BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Efusi pleura adalah terkumpulnya cairan abnormal dalam kavum

pleura. (Mansjoer, 2001)

Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura

viseralis dan pleura parietalis. (Sudoyo, Aru W. 2006)

Efusi pleura adalah istilah yang di gunakan bagi penimbunan cairan

dalam rongga pleura. (price, 2005)

Efusi pleura adalah adanya cairan yang berlebih dalam rongga pleura

baik transudat maupun eksudat. (Davey, 2005)

Efusi pleura adalah keadaan di mana terjadi akumulasi cairan yang

abnormal dalam rongga pleura. (Tierney, 2002)

Efusi pleura adalah adanya cairan dalam rongga pleura.

(Dorland, 2002)

Efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal atau penimbunan cairan

yang berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun eksudat.

Klasifikasi Efusi Pleura :

1. Efusi Pleura Transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan

menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme

terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF),

penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negatif intra pleura yang

meningkat (atelektasis akut)

Ciri-ciri cairan :

a. Serosa jernih

b. Berat jenis rendah (dibawah 1,012)

c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d. Protein < 3 %

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan

hydrothorax, penyebabnya :

a. Payah jantung

b. Penyakit ginjal (SN)

c. Penyakit hati (SH)

d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2. Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri

yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (misal

pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (misal obstruksi aliran

limfa karena karsinoma) Ciri cairan eksudat :

a. Berat jenis > 1,015 %

b. Kadar protein > 3 % atau > 30 g/dl

c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum . 0,6

d. LDH cairan pleura lebih besar dari pada 2/3 batas atas LDH serum

normal

e. Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah

a. kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatik

ke paru atau permukaan pleura

b. Infark paru

c. Pneumonia

d. Pleuritis virus

B. Anatomi dan fisiologi

1. Anatomi

Gbr. 1 : Sistem Pernapasan. Inset A, Asinus, atau unit fungsional paru. B,

membran mukosa bersilia.

Sumber : Sylvia A. Price. 2005

Organ pernafasan berguna bagi transportasi gas-gas dimana organ-

organ pernafasan tersebut dibedakan menjadi bagian dimana udara

mengalir yaitu rongga hidung, pharing, laring, dan trakea dan bagian paru-

paru yang berfungsi melakukan pertukaran gas-gas antara udara dan darah,

sebagian besar saluran pernafasan (dilalui udara), yaitu bronkus, berada

didalam paru-paru, larynx juga berguna untuk menghasilkan suara. Organ

penciuman (hidung) mengatur udara yang dihirup, membantu orientasi

dalam lingkungan dan bersama-sama dengan saraf-saraf sensorik mukosa

hidung membantu melindungi manusia. Satu bagian saluran udara yang

terletak dikepala yaitu :

a. Saluran pernafasan bagian atas terdiri dari :

1) Hidung yang menghubungkan lubang-lubang dari sinus udara para

nasalis yang masuk dalam rongga-rongga hidung dan juga lubang-

lubang naso lakrimal yang menyalurkan air mata dari mata

kedalam hidung.

2) Pharynx (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar

tengkorak sampai persambungannya dengan esofagus pada

ketinggian tulang rawan krikoid, maka letaknya di belakang hidung

(nasofarinx) dibelakang mulut (orofarynx) dan dibelakang larynk

(farynx laringeal)

b. Saluran pernafasan bagian bawah, terdiri dari :

1) Larynx (tenggorokan) terletak didalam bagian terendah parynx

yang memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari larynx

sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk kedalam trakea

dibawahnya.

2) Trakea (batang tenggorokan) yang ± 9 cm panjangnya trakea

berjalan dari larynx sampai kira-kira ketinggian vertebra torakolis

kelima dan ditempat ini bersambung menjadi dua bronchus

(bronchi)

3) Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian

kira-kira vertebra torakolis kelima, mempunyai struktur serupa

dengan trakea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama cabang utama

bronkus kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai 3 cabang bronkus

kiri lebih panjang dan lebih ramping dari yang kanan, terdiri dari 9-

12 cincin mempunyai 2 cabang. Bronkus bercabang-cabang,

cabang yang lebih kecil disebut bronkiolus (bronkioli) pada

bronkioli terdapat gelembung paru / gelembung hawa atau alveoli

4) Paru-paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut yang terletak

dalam rongga toraks atau dada kedua paru-paru saling terpisah oleh

mediastinum sentral yang mengandung jantung dan pembuluh-

pembuluh darah besar. Setiap paru-paru mempunyai apeks dan

basis. Arteria pulmonalis dan darah arteria bronkhialis, bronkus,

saraf dan pembuluh limfe masuk pada setiap paru-paru kiri dan

dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interloaris. Paru-paru dibagi

menjadi dua lobus, kemudian lobus tersebut dibagi lagi menjadi

segmen-segmen sesuai dengan segmen bronchus paru-paru kanan

dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru-paru kiri dibagi menjadi

9. Proses patologis seperti atelektesis dan pneumonia biasanya

hanya terbatas pada satu lobus dan segmen saja. Pleura ada dua

macam : pleura parietal yang melapisi rongga torak sedangkan

pleura viseralis yang menutup setiap paru-paru. Diantara pleura

parietal dan viseralis terdapat cairan pleura seperti selaput tipis

yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu

sama lain selama respirasi, dan mencegah pemisahan thorak dan

paru-paru. Sifat ini analog dengan dua slide dari gelas yang saling

diletakkan dengan air, kedua slide tersebut dapat bergeser satu

sama lain, tetapi keduanya tidak dapat dipisahkan dengan mudah

begitu saja hal yang sama juga terdapat pada cairan pleura yang

terdapat antara paru-paru dan toraks. Tekanan dalam rongga pleura

lebih rendah dari tekanan atmosfir, sehingga mencegah kolaps

paru-paru. Ketika paru terserang penyakit. Pleura mengalami

peradangan atau udara atau cairan dapat masuk kedalam rongga

pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau kolaps diafragma

merupakan otot berbentuk lengkungan yang membentuk dasar

rongga toraks dan memisahkan rongga tersebut dari rongga

abdomen. (Syaifudin,1997)

2. Fisiologi

a. Definisi Pernafasan

Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang

mengandung O2 kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang

banyak mengadung CO2 (karbondioksida) sebagai sisa dari oksidasi

keluar dari tubuh. Penghisapan udara ini disebut inspirasi dan

menghembuskan disebut ekspirasi, jadi dalam paru-paru terjadi

pertukaran zat antara O2 ditarik masuk kedalam darah dan CO2 akan

dikeluarkan dari darah secara osmosis seterusnya CO2 akan

dikeluarkan melalui traktus respiratorius (jalan pernafasan) dan masuk

kedalam tubuh melalui kapiler-kapiler vena pulmonalis kemudian

masuk keserambi kiri jantung (atrium sinistra) keaorta keseluruh tubuh

(jaringan-jaringan dan sel-sel) disini terjadi oksidasi (pertukaran)

sebagai ampas (sisa) dari pembakaran adalah CO2 dan zat ini

dikeluarkan melalui peredaran darah vena masuk kejantung (serambi

kanan atau atrium dekstra) → ke otak kanan (ventrikel dekstra) dan

dari sini keluar melalui arteri pulmonaris kejaringan-jaringan paru

akhirnya dikeluarkan menembus lapisan epitel dan alveoli. Proses

pengeluaran sisa dari metabolisme lainnya akan dikeluarkan melalui

traktus urogenetalis dan kulit

b. Fungsi pernafasan

1) Mengambil O2 (oksigen) yang kemudian dibawa oleh darah

keseluruh tubuh (sel-selnya) untuk mengadakan pembakaran.

2) Mengeluarkan CO2 (karbondioksida) yang terjadi sebagai sisa dari

pembakaran, kemudian dibawa oleh darah ke paru-paru untuk

dibuang karena tidak berguna lagi oleh tubuh.

3) Menghangatkan dan melembabkan udara

c. Proses terjadinya pernafasan

Dibagi dalam dua yaitu :

1) Inspirasi (menarik nafas)

2) Ekspirasi (menghembuskan nafas)

Bernafas berarti melakukan inspirasi dan ekspirasi secara

bergantian, teratur, berirama dan terus menerus bernafas merupakan

gerak reflek yang terjadi pada otot-otot pernafasan.

Reflek bernafas ini diatur oleh pusat pernafasan yang terletak

didalam sumsum penyambung (medulla oblongata) oleh karena

seseorang dapat menahan, memperlambat atau mempercepat nafasnya,

ini berarti reflek bernafas ini juga dibawah pengaruh korteks serebri.

Pusat pernafasan sangat peka terhadap kelebihan kadar CO2 dalam

darah dan kekurangan dalam darah.

Inspirasi terjadi jika muskulus diafragma telah dapat

rangsangan dari nervus frenikus lalu mengkerut datar.

Muskulus interkostalis yang letaknya miring, setelah dapat

rangsangan kemudian mengkerut dan tulang iga (kusta) menjadi datar

dengan demikian jarak antara sternum (tulang dada) dan vertebra

semakin luas dan lebar.

Rongga dada membesar maka pleura akan berbalik, dengan

demikian akan menarik paru-paru maka tekanan di dalamnya

berkurang dan masuklah udara dari luar.

Ekspirasi, pada suatu saat otot akan kendor lagi (diafragma

akan menjadi cekung, muskulus interkostalis) dan dengan demikian

rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara di dalam keluar. Jadi

proses pernafasan ini terjadi karena adanya, tekanan antar rongga

pleura dan paru-paru.

d. Pernafasan jaringan (Pernafasan interna)

Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen

dari seluruh tubuh masuk kedalam jaringan akhirnya mencapai kapiler,

darah mengeluarkan oksigen kedalam jaringan, mengambil

karbondioksida untuk dibawa ke paru-paru terjadi pernafasan eksterna.

e. Daya muat paru-paru

Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4500 ml – 5000 ml

(4,5 - 5 liter) udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi dan

ekspirasi) hanya 10 %, ± 500 ml disebut juga udara pasang surut (pidal

air) yaitu yang dihirup dan yang dihembuskan pada pernafasan biasa.

f. Pengendalian pernafasan

Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor

utama kimiawi dan pengendalian saraf. Adanya faktor tertentu

merangsang pusat pernafasan yang terletak di dalam medula oblongata

kalau dirangsang mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf

spinal.

Otot pernafasan (otot diafragma atau interkostalis)

pengendalian oleh saraf pusat otomatik dalam medula oblongata

mengeluarkan impuls eferen keotot pernafasan melalui radik saraf

servikalis diantarkan ke diafragma oleh saraf prenikus. Impuls ini

menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan inter costalis

yang kecepatanya kira-kira 15 kali setiap menit.

Pengendalian secara kimia, pengendalian dan pengaturan

secara kimia meliputi frekuensi kecepatan dan dalamnya gerakan

pernafasan, pusat pernafasan dalam sumsum sangat peka, sehingga

kadar alkali harus tetap dipertahankan, karbondioksida adalah produksi

asam dari metabolisme dan bahan kimia yang asam merangsang pusat

pernafasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot

pernafasan.

g. Kecepatan pernafasan

Pada wanita lebih tinggi dari pada pria, pernafasan secara

normal maka ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat,

pada bayi adakalanya terbalik, inspirasi istirahat ekspirasi disebut juga

pernafasan terbalik

Kecepatan setiap menit

Bayi baru lahir : 30 – 40 x/menit

12 bulan : 30 x/menit

2 - 5 tahun : 24 x/ menit

Orang dewasa : 10– 20 x/menit

h. Kebutuhan tubuh terhadap oksigen

Oksigen dalam tubuh dapat diatur menurut keperluan, manusia

sangat membutuhkan oksigen dalam hidupnya, kalau tidak

mendapatkan oksigen selama 4 menit akan mengakibatkan kerusakan

pada otak yang tak dapat diperbaiki dan bisa menimbulkan kematian,

kalau penyediaan oksigen berkurang akan menimbulkan kacau pikiran

dan anoksia serebralis misalnya orang bekerja pada ruangan yang

sempit, tertutup, ruang kapal, kapal uap dan lain-lain, bila oksigen

tidak mencukupi maka warna darah merahnya hilang berganti kebiru-

biruan misalnya yang terjadi pada bibir, telinga, lengan dan kaki

disebut sianosis.

C. Etiologi

Etiologi (Davey, 2002) dari efusi pleura ini adalah

1. Efusi pleura transudat

a. Gagal jantung

b. Sindroma nifrotik

c. Hipoalbuminemia

d. Sirosis hepatis

2. Efusi pleura eksudat

a. Pneumonia bakterialis

b. Karsinoma

c. Infark paru

d. Pleuritis

Etiologi secara umum (Mansjoer, 2001)

1. Neoplasma seperti bronkogenik dan metastatik

2. Kardiovaskuler seperti CHF, embolus pulmonas, dan perikarditis

3. Penyakit pada abdomen seperti pankreatitis, asites, abses, sindroma meigs

4. Infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, mikrobakterial dan

parasit

5. Trauma

6. Lain-lain seperti SLE, rheumatoid arthritis, sindroma nefrotik atau anemia

D. Patofisiologi

Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan

hanya dipisahkan oleh selaput tipis cairan serosa lapisan tipis dari selaput ini

memperlihatkan adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler

pleura dan reabsorpsi oleh vena viseral dan parietal dan saluran getah bening.

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam

rongga pleura, efusi pleura dapat berupa transudat atau eksudat. Transudat

terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya pada payah

jantung kongestif pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan

pengeluaran cairan dari pembuluh.

Transudat juga terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati

dan ginjal atau penekanan tumor pada vena kava. Penimbunan transudat dalam

rongga pleura dikenal dengan nama hidrotorak. Cairan pleura cenderung

tertimbun pada dasar paru-paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat

timbul jika ada peradangan atau keganasan pleura dan akibat peningkatan

permeabilitas kapiler atau ganguan absorpsi getah bening. Eksudat dibedakan

dengan transudat dari kadar protein yang dikandungnya dan dari berat

jenisnya. Transudat mempunyai berat jenis kurang dari 1, 015 sedangkan

kadar proteinnya < 3 %. Untuk cairan eksudat berat jenis dan kadar proteinnya

lebih tinggi.

E. Manifestasi klinik

Manifestasi kinik yang muncul (Tierney, 2002 dan Tucker, 1998) ) adalah

1. Sesak nafas

2. Nyeri dada

3. Kesulitan bernafas

4. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi

5. Keletihan

6. Batuk

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)

1. Thorakosentasis

Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif

seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,5 liter

perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika

jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru

dapat dilakukan 1 jam kemudian.

2. Pemberian anti biotik

Jika ada infeksi.

3. Pleurodesis

Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat

(tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk

melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi

kembali.

4. Tirah baring

Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen

karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen

sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula.

5. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan.

G. Komplikasi

1. Infeksi

2. Fibrosis paru

(Mansjoer, 2001)

H. Pengkajian fokus

1. Biodata

Umur, alamat, pekerjaan

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri dada, sesak nafas, takipneu, hipoksemia

b. Riwayat penyakit sekarang

Terkait dengan kapan terjadinya keluhan, gejala dan pengobatan yang

sudah di lakukan.

c. Riwayat penyakit dahulu

1) Menderita CHF, penyakit ginjal, penyakit hati dan malabsorbsi

2) Menderita penyakit pada paru akibat bakteri ataupun virus

3) Menderita Ca pada paru ataupun pernah menderita Ca didaerah lain

d. Riwayat penyakit keluarga

1) Keluarga ada yang Ca paru

2) Ada yang menderita TBC

3) Pneumonia

3. Pola fungsional Gordon yang terkait

a. Pola nutrisi dan metabolik

Karena ada penimbunan cairan dalam rongga pleura terjadi penekanan

lambung maka akan menimbulkan rasa penuh pada lambung sehingga

terjadi nausea (mual dan muntah).

b. Pola persepsi sensori dan kognitif

Akibat dari efusi pleura adalah penekanan pada paru oleh cairan

sehingga menimbulkan rasa nyeri

c. Pola aktivitas dan latihan

Karena terjadi penurunan fungsi alveoli maka pertukaran O2 dan CO2

terganggu sehingga suplay O2 menurun yang menyebabkan hipoksia

dan pasien akan kelelahan dan terjadi gangguan aktivitas

d. Istirahat dan tidur

Karena sesak nafas dan nyeri dada maka dapat mempengaruhi istirahat

tidur.

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Pasien tampak sesak nafas

b. Tingkat kesadaran : Composmentis

c. TTV

- RR : Takhipneu

- N : Takhikardia

- S : Jika ada infeksi bisa hipertermia

- TD : Bisa hipotensia

d. Kepala : Mesochepal

e. Mata : Conjungtiva anemis

f. Hidung : Sesak nafas, cuping hidung

g. Dada : Gerakan pernafasan berkurang

h. Pulmo (paru-paru )

Inspeksi : Terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas

tampak penggunaan otot bantu nafas

Palpasi : Vokal Fremitus menurun

Perkusi : Pekak (skonidulnes), redup

Auskultasi : Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas

bagian yang terkena

5. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan torak sinar

Terlihat : - Sudut kostofrenik tumpul

- Obstruksi diafragma sebagian “putih” komplet

(opaqul densitas ) pada area yang sakit.

b. Torasentesis

Mengambil cairan efusi dan untuk melihat jenis cairannya serta adakah

bakteri dalam cairan

c. Biopsi pleura

Jika penyebab efusi adalah Ca untuk menunjukkan adanya keganasan

d. GDA

Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi

gangguan mekanik pernafasan. dan kemampuan mengkompensasi

PaCO2 kadang-kadang meningkat PaO2 mungkin normal atau

menurun, saturasi O2 biasanya menurun

I. Pathways keperawatan

Pe↑ permeabilitas sumbatan/gangguan

absorpsi getah bening

Penimbunan cairan dalam rongga pleura

Efusi pleura Penekanan rongga pleura

Penekanan abdomen

Mual, muntah

Tidak nafsu makan

Pengembangan paru me

Dyspnea

Nyeri

Gangguan rasa nyaman

Pola nafas tidak efektif

O2 paru menurun

Perfusi O2 menurun ke jaringan

Keletihan

Intoleransi aktivitas

Nutrisi < kebutuhan Tubuh Pertukaran O2 dan

CO2 Dialvioli

Gangguan pertukaran gas

Perpindahan cairan ke rongga pleura

Etiologi - Efusi pleura transudat : Gagal

jantung, sindroma nefrotik, sirosis hepatis, hipoalbunemia

Tekanan hidrostatik Tekanan onkotik

J. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan

paru.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan oksigen pada

alveoli

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan rongga

pleura oleh penimbunan cairan yang berlebih

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi O2 ke jaringan

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

tidak adekuat, anoreksia, mual muntah

K. Intervensi dan Rasional

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan

paru.

Tujuan : Pola nafas kembali efektif

KH : Tidak ada dispnea, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, RR

normal (16 - 20 x/menit)

Intervensi :

a. Observasi pernafasan khususnya bunyi nafas dan perkusi

Rasional : Bunyi nafas dapat menurun

b. Pertahankan posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan

Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimum

c. Anjurkan klien untuk tidak banyak aktivitas

Rasional : Aktivitas yang meningkat akan meningkatkan kebutuhan O2

d. Kolaborasi pemberian O2

Rasional : Alat membantu meningkatkan O2

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan oksigen pada

alveoli

Tujuan : tidak ada gangguan pertukaran gas

KH : - PO2 : 85 - 100 mmHg.

- PCO2 : 35 - 45 mmHg

- Tidak ada dyspnea

- Tidak takipneu

Intervensi :

a. Observasi pernafasan

Rasional : Peningkatan pernafasan mengarah pada peningkatan

kebutuhan oksigen

b. Posisikan kepala klien lebih tinggi

Rasional : Membantu pengembangan ekspansi paru

c. Anjurkan klien untuk tidal( banyak aktivitas)

Rasional : Peningkatan aktivitas akan meningkat kebutuhan O2

d. Kolaborasi pemeriksaan GDA

Rasional : Untuk mengetahui seberapa berat gangguan dalam

pertukaran gas

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan pada rongga

pleura oleh penimbunan cairan yang berlebih

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau

hilang

KH : Ekspresi wajah rileks, keluhan nyeri berkurang atau hilang,

TTV normal

Intervensi:

a. Kaji perkembangan nyeri

Rasional : Untuk mengetahui terjadinya komplikasi

b. Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam

Rasional : Untuk meringankan nyeri

c. Beri posisi yang nyaman

Rasional: Untuk memberikan rasa nyaman

d. Ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional: Untuk meringankan nyeri

e. Kolaborasi pemberian analgesik

Rasional : Untuk meringankan nyeri

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi O2

kejaringan.

Tujuan : Klien toleran terhadap aktivitas

KH : Klien tidak tampak kelelahan, mampu beraktivitas, tidak ada

dyspnea saat aktivitas

Intervensi :

a. Observasi pernafasan klien

Rasional : Peningkatan pernafasan mengarah pada peningkatan kebutuhan

oksigen

b. Posisikan klien pada semi fowler

Rasional : Meningkatkan pengembangan paru

c. Anjurkan klien untuk banyak tirah baring

Rasional : Untuk mengurangi sesak nafas

d. Kolaborasi pemberian oksigen nasal atau masker

Rasional : Memenuhi kebutuhan oksigen paru dan jaringan

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual

muntah, intake tidak adekuat

Tujuan : Tidak terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

KH : Nafsu makan meningkat, porsi habis, BB tidak turun drastis

Intervensi :

a. Observasi nafsu makan klien

Rasional : Porsi makan yang tidak habis menunjukkan nafsu makan belum

baik

b. Beri makan klien sedikit tapi sering

Rasional : Meningkatkan masukan secara perlahan

c. Beritahu klien pentingnya nutrisi

Rasional : Klien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi

d. Pemberian diit TKTP

Rasional : Peningkatan energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun