap

terjadinya eksaserbasi. Kecurigaan terhadap infeksi virus juga

dihubungkan dengan PPOK, dimana kolonisasi virus seperti rhinovirus

pada saluran nafas berhubungan dengan peradangan saluran nafas dan

jelas sekali berperan pada terjadinya eksaserbasi akut pada PPOK.

Riwayat tuberkulosis juga dihubungkan dengan di temukannya obstruksi

saluran nafas pada dewasa tua pada saat umur diatas 40 tahun.1,17

Universitas Sumatera Utara

Page 8: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

2.3.7 Status sosioekonomi dan nutrisi.

Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan

polutan baik indoor maupun outdoor dan status nutrisi yang jelek serta

faktor lain yang berhubungan dengan kejadian PPOK, tetapi semua

faktor-faktor tersebut berhubungan erat dengan status sisioekonomi.1

2.3.8 Komorbiditas.

Asma memiliki faktor risiko terhadap kejadian PPOK, dimana

didapatkan dari suatu penelitian pada Tucson Epidemiologi Study of

Airway Obstructive Disease, bahwa orang dewasa dengan asma akan

mengalami 12 kali lebih tinggi risiko menderita PPOK.1

2.4 PATOLOGI, PATOGENESIS dan PATOFISIOLOGI.

Perubahan patologi pada PPOK mencakup saluran nafas yang

besar dan kecil bahkan unit respiratori terminal. Secara gamblang, terdapat 2

kondisi pada PPOK yang menjadi dasar patologi yaitu bronkitis kronis dengan

hipersekresi mukusnya dan emfisema paru yang ditandai dengan pembesaran

permanen dari ruang udara yang ada, mulai dari distal bronkiolus terminalis,

diikuti destruksi dindingnya tanpa fibrosis yang nyata.16

Penyempitan saluran nafas tampak pada saluran nafas yang besar dan

kecil yang disebabkan oleh perubahan konstituen normal saluran nafas

terhadap respon inflamasi yang persisten. Epitel saluran nafas yang dibentuk

oleh sel skuamous akan mengalami metaplasia, sel-sel silia mengalami atropi

dan kelenjar mukus menjadi hipertropi. Proses ini akan direspon dengan

Universitas Sumatera Utara

Page 9: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

terjadinya remodeling saluran nafas tersebut, hanya saja proses remodeling ini

justru akan merangsang dan mempertahankan inflamasi yang terjadi dimana T

CD8+ dan limfosit B menginfiltrasi lesi tersebut. Saluran nafas yang kecil akan

memberikan beragam lesi penyempitan pada saluran nafasnya, termasuk

hiperplasia sel goblet, infiltrasi sel-sel radang pada mukosa dan submukosa,

peningkatan otot polos.17

Gambar 1. Gambaran Epitel saluran nafas pada PPOK dan orang sehat.4

Pada emfisema paru yang dimulai dengan peningkatan jumlah alveolar

dan septal dari alveolus yang rusak, dapat terbagi atas emfisema sentrisinar (

sentrilobular ), emfisema panasinar ( panlobular ) dan emfisema periasinar (

perilobular ) yang sering dibahas dan skar emfisema atau irreguler dan

emfisema dengan bulla yang agak jarang dibahas. Pola kerusakan saluran

nafas pada emfisema ini menyebabkan terjadinya pembesaran rongga udara

pada permukaan saluran nafas yang kemudian menjadikan paru-paru menjadi

terfiksasi pada saat proses inflasi.16

Inflamasi pada saluran nafas pasien PPOK merupakan suatu respon

inflamasi yang diperkuat terhadap iritasi kronik seperti asap rokok. Mekanisme

ini yang rutin dibicarakan pada bronkitis kronis, sedangkan pada emfisema

Universitas Sumatera Utara

Page 10: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

paru, ketidak seimbangan pada protease dan anti protease serta defisiensi α 1

antitripsin menjadi dasar patogenesis PPOK. Proses inflamasi yang melibatkan

netrofil, makrofag dan limfosit akan melepaskan mediator-mediator inflamasi

dan akan berinteraksi dengan struktur sel pada saluran nafas dan parenkim.

Secara umum, perubahan struktur dan inflamasi saluran nafas ini meningkat

seiring derajat keparahan penyakit dan menetap meskipun setelah berhenti

merokok.18

Peningkatan netrofil, makrofag dan limfosit T di paru-paru akan

memperberat keparahan PPOK. Sel-sel inflamasi ini akan melepaskan

beragam sitokin dan mediator yang berperan dalam proses penyakit,

diantaranya adalah leucotrien B4, chemotactic factors seperti CXC chemokines,

interlukin 8 dan growth related oncogene α, TNF α, IL-1ß dan TGFß. Selain itu

ketidakseimbangan aktifitas protease atau inaktifitas antiprotease, adanya stres

oksidatif dan paparan faktor risiko juga akan memacu proses inflamasi seperti

produksi netrofil dan makrofagserta aktivasi faktor transkripsi seperti nuclear

factor κß sehingga terjadi lagi pemacuan dari faktor-faktor inflamasi yang

sebelumnya telah ada.19,20

Hipersekresi mukus menyebabkan abtuk produktif yang kronik

serta disfungsi silier mempersulit proses ekspektorasi, pada akhirnya akan

menyebabkan obstruksi saluran nafas pada saluran nafas yang kecil dengan

diameter < 2 mm dan air trapping pada emfisema paru. Proses ini kemudian

akan berlanjut kepada abnormalitas perbandingan ventilasi : perfusi yang pada

tahap lanjut dapat berupa hipoksemia arterial dengan atau tanpa hiperkapnia.

Progresifitas ini berlanjut kepada hipertensi pulmonal dimana abnormalitas

Universitas Sumatera Utara

Page 11: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

perubahan gas yang berat telah terjadi. Faktor konstriksi arteri pulmonalis

sebagai respon dari hipoksia, disfungsi endotel dan remodeling arteri

pulmonalis (hipertropi dan hiperplasi otot polos) dan destruksi Pulmonary

capillary bad menjadi faktor yang turut memberikan kontribusi terhadap

hipertensi pulmonal.16,25

2.5 INFLAMASI PADA PPOK.

2.5.1 Inflamasi Lokal dan Sistemik.

Belakangan ini banyak bukti terhadap inflamasi

sistemik pada PPOK peningkatan kadar sitokin pro inflamasi dan

protein fase akut tampak pada PPOK yang stabil, dimana

sebelumnya memang sudah diketahui luas bahwa kedua faktor

inflamasi itu terkait dengan eksaserbasi pada PPOK. Inflamasi ini

kemudian akan mempengaruhi banyak sistem sehingga

menelurkan pendapat bahwa PPOK sebagai penyakit multi

komponen.19

Hambatan aliran udara pada saluran nafas, terkait

dengan perubahan-perubahan seluler dan struktural pada PPOK

ketika proses inflamasi tersebut meluas keparenkim dan arteri

pulmonalis. Asap rokok diamati memang memancing reaksi

inflamasi yang ditandai dengan infiltrasi limfosit T, neutropil dan

makrofag pada dinding saluran nafas. Disamping itu terjadi juga

pergeseran akan keseimbangan limfosit T CD4+/CD8+, dimana

Universitas Sumatera Utara

Page 12: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

limfosit T sitotoksik (CD8+) akan menginfiltrasi saluran nafas sentral

dan perifer. Neutrofil yang juga meningkat pada kelenjar bronkus

pasien dengan PPOK memberikan peranan yang penting juga

terhadap hipersekresi mukus, dimana hal ini kemudian memacu

ekspresi gen IL-4 yang mengekspresikan sejumlah besar sel-sel

inflamasi pada subepitel bronkus dan kelenjar submukosa

penghasil sekret.19

TNF α yang merupakan sitokin proinflamasi yang potensial

akan berkoordinasi dan menyebabkan peningkatan sitokin-sitokin

lainnya seperti IL-1 dan IL-6 yang kemudian akan menginduksi

angiogenesis. Peningkatan sitokin-sitoin diatas selain berada

didalam saluran nafas, juga beredar di sirkulasi sistemik.

Peningkatan sitokin-sitokin proinflamasi pada saluran nafas sebagai

petanda inflamasi lokal, juga akan memberikan gambaran pada

peningkatan sel-sel inflamasi secara sistemik, termasuk didalamnya

neutrofil dan limfosit pada gambaran darah tepi.5

Asal inflamasi sistemik pada PPOK sebenarnya tidaklah

terlalu jelas dimengerti, tetapi terdapat beberapa jalur yang

diperhitungkan dapat menjelaskan proses tersebut. Mekanisme

pertama yang telah diketahui luas adalah salah satu faktor risiko

yaitu asap rokok.

Universitas Sumatera Utara

Page 13: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

Gambar 2. Mekanisme Inflamasi Pada PPOK.4

Selain menyebabkan inflamasi pada saluran nafas, asap rokok sendiri

secara independen menyebabkan efek ekstra pulmoner seperti kejadian

kardiovaskular dan inflamasi sistemik melalui stres oksidatif sistemik dan

disfungsi endotel vaskular perifer dan menariknya kejadian ini juga akan dialami

oleh perokok pasif meski hanya terpapar beberapa tahun. Mekanisme kedua

yang bertolak belakang dari mekanisme pertama menyatakan bahwa respon

inflamasi lokal ber diri sendiri, begitu juga inflamasi sistemik. Hal ini dibuktikan

dari penelitian akan kadar TNFαR dan IL8 pada sputum yang ternyata

meskipun tinggi pada sputum, ternyata tidak menunjukkan adanya inflamasi

sistemik yang berat. Begitu juga pada orang sehat yang dipaparkan akan

produk bakterial yang pro inflamasi, lipopolisakarida memang menunjukkan

adanya proses inflamasi lokal berupa kenaikan temperatur tubuh, reaktifitas

Universitas Sumatera Utara

Page 14: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

saluran nafas dan penurunan FEV1, hanya saja terjadi perbedaan dimana

memang inflamasi sistemik tampak pada subjek yang mengalami demam,

tetapi tidak pada subjek yang hanya mengalami gangguan saluran nafas tanpa

demam. Mekanisme ketiga yang diduga adalah hipoksia, dan ini merupakan

masalah berulang pada PPOK, dimana hipoksia yang terjadi akibat

penyempitan saluran nafas, akan mengaktivasi sistem TNF dan makrofag yang

menyebabkan peningkatan sitokin proinflamasi pada sirkulasi perifer.21

Gambar 3. Lingkaran terjadinya proses kerusakan pada PPOK.26

2.5.2 TNF Alpha pada PPOK.

TNF Alpha atau sinonim lainnya Lymphotoxin B, Cachectin adalah

sitokin inflamasi pleotropik . Teori tentang respon anti tumoral dari sistim imun

secara in vivo sudah di ketahui sejak 100 tahun yang lalu oleh seorang medis

William B. Coley. Pada tahun 1968 Dr. Gale A Granger dari University of

California melaporkan adanya faktor sitotoksik yang dihasilkan oleh lymphocyte

dan diberi nama Lymphotoxin (LT). Sesudah itu pada tahun 1975 Dr. Lloyd J.

Old dari Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York , melaporkan

Universitas Sumatera Utara

Page 15: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

faktor sitotoksik lainnya yang diproduksi oleh makrofag dan diberi nama Tumor

Necrosis Factor (TNF). 8,10

Tumor Necrosis Factor (TNF)-α adalah sitokin pleotropik yang

memiliki efek yang bermacam-macam, seperti growth promotion, growth

inhibition, angiogenesis, cytotoxicity, inflammation, dan imunomodulation yang

berimplikasi terhadap beberapa kondisi inflamasi. Sitokin ini tidak hanya

diproduksi oleh aktivasi makrofag tetapi juga oleh sistim imun yang lainnya

meliputi : lymphocytes, natural killer cells, mast cells dan jaringan stromal

meliputi : endotelhelial cells, fibroblasts, microglial cells. TNF di sintesis oleh

monomeric Type-2 transmembrane protein (tmTNF) berada didalam membran

homotrimer dan membelah menjadi matrix metalloprotease TNF-α converting

enzyme (TACE) dan untuk soluble circulating trimer (solTNF). Dimana

keduanya tmTNF dan solTNF merupakan bentuk biologi yang aktif.

Keseimbangan antara tmTNF dan solTNF menberikan signal yang dapat

mempengaruhi tipe dari sel, aktivasi dari sel, dan menstimulus produksi dari

TNF, aktifitas TACE, dan ekspresi dari endogenous TACE inhibitors merupakan

petunjuk efek dari penyimpangan TNF mediated pada kelangsungan hidup

sel.13

Alveolar macrophages memainkan peranan yang penting sebagai

imunitas bawaan dan didapat., yang berperan sebagai pertahanan patogen

terhadap paru-paru, pembersih dari partikel-partikel inhalasi dan respon

inflamasi. Alveolar macrophages memiliki tempat yang unik di dalam tubuh,

karena mereka berlokasi diantara penghubung yaitu udara dan jaringan paru-

paru, dan bertindak sebagai pertahan pertama terhadap pertikel-partikel

Universitas Sumatera Utara

Page 16: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

inhalasi yang berasal dari udara. Normalnya alveolar macrophages berjumlah

kurang lebih 95% dari leukosit airspace , serta 1 sampai 4% limphosit dan

hanya 1% neutophil, ini adalah alasannya bahwa alveolar macrophages

berhubungan dengan sel phagositosis dari sistem imun bawaan pada paru-

paru. Sel ini memegang peranan sebagai poros dari proses inflamasi pada

PPOK. Alveolar macrophages mengalami kenaikan (5-10 kali) pada saluran

nafas, parenkim paru, Broncho Alveolar Lavage (BAL) dan sputum pada

penderita PPOK yang merokok dan peningkatan jumlah makrophag ini juga

berhubungan dengan tingkat keparahan dari PPOK.

Paparan asap rokok memang merupakan penyebab tersering dari

PPOK, di mana sebagai akibat dari asap rokok ini akan mengaktivasi makrofag

untuk melepaskan beberapa mediator inflamasi, salah satunya adalah TNFα.

TNFα di percaya memerankan peranan yang sangat penting terhadap

patofisiologi dari PPOK. TNFα di perlihatkan pada binatang percobaan yang

dapat menginduksi perubahan patologi pada PPOK, termasuk infiltrasi sel

inflamasi pada paru-paru, fibrosis paru dan emphisema. Secara In vivo

peninggian kadar TNFα juga dapat di jumpai pada darah perifer, biopsi

bronkhial, induksi sputum dan BAL dari pasien-pasien PPOK stabil yang

dibandingkan dengan kontrol.9,13

2.6 DIAGNOSIS.

Penderita yang datang dengan keluhan klinis dispneu, batuk kronik

atau produksi sputum dengan atau tanpa riwayat paparan faktor risiko PPOK

sebaiknya dipikirkan sebagai PPOK. Diagnosis PPOK di pastikan melalui

Universitas Sumatera Utara

Page 17: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

pemeriksaan spirometri paksa bronkhodilator. Perasaan rasa sesak nafas dan

dada terasa menyempit merupakan gejala non spesifik yang dapat bervariasi

seiring waktu yang dapat muncul pada seluruh derajat keparahan PPOK.1

Pemeriksaan fisik memainkan peranan penting untuk diagnosis

PPOK. Tanda fisik hambatan aliran udara biasanya tidak muncul hingga

terdapat kerusakan yang bermakna dari fungsi paru muncul, dan deteksi

memiliki nilai sensitifitas dan spesifisitas yang rendah. Pada inspeksi dapat di

temukan sentral sianosis, bentuk dada “barel-shaped”, takhipneu, edema

tungkai bawah sebagai tanda kegagalan jantung kanan. Perkusi dan palpasi

jarang membantu diagnosis PPOK kecuali tanda-tanda hiperinflasi yang akan

mengaburkan batas jantung dan menurunkan batas paru-hati. Auskultasi sering

memberikan kelemahan saluran nafas, dapat dengan disertai adanya mengi.17

Uji faal paru dengan spirometri merupakan suatu hal yang wajib di

lakukan pada penderita yang memang sudah di curigai PPOK untuk lebih

memastikan diagnosa yang ada sekaligus memantau progresifitas penyakit.

Perangkat ini merupakan alat bantu diagnosis yang paling objektif,

terstandarisasi dan most reproducible akan adanya hambatan aliran nafas.

Spirometri akan menilai Kapasitas Vital Paksa (KVP) Paru dan Volume

Ekspirasi Paksa 1 detik (VEP1) yang didasarkan pada umur, tinggi badan, jenis

kelamin dan ras. Diagnosa PPOK ditegakkan bila didapati nilai paksa paska

bronkodilatornya VEP1/KVP < 0,70 dan VEP1 < 80% prediksi, dan berdasarkan

penilaian VEP1 tadi, dapat dinilai derajat keparahan dari PPOK.27,28

Gambaran foto dada yang abnormal jarang tampak pada PPOK,

kecuali adanya bulosa pada paru. Perubahan radiologis yang mungkin adalah

Universitas Sumatera Utara

Page 18: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI. - …repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23017/4/Chapter II.pdf · Meskipun tidak terlalu jelas hubungannya, apakah paparan polutan baik

adanya tanda hiperinflasi (pendataran diafragma dan peningkatan volume

udara pada rongga retrosternal), hiperlusensi paru dan peningkatan corak

vaskuler paru. Selain itu radiologis membantu dalam melihat komorbiditas

seperti gambaran gagal jantung. Untuk kepentingan operatif, CT Scan paru

juga memegang peranan penting.1

Universitas Sumatera Utara