4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gangguan Bipolar

Gangguan bipolar merupakan episode berulang dari perubahan mood dan

aktivitas dalam fase mania dan depresi, dengan periode normalitas relatif di

antaranya (Hooley M Jill et al., 2018). Gangguan bipolar dikaitkan dengan

gangguan yang memiliki ciri antara lain naik turunnya mood, aktifitas dan energi

(Mintz, 2015). Gangguan afektif bipolar ditandai dengan adanya mood swings

antara fase mania (peninggian mood) dengan fase depresi bipolar yang

menyebabkan tekanan pada pribadi secara signifikan dan disfungsi sosial, yang

tidak disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan pada fisik (Geddes J et al., 2012).

Gangguan bipolar sendiri menurut DSM-IV-TR diklasifikasikan menjadi

bipolar I, bipolar II, siklotimik, dan gangguan bipolar yang tidak dapat

dispesifikasikan. Perbedaan antara bipolar I dan bipolar II ditandai pada episode

manik dan depresinya. Pasien bipolar I umumnya memiliki fase mania yang

berkembang penuh (full blown) dan periode depresi, sedangkan pada pasien bipolar

II memiliki fase hipomania dengan periode suasana depresi yang memenuhi kriteria

depresi mayor (Hooley M Jill et al., 2018).

2.2 Epidemiologi Gangguan Bipolar

Prevalensi dari gangguan bipolar secara keseluruhan antara 1 sampai 6 banding

1000 dan risiko seumur hidup kurang dari 1 banding 100. Kerabat tingkat pertama

(contoh : adik atau kakak) memiliki risiko seumur hidup lebih tinggi, yakni 12%

5

untuk gangguan bipolar, 12% risiko seumur hidup untuk gangguan depresi

berulang, dan 12% risiko untuk distimia dan gangguan mood lainnya. Seorang

dokter layanan primer dengan tanggung jawab 2000 pasien dari segala umur dapat

menemukan 20 sampai 30 pasien setahun dengan gejala depresi mayor dan

mungkin 1 atau 2 pasien dengan episode mania (Geddes J et al., 2012).

Literatur lain menyatakan prevalensi selama hidup dari gangguan bipolar I

sekitar 1%, dengan lanjutan sebanyak 2% mengalami gangguan bipolar II selama

hidupnya. Perbandingan antara wanita dan pria sekitar 1,5:1,0; lebih banyaknya

penderita wanita dibandingkan pria lebih terlihat jelas pada grup bipolar II. Usia

puncak dari onset adalah pada awal 20-an tahun. Beberapa penelitian telah

menunjukkan angka prevalensi yang lebih besar pada kelas sosial yang lebih tinggi,

mungkin menggambarkan perbedaan akses terhadap diagnosis (Angst J, 2007;

Clemente et al.,2015).

Berdasar dari pedoman praktik oleh American Psychiatric Association,

gangguan afektif bipolar I mencakup 0.8% dari populasi dewasa, dengan perkiraan

sampel dari komunitas berkisar antara 0,4-1,6%. Angka ini muncul konsisten di

antara beragam budaya dan kelompok etnis. Gangguan bipolar II mencakup sekitar

0,5% dari populasi. Sementara itu, gangguan bipolar II tampak lebih umum terjadi

pada wanita, sedangkan gangguan bipolar I terdapat pada pria dan wanita dengn

jumlah cukup merata. Perkiraan prevalensi ini dipertimbangkan sebagai

konservatif. Hal ini dikarenakan adanya perbedaan dari diagnostik dan termasuknya

pasien yang mengalami spektrum bipolar namun tidak memenuhi kriteria dari

gangguan bipolar I maupun bipolar II. Episode manik lebih banyak didapatkan pada

6

pria dan depresi lebih umum pada wanita. Saat seorang wanita mengalami episode

manik gejala yang timbul dapat bercampur antara manik dan depresi. Pada wanita

juga lebih sering ditemukan siklus cepat atau rapid cycling seperti memiliki 4

episode manik dalam periode 1 tahun.

2.3 Klasifikasi Gangguan Bipolar

Penggolongan gangguan bipolar bila mengacu pada Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorder IV- text revised (DSM IV-TR), gangguan bipolar dibagi

menjadi empat jenis yaitu gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, gangguan

siklotimia, dan gangguan bipolar yang tak dapat dispesifikasikan. Sedangkan DSM

V atau Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi ke 5 tahun 2015

mengklasifikasikan gangguan bipolar menjadi beberapa jenis yaitu gangguan

bipolar I, gangguan bipolar II, dan gangguan siklotimik.

Gangguan bipolar I dan II, berdasarkan DSM IV-TR dapat diklasifikasikan

melalui pola kekambuhan, yaitu pada gangguan bipolar I ditandai dengan adanya

satu atau lebih episode manik atau campuran dan biasanya terdapat satu atau lebih

episode depresi berat. Gangguan bipolar II diklasifikasikan dengan adanya episode

depresi berat dan hipomanik berulang tetapi tanpa adanya episode manik. Pada

gangguan siklotimia diklasifikasikan dengan terdapat fluktuasi mood

berkepanjangan selama setidaknya dua tahun, tidak berhubungan dengan adanya

keadaan eksternal, termasuk adanya episode tunggal dari depresi dan hipomanik

(tetapi tanpa manik) dengan tingkat keparahan yang tidak cukup untuk memenuhi

kriteria diagnostik. (Sadock. 2010)

7

2.4 Gambaran Klinis Gangguan Bipolar

Gejala dasar yang dapat ditemui pada pasien gangguan bipolar ada 2, yaitu

episode depresi dan episode mania. (Sadock. 2010; Hooley et al. 2018)

2.4.1 Episode Mania

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang

elasi,ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala

berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan

b. Berkurangnya kebutuhan tidur

c. Cepat dan banyaknya pembicaraan

d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

e. Perhatian mudah teralih

f. Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor

g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)

h. Tindakan-tindakan sembrono (boros, investasi tanpa perhitungan yang

matang).

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran

psikotik,hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya

gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania terkadang sulit didiagnosa

sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan

produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik

8

(halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan

hospitalisasi.

2.4.2 Episode Depresi

Paling sedikit selama dua minggu pasien mengalami lebih dari empat tanda atau

gejala yaitu :

a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang

b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan

c. Sulit atau banyak tidur

d. Agitasi atau retardasi psikomotor

e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga

f. Menurunnya harga diri

g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi

h. Pesimis

i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)

atau tindakan bunuh diri.

Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau terganggunya fungsi

personal, sosial, dan pekerjaan.

9

2.4.3 Episode Hipomanik

Setidaknya selama empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan

mood, ekspansif atau iritabel yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala

bila mood iritabel) yaitu:

a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri

b. Berkurangnya kebutuhan tidur

c. Meningkatnya pembicaraan

d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba

e. Perhatian mudah teralih

f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor

g. Pikiran menjadi lebih tajam

h. Daya nilai berkurang

Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, dan perilaku atau pembicaraan

aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal,

sosial, dan pekerjaan.Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh

keluarga.

2.4.4 Episode Campuran

Setidaknya selama satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi

yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood

disforik), iritabel, marah,serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide

bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan

terkadang bingung. Terkadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan

10

untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan

mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.

2.4.5 Sindrom Psikotik

Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling

sering terjadi yaitu :

a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

b. Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan

waham nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya gejala psikotik tidak

serasi dengan mood. Pasien dengan gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai

skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi

pasien dengan gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan

prognosis yang buruk seperti : durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara

gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian sosial pramorbid

yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiliki penerapan terapi yang penting,

pasien dengan gejala psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di

samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi anti

konvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.

2.5 Etiologi Gangguan Bipolar

Penyebab dari gangguan bipolar sendiri telah diteliti dari abad-abad yang lalu

dan disimpulkan menjadi dari beberapa faktor seperti faktor biologis, faktor

genetik, dan faktor psikologis atau psikososial. (Sadock. 2010)

11

2.5.1 Faktor Biologis

Banyak dari penelitian melaporkan jika terdapat abnrmalitas metabolit amin

biogenik, seperti asam 5-hidroksiindolasetat (5-HIAA), asam homovanilat (HVA),

dan 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG) yang ada di dalam darah, urine, dan

cairan serebrospinalis pasien dengan gangguan mood. Penelitian - penelitian ini

paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan mood disebabkan oleh

disregulasi heterogen amin biogenik. Dari amin biogenik, norepinefrin dan

serotonin adalah dua neurotransmiter yang paling terkait di dalam patofisiologi

gangguan mood. Dopamin juga pernah diteorikan memiliki peranan pada gangguan

mood selain norepinefrin dan dopamin, pada dua teori terkini mengenai hubungan

dari dopamin dan fase depresi dalam gangguan mood adalah adanya kemungkinan

bahwa jaras dopamin mesolimbik mengalami disfungsi pada fase depresi dan

reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada fase depresi. (Sadock. 2010)

2.5.2 Faktor Genetik

Data genetik menunjukkan bahwa faktor genetik yang secara signifikan

terlibat dalam timbulnya gangguan mood tetapi pola pewarisan genetik yang terjadi

melalui mekanisme yang kompleks. Berdasarkan dari studi keluarga, sekitar 8

sampai 10 persen kerabat tingkat pertama dari seseorang dengan penyakit bipolar I

dapat diperkirakan memiliki gangguan bipolar, dibandingkan dengan 1 persen pada

populasi umum. (Plomin et al. 2013).

12

Usaha untuk menemukan lokasi dari kromosom gen atau gen yang

mempengaruhi dalam transmisi genetik dari gangguan bipolar menunjukkan hasil

bahwa itu adalah poligenik. Walaupun banyak penelitian sudah diarahkan untuk

mengidentifikasi gen yang mempengaruhi melalui analisis keterkaitan dan studi

asosiasi, namun masih belum ada dukungan yang konsisten terhadap metode

spesifik transmisi genetik dari gangguan bipolar. (Hooley M Jill et al., 2018).

Teori lain dalam studi terkini menurut Kelompok Lintas Gangguan

Konsorsium Genomik Psikiatrik atau Cross-Disorder Group of the Psychiatric

Genomics Consortium pada tahun 2014 adalah bahwa gangguan yang berbeda

terlihat berbagi etiologi genetik yang sama. Sebagai contoh, beberapa polimorfisme

genetik yang terlihat pada pasien dengan gangguan bipolar juga terlihat pada pasien

yang mengalami skizofenia ( hal ini mungkin menjelaskan mengapa pasien yang

mengalami dua gangguan tersebut mengalami fitur psikotik) dan pasien dengan

depresi ( yang juga bisa menjelaskan bahwa pasien dengan dua gangguan tersebut

mengalami gejala depresi). (Hooley M Jill et al., 2018).

2.5.3 Faktor Psikologis

Faktor biologis memainkan peran penting dalam menentukan permulaan

gangguan bipolar, namun faktor psikologi atau psikososial juga ditemukan terlibat

dalam etiologi gangguan bipolar. Secara spesifik, peristiwa dalam kehidupan yang

penuh tekanan, dukungan sosial dan lingkungan yang buruk, dan faktor kepribadian

tertentu telah diidentifikasikan sebagai faktor penyebab psikologis yang penting.

(Sadock. 2010; Hooley M Jill et al., 2018)

13

2.5.3.1 Peristiwa Kehidupan dan Lingkungan

Kejadian dalam kehidupan yang penuh dengan stres lebih sering timbul

mendahului episode-episode gangguan yang mengikuti selanjutnya. Hal ini telah

dilaporkan pada pasien dengan gangguan depresi berat dan gangguan bipolar I.

Teori yang dapat menerangkan pengamatan ini adalah bahwa stres yang menyertai

episode pertama mengakibatkan perubahan yang bertahan lama di dalam otak.

Perubahan yang bertahan lama ini dapat menghasilkan perubahan keadaan

fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberian sinyal intraneuron,

perubahan ini dapat mencakup hilangnya neuron dan berkurangnya kontak sinaps

yang berlebihan sehingga pasien memiliki risiko tinggi mengalami episode

gangguan mood berikutnya, bahkan tanpa disertai oleh stresor eksternal. (Sadock.

2010)

Peristiwa atau kejadian hidup penuh stres selama masa kanak-kanak

(contohnya pelecehan baik secara fisik maupun seksual) maupun stresor dalam

hidup saat ini (seperti masalah dengan teman dan pasangan atau kesulitan finansial)

keduanya meningkatkan dalam mengembangkan gangguan bipolar sama halnya

dengan mengalami kasus berulang. (Gilman et al., 2015)

Beberapa klinisi meyakini bahwa peristiwa dalam hidup memegang peranan

utama dalam depresi, sementara klinisi lainnya mengajukan bahwa peristiwa dalam

hidup hanya memegang peranan terbatas dalam awitan dan waktu depresi. Data

yang paling menunjukkan bahwa peristiwa hidup yang paling sering menyebabkan

14

timbulnya depresi di kemudian hari pada sesorang adalah kehilangan orang tua

sebelum usia 11 tahun. (Sadock. 2010; Bender dan Alloy. 2011)

2.5.3.2 Faktor Dukungan Sosial dan Lingkungan

Suatu penelitian menemukan bahwa pasien dengan gangguan bipolar yang

melaporkan dukungan sosial yang rendah menunjukkan kasus berulang yang lebih

depresif selama tindak lanjut 1 tahun, terlepas dari kejadian atau peristiwa

kehidupan yang penuh stres yang juga memprediksi kasus berulang yang lebih

banyak. (Alloy et al., 2010)

. Stresor lingkungan yang paling sering menyebabkan awitan episode

depresi adalah kematian pasangan. Faktor risiko lainnya yaitu PHK, seseorang yang

keluar dari pekerjaan sebanyak lebih dari tiga kali lipat cenderung menampilkan

gejala depresi yang lebih berat daripada orang yang sedang bekerja. (Sadock. 2010;

Bender dan Alloy. 2011)

2.5.3.3 Faktor Kepribadian

Beberapa bukti menunjukkan bahwa variabel kepribadian dan kognitif

dapat berinteraksi dengan kejadian kehidupan yang penuh tekanan dalam

menentukan kemungkinan kambuh. Misalnya pada variabel kepribadian

neurotisisme yang telah dikaitkan dengan gejala depresi dan mania, dan

neurotisisme memprediksi peningkatan gejala depresi pada orang dengan gangguan

bipolar seperti pada gangguan unipolar. Selain itu, variabel kepribadian dan gaya

kognitif yang terkait dengan motivasi mencapai tujuan, dorongan, dan motivasi

15

insentif telah dikaitkan dengan gangguan bipolar. (Quilty et al.,2009; Alloy et

al.,2009)

2.6 Diagnosis Gangguan Bipolar

DSM V atau Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi

ke 5 tahun 2015 mengklasifikasikan diagnosa dari gangguan bipolar menjadi

beberapa jenis yaitu gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, dan gangguan

siklotimik. Kriteria diagnosis gangguan bila menurut DSM V tahun 2015 antara

lain :

2.6.1 Gangguan Bipolar I

Untuk mendiagnosa gangguan bipolar I, perlu untuk memenuhi kriteria

berikut untuk episode mania. Episode mania mungkin telah didahului dan dapat

diikuti oleh episode hipomania atau depresi berat :

A. Episode Mania

a. Periode yang berbeda dari suasana normal yang tidak normal dan terus

menerus meningkat, ekspansif, atau mudah tersinggung dan aktivitas dan

energi yang tidak disengaja dan terus-menerus meningkat, yang

berlangsung minimal 1 minggu dan paling banyak, hampir setiap hari (atau

durasi jika perlu dirawat di rumah sakit).

b. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energi atau aktivitas, tiga

(atau lebih) dari gejala berikut (empat jika mood hanya mudah tersinggung)

hadir pada tingkat signifikan dan merupakan perubahan yang nyata dari

perilaku yang biasa:

16

1. Harga diri meningkat atau berlebihan.

2. Berkurangnya kebutuhan tidur (misalnya terasa beristirahat setelah tidur

hanya 3 jam).

3. Lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus berbicara.

4. Gagasan flight atau pengalaman subyektif bahwa pikiran sedang

berlomba.

5. Distractibility (yaitu perhatian terlalu mudah tertarik ke rangsangan

eksternal yang tidak penting atau tidak relevan), seperti yang dilaporkan

atau diamati.

6. Peningkatan aktivitas yang diarahkan pada tujuan (baik secara sosial, di

tempat kerja atau di sekolah, atau seksual) atau agitasi motorik (aktivitas

tanpa tujuan).

7. Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang memiliki potensi

konsekuensi menyakitkan yang tinggi (misalnya, terlibat dalam

pembelian eceran yang tidak terbatas, ketidaksopanan seks, atau

investasi bisnis yang bodoh).

c. Gangguan mood cukup parah sehingga menyebabkan kerusakan yang

ditandai pada fungsi sosial atau pekerjaan atau memerlukan rawat inap

untuk mencegah bahaya pada diri sendiri atau orang lain, atau ada ciri-ciri

psikotik.

d. Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya,

penyalah gunaan obat) atau kondisi medis lainnya.

17

Catatan: Kriteria a-d merupakan episode mania. Setidaknya satu episode mania

seumur hidup diperlukan untuk diagnosis gangguan bipolar I.

B. Episode Hipomania

a. Periode yang berbeda dari suasana normal yang tidak normal dan

terusmenerus meningkat, ekspansif, atau mudah tersinggung dan aktivitas

dan energi yang tidak normal dan terus-menerus meningkat, berlangsung

paling tidak 4 hari berturut-turut dan sebagian besar hari, hampir setiap

hari.

b. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energi atau aktivitas, tiga

(atau lebih) dari gejala berikut empat (jika mood hanya mudah tersinggung)

hadir pada tingkat signifikan dan merupakan perubahan yang nyata dari

perilaku yang biasa:

1. Harga diri meningkat atau berlebihan.

2. Berkurangnya kebutuhan tidur (misalnya terasa telah beristirahat setelah

tidur hanya 3 jam).

3. Lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus berbicara.

4. Gagasan flight atau pengalaman subyektif bahwa pikiran sedang

berlomba.

5. Distractibility (yaitu perhatian terlalu mudah tertarik ke rangsangan

eksternal yang tidak penting atau tidak relevan), seperti yang dilaporkan

atau diamati.

18

6. Peningkatan aktivitas yang diarahkan pada tujuan (baik secara sosial, di

tempat kerja atau di sekolah, atau seksual) atau agitasi motorik (aktivitas

tanpa tujuan).

7. Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang memiliki potensi

konsekuensi menyakitkan yang tinggi (misalnya, terlibat dalam

pembelian eceran yang tidak terbatas, ketidaksopanan seks, atau

investasi bisnis yang bodoh).

c. Episode ini terkait dengan perubahan fungsi yang tidak jelas yang tidak

seperti karakteristik individu jika tidak bergejala.

d. Gangguan dalam mood dan perubahan fungsi dapat diamati oleh orang lain.

e. Episode ini tidak cukup parah untuk menyebabkan kerusakan yang ditandai

pada fungsi sosial atau pekerjaan atau memerlukan rawat inap. Jika ada

fitur psikotik, episode tersebut menurut definisi mania.

f. Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya,

penyalah gunaan obat) atau kondisi medis lainnya. Episode hipomania

lengkap yang muncul selama pengobatan antidepresan (misalnya,

pengobatan terapi elektrokonvulsif) namun berlanjut pada tingkat sindrom

sepenuhnya di luar efek fisiologis pengobatan tersebut adalah bukti yang

cukup untuk diagnosis episode hipomania. Namun, hati-hati diindikasikan

sehingga satu atau dua gejala (terutama pada mudah tersinggung, gelisah,

atau agitasi setelah penggunaan antidepresan) tidak dianggap memadai

untuk diagnosis episode hipomania, atau juga indikasi diatesis bipolar.

19

Catatan: Kriteria a-f merupakan episode hipomania. Episode hipomania umum

terjadi pada kelainan bipolar I namun tidak diperlukan untuk diagnosis gangguan

bipolar I.

C. Depresi Berat

a. Lima (atau lebih) dari gejala berikut telah hadir selama periode 2 minggu

yang sama dan merupakan perubahan dari fungsi sebelumnya. Setidaknya

salah satu gejalanya adalah (1) tekanan pada mood atau (2) kehilangan

minat atau kesenangan. Catatan: tidak disertakan gejala yang jelas terkait

dengan kondisi medis lainnya.

1. Suasana hati yang tertekan hampir setiap hari, seperti yang

ditunjukkan oleh laporan subjektif (misalnya, terasa sedih, kosong,

atau putus asa) atau pengamatan yang dilakukan oleh orang lain

(misalnya, tampak menangis). Catatan: Pada anak-anak dan remaja,

bisa jadi mood yang mudah tersinggung.

2. Kurang minat atau kesenangan dalam hampir semua aktivitas

sepanjang hari atau setiap hari.

3. Penurunan berat badan yang signifikan saat tidak melakukan diet

atau kenaikan berat badan (misalnya perubahan lebih dari 5% berat

badan dalam sebulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu

makan hampir setiap hari. Catatan: pada anak-anak, pertimbangan

kegagalan untuk membuat kenaikan berat badan yang diharapkan.

4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.

20

5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat diamati

oleh orang lain, bukan hanya perasaan subjektif dari kegelisahan

atau perasaan lambat).

6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari.

7. Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan atau

tidak patut (yang mungkin delusi) hampir setiap hari (tidak hanya

menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit).

8. Berkurangnya kemampuan berpikir atau berkonsentrasi, atau ragu-

ragu, hampir setiap hari (baik dengan akun subyektif atau seperti

yang diamati oleh orang lain).

9. Gagasan berulang tentang kematian (tidak hanya takut mati), ide

bunuh diri berulang tanpa rencana tertentu, atau usaha bunuh diri

atau rencana spesifik untuk melakukan bunuh diri.

b. Gejalanya menyebabkan gangguan atau penurunan signifikan secara klinis

di area kerja sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

c. Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat atau kondisi

medis lainnya.

Catatan: Kriteria a-c merupakan episode depresi berat. Epidemi depresi berat sering

terjadi pada kelainan bipolar I namun tidak diperlukan untuk diagnosis gangguan

bipolar I.

Catatan: Tanggapan terhadap kerugian yang signifikan (misalnya, kehilangan,

kehancuran finansial, kerugian akibat bencana alam, penyakit medis serius atau

cacat) dapat mencakup perasaan sedih, ruminasi tentang kehilangan, susah tidur,

21

nafsu makan yang buruk, dan penurunan berat badan. Dalam Kriteria A, yang

mungkin menyerupai episode depresi. Meskipun gejala seperti itu dapat dimengerti

atau dianggap sesuai dengan kerugian, adanya episode depresi berat selain respons

normal terhadap kerugian yang signifikan juga harus dipertimbangkan secara

hatihati. Keputusan ini mau tidak mau memerlukan penilaian klinis berdasarkan

sejarah individu dan norma budaya untuk ekspresi kesusahan dalam konteks

kerugian.

Kriteria telah terpenuhi setidaknya satu episode mania (Kriteria a-d di atas).

Terjadinya episode mania dan depresi berat tidak lebih baik dijelaskan oleh

gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional,

atau spektrum skizofrenia spesifik dan tidak ditentukan lainnya dan gangguan

psikotik lainnya.

2.6.2 Gangguan Bipolar II

Untuk diagnosa gangguan bipolar II, perlu untuk memenuhi kriteria berikut

untuk episode hipomania, episode depresi berat yang tengah terjadi maupun yang

telah lama dialami.

A. Episode Hipomania

a. Periode yang berbeda dari suasana normal yang tidak normal dan

terus menerus meningkat, ekspansif, atau mudah tersinggung dan

aktivitas dan energi yang tidak normal dan terus-menerus

meningkat, berlangsung paling tidak 4 hari berturut-turut dan

sebagian besar hari, hampir setiap hari.

22

b. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energi atau

aktivitas, tiga (atau lebih) dari gejala berikut (empat jika mood hanya

mudah tersinggung) hadir pada tingkat signifikan dan merupakan

perubahan yang nyata dari perilaku yang biasa :

1. Harga diri meningkat atau membesar.

2. Berkurangnya kebutuhan tidur (misalnya terasa beristirahat

setelah tidur hanya 3 jam).

3. Lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus

berbicara.

4. Gagasan flight atau pengalaman subyektif bahwa pikiran

sedang berlomba.

5. Distractibility (yaitu, perhatian terlalu mudah ditarik ke

rangsangan eksternal yang tidak penting atau tidak relevan),

seperti yang dilaporkan atau diamati.

6. Meningkatkan aktivitas yang diarahkan pada tujuan (baik

secara sosial, di tempat kerja atau di sekolah, atau seksual)

atau agitasi motorik (aktivitas tanpa tujuan).

7. Keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang memiliki

potensi konsekuensi menyakitkan yang tinggi (misalnya,

terlibat dalam pembelian eceran yang tidak terbatas,

ketidaksopanan seks, atau investasi bisnis yang bodoh).

c. Episode ini terkait dengan perubahan fungsi yang tidak jelas yang

tidak seperti karakteristik individu jika tidak bergejala.

23

d. Gangguan dalam mood dan perubahan fungsi dapat diamati oleh

orang lain.

e. Episode ini tidak cukup parah untuk menyebabkan kerusakan yang

ditandai pada fungsi sosial atau pekerjaan atau memerlukan rawat

inap. Jika ada fitur psikotik, episode tersebut, menurut definisi

mania.

f. Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat

(misalnya, penyalah gunaan obat) atau kondisi medis lainnya.

Episode hipomania lengkap yang muncul selama pengobatan

antidepresan (misalnya, pengobatan terapi elektrokonvulsif) namun

berlanjut pada tingkat sindrom sepenuhnya di luar efek fisiologis

pengobatan tersebut adalah bukti yang cukup untuk diagnosis

episode hipomania. Namun, hati-hati diindikasikan sehingga satu

atau dua gejala (terutama pada mudah tersinggung, gelisah, atau

agitasi setelah penggunaan antidepresan) tidak dianggap memadai

untuk diagnosis episode hipomania, atau juga indikasi diatesis

bipolar.

B. Episode Depresi Berat

a. Lima (atau lebih) dari gejala berikut telah hadir selama periode 2 minggu

yang sama dan merupakan perubahan dari fungsi sebelumnya. Setidaknya

salah satu gejalanya adalah tertekannya mood atau kehilangan minat atau

kesenangan.

24

Catatan: tidak disertakan gejala yang jelas-jelas terkait dengan kondisi

medis lainnya.

1. Suasana hati yang tertekan hampir setiap hari, seperti yang

ditunjukkan oleh laporan subyektif (misalnya, terasa sedih,

kosong, atau putus asa) atau pengamatan yang dilakukan oleh

orang lain (misalnya, tampak penuh air mata). Catatan: Pada

anak-anak dan remaja, bisa jadi mood yang mudah tersinggung.

2. Kurang minat atau kesenangan dalam hampir semua aktivitas

sepanjang hari atau setiap hari.

3. Penurunan berat badan yang signifikan saat tidak melakukan

diet atau kenaikan berat badan (misalnya Perubahan lebih dari

5% berat badan dalam sebulan), atau penurunan atau

peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. Catatan: pada

anak-anak, pertimbangan kegagalan untuk membuat kenaikan

berat badan yang diharapkan.

4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari.

5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat

diamati oleh orang lain, bukan hanya perasaan subyektif dari

kegelisahan atau perasaan lambat).

6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari.

7. Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan atau

tidak patut (yang mungkin delusi) hampir setiap hari (tidak

hanya menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit).

25

8. Berkurangnya kemampuan berpikir atau berkonsentrasi, atau

ragu-ragu, hampir setiap hari (baik dengan akun subyektif atau

seperti yang diamati oleh orang lain).

9. Gagasan berulang tentang kematian (tidak hanya takut mati), ide

bunuh diri berulang tanpa rencana tertentu, atau usaha bunuh

diri atau rencana spesifik untuk melakukan bunuh diri.

b. Gejalanya menyebabkan gangguan atau penurunan signifikan secara

klinis di area kerja sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

c. Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat atau

kondisi medis lainnya.

Catatan: Kriteria a-c merupakan episode depresi berat. Epidemi depresi berat sering

terjadi pada kelainan bipolar I namun tidak diperlukan untuk diagnosis gangguan

bipolar I.

Catatan: Tanggapan terhadap kerugian yang signifikan (misalnya, kehilangan,

kehancuran finansial, kerugian akibat bencana alam, penyakit medis serius atau

cacat) dapat mencakup perasaan sedih, ruminasi tentang kehilangan, susah tidur,

nafsu makan yang buruk, dan penurunan berat badan. Dalam Kriteria a, yang

mungkin menyerupai episode depresi. Meskipun gejala seperti itu dapat dimengerti

atau dianggap sesuai dengan kerugian, adanya episode depresi berat selain respons

normal terhadap kerugian yang signifikan juga harus dipertimbangkan secara

hatihati. Keputusan ini mau tidak mau memerlukan penilaian klinis berdasarkan

sejarah individu dan norma budaya untuk ekspresi kesusahan dalam konteks

kerugian.

26

Kriteria telah dipenuhi setidaknya satu episode hipomania (Kriteria a-f di

atas) dan setidaknya satu episode depresi berat (Kriteria a-c di atas). Belum pernah

ada episode mania. Terjadinya episode hipomania dan episode depresi berat tidak

lebih baik dijelaskan oleh gangguan skizofrenia, gangguan skizofreniform,

gangguan delusional, atau spektrum skizofrenia spesifik dan tidak ditentukan

lainnya dan gangguan psikotik lainnya. Gejala depresi atau ketidakpastian yang

disebabkan oleh pergantian yang sering terjadi antara periode depresi dan

hipomania menyebabkan gangguan atau penurunan signifikan secara klinis di area

kerja sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

2.6.3 Gangguan Siklotimik

a. Selama minimal 2 tahun (setidaknya 1 tahun pada anak-anak dan remaja)

telah terjadi banyak periode dengan gejala hipomania yang tidak memenuhi

kriteria episode hipomania dan banyak periode dengan gejala depresi yang

tidak memenuhi kriteria untuk episode depresi berat.

b. Selama periode 2 tahun di atas (1 tahun pada anak-anak dan remaja), periode

hipomania dan depresi telah ada setidaknya separuh waktu dan individu

tersebut tidak memiliki gejala lebih dari 2 bulan pada satu waktu.

c. Kriteria episode depresi, mania, atau hipomania utama belum pernah

terpenuhi.

d. Gejala pada Kriteria A tidak dijelaskan dengan lebih baik oleh gangguan

schizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional,

atau spektrum skizofrenia spesifik atau tidak ditentukan lainnya dan

gangguan psikotik lainnya.

27

e. Gejalanya tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya,

penyalahgunaan obat-obatan) atau kondisi medis lainnya (misalnya,

hipertiroidisme).

f. Gejalanya menyebabkan gangguan atau penurunan signifikan secara klinis

di area kerja sosial, pekerjaan, atau bidang penting lainnya.

2.7 Penatalaksanaan Gangguan Bipolar

Dalam mengobati pasien dengan gangguan bipolar, ada hal-hal yang harus

diperhatikan, contohnya keamanan dari pasien. Selain itu, perlu dilakukan evaluasi

diagnosis secara seksama sehingga terapi tidak hanya mengatasi gejala akut tetapi

juga mencapai kebahagiaan jangka panjang yang sudah harus dimulai sejak awal

terapi. (Amir, N. 2018)

Secara komprehensif terapi yang diberikan meliputi farmakoterapi,

psikoedukasi, psikoterapi dan rehabilitasi. Peristiwa dalam kehidupan yang bersifat

stresor atau memberi tekanan harus diatasi pula karena dapat menjadi faktor

pencetus terjadinya kekambuhan. Karena gangguan bipolar bersifat kronik perlu

adanya edukasi kepada pasien dan keluarganya tentang penatalaksanaan jangka

panjang yang perlu dilakukan. (Amir, N. 2018)

2.7.1 Penatalaksanaan Farmakoterapi

Setelah dilakukan penegakan diagnosis, maka pemberian terapi farmakologi

bisa diberikan. Diperlukan diagnosis yang tepat dikarenakan spektrum gangguan

bipolar dan unipolar memerlukan terapi yang berbeda. Tujuan dari terapi gangguan

bipolar adalah tecapainya remisi sempurna dari gejala mood bukan hanya

pengurangan dari gejala. Pasien dengan gejala residual lebih sering kambuh dan

28

mengalami hendaya fungsi yang dapat berlangsung secara terus menerus. (Amir,

N. 2018)

CANMAT atau The Canadian Network For Mood and Anxiety Disorder

bekerja sama dengan International Society for Bipolar Disorder (ISBD) membuat

publikasi tuntunan untuk menatalaksana gangguan bipolar. Publikasi terakhir dari

CANMAT dipublikasikan pada tahun 2018 dengan beberapa perubahan dari tahun

tahun sebelumnya. Di bawah ini merupakan tabel pedoman dari obat-obat yang

dapat digunakan untuk mengobati gangguan bipolar berdasarkan CANMAT tahun

2018 :

Tabel 2.1 Rekomendasi Farmakologi untuk GB-1, Mania Akut

Pilihan Jenis Obat

Lini I Monoterapi : Litium, Quetiapin,

Divalproat, Asenapin, Aripiprazol,

Paliperidon, Risperidon, Carlprazin

Terapi tambahan dengan litium atau

divalproat : Quetiapin, Aripiprazol,

Risperidon, Asenapin

Lini II Monoterapi : Olanzapin,

Karbamazepin, Ziprasidon,

Haloperidol,

Terapi Kombinasi : Olanzapin +

Li/DVP, Litium + DVP

29

Lini III Monoterapi : Klorpromazin,

Klonazepam, Klozapin, Tamoksifen

Terapi Kombinasi : Karbamazepin +

Li/DVP, Haloperidol + Li/DVP,

Tamoksifen + Li/DVP

Tidak Direkomendasikan Allopurinol, Gabapentin, Lamotrigin,

Topiramat, Likarbazepin

(CANMAT, 2018)

Tabel 2.2 Rekomendasi Farmakologi Untuk GB-1, Depresi Akut

Pilihan Jenis Obat

Lini I Monoterapi : Quetiapin, Lamotrigin,

Litium, Lurasidon

Kombinasi : Lurasidon + Li/DVP

Lini II Monoterapi : Divalproat, SSRI/

Bupropion, Carlprazin

Kombinasi : Olanzapin - Fluoxetin

Lini III Karbamazepin, Olanzapin

Tidak Direkomendasikan Monoterapi Antidepresan, Aripiprazol,

Mifepreston, Lamotrigin + Asam Folat

(CANMAT, 2018)

Tabel 2.3 Rekomendasi Farmakologi Untuk GB-I, Rumatan

30

Pilihan Jenis Obat

Lini I Monoterapi : Litium, Quetiapin,

Divalproat, Lamotrigin, Asenapin,

Aripiprazol

Kombinasi : Quetiapin + Li/DVP,

Aripiprazol + Li/DVP

Lini II Monoterapi : Olanzapin,

Karbamazepin

Kombinasi : Lurasidon + Li/DVP,

Ziprasidon + Li/DVP

Lini III Aripiprazol + Lamotrigin, Olanzapin +

Fluoxetin

Tidak Direkomendasikan Perfenazin, Antidepresan Trisiklik

(CANMAT, 2018)

Tabel 2.4 Rekomendasi Farmakologi Untuk GB-II, Depresi Akut

Pilihan Jenis Obat

Lini I Quetiapin

Lini II Litium, Lamotrigin, Bupoprion,

Sertralin, Venlafaxin

31

Lini III Divalproat, Fluoxetin, Tranilsipromin,

Ziprasidon

Tidak Direkomendasikan Paroxetin

(CANMAT, 2018)

Tabel 2.5 Rekomendasi Farmakologi Untuk GB-II, Rumatan

Pilihan Jenis Obat

Lini I Quetiapin, Lamotrigin, Litium

Lini II Venlafaxin

Lini III Karbamazepin, Divalproat,

Escitalopram, Fluoxetin, Risperidon

(CANMAT, 2018)

2.7.2 Penatalaksanaan Non-Farmakologi

Selain penggunaan terapi farmakologi, ada berbagai metode lain yang dapat

digunakan untuk penunjang merawat pasien dengan gangguan suasana hati bipolar.

Metode-metode ini sendiri dapat berupa perawatan biologis tambahan ataupun

terapi psikologis.

2.7.2.1 Perawatan Biologis Tambahan

2.7.2.1.1 Terapi Elektrokonvulsif

Dikarenakan penggunaan antidepresan sering membutuhkan waktu 3

sampai 4 minggu untuk memberikan hasil perbaikan yang signifikan, Terapi

32

elektrokonvulsif (electroconvulsivetherapy-ECT) mulai sering digunakan pada

pasien dengan depresi berat (diutamakan pada kalangan orangtua) yang mungkin

berisiko bunuh diri segera, termasuk orang-orang dengan fitur psikotik atau

melankolis. (Goodwin dan Jamison. 2007). Pada pasien dengan gangguan bipolar

yang parah dan juga pasien dengan respons terhadap obat kurang atau tidak dapat

menggunakan antidepresan, ECT juga terbukti positif dalam memperbaiki kondisi

dari pasien. (Perugi G et al., 2017; Heijnen et al., 2010)

(BBC, 2017)

Gambar 2.1

Contoh Pelaksanaan ECT pada Pasien

ECT umumnya dilakukan di ruang khusus, unit perawatan pasca-anestesi,

atau tempat operasi rawat jalan, paling sering berdasarkan rawat jalan. Pasien

dengan debilitasi parah termasuk penyakit medis atau kejiwaan yang substansial

dapat mulai dengan rawat inap dan beralih ke rawat jalan sesuai kebutuhan. Pasien

harus tepat nil per os (NPO) untuk prosedur, yang meliputi tidak ada makanan

33

ringan selama enam jam, tidak ada makanan penuh lemak selama delapan jam, dan

tidak ada cairan bening selama dua jam sebelum anestesi.

Tanda-tanda vital, termasuk saturasi oksigen darah, aktivitas EKG dan EEG

direkam terus menerus. EMG direkam pada kaki kanan untuk mengukur komponen

motorik aktivitas kejang. Stimulator saraf digunakan untuk memantau

suksinilkolin, pelemas otot depolarisasi yang digunakan untuk mengurangi

kontraksi tonik-klonik selama prosedur. Sebagai alternatif EMG, manset tekanan

darah digembungkan pada pergelangan kaki pasien untuk mencegah suksinilkolin

memasuki kaki, memungkinkan monitor visual aktivitas kejang dengan pengukuran

kontraksi tonik-klonik. Setelah induksi intravena, blok gigitan ditempatkan untuk

melindungi lidah dan gigi pasien. Awal dan penghentian kejang otak dipantau

melalui EEG, direkam dari posisi frontal dan mastoid kiri dan kanan. Induksi kejang

adalah melalui dua elektroda yang ditempatkan secara bitemporal atau elektroda

unilateral kanan; keduanya memungkinkan arus listrik masuk ke kulit kepala. (Salik

dan Marwaha, 2020)

Stimulus ECT dapat berupa gelombang singkat (0,5 hingga 2,0 milidetik)

atau gelombang ultra singkat (kurang dari 0,5 milidetik). Meskipun denyut nadi

singkat dianggap standar, namun nadi singkat dianggap lebih dapat ditoleransi.

Dosis listrik mempengaruhi kemanjuran, kecepatan respons, dan efek kognitif yang

merugikan. Ambang kejang ditetapkan melalui percobaan dan kesalahan melalui

dosis yang semakin tinggi saat ini selama sesi perawatan primer. Setelah

perhitungan dosis awal, dosis pada sesi ECT berikutnya untuk ECT bilateral adalah

1,5 hingga 2 kali ambang kejang, dan untuk unilateral kanan adalah enam kali

34

ambang kejang. Selama pengobatan ECT, ambang kejang biasanya meningkat

ketika pasien mengembangkan toleransi. (Salik dan Marwaha, 2020)

2.7.2.1.2 Stimulasi Magnetik Transkranial

Stimulasi magnetik transkranial (transcranial magnetic stimulation- TMS)

telah tersedia sebagai perawatan biologis untuk beberapa waktu, namun baru pada

dekade terakhir ini baru mendapat perhatian yang signifikan. (Hooley et al., 2018).

TMS adalah teknik noninvasif yang memungkinkan stimulasi fokal otak

pada kondisi pasien yang terjaga. Medan magnet yang berdenyut dengan intens ini

akan menyebabkan aktivitas listrik di bagian tertentu korteks otak yang

terpengaruhi. (Goodwin dan Jamison. 2007; Janicak et al. 2008). Prosedurnya tidak

menimbulkan rasa sakit, dengan ribuan stimulasi terkirimkan setiap sesi perawatan.

Perawatan dengan TMS biasa dilakukan 5 hari dalam seminggu selama 2 sampai 6

minggu. Hasil yang ditunjukkan cukup efektif dimana sebanding dengan ECT

unilateral dan medikasi antidepresan (George dan Post. 2011; Janicak et al. 2008).

(Mayo Clinic, 2018)

35

Gambar 2.2

Gambaran Pelaksanaan TMS

TMS sendiri memiliki kelebihan dibandingkan dengan ECT dalam hal

kinerja kognitif dan memori tdak terpengaruhi secara negatif dan bahkan terkadang

terjadi perbaikan memori, sedangkan dalam ECT defisit memori merupakan hal

yang biasa terjadi (George et al. 2013). Berdasarkan studi terkini TMS tampak

aman untuk digunakan pada anak-anak dan remaja dengan efek samping ringan

seperti sakit kepala dan rasa tidak nyaman di kulit kepala (Krishnan et al. 2015).

2.7.2.1.3 Stimulasi Otak Dalam

Stimulasi otak dalam ( deep brain stimulation- DBS) sebelumnya telah

sukses digunakan sebagai terapi pada penyakit Parkinson (Weaver et al.2012) dan

belakangan ini mulai dieksplorasi sebagai pendekatan perawatan untuk pasien

dengan depresi refrakter yang belum mendapatkan hasil dari pendekatan perawatan

lainnya, seperti farmakoterapi, psikoterapi, dan ECT (Kuanqing. 2016).

Stimulasi otak dalam dilakukan melalui penanaman elektroda di otak dan

kemudian merangsang area tertanam dengan arus listrik. Walaupun penelitian lebih

lanjut diperlukan untuk lebih meyakinkan bahwa DBS bisa menjadi perawatan

lanjutan pada gangguan bipolar, penelitian terakhir menunjukkan bahwa DBS telah

sukses menargetkan 6 titik depresi pada otak, namun masih sedikit pengetahuan

yang dimiliki untuk memperkirakan hasil yang lebih baik pada tiap pasien

(Schlaepfer et al. 2010; Kuanqing. 2016).

36

(AANS, 2020)

Gambar 2.3

Gambaran Pasien dengan Tindakan DBS

2.7.2.1.4 Terapi Bright Light

Terapi bright light awalnya digunakan dalam perawatan gangguan afektif

musiman, namun belakangan ini ditemukan adanya bukti efek positif dalam

perawatan depresi non musiman maupun pada depresi bipolar. Meskipun penelitian

sistematis tetap diperlukan namun hasil dari terapi bright light dalam merawat

depresi dari pasien cukup menjanjikan. (Pail et al. 2011; Lieverse et al. 2011)

Uji coba terkontrol menunjukkan efektivitas BLT yang sebelumnya

menggunakan sinar putih spektrum luas UV-filtered sekitar 10.000 lux. Intensitas

cahaya ini sebanding dengan cahaya langit 40 menit setelah matahari terbit (Wirz-

37

Justice et al., 2013). Durasi pemaparan tergantung pada intensitas cahaya. Dengan

10.000 lux, waktu pemaparan 30 menit direkomendasikan (Wirz-Justice et al.,

2013), sedangkan intensitas cahaya yang lebih rendah membutuhkan waktu

pemaparan yang lebih lama. Sampai saat ini, durasi pengobatan optimal BLT tidak

diketahui. Dalam meta-analisis mereka, Al-Karawi dan Jubair (2016)

menyimpulkan bahwa efektivitas terbaik dicapai ketika BLT diterapkan selama 2-

5 minggu.

(Mago, 2016)

Gambar 2.4

Pasien Dengan Terapi Bright Light

Studi sebelumnya menggunakan kotak terapi BLT dengan intensitas cahaya

yang berbeda. Pasien duduk di depan lampu BLT dan diperintahkan untuk melihat

cahaya dari waktu ke waktu (mis., Gest et al., 2015). Metode ini memiliki beberapa

38

keterbatasan, karena pasien kurang fleksibel selama intervensi.

Kacamata cahaya, yang meliputi cahaya yang jatuh ke bagian bawah mata tanpa

perlu melihat langsung ke cahaya, dapat mengurangi beberapa batasan ini. Pasien

yang memakai kacamata ini dapat melakukan kegiatan sehari-hari mereka, seperti

membaca, mendengarkan musik, atau sarapan. Satu studi menyelidiki efek

kacamata terapi cahaya dibandingkan dengan kotak cahaya dan plasebo cahaya

redup pada kenyamanan visual, suasana hati, kewaspadaan, konsentrasi, dan

kualitas tidur pada 24 orang dewasa muda yang sehat berusia 20-35 tahun (Viola et

al., 2014). Hasilnya menunjukkan bahwa kacamata terapi cahaya tampaknya

seefisien kotak cahaya.

2.7.2.2 Terapi Psikologis

2.7.2.2.1 Terapi Perilaku Kognitif

Terapi perilaku kognitif (cognitive behavior therapy-CBT) ini awalnya

dikembangkan oleh Beck dan rekannya pada 1979 yang berbentuk perawatan yang

relatif singkat (terdiri dari 10 sampai 20 sesi) yang berfokus pada masalah di sini

dan sekarang (here and now) daripada masalah penyebab yang jauh, yang sering

dibicarakan pada pendekatan psikodinamik. CBT membantu penderita dari

gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku yang negatif dengan

mengidentifikasi dan mencari solusi yang tepat (Hooley et al., 2018).

Pencegahan terjadinya hipomania dan mania bisa dicapai lewat CBT dengan

cara mengurangi kebiasaan impulsif, dengan mengajarkan pada pasien untuk

memperhatikan dan menghindari pikiran untuk mencapai tujuan dengan berlebihan

39

dan kebiasaan yang tidak stabil (contohnya bekerja tidak kenal waktu demi

insentif). (Depp et al. 2008)

Terapi kognitif juga memiliki varian lain, yaitu terapi kognitif berdasarkan

kesadaran (mindfulness based cognitive therapy), yang dikembangkan beberapa

tahun terakhir untuk digunakan pada pasien dengan depresi berulang yang sangat

sering (Segal et al. 2012). Perawatan ini bersifat kelompok dan bertujuan untuk

mengembangkan kesadaran pasien tentang pikiran, perasan dan sensasi mereka

yang tidak diinginkan, sehingga mereka tidak lagi secara otomatis menghindarinya

namun belajar untuk menerima mereka atas apa adanya (Hooley et al. 2018).

2.7.2.2.2 Perawatan Aktivasi Perilaku

Pendekatan perawatan ini berfokus secara intensif agar pasien menjadi lebih

aktif dan terlibat dengan lingkungan mereka dan dengan hubungan intepersonal

mereka. Teknik yang tercakup dalam metode ini mencakup penjadwalan aktivitas

sehari-hari dan memberikan peringkat kesenangan dan penguasaan saat terlibat,

mengeksplorasi perilaku alternatif untuk mencapai tujuan, dan permainan peran

untuk mengatasi defisit perilaku tertentu (Hooley et al. 2018). Perawatan aktivasi

perilaku tidak berfokus pada penerapan perubahan kognitif secara langsung,

melainkan pada perubahan perilaku yang bertujuan untuk meningkatkan tingkat

penguatan positif dan untuk mengurangi penghindaran dan penarikan (Dimidjian et

al. 2011).

2.7.2.2.3 Terapi Interpersonal

Terapi ini dikembangkan oleh Gerald Klerman, yang memfokuskan pada

satu atau dua masalah interpersonal pasien saat ini. Terapi ini berdasarkan pada dua

40

asumsi, pertama yaitu masalah interpersonal saat ini cenderung memiliki akar pada

hubungan yang mengalami disfungsi sejak awal, kedua yakni masalah interpersonal

saat ini cenderung untuk terlibat dalam mencetuskan atau melanjutkan gejala

depresif saat ini. Sejumlah uji terkontrol menunjukkan bahwa terapi interpersonal

efektif dalam penatalaksanaan gangguan depresif berat dan khususnya membantu

dalam penyelesaian masalah interpersonal. (Sadock. 2010)

Program terapi interpersonal terdiri dari 12 sampai 16 sesi dan ditandai

dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Selain itu, terapi interpersonal telah

disesuaikan untuk perawatan gangguan bipolar dengan menambahkan fokus dalam

menstabilkan ritme sosial setiap hari yang jika tidak stabil dapat berperan dalam

memicu episode bipolar. Dalam perawatan baru yang disebut terapi irama

interpersonal dan sosial (interpersonal and social rhythm therapy) pasien diajarkan

untuk mengenali efek kejadian interpersonal pada ritme sosial dan ritme sirkardian

mereka agar dapat mengatur ritme-ritme ini. (Hooley et al. 2018)

2.7.2.2.4 Terapi Keluarga

Terapi keluarga walaupun umumnya tidak dianggap sebagai terapi primer

dalam penatalaksanaan pasien bipolar, tetap harus dicermati karena salah satu

sumber stresor pada pasien adalah keadaan keluarga. Situasi kehidupan pasien yang

tidak dalam posisi menguntungkan dapat menyebakan depresi yang berulang dan

membutuhkan perawatan yang lebih lama. (Hooley et al.2018)

Terapi keluarga diindikasikan jika gangguan yang dialami pasien merusak

perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood pasien bertambah

atau bertahan dikarenakan situasi dalam keluarga. Terapi keluarga memeriksa

41

peranan dari anggota keluarga yang mengalami gangguan di dalam kesejahteraan

psikologi seluruh anggota keluarga dan juga memeriksa peranan seluruh anggota

keluarga dalam mempertahankan gejala pasien. Pada gangguan bipolar, beberapa

jenis intervensi keluarga diarahkan untuk mengurangi tingkat emosi dan

permusuhan yang diekspresikan dan untuk meningkatkan informasi yang tersedia

bagi keluarga tentang cara mengatasi gangguan yang dialami pasien. Intervensi-

intervensi tersebut terbukti sangat bermanfaat dalam mencegah kekambuhan dalam

berbagai situasi pasien (Hooley et al. 2018; Sadock. 2010)