BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah,...

59
7 BAB II KAJIAN PUSTAKA Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dapat terwujud. Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan sumber daya di bidang kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh masyarakat untuk memperoleh derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Rumah sakit sebagai organisasi publik diharapkan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat. Namun disisi lain rumah sakit secara umum dihadapkan pada masalah pembiayaan, dalam arti alokasi anggaran yang tidak memadai sedangkan pendapatan dari penerimaan masih rendah dan tidak boleh digunakan secara langsung.Kondisi ini akan memberikan dampak serius bagi pelayanan kesehatan di rumah sakit karena sebagai organisasi yang beroperasi setiap hari, likuiditas keuangan merupakan hal utama dan dibutuhkan untuk menjalankan kegiatan operasionalnya (Yudianto dkk, 2009). Sektor kesehatan memasuki abad ke-21 ditandai dengan globalisasi seperti meningkatnya jumlah penduduk, kemajuan ilmu dan teknologi dibidang kesehatan dan meningkatnya permintaan terhadap pelayanan kesehatan. Hal ini mengakibatkan biaya pelayanan kesehatan dari hari ke hari semakin tinggi. Disisi

Transcript of BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah,...

Page 1: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

7

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua

komponen bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi-tingginya dapat terwujud. Setiap orang mempunyai hak

dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau.

Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan sumber daya di bidang kesehatan

yang adil dan merata bagi seluruh masyarakat untuk memperoleh derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya. Rumah sakit sebagai organisasi publik

diharapkan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada

masyarakat. Namun disisi lain rumah sakit secara umum dihadapkan pada

masalah pembiayaan, dalam arti alokasi anggaran yang tidak memadai sedangkan

pendapatan dari penerimaan masih rendah dan tidak boleh digunakan secara

langsung.Kondisi ini akan memberikan dampak serius bagi pelayanan kesehatan

di rumah sakit karena sebagai organisasi yang beroperasi setiap hari, likuiditas

keuangan merupakan hal utama dan dibutuhkan untuk menjalankan kegiatan

operasionalnya (Yudianto dkk, 2009).

Sektor kesehatan memasuki abad ke-21 ditandai dengan globalisasi seperti

meningkatnya jumlah penduduk, kemajuan ilmu dan teknologi dibidang kesehatan

dan meningkatnya permintaan terhadap pelayanan kesehatan. Hal ini

mengakibatkan biaya pelayanan kesehatan dari hari ke hari semakin tinggi. Disisi

Page 2: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

8

lain terjadinya inflasi menyebabkan semakin tingginya biaya obat-obatan, biaya

komponen medik dan non medik pelayanan kesehatan yang canggih seperti air

conditioner (AC), karpet, telepon, televisi dan lain-lainnya. Anestesi sebagai salah

satu komponen layanan kesehatan di rumah sakit juga tidak lepas berperanan

dalam menentukan pembiayaan rumah sakit atau biaya yang harus dibayarkan

pasien yang menerima jasa layanan anestesi. Berdasarkan hal tersebut, penting

kiranya untuk seorang dokter ahli anestesi mengembangakan teknik-teknik terbaru

berdasarkan perkembangan teknologi dan ketersediaan alat serta bahan. Idealnya,

seorang dokter ahli anestesi selain menguasai teknologi mutakhir di bidangnya,

juga memiliki kemampuan untuk menunjukkan angka ekonomis dari suatu

teknologi yang baru tersebut. Anestesiologi pada awalnya hanyalah merupakan

disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas

membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

pembiusan diharapkan dapat meniadakan rasa nyeri dari penderita sehingga

memudahkan sejawat operator pemegang pisau untuk bekerja. Anestesiologi

kemudian menjadi salah satu ilmu yang berkembang sangat pesat di dunia

kedokteran. Untuk memberikan anestesia pada mulanya hanya digunakan alat

sederhana berupa sungkup dietil eter yang dipresentasikan pertama kali oleh

dokter gigi William Thomas GreenMorton (1819-1868) pada tahun 1846.William

Thomas Green Morton bekerjasama dengan dokter ahli bedah kenamaan pada

waktu itu yang bernama dr. John Collins Warren di Massachusets General

Hospital dan berhasil melakukan pembedahan tumor rahang tanpa

memperlihatkan gejala kesakitan. Peristiwa ini menjadi tonggak sejarah anestesi

Page 3: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

9

dunia. Meskipun pada tahun 1849 dipublikasikan bahwa anestesia ether ternyata

telah digunakan lebih dini, yakni pada tahun 1842 oleh Crawford Long (1815-

1878). Oleh karena itu di dunia anestesia modern, sejarah perkembangan ether

tidak terpisahkan dari dua nama tersebut, yakni Morton dan Long (Butterworth

dkk, 2012). Sejalan perkembangan ilmu pengetahuan di bidang fisika dan kimia,

mulai diciptakan suatu mesin yang dapat membantu tindakan anestesia, yaitu

mesin anestesi untuk fasilitasi teknik anestesi inhalasi. Mesin anestesi mengalami

rangkaian metamorfosa dan pengembangan dari kelengkapannya. Sejalan dengan

penemuan-penemuan alat dan obat anestesi yang baru, tehnik anestesi juga ikut

mengalami perkembangan yang sangat pesat. Seiring dengan itu, tehnik anestesi

regional mengalami perkembangan dan mulai mendapatkan tempat tersendiri,

namun anestesi umum masih merupakan tehnik anestesi yang paling banyak

dikerjakan dalam praktek klinis sehari-hari. Anestesi umum bertujuan

memberikan efek analgesia, menghilangkan kecemasan, amnesia, hilangnya

kesadaran, penekanan terhadap respon kardiovaskular, motorik serta hormonal

terhadap stimulasi pembedahan. Obat anestesi intravena yang ideal haruslah

menyediakan semua komponen tadi tanpa menyebabkan efek samping yang tidak

diinginkan terhadap sistem kardiovaskular. Obat anestesi intravena diharapkan

menginduksi hilangnya kesadaran dengan cepat, stabilnya keadaan hemodinamik

dan juga cepat dalam pemulihannya dengan tetap mempertahankan fungsi sistem

saraf pusat seperti sebelum pembiusan.

Page 4: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

10

2.1 Farmakoekonomi

Farmakoekonomi merupakan salah satu cabang dalam bidang farmakologi

yang mempelajari mengenai pembiayaan pelayanan kesehatan, dimana

pembiayaan dalam hal ini mencakup bagaimana mendapatkan terapi yang efektif,

bagaimana dapat menghemat pembiayaan, dan bagaimana dapat meningkatkan

kualitas hidup. Farmakoekonomi adalah suatu metoda baru untuk mendapatkan

pengobatan dengan biaya yang lebih efisien dan serendah mungkin tetapi efektif

dalam merawat penderita untuk mendapatkan hasil klinik yang baik (cost effective

with best clinical outcome) (Walley dkk, 1991; Gattani dkk, 2009; Areda dkk,

2011). Kajian farmakoekonomi dikenal empat metode analisis. Empat metode

analisis ini tidak hanya mempertimbangkan efektivitas, keamanan, dan kualitas

obat yang dibandingkan, tetapi juga aspek ekonominya. Karena aspek ekonomi

atau unit moneter menjadi prinsip dasar kajian farmakoekonomi, hasil kajian yang

dilakukan diharapkan dapat memberikan masukan untuk menetapkan penggunaan

yang paling efisien dari sumber daya kesehatan yang terbatas jumlahnya. Metode

analisis dalam kajian farmakoekonomi meliputi :

- Analisis minimalisasi biaya (AMiB) dengan karakteristik analisis efek dua

intervensi sama (atau setara), valuasi/biaya dalam rupiah

- Analisis efektifitas biaya (AEB) dengan karakteristik analisis efek dari

satu intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan diukur dalam unit

alamiah/indikator kesehatan, valuasi/biaya dalam rupiah

Page 5: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

11

- Analisis utilitas biaya (AUB) dengan karakteristik analisis efek dari satu

intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan dalam quality-adjusted life years,

valuasi/biaya dalam rupiah.

- Analisis mamfaat biaya (AMB) dengan karakteristik analisis efek dari satu

intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan dinyatakan dalam rupiah,

valuasi/biaya dalam rupiah (McGregor, 2003)

Metode analisis minimalisasi biaya adalah analisis farmakoekonomi yang

paling sederhana. Analisis minimalisasi biaya digunakan untuk membandingkan

dua intervensi kesehatan yang telah dibuktikan memiliki efek yang sama, serupa,

atau setara. Jika dua terapi atau dua (jenis, merek) obat setara secara klinis, yang

perlu dibandingkan hanya biaya untuk melakukan intervensi. Sesuai prinsip

efisiensi ekonomi, jenis atau merek obat yang menjanjikan nilai terbaik adalah

yang membutuhkan biaya paling kecil per periode terapi yang harus dikeluarkan

untuk mencapai efek yang diharapkan. Untuk membandingkan dua atau lebih

intervensi kesehatan yang memberikan besaran efek berbeda, dapat digunakan

analisis efektivitas biaya. Analisis efektivitas biaya tidak mengukur hasil

pengobatan dalam unit moneter, melainkan didefinisikan dan diukur dalam unit

alamiah, baik yang secara langsung menunjukkan efek suatu terapi atau obat

(misalnya, penurunan kadarLDL darah dalam mg/dL, penurunan tekanan darah

diastolik dalam mm Hg)maupun hasil selanjutnya dari efek terapi tersebut

(misalnya, jumlah kematian atau serangan jantung yang dapat dicegah, radang

tukak lambung yang tersembuhkan). Metode lain yang juga banyak digunakan

adalah AUB. Seperti AEB, biaya pada AUB juga diukur dalam unit moneter

Page 6: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

12

(jumlah rupiah yang harus dikeluarkan), tetapi hasil pengobatan dinyatakan dalam

unit utilitas, secara teoritis AUB dapatdigunakan untuk membandingkan dua area

pengobatan yang berbeda. Analisis manfaat biaya digunakan untuk

membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan yang memiliki tujuan

berbeda atau dua program yang memberikan hasil pengobatan dengan unit

berbeda. Pembandingan intervensi kesehatan dengan tujuan dan/atau unit hasil

pengobatan berbeda ini dimungkinkan karena, pada metode AMB, manfaat

(benefit) diukur sebagai manfaat ekonomi yang terkait (associated economic

benefit) dan dinyatakan dengan unit yang sama, yaitu unit moneter. Namun

demikian, karena alasan etika serta sulitnya mengkuantifikasi nilai kesehatan dan

hidup manusia, AMB sering menuai kontroversi. Sebab itu, AMB juga agak

jarang digunakan dalam kajian farmakoekonomi, bahkan dalam kajian ekonomi

kesehatan yang lebih luas pun masih jarang sekali dilakukan. Pada penelitian ini

akan memfokuskan bahasan pada medote yang sederhana yaitu analisis

minimalisasi biaya (Walley dkk, 1991).

2.1.1 Analisis Minimalisasi Biaya (AMiB)

Merupakan metode kajian farmakoekonomi paling sederhana, AMiB

hanya dapat digunakan untuk membandingkan dua atau lebih intervensi

kesehatan, termasuk obat, yang memberikan hasil yang sama,serupa, atau setara

atau dapat diasumsikan setara. Karena hasil pengobatan dari intervensi

(diasumsikan) sama, yang perlu dibandingkan hanya satu sisi, yaitu biaya. Dengan

demikian, langkah terpenting yang harus dilakukan sebelum menggunakan AMiB

Page 7: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

13

adalah menentukan kesetaraan (equivalence) dari intervensi (misalnya obat) yang

akan dikaji. Tetapi, karena jarang ditemukan dua terapi, termasuk obat, yang

setara atau dapat dengan mudah dibuktikan setara, penggunaan AMiB agak

terbatas, misalnya untuk:

1. Membandingkan obat generik berlogo (OGB) dengan obat generik

bermerek dengan bahan kimia obat sejenis dan telah dibuktikan

kesetaraannya melalui uji bioavailabilitas bioekuivalen (BA/BE). Jikatidak

ada hasil uji BA/BE yang membuktikan kesetaraan hasil pengobatan,

AMiB tidak layak untuk digunakan.

2. Membandingkan obat standar dengan obat baru yang memiliki efek setara.

Dalam hal ini, peneliti akan membandingkan agen inhalasi sevofluran

yang standar digunakan dengan TCI propofol.

Setiap perspektif analisis memiliki banyak jenis biaya yang harus

dimasukkan. Untuk menggunakan metode AMiB secara baik tetap diperlukan

keahlian dan ketelitian (Walley dkk, 1991; Gattani dkk, 2009; Areda dkk, 2011).

2.2 Anestesi Inhalasi

Tehnik anestesi inhalasi adalah tehnik yang paling sering digunakan untuk

memberi pelayanan anestesi umum di RSUP Sanglah sebelum kemudian muncul

berbagai macam obat anestesi intravena yang menawarkan alternatif dan juga

keuntungan tersendiri. Obat-obat inhalasi juga merupakan obat yang digunakan

pertama dalam anestesi sebelum dihasilkannya jarum hypodermic. Nitrous oxide

(N2O), obat anestesi inhalasi pertama, disintesa pada tahun 1772 dan masih

Page 8: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

14

digunakan hingga sekarang. Dalam perkembangannya, ditemukan kemudian gas

berhalogenasi yang dipercaya lebih aman, lebih stabil, dan lebih poten

anestesinya. Tenaga anestesi pada akhir tahun 1800-an menggunakan N2O, diethyl

ether, dan chloroform untuk memfasilitasi pembedahan. Untuk memenuhi

kebutuhan gas anestesi yang dapat bekerja cepat, diciptakan gas anestesi dengan

kelarutan yang rendah: isofluran (1981), desfluran (1992), dan sevofluran (1995).

Tenaga anestesi profesional mempunyai kontrol yang lebih baik terhadap teknik

anestesi mereka dengan menggunakan gas dengan kelarutan yang lebih rendah.

Dua yang lebih baru, sevofluran dan desfluran, mempunyai keuntungan lebih

banyak termasuk induksi yang lebih cepatjika dibandingkan dengan gas anestesi

yang lebih lama, meskipun ditengarai lebih mahal. Menentukan biaya gas anestesi

penting bagi suatu institusi karena akan berpengaruh besar pada harga pelayanan

kesehatan dengan menggunakan obat secara efektif (Meyer, 2010). Teknik

anestesi inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan

dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan

atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke

udara inspirasi. Ambilan dan distribusi gas atau uap anestetik inhalasi ditentukan

oleh ambilan oleh paru, difusi gas dari paru ke darah, distribusi olehdarah ke

organ target. Pembuangan gas anestesi sebagian besar melalui paru-paru.

Sebagian lagi dimetabolisme oleh hepar dan ginjal dengan sistem oksidasi

sitokrom P450. Jumlah agen anestesi yang dikeluarkan dari tubuh melalui

metabolisme lebih kecil dibanding jumlah yang dikeluarkan melalui cara ekspirasi

(Butterworth dkk, 2013;Stoelting dkk, 2006).

Page 9: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

15

Mekanisme kerja obat anestesi inhalasi sangat rumit dan masih merupakan

misteri dalam farmakologi modern. Pemberian anestetik inhalasi melalui

pernafasan menuju organ sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik dalam

dunia anestesiologi (Latief dkk, 2002).Anestesi inhalasi bekerja pada berbagai

level sistem saraf pusat. Mengacaukan transmisi sinaptik normal dengan

mempengaruhi pelepasan neurotransmitter dari ujung saraf presinaptik

(menekan eksitatori atau meningkatkan transmisi inhibitori), atau mengganggu

re-uptake neurotransmitter, atau dengan mengubah ikatan neurotransmitter pada

reseptor post sinaptik. Keduanya, baik itu efek pre dan postsinaptik dapat terjadi.

Interaksi langsung dengan membran plasma neuronal lebih sering terjadi,tetapi

selain itu kerja tidak langsung melalui second messenger juga memungkinkan.

Adanya hubungan yang kuat antara kelarutan dalam lemak dan potensi anestesi

menunjukkan agen anestesi inhalasi memiliki kerja pada sisi hidrofobik juga.

Postulat hipotesis reseptor protein mengatakan bahwa susunan saraf pusat

berperan terhadap kerjanya agen anestesi inhalasi. Bagaimanapun, masih

belumjelas apakah agen inhalasi mengganggu aliran ion melalui saluran membran

dengan cara kerja tidak langsungnya pada membran lipid melalui perantara

seccond messenger. Atau secara langsung dan spesifik mengikat saluran protein.

Teori lain menjabarkan mengenai aktivasi dari Gamma Aminobutyric Acid

(GABA) reseptor oleh gen anestesi inhalasi. Agen volatile mengaktifkan GABA

channel dan menghiperpolarisasikan membran sel. Sebagai tambahan, agen ini

juga menghambat calcium channel yang pada akhirnya mencegah pelepasan

neurotransmitter (Butterworth dkk, 2013; Stoelting dkk, 2006).

Page 10: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

16

Sevofluran adalah fluorinated methyl isopropyl ether. Koefisien partisi

darah gas sevofluran adalah 0,69 yang secara teoritis memungkinkan obat ini

menginduksi dalam waktu singkat dan terjadi pemulihan yang cepat pula setelah

obatnya dihentikan. Dibandingkan dengan isofluran, pemulihan dengan sevofluran

bisa lebih cepat 3 sampai 4 menit. Minimum alveolar concentration (MAC) pada

suku kamar 37ºC, pada tekanan 760 mmHg, usia 30-35 tahun adalah 1,8-2,0%

(Aranake dkk, 2005; Eger dkk, 1965; Eger, 2002). Minimum alveolar

concentration sevoflurane akan menurun sesuai dengan bertambahnya umur,

pemberian N2O, opioid, barbiturat, benzodiazepine, alkohol, temperatur, obat

yang mempengaruhi konsentrasi katekolamin sentral dan perifer (misalnya:

reserpin, alpha metyl dopa). Minimum alveolar concentration sevoflurane adalah

2,5% untuk pasien yang berumur 6 bulan sampai 12 tahun dan 3,2-3,3% untuk

dibawah umur 6 bulan (Eger, 2002). Sevofluran memiliki bau yang manis dan

tidak iritatif terhadap saluran nafas bahkan dikatakan dapat menyebabkan

bronkodilatasi sehingga merupakan salah satu obat volatil yang dapat digunakan

untuk induksi inhalasi. Sekitar 3% sampai 5% obat ini mengalami biodegradasi,

metabolitnya berupa fluorida anorganik dan hexafluoroisopropanol. Secara

kimiawi, sevofluran tidak dimetabolisme menjadi acyl halide reaktif seperti pada

halotan. Substansi tersebut yang bersifat hepatotoksik dan tidak dihasilkan oleh

sevofluran sehingga sevofluran dikatakan tidak memiliki efek hepatotoksik.

Namun reaksi antara sevofluran dengan absorber karbon dioksida akan

menghasilkan fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl) vinyl-ether atau yang

juga dikenal sebagai compound A. Compound A ini bersifat nefrotoksik bila dalam

Page 11: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

17

dosis besar yang diberikan pada binatang percobaan dimana terjadi kerusakan

tubulus proximal ginjal. Namun dikatakan bahwa compound A yang terjadi dalam

dosis normal sevofluran yang kita berikan pada pasien jauh lebih rendah dari dosis

yang menyebabkan nefrotoksik walaupun aliran gas segar yang diberikan hanya 1

liter per menit. Efek sevofluran pada sistem kardiovaskular adalah depresi ringan

terhadap kontraktilitas myokard. Resistensi vaskular sistemik serta tekanan darah

arterial menurun sedikit namun tidak sehebat pada isofluran atau desfluran. Tidak

ada bukti bahwa sevofluran menyebabkan coronary steal syndrome. Pada sistem

pernafasan, sevofluran menyebabkan depresi sistem respirasi dan menyebabkan

bronkodilatasi (Chernin, 2004; Inomata dkk, 1999). Pada sistem saraf pusat,

sevofluran menyebabkan peningkatan cerebral blood flow dan tekanan

intrakranial pada keadaan normokarbia. Sevofluran konsentrasi tinggi (> 1,5

MAC) akan mengganggu autoregulasi otak sehingga bila hal ini terjadi bersamaan

dengan perdarahan maka otak akan gagal melakukan autoregulasi dan perfusi ke

otak akan turun. Pada sistem muskuloskeletal, sevofluran memiliki efek relaksasi

yang baik sehingga dapat diandalkan sebagai relaksan otot pada bayi yang

diinduksi inhalasi dengan sevofluran. Sevofluran sedikit menurunkan aliran darah

ke ginjal dan metabolitnya yang terbentuk dalam jumlah besar dapat bersifat

nefrotoksik. Sevofluran menyebabkan penurunan aliran darah portal namun

meningkatkan aliran darah ke arteri hepatika sehingga secara umum tidak terlalu

mempengaruhi aliran darah ke hepar serta oksigenasinya.(Fang dkk, 1996; Eger,

2002; Eger, 2010).

Page 12: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

18

2.3 Target Controlled Inhalational Anesthesia (TCIA)

Target controlled inhalational anesthesia yang juga disebut end tidal

control adalah sebuah sistem pemberian anestesi yang terdapat pada mesin

anestesi generasi yang baru seperti mesin anestesi Drager Zeus (Dräger Zeus®

Infinity® Empowered Anesthesia Workstation), mesin anestesi AISYS Carestation

(WiproGE healtcare Pvt, Ltd 881), mesin anestesi Drager Primus®

(Sinclair dkk,

2014; Hinz dkk, 2012). Target controlled inhalational anesthesia merupakan

modalitas sistem pemberian anestesi dimana mesin menyesuaikan secara otomatis

kadar agen anestesi untuk mencapai target level yang diinginkan oleh pengguna.

Beberapa mesin mulai dikeluarkan dengan teknologi sirkuit pernafasan semi

tertutup ataupun tertutup secara otomatis untuk mengontrol kadar end tidal (ET)

dari agen anestesi volatil, oksigen dan nitrous oxide (N2O). Penggunaan agen

anestesi inhalasi pada sirkuit semi tertutup ataupun tertutup membuat agen volatil

anestesi bisa dihirup kembali. Hal ini membuat perbedaan pada agen anestesi

volatil yang diberikan dan yang di inspirasi tergantung pada fresh gas flow

(FGF). Sehingga FGF yang tinggi dibutuhkan pada permulaan anestesi agar bisa

mendapatkan kontrol yang cepat terhadap kadar ET anestesi. Kondisi tersebut

membuat aliran gas yang lebih besar dan meningkatkan biaya serta polusi

lingkungan. Fresh gas flow yang rendah dapat digunakan ketika kadar konsentrasi

ET anestesi yang stabil untuk periode waktu tertentu. Tehnik yang memamfaatkan

aliran FGF yang kurang dari ventilasi alveolar dapat diklasifikasikan sebagai low

flow anesthesia didefinisikan sebagai tehnik dimana setidaknya 50% gas ekspirasi

dikembalikan lagi ke paru-paru setelah karbondioksida mengalami penyerapan.

Page 13: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

19

Low flow anesthesia adalah suatu tehnik yang benar-benar sangat berarti dalam

penghantaran aliran gas kurang dari 2 liter per menit yang digunakan untuk

memberikan agen anestesi kepada pasien (Potdar dkk, 2014; Baum, 1994).

Kontrol gas anestesi secara otomatis untuk mewujudkan keamanan pasien yang

lebih baik dan pengoperasian yang lebih sederhana. Penggunan kontrol anestesi

yang tepat melalui dosis agen anestesi yang tepat adalah sangat penting untuk

keamanan pasien. Dengan mesin anestesi generasi terbaru yang telah menerapkan

sistem target controlled anesthesia (TCA) memungkinkan dapat secara akurat

mengontrol otomatis penggunaan oksigen, gas pembawa, anestesi volatil, dan juga

kontrol manual dosis fresh gas. (Singaravelu dkk, 2012; Olympio, 2015). Sistem

TCA ini memungkinkan dokter anestesi dapat menentukan target nilai. Fungsi

TCA memastikan bahwa target nilai ini tercapai dan dapat dipertahankan dengan

baik. Kontrol secara otomatis akan dapat memberikan secara tepat jumlah gas

anestesi yang diberikan, dan tidak hanya membuat induksi dan pemulihan anestesi

yang cepat namun juga dapat memberikan kedalaman anestesi yang stabil. Target

controlled anesthesia dapat membantu menentukan target efek dari anesthesi

yang diberikan dengan lebih akurat, hal ini berarti menjadi mungkin sebelum

induksi dapat diatur konsentrasi ET agen anestesi sehingga menjadi sangat dekat

dengan efek yang diinginkan. Jumlah gas anestesidalam dosis yang tepat pada

sistem mesin generasi terbaru menurunkan konsumsi gas dan agen anestesi yang

kemudian akan menurunkan biaya anestesi. Pada mode operasi sistem tertutup gas

yang dikonsumsi hanya sebanyak yang digunakan oleh pasien. Penggunaan gas

menjadi lebih sedikit dgn low flow atau minimal flow anestesia dan dengan

Page 14: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

20

aplikasi pemberian anestesi yang semuanya secara otomatis. Agen anestesi yang

digunakan secara langsung diaplikasikan pada sirkuit pernafasan, hal ini berarti

waktu yang dibutuhkan untuk anestesi menjadi lebih optimal, tidak tergantung

pada suplai fresh gas (Singaravelu dkk, 2012; Tay, 2013; Weich dkk, 1991).

Pertimbangan ekonomis dan lingkungan menjadi dasar pada

pengembangan sirkuit semi tertutup untuk pemberian anestesi volatil yang mana

sebagian besar campuran volatil anestesi akan dihirup kembali sehingga terjadi

perbedaan antara konsentrasi gas yang diberikan dan dinspirasi tergantung

padaFGF. Terkadang dalam beberapa kasus FGF yang tinggi dibutuhkan untuk

memperoleh kontrol kadar ET anestesi yang cepat (biaya dan polusi lingkungan

menjadi lebih tinggi) dan pada kasus kasus lain FGF yang rendah dapat diberikan

ketika konsentrasi ET stabil utk periode waktu tertentu. Pemberian gas dan sistem

vaporizer dapat dikontrol baik secara manual untuk anestesi low flow (500-1000

ml/menit) atau minimal flow (250-500 ml/menit) ataupun yang disebut mode

autokontrol dimana FGF komposisinya secara otomatis disesuaikan dgn

kebutuhan pasien baik oksigen maupun agen volatil. Dokter anestesi pada

awalnya menentukan target konsentrasi ET dan kemudian secara manual

menyesuaikan target ini berdasarkan kebutuhan pasien. Konsentrasi inspirasi dan

ekspirasi diukur oleh teknologi inframerah side stream dan sensor oksigen

paramagnetik. Aliraran gas dikembalikan kedalam sistem sehingga sistem

sepenuhnya menjadi tertutup. Sebagai tambahan campuran fresh gas dikontrol

secara otomatis untuk menjaga konsentrasi oksigen pada target level dan dapat

dipertahankan tekanan yang konstan pada akhir ekspirasi. Jika tekanan ini

Page 15: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

21

menurun, FGF secara otomatis akan ditingkatkan sebaliknya jika tekanan naik

FGF akan diturunkan. Sehingga pada kondisi yang stabil hanya sedikit atau tidak

ada gas yang terbuang, inilah yang merupakan ciri sistem tertutup. Sebagai

konsekuensi dari sistem tertutup ini dengan konsentrasi oksigen yang stabil

oksigen yang mengalir ke dalam sistem dapat dianggap sebagai oksigen yang

dikonsumsi oleh pasien. Anestesi volatil diberikan dengan cara injeksi sehingga

untuk meningkatkan konsentrasi anestesi volatil tanpa meningkatkan FGF. Jumlah

yang diberikan dikalibrasi untuk mencapai konsentrasi ET yang diinginkan dalam

waktu kurang dari tiga menit tanpa overshooot, berdasarkan farmakokinetik yang

meliputi fungsional residual kapasitas yang dihitung berdasarkan berat badan dan

tinggi badan pasien (Ponsonnard dkk, 2014; Patil dkk, 2013; Baxter 1997). Untuk

keamanan konsentrasi agen volatil dalam sirkuit dibatasi agar level inspirasi

menjadi tidak lebih tinggi dari pada yang diperoleh dengan vaporiser tradisional.

Sistem keamanan menggunakan sensor sidestream yang berdiri sendiri untuk

mengukur volatil agen dan konsentrasi oksigen yg diinspirasi. Target controlled

anesthesia diharapkan dapat:

1. Meminimalisasi waktu yang dibutuhkan untuk mencapai ET anestesi yg

diinginkan.

2. Mengurangi overshoot dan fluktuasi

3. Mengurangi konsumsi gas dan penguapan

4. Mengurangi jumlah pengaturan yang diperlukan (semua ini mirip dengan

pengaturan agen intra vena dengan TCI)

Page 16: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

22

Target controlled anesthesia dapat mencapai keseimbangan sama cepat

dengan pemberian secara manual (konvensional) dengan FGF yang tinggi tetapi

sistem ini tanpa menimbulkan overshoot, dan secara signifikan akan mengurangi

konsumsi volatil agen. (Lortat-Jacob dkk, 2009; Lockwood dkk, 2001; Loke dkk,

1993).

Gambar 2.1

(a) Skema Diagram dari Sistem Sirkuit Pernafasan Anestesi Tradisional

(b) Skema Diagram Sirkuit Pernafasan Anestesi dengan End Tidal Control.

(Dikutip dari GE Healthcare 2014)

Page 17: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

23

2.3.1 Mekanisme Dari Target Controlled Inhalational Anesthesia

Target controlled inhalational anesthesia adalah sebuah mekanisme dalam

sistem pernafasan, dimana nilai gas yang diinginkan ditentukan secara

komputerisasi, untuk mencapai target pemberian gas. Sirkuit pernafasan anestesi

di dalam mesin ini meliputi pencampur gas yang mengatur jumlah oksigen dan

udara atau N2O yang diberikan kepada pasien tergantung pada pengaturanya.

Selector valve akan terbuka sesuai dengan mode yang dipilih. Sensor secara terus

menerus akan memantau proses pencampuaran gas. Gas yang tercampur keluar

dari pencampur dan mengalir ke vaporiser elektronik, dimana proses penguapan

agen terjadi menggunakan aliran by pass konvensional dan prinsip penguapan

bebas. Dari sini gas akan mengalir melalui katup inflow dan outflow. Meskipun

begitu pengiriman agen yang sesungguhnya di kontrol oleh vaporiser elektronik.

Alat ini mengatur aliran by pass dan juga mengontrol katup inflow dan out flow

untuk mencapai aliran keluaran gas yang diinginkan. Multipel sensor dalam jalur

perjalanan gas secara konstan memantau aliran dan tekanan untuk memastikan

konsentrasi gas yang diinginkan dalam FGF, bahkan pada FGF yang minimal.

Konsumsi dari berbagai gas inhalasi secara otomatis dihitung oleh perangkat

lunak komputer di dalam mesin. (Lortat-Jacob dkk, 2009; Nugroho dkk, 2012;

Cooman dkk, 2009).

Mesin anestesi yang bisa menerapkan sistem TCIA secara manual

controlled di RSUP Sanglah Denpasar adalah mesin anestesi Drager Primus.

Maka pada penelitian ini akan menggunakan mesin tersebut di atas. Demi

keseragaman dalam pemberian intervensi terhadap subyek penelitian maka dalam

Page 18: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

24

penelitian ini hanya akan menggunakan TCIA sevofluran. Obat ini dipilih demi

kemudahan secara teknis karena obat ini tersedia di RSUP Sanglah.

Gambar 2.2

Foto Mesin Anestesi Dräger Zeus®

Infinity®

Empowered

Gambar 2.3

Foto Mesin Anestesi AISYS Carestation

Page 19: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

25

Gambar 2.4

Foto Mesin Anestesi Dräger Primus®

Gambar 2.5

Foto Layar Monitor End Tidal Control pada Mesin Anestesi Drager Primus

(Dikutif dari Drägerwerk AG & Co. KGaA, 2015).

Page 20: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

26

2.3.2 Anestesi Dengan Fresh Gas Glow Yang rendah

Anestetik inhalasi dengan kelarutan dalam darah dan jaringan yang

rendah, akan memfasilitasi kesetimbangan dengan cepat antara konsentrasi di

dalam alveolus dan konsentrasi di otak, membuatnya cocok untuk teknik

anestesi aliran rendah. Sebagian besar mesin anestesi modern telah dilengkapi

dengan sistem circle rebreathing yang menurunkan kecepatan FGF. Manfaat

teknik rebreathing lebih nyata jika kecepatan FGF diturunkan hingga kurang dari

setengah minute ventilation (MV) (MV = udara yang keluar masuk paru dalam 1

menit) pasien, biasanya < 3 L/menit. Teknik FGF rendah mempengaruhi kinetik

gas pada sistem sirkuit khususnya jika FGF < 1 L/menit, sehingga diperlukan

pemantauan konsentrasi gas inspirasi dan ekspirasi (Odin, 2005; Baum, 1997).

Pemantauan gas komprehensif tidak hanya menjamin keamanan pasien, tetapi

juga memfasilitasi pemberian gas yang tepat untuk pasien. Anestesi aliran rendah

dapat didefinisikan sebagai suatu teknik yang menyesuaikan FGF dengan

kebutuhan oksigen pasien(sekitar 200 ml/menit) dan untuk anestetik volatil, tetapi

dengan aliran yang sama melepaskan komponen tidak diinginkan seperti nitrogen

(atau methane) ke sistem scavenging gas anestesi. Anestesi aliran rendah

menggunakan FGF kurang dari setengah MV pasien, biasanya < 3 L/menit.

Foldes, 1954 menurunkan FGF menjadi 1 L/menit. Teknik anestesi aliran rendah

tidak hanya memberikan pertimbangan ekonomis dan manfaat ekologi, tetapi juga

meningkatkan kualitas perawatan pasien. Sebanyak 80% gas anestetik dibuang

saat digunakan FGF 5 L/menit. Beberapa studi juga membuktikan bahwa

penggunaan teknik anestesi aliran rendah dan minimal dapat secara dramatis

Page 21: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

27

menurunkan biaya tahunan anestetik volatil. Penurunan FGF dari 3 L/menit

menjadi 1 L/menit menghasilkan penghematan sekitar 50% konsumsi total

anestetik volatil. Anestesi aliran tinggi juga menyebabkan polusi lingkungan.

Sebagai contoh, N2O diperkirakan bertanggung jawab terhadap10% efek rumah

kaca. Halothan, enfluran, dan isofluran mengandung chlorine, yang diyakini

mempunyai potensi merusak lapisan ozon. Sedangkan desfluran dan sevofluran

tidak mengandung chlorine dan tampaknya tidak mempunyai efek gas rumah kaca

(Nunn, 2008; Baum, 2001; Coetzee dkk, 2002). Penurunan FGF menyebabkan

pelepasan anestetik yang lebih sedikit ke lingkungan dan menyebabkan lebih

sedikit polusi atmosfer. Gas yang dihantarkan dengan FGF tinggi biasanya kering

dan dingin, sedangkan penurunan FGF membuat gas yang di-resirkulasi hangat

dan lembab. Lebih banyak gas yang disirkulasi melalui CO2 absorber, lebih

banyak panas dan kelembaban yang dihasilkan melalui proses absorpsi CO2.

Menghirup gas yang hangat dan lembab selama anestesi bermanfaat untuk pasien

karena beberapa alasan:

- Gas yang hangat dapat mempertahankan suhu tubuh. Di beberapa negara

atau di praktek pediatrik, di mana alat pertukaran panas dan kelembaban

tidak digunakan secara rutin, konservasi panas dan kelembaban dalam

sistem pernapasan dibantu dengan penggunaan FGF rendah.

- Pencegahan kehilangan panas selama anestesi mencegah kejadian

menggigil pascaoperasi.

Page 22: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

28

- Humidifikasi gas pernapasan akan menurunkan kehilangan air dari jalan

napasdan mencegah pengeringan jalan napas dan bronkus selama intubasi

endotrakeal (Nunn, 2008; Bratwall dkk, 2012; Baum, 1995).

2.3.3 Farmakoekonomi Target Controlled Inhalational Anesthesia

Analisis terhadap penggunaan sumber daya dan biaya yang efektif telah

menjadi prioritas dalam mengelola suatu layanan kesehatan. Ini menyediakan

tantangan untuk penyedia layanan anestesi yang menginginkan memberikan

layanan berkualitas yang aman tapi ekonomis. Dalam anestesi, penggunaan

volatil/gas anestesi menyumbang hingga 20-25% dari biaya total anestesi secara

keseluruhan. Biaya penggunaan gas anestesi bervariasi pada setiap institusi dan

lokasi. Tantangan terbesar untuk farmasi rumah sakit adalah menganggarkan

biaya obat. Merancang anggaran untuk obat intravena jauh lebih mudah daripada

gas anestesi karena ada hubungan langsung antara jumlah obat yang diterima dan

dimasukkan. Menghitung biaya obat gas anestesi dibuat berdasar metode

penyampaian. Gas anestesi dibeli dalam bentuk cair dan dimasukkan melalui

vaporizer, membuatnya menjadi sulit untuk mengukur secara langsung berapa gas

anestesi yang telah digunakan per kasus tanpa bantuan vapor analyzer.

Konsentrasi penyampaian yang bervariasi dan teknik penyampaian dapat

meningkatkan atau menurukan konsumsi total gas anestesi dan secara signifikan

merubah biaya akuisisi (Daya, 2008; Golembiewsky, 2010).Tujuh metode analisis

biaya ditemukan dalam literatur untuk tenaga anestesi profesional dalam

menentukan biaya gas anestesi, yaitu: (1) Pengukuran berat, (2) Perbandingan

Page 23: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

29

Minimum alveolar concentration, (3) Model empat kompartemen, (4) Persamaan

volume persen, (5)Pengukuran volume,(6) Formula Dion, dan (7) Formula Loke.

Sudah ditentukan bahwa formula Dion merupakan metode yang lebih diandalkan

untuk tenaga anestesi profesional untuk menentukan biaya gas anestesi.

Menghitung jumlah gas yang digunakan menggunakan formula Dion dapat

mempermudah dalam melakukan kalkulasi biaya. Untuk menentukan total biaya

gas anestesi, adalah penting untuk menentukan persen konsentrasi, jumlah FGF,

densitas, dan berat molekul dari gas tersebut. Eger menyatakan bahwa meskipun

biaya per-satuan/unit cost sevofluran lebih mahal daripada desfluran, di mana

dibutuhkan kira-kira tiga kali jumlah desfluran untuk menciptakan kedalaman

anestesi seperti pada sevofluran pada flow rate yang sama. Hal ini disebabkan

karena perbedan dalam hal potensiasi, di mana untuk mencapai satu MAC

dibutuhkan kurang lebih 2% sevofluran dan 6% desfluran. Minimum alveolar

concentration didefinisikan sebagai konsentrasi minimum alveolar dari gas

anestesi inhalasi yang menghasilkan immobilisasi dari 50% populasi yang

dilakukan insisi surgikal (Eger, 2010). Frank Aroh mengklaim bahwa meski

sevofluran lebih mahal per mL, namun MAC desfluran yang tiga kali lebih tinggi

dibanding MAC sevofluran, membuat sevofluran gas yang lebih murah untuk

digunakan. Aroh menyimpulkan hal di atas berdasarkan kalkulasinya hanya

dengan dua variabel, MAC dan unit biaya. Aroh mengklaim bahwa Montefiore

Medical Center dapat menghemat $100,000 selama satu tahun dengan

meningkatkan pengunaan sevoflurandan menurunkan pengunaan desfluran

(Traynor, 2009).Tidak ada metode untuk menghitung biaya atau pengunaan gas

Page 24: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

30

anestesi yang disinggung dan tidak ada analisis biaya yang dibuat. Lockwood dan

White pada tahun 2001 memasukkan sistem kompartemen empat model dari

Weiskopf dan Eger untuk menciptakan model komputer guna membandingkan

langsung biaya isofluran, desfluran, dansevofluran pada sistem terbuka dan

tertutup. Model komputer empat kompartemen memperhitungkan kelarutan,

penyerapan, dan penghapusan gas anestesi dalam tubuh. Biaya dari gas volatil

anestesi dapat ditentukan dengan menggunakan harga pasar, potensi, jumlah uap

yang dihasilkan, dan aliran FGF. (Odin dkk, 2005). Peter Dion (1992)

menyatakan formula untuk langsung mengukur biaya gas anestesi

menggabungkan hukum gas ideal hukum. Biaya agen anestesi dapat dihitung dari

konsentrasi (%) gas yang telah dikirimkan, FGF (L/ menit) , durasi pengiriman

anestesi inhalasi (menit), berat molekul (molecul weight/ MW dalam gram) , biaya

per ml (dalam dolar), faktor 2412 untuk memperhitungkan volume molar gas pada

21° C (24,12 L), dan kepadatan (D dalam gr/mL).

Rumus dari Formula Dion adalah sebagai berikut :

BIAYA ( $ ) = [ (Konsentrasi) (FGF) (Durasi) (MW) (Biaya / mL) ]

[ (2412) (D) ]

Formula Dion menggunakan hukum gas ideal untuk mengkonversi ml gas

anestesi menjadi mlcairan gas anestesi, yang kemudian digunakan untuk

menentukan biaya menggunakan harga per ml. Untuk merubah volume menjadi

ml cairan gas anestesi, densitas dan berat molekul digunakan untuk megkonversi

gas anestesi menjadi mol, dan mol kemudian dirubah menjadi ml cairan gas

anestesi menggunakan faktor konversi 2412. Menurut ekuasi hukum gas

Page 25: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

31

universal, satu mol dari gas ideal pada tekanan satu atmosfir pada suhu 21o C akan

menjadi 24,12 liter cairan. Formula Dion tidak mengambil jumlah distribusi dan

uptake secara spesifik tapi lebih kepada jumlah gas anestesi inhalasi. Jumlah

vapor yang digunakan menetukan biaya,membuat formula Dion metode yang

dapat dipercaya untuk perhitungan biaya dan menunjukkan sevofluran sebagai gas

anestesi yang paling ekonomis dibandingkan desfluran. Loke dan Shearer

mempertanyakan penggunaan rumus Dion di agents volatil baru mereka

menggunakan rumus asli Dion dan memasukkan hukum gas ideal langsung

menjadi rumus daripada menggunakan faktor konversi 2.412 untuk 24.12 Liter,

yang menggambarkan volume molar gas pada satu atmosfer di 21º C. Loke lalu

memformulasikan untuk menggantikan konstanta 2412 dengan suhu atmosfer

dalam pascal, hukum gas ideal konstan 8.314, dan temperatur di Kelvin. Loke dan

Shearer juga memasukan biaya gas pembawa nitrous oxide dan oksigen dan

dibandingkan halotan, enfluran, dan isofluran (Loke dkk, 1993). Saat publikasi

tersebut, desfluran dan sevofluran belum tersedia di Australia.

FORMULA DION

Biaya per MAC jam ( $ ) = [ (MAC) (FGF) (60 menit) (MW) (Biaya / mL) ]

[ (2412(D)) ]

FORMULA LOKE

Biaya per MAC jam ( $ ) = [ (MAC) ( FGF ) (60 menit) (MW) (Biaya / mL) ]

[ (Tekanan/(RT)(D) ]

Menentukan biaya gas anestesi adalah tugas yang sulit untuk dibuat

bahkan lebih menantang dengan berbagai metode yang tersedia untuk menentukan

biaya. Dari tujuh metode dalam literatur, enam ditemukan menjadi tidak praktis

atau tidak akurat. Mengukur beratnya vaporizer adalah mustahil untuk dilakukan

Page 26: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

32

dalam situasi ruang operasi yang sibuk . Metode komputerisasi data log dan

metode empat kompartemen juga tidak mengungkapkan perhitungan biaya

sehingga sulit untuk menentukan akurasi. Sebuah perbandingan sederhana MAC

tidak menjadi faktor variabel penting seperti FGF dan perbedaan sifat gas

anestesi. Menggunakan perhitungan volume persen tidak akurat karena didasarkan

pada konsentrasi yang dipanggil dan bukan konsentrasi yang sebenarnya

ditentukan dengan rumus gas analyzer. Formula Loke, versi modifikasi dari

formula Dion, tidak terlalu bermakna karena pada kenyataannya perbandingan

biaya akan terjadi di fasilitas yang sama dengan tekanan atmosfer dan suhu sama.

Formula Dion mudah direproduksi, akurat, dan merupakan metode yang paling

direferensikan untuk menghitung biaya dalam literatur. Weinberg dkk menyatakan

Formula Dion sebagai alat farmakoekonomi sederhana yang dapat digunakan oleh

setiap dokter ahli anestesi (Weinberg dkk, 2010). Mayoritas literatur mendukung

sevofluran sebagai gas anestesi dengan biaya yang paling efektif dengan

menggunakan laju aliran yang sama. Namun

kesimpulan bahwa satu obat lebih atau kurang efektif daripada yang lain jarang

dapat diterjemahkan dari satu daerah ke daerah lain karena variabilitas dalam

biaya pembelian obat dan ketersediaan formulasi generik sevofluran. Oleh karena

itu, di beberapa institusi, sevofluran mungkin lebih murah daripada desfluran,

namun di institusi lain mungkin berlaku sebaliknya. Sesuai dengan formula Dion,

seorang ahli anestesi mampu menurunkan biaya gas anestesi dengan

menggunakan FGF rendah. Namun dengan lahirnya mesin anestesi generasi

terbaru, menghitung kebutuhan obat anestesi volatil di akhir proses anestesi sudah

Page 27: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

33

semakin mudah (Crozier, 1999). Pada mesin anestesi Drager Primus jumlah (ml)

obat anestesi volatil yang digunakan dapat dilihat dengan menekan tombol

logbook pada layar monitor mesin setelah berakhirnya proses anestesi dikerjakan,

maka akan keluar jumlah obat anestesi yang dipakai selama proses anestesi

berlangsung. Demikian juga jumlah (dalam satuan liter) oksigen dan compressed

air dan N2O yang terpakai selama proses anestesi dapat diketahui dengan mudah

hanya dengan menekan tombol logbook dilayar monitor setelah proses anestesi

berakhir. Sediaan agen volatil sevofluran yang terdapat di IBS RSUP Sanglah

Denpasar beserta harga yang dibebankan kepada pasien (harga jual dari instalasi

farmasi RSUP Sanglah) saat ini adalah : Sevofluran SOJOURN produksi Minrad

inc. 250 ml/botol dengan harga Rp. 1.465.000,- (HET Rp. 3.813.350,-). Jika

dibagi volume per botol sebanyak 250 ml maka didapatkan harga per-ml volume

Sevofluran Sojourn sebesar Rp. 5.860,-/ml.

2.4 Anestesi Intravena

Tujuan dari anestesi umum adalah analgesia, menghilangkan kecemasan,

amnesia, hilangnya kesadaran, penekanan terhadap respon kardiovaskular,

motorik serta hormonal terhadap stimulasi pembedahan.Obat anestesi intravena

yang ideal haruslah menyediakan semua komponen tadi tanpa menyebabkan efek

samping yang tidak diinginkan terhadap sistem kardiovaskular. Obat anestesi

intravena diharapkan menginduksi hilangnya kesadaran dengan cepat dan juga

cepat dalam pemulihannya dengan tetap mempertahankan fungsi sistem saraf

Page 28: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

34

pusat seperti sebelum pembiusan. Karena tidak ada obat tunggal yang sempurna

maka pada praktiknya, obat anestesi sering diberikan berupa kombinasi.

Propofol adalah obat anestesi intravena yang paling sering digunakan.

Propofol pertama kali ditemukan tahun 1970 dan diperkenalkan di pasaran sejak

tahun 1977 sebagai obat induksi anestesi, semakin populer dan semakin luas

penggunaannya di seluruh dunia mulai tahun 1986. Propofol adalah 2,6-

diisopropylphenol yang diberikan secara intravena dalam konsentrasi 1% dalam

minyak kedelai 10%. Propofol dalam dosis 1,5-2,5 mg/kgbb diberikan intravena

akan menyebabkan kehilangan kesadaran dalam waktu 30 detik. Proses

pemulihannya juga cepat dibandingkan dengan obat anestesi yang lain. Pasien

cepat kembali sadar setelah pembiusan dengan propofol dan efek residual yang

minimal merupakan keuntungan propofol. Propofol tidak larut dalam air dan pada

awalnya disediakan dengan Cremophor EL, namun karena banyaknya reaksi

anafilaktoid yang ditimbulkan, sediaannya diubah menjadi bentuk emulsi. Namun

penyuntikan propofol di vena perifer akan menyebabkan rasa nyeri sehingga

sebelum obat ini disuntikkan dapat diberikan lidokain 1% intravena. Kejadian

mual muntah paska operasi sangat jarang karena propofol memiliki efek anti

muntah. Efek yang menguntungkan lainnya adalah efek antipruritik,

antikonvulsan dan mengurangi konstriksi bronkus. Propofol dalam dosis 1,5-2,5

mg/kgbb diberikan intravena akan menyebabkan kehilangan kesadaran dalam

waktu 30 detik. Proses pemulihannya juga cepat dibandingkan dengan obat

anestesi yang lain. Pasien cepat kembali sadar setelah pembiusan dengan propofol

dan efek residual yang minimal merupakan keuntungan propofol. Secara subyektif

Page 29: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

35

pasien merasa lebih baik dan lebih segar paska anestesi dengan propofol

dibandingkan obat anetesi induksi lainnya. Karena keunggulan sifat inilah

propofol dipergunakan sebagai obat induksi dan pemeliharaan anestesi, sehingga

penggunaannya begitu luas di seluruh dunia. Propofol adalah modulator selektif

reseptor γ-aminobutyric acid (GABA). GABA merupakan neurotransmitter

inhibitor utama di sistem saraf pusat. Saat reseptor GABA diaktifkan, terjadi

peningkatan konduksi klorida transmembran sehingga terjadi hiperpolarisasi

membrane sel postsinap dan inhibisi fungsi neuron postsinap. Interaksi antara

propofol dengan reseptor GABA menurunkan kecepatan disosiasi neurotransmiter

inhibisi (GABA) dari reseptornya sehingga memperpanjang efek GABA. Propofol

digunakan sebagai obat induksi, untuk pemeliharaan anestesia maupun sebagai

sedasi. Selain efek utamanya tersebut propofol juga memiliki efek lain sebagai

antiemetik, antipruritik, antikonvulsan dan mengurangi konstriksi bronkus.

Insiden mual muntah pasca operasi berkurang bila propofol digunakan tanpa

memandang tehnik anestesi serta obatlain yang digunakan (Borgeat dkk, 1994).

Dosis subhipnotik (10 sampai 15 mg) intravena dapat digunakan pasca anestesia

sebagai anti mual muntah. Diduga kuat propofol memiliki aktivitas antiemetik

melalui modulasi jaras subkortikal dan menekan langsung di pusat muntah.

Propofol memiliki efek antioksi dan yang mirip dengan vitamin E (Daskalopoulos

dkk, 2001, Peters dkk, 2001). Seperti vitamin E, propofol memiliki grup phenolic

hydroxyl yang menangkap radikal bebas dan mencegah peroksidasi lipid. Potensi

propofol sebagai proteksi otak mungkin berhubungan dengan aktivitas antioksidan

dari struktur cincin phenol. Propofol bereaksi dengan radikal lipid peroxyl

Page 30: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

36

sehingga menghambat peroksidasi lipid dengan membentuk radikal yang cukup

stabil propofol phenoxyl. Selain itu Propofol juga menangkap peroxynitrite yang

merupakan metabolit reaktif yang paling kuat dalam menginisiasi peroksidasi

lipid. Karena aktivitasnya ini propofol diketahui menekan fagositosis.Uji coba

klinis pertama terhadap propofol membuktikan bahwa obat ini adalah obat induksi

dengan sifat onset kerjanya cepat dengan durasi kerja cepat dan waktu

pemulihannya singkat dan stabil, dengan efek samping yang relatif kecil. Selama

tiga puluh tahun telah banyak studi yang mempelajari obat ini termasuk tentang

farmakokinetiknya bila diberikan dengan cara yang berbeda. Cara pertama adalah

injeksi tunggal dan yang kedua adalah injeksi kontinyu. Propofol diyakini

memiliki karakteristik yang sesuai dengan model tiga kompartemen. Propofol

dapat digunakan sebagai obat induksi yang kemudian lanjut sebagai pemeliharaan

pembiusan. Propofol juga digunakan sebagai obat untuk sedasi di ruang operasi

maupun di tempat lainnya. Propofol juga dikenal dapat menekan kejadian mual

muntah pasca operasi. Mual muntah pasca operasi dipengaruhi tiga hal yaitu

pasien, operasi dan pembiusannya. Tindakan serta obat anestesi dapat

memberikan kontribusi terhadap terjadinya mual muntah pasca operasi. Tindakan

laringoskopi intubasi, inflasi lambung saat ventilasi sungkup muka,

menggerakkan kepala pasien segera setelah bangun, obat opioid serta obat volatil

merupakan faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya mual muntah pasca

operasi (Triem, 2009; Butterworth dkk, 2013; Bertram, 2004).

Page 31: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

37

2.4.1 Mekanisme Kerja Propofol

Propofol adalah modulator selektif reseptor GABA yang merupakan

neurotransmiter inhibitor utama di sistem saraf pusat. Saat reseptor GABA

diaktifkan akan terjadi peningkatan konduksi klorida transmembran sehingga

terjadi hiperpolarisasi membran sel post-sinap dan inhibisi fungsi neuron post-

sinap. Interaksi antara propofol dengan reseptor GABA menurunkan kecepatan

disosiasi neurotransmiter inhibisi (GABA) dari reseptornya sehingga

memperpanjang efek GABA (Butterworth dkk, 2013)

2.4.2 Struktur Bangun dan Karakteristik Propofol

Propofol adalah bagian dari grup alkylphenol yang memiliki kemampuan

hipnotik pada binatang coba. Propofol (2,6-diisophropyl-phenol) terdiri dari

cincin phenol dengan dua gugus isoprophyl. Karakteristik potensi, kecepatan

induksi dan waktu pemulihan sangat dipengaruhi oleh panjangnya rantai

alkilphenol ini. Propofol tidak larut dalam air tetapi merupakan suatu emulsi

minyak dan air. Alkilphenol menjadi minyak dalam temperatur kamar dan tidak

larut dalam larutan air, namun propofol sangat larut lemak. Formulasi yang ada

sekarang mengandung 1% propofol, 10% soy bean oil (minyak kedelai), 2,25%

glycerol (gliserol), dan 1,2% egg fosfatide (fosfatida telur murni) atau lecitin

telur (kuning telur). Pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap telur belum

tentu akan alergi terhadap propofol karena kebanyakan reaksi alergi telur

disebabkan oleh bagian putih telur, sedangkan lecitin telur berasal dari ekstraksi

kuning telur. Keburukan propofol yang dirasakan oleh pasien adalah nyeri yang

Page 32: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

38

timbul saat penyuntikan oleh karena formula yang beredar memiliki keasaman pH

sekitar 7. Formula propofol di atas sangat mudah menjadi media tumbuh bakteri,

sehingga tehnik seril sangat diperlukan dalam penggunaan propofol dan sebaiknya

tidak melebihi 6 jam dari saat pertama kali membuka ampul obat. Saat ini

propofol sudah mengandung 0,005% disodium edetate atau 0,025% sodium

metabisulfite untuk mengurangi pertumbuhan mikroorganisme walaupun hal ini

belumlah memenuhi standar pharmacopie Amerika Serikat. Semua formula yang

tersedia secara komersial stabil pada suhu kamar dan tidak sensitif terhadap

cahaya. Jika diperlukan dalam konsentrasi yang lebih rendah dalam larutan,

sebaiknya dilarutkan dalam dextrose 5% air (D5W) secara teori larutan ini akan

mengakibatkan sedikit perubahan pada farmakokinetik, pemecahan emulsi,

degradasi spontan propofol dan kemungkian perubahan efek farmakologi

(Butterworth dkk, 2013).

2.4.3 Farmakokinetik Propofol

a. Absorpsi

Sediaan propofol di pasaran sebagai induksi anestesi hanya untuk

penggunaan intravena saja dan memberikan efek sedasi sedang sampai

berat.

b. Distribusi

Tingginya tingkat kelarutan propofol dalam lemak menyebabkan

onset kerja cepat. Waktu yang diperlukan dari saat pertama kali diberikan

bolus sampai pasien terbangun (waktu paruh) sangat singkat yaitu 2-8 menit.

Page 33: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

39

Waktu paruh eliminasi sekitar 30-60 menit (Katzung, 2004). Banyak peneliti

yang mempunyai pendapat yang sama bahwa waktu pemulihan propofol

lebih cepat dan kurangnya perasaan seperti mabuk dibandingkan obat lain

(methohexital, thiopental atau etomidate). Hal ini menyebabkan propofol

menjadi pilihan untuk anestesi rawat jalan (one day care). Sehubungan

dengan volume distribusi yang lebih rendah pada orang dewasa maka

kebutuhan dosis induksi lebih rendah dan perempuan memerlukan dosis yang

lebih besar dibanding laki-laki juga waktu bangun pada perempuan lebih

cepat. Farmakokinetik propofol digambarkan sebagai model 3 kompartemen,

dimana pada pemberian bolus propofol, kadar propofol dalam darah akan

menurun dengan cepat akibat adanya redistribusi dan eliminasi. Waktu paruh

distribusi awal dari propofol adalah 2-8 menit. Pada model tiga kompartemen

waktu paruh distribusi awal adalah 1-8 menit, yang lambat 30-70 menit dan

waktu paruh eliminasi 4-23,5 jam. Waktu paruh yang panjang diakibatkan

oleh karena adanya kompartemen dengan perfusi terbatas.Context sensitive

half time untuk infus propofol sampai 8 jam adalah 40 menit. Propofol

mengalami distribusi yang cepat dan luas juga dimetabolisme dengan cepat.

Waktu yang diperlukan untuk bangun dari anestesi atau sedasi dari propofol

hanya 50%, sehingga waktu pulih sadar dari propofol tetap cepat meskipun

pada infus kontinyu yang lama (Hasani dkk, 2015).

Page 34: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

40

c. Biotransformasi

Tingginya tingkat bersihan (clearence) propofol di hepar (hampir 10

kali lipat dibanding tiopental) menyebabkan cepatnya waktu pemulihan

setelah pemberian infus kontinyu.

d. Ekskresi

Walaupun metabolisme propofol utamanya diekskresikan melalui

ginjal, tetapi penurunan fungsi ginjal tidak mempengaruhi bersihan propofol.

2.4.4. Farmakodinamik Propofol

a. Susunan Saraf Pusat

Mekanisme kerja dari propofol adalah dengan meningkatkan aliran γ-

amino butyric acid induced chloride melalui ikatan pada subunit β dari

reseptor GABA. Propofol melalui aksinya pada reseptor GABA di

hippokampus menghambat pelepasan asetilkolin di hipokampus dan korteks

prefrontal. Sistem α2-adrenoreseptor juga tampaknya memainkan peran tidak

langsung dalam efek penenang propofol. Propofol juga bekerja pada

penghambatan dari subtipe N-metil-D-aspartat (NMDA) dari reseptor

glutamat melalui modulasi kanal sodium, sehingga menyebabkan efek pada

sistem saraf pusat (SSP). Propofol tidak memiliki komponen analgetik. Dua

efek menguntungkan propofol adalah efek antiemetik dan rasa nyaman pada

pasien. Propofol meningkatkan konsentrasi dopamin di nucleus accumbens.

Efek antiemetik propofol dapat dijelaskan dengan penurunan kadar serotonin

yang dihasilkan dalam daerah postrema, yang mungkin disebabkan karena

Page 35: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

41

penghambatan GABA. Permulaan hipnosis setelah pemberian dosis 2,5

mg/kgbb sangat cepat (arm-brain circulation time), dengan efek puncak

terlihat pada 90 sampai 100 detik. Dosis efektif median (ED 50) propofol

untuk hilangnya reflek mata adalah 1 sampai 1,5 mg/kgbb setelah bolus.

Durasi hipnosis adalah tergantung dosis, antara 5 sampai 10 menit setelah 2

sampai 2,5 mg/kgbb bolus propofol. Efek propofol pada EEG yang dinilai

setelah pemberian 2,5 mg/kgbb diikuti dengan pemberian kontinyu

menunjukkan peningkatan awal dalam irama alfa diikuti dengan pergeseran

ke gamma dan frekuensi theta. Pada pemberian pemberian propofol dari dosis

3µg/ml ke dosis 8 µg/ml awalnya amplitudo akan meningkat dan diikuti

penurunan amplitudo yang nyata bila diberikan lebih dari 8 µg/ml.

Konsentrasi propofol di mana 50% dari orang coba gagal menanggapi

perintah lisan adalah pada dosis 2,5 µg/ml. Kejang (gerakan involunter)

setelah pemberian propofol telah dilaporkan, terutama pada induksi, jarang

selama operasi berlangsung dan kadang-kadang pascaoperasi. Opistotonus

juga pernah dilaporkan karena pemberian propofol. Rasa nyaman, fantasi

sexual dan halusinasi merupakan efek sentral yang menyenangkan karena

propofol. Dosis propofol menjadi lebih rendah jika dikombinasikan dengan

obat lain. Konsentrasi propofol (jika dikombinasikan dengan nitric acid 66%)

diperlukan selama operasi adalah 1,5-4,5 µg/ml, dan konsentrasi untuk

operasi besar adalah 2,5-6 µg/ml (Butterworth dkk, 2013; Stoelting dkk,

2006).

Page 36: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

42

b. Kardiovaskular

Efek utama propofol pada sistim kardiovaskular adalah menurunkan

tekanan darah dengan cara menurunkan systemic vascular resistance (SVR)

yaitu dengan menghambat aktivitas vasokonstriktor oleh sistim simpatis,

menurunkan kontraktilitas otot jantung, dan menurunkan preload. Kejadian

hipotensi pada pemberian propofol lebih sering terjadi dibandingkan dengan

tiopental tetapi biasanya akan dihilangkan akibat perlakuan saat laringoskopi

intubasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian hipotensi adalah

besarnya dosis, kecepatan injeksi dan umur tua. Efek kardiovaskular propofol

telah dievaluasi setelah penggunaannya untuk induksi dan pemeliharaan

anestesi. Efek yang paling menonjol propofol adalah penurunan tekanan

darah arteri selama induksi anestesi. Terlepas dari adanya penyakit

kardiovaskular, dosis induksi 2 sampai 2,5 mg/kg menghasilkan penurunan

25% sampai 40% dari tekanan darah sistolik, perubahan serupa terlihat pada

tekanan darah rata-rata dan diastolik. Penurunan tekanan arteri dikaitkan

dengan penurunan curah jantung kurang lebih 15%, indek volume sekuncup

kurang lebih 20%, dan tahanan vaskular sistemik 15% sampai 25%. Dalam

tinjauan retrospektif terhadap 2406 pasien, Reich menunjukkan bahwa 9%

dari pasien mengalami hipotensi berat, 0 sampai 10 menit setelah induksi

anestesi umum. Prediktor signifikan secara statistik multivariat hipotensi 0

sampai 10 menit setelah induksi anestesi termasuk status fisik ASA kelas III

dengan V, dengan dasar TAR kurang dari 70 mmHg, usia 50 tahun atau lebih,

menggunakan propofol dan fentanil untuk induksi anestesi. Kombinasi

Page 37: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

43

propofol dengan fentanil adalah stimulus utama yang ampuh untuk hipotensi.

Selama pemeliharaan anestesi dengan infus propofol, tekanan darah sistolik

arteri juga menurun menjadi 20% sampai 30%. Pada pemberian dosis

pemeliharaanpropofol 100 µg/kgbb/menit terjadi penurunan yang signifikan

dalam resistensi pembuluh darah sistemik (30%), tetapi curah jantung dan

volume sekuncup tidak berubah. Efek penekanan pada pembuluh darah

(vasodilatasi), konsumsi oksigen dan penekanan pada otot jantung jauh lebih

jelas terjadi pada saat induksi dibandingkan pada pemeliharaan anestesi. Efek

lain propofol adalah tidak meningkatkan blokade neuromuskuler yang

dihasilkan oleh obat pelumpuh otot (Butterworth dkk, 2013; Stoelting dkk,

2006).

c. Respirasi

Apnea bisa terjadi setelah pemberian dosis induksi propofol, kejadian

dan lamanya apnea bergantung pada dosis, kecepatan injeksi, dan

premedikasi yang diberikan sebelumnya. Sebesar 25% sampai 30% pasien

mengalami apnea selama induksi propofol. Durasi apnea terjadi akibat

propofol dapat diperpanjang hingga lebih dari 30 detik, namun. Kejadian

apnea yang berkepanjangan (> 30 detik) meningkat lebih lanjut dengan

penambahan opiat, baik sebagai premedikasi atau sebelum induksi anestesi.

Kejadian apnea dengan propofol lebih sering dibandingkan dengan anestesi

IV umum lainnya yang digunakan untuk induksi. Permulaan apnea biasanya

didahului dengan pengurangan volume napas ditandai pasang surut dan

takipnea. Infus pemeliharaan propofol (100 µg/kgbb/menit) menghasilkan

Page 38: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

44

penurunan 40% pada tidal volume dan peningkatan 20% pada frekuensi

pernapasan, dengan perubahan tak terduga dalam ventilasi semenit.

Menggandakan laju infus dari 100 ke 200 mcg/kgbb/menit menyebabkan

penurunan lebih lanjut volume tidal (455-380 ml), tetapi tidak ada perubahan

dalam frekuensi pernapasan. Selama infus pemeliharaan propofol (54

µg/kgbb/menit), PaCO2 cukup meningkat 39-52 mmHg. Penggandaan laju

infus tidak mengakibatkan peningkatan lebih lanjut dalam PaCO2. Propofol

(50-120 µg/kgbb/menit) juga menekan respon ventilasi terhadap hipoksia,

akibat kerja langsung pada kemoreseptor badan karotid. Propofol

menyebabkan bronkodilatasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif

kronis. Dalam model hewan percobaan dengan endotoksemia septik, propofol

(10 mg/kgbb/jam) secara nyata mengurangi mediasi radikal bebas dan katalis

siklooksigenase peroksidasi lemak. Manfaat ini belum dikonfirmasi pada

manusia. Propofol pada konsentrasi terapeutik juga melindungi makrofag

tikus dari nitrat oksida-induced apoptosis (Butterworth dkk, 2013; Stoelting

dkk, 2006).

2.4.5 Efek Samping Propofol

Induksi anestesia menggunakan propofol dapat mengakibatkan beberapa

efek samping, antara lain nyeri saat injeksi, mioklonus, apneu, penurunan tekanan

darah arteri dan walaupun jarang terjadi, tromboplebitis pada vena tempat

propofol diinjeksikan (Simon, 2001). Mioklonus terjadi lebih sering pada propofol

dibandingkan dengan tiopental, tetapi lebih jarang dibandingkan dengan etomidat

Page 39: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

45

dan metohexital. Apneu setelah pemberian propofol biasa terjadi. Insiden apneu

sama dengan setelah pemberian thiopental dan metohexital, walaupun insiden

apneu lebih dari 30 detik lebih tinggi pada propofol. Penurunan tekanan darah

sistemik adalah efek samping yang paling penting saat induksi propofol. Mungkin

injeksi perlahan dan dosis yang lebih kecil, pada pasien yang sudah direhidrasi

adekuat akan mencegah turunnya tekanan darah sistemik. Sebaliknya, efek

laringoskopi dan intubasi endotrakeal serta peningkatan MAP, frekuensi nadi dan

SVR secara bermakna lebih rendah pada pemberian propofol daripada tiopental.

Efek propofol yang paling menonjol adalah menurunkan tekanan darah arterial

selama induksi anestesia. Dosis induksi 2,0-2,5 mg/kgbb menghasilkan penurunan

tekanan darah sistolik 25-40%. Perubahan serupa juga terlihat pada tekanan darah

diastolik. Biasanya insiden hipotensi akibat pemberian propofol ini berlangsung

selama 5-10 menit pertama setelah induksi. Propofol dianggap menghambat

barorefleks sehingga menurunkan respon takikardi terhadap hipotensi.Propofol

dapat mengurangi aktifitas saraf simpatis lebih besar daripada saraf parasimpatis,

sehingga parasimpatis lebih dominan dan dapat menyebabkan bradikardi maupun

asistol pada induksi anesthesia (Simon, 2001). Nyeri saat injeksi lebih ringan atau

sama dengan etomidat, sama dengan metohexital dan lebih berat dari tiopental.

Nyeri saat injeksi dapat dikurangi dengan cara injeksi pada vena yang lebih besar,

menghindari injeksi pada vena di dorsum manus dan menambahkan lidokain pada

larutan propofol. Mekanisme terjadinya nyeri yang disebabkan oleh penyuntikan

propofol sampai saat ini belum jelas karena propofol tersedia dalam larutan steril,

nonpirogenik, isotonis dengan pH = 7,0. Klemen dan Arnold telah membuktikan

Page 40: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

46

bahwa penyuntikan dengan larutan yang mempunyai pH < 4 atau pH >11 dapat

menyebabkan nyeri. (Nathansondkk, 1996)

2.4.6 Kontra Indikasi Propofol

Propofol dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat alergi propofol

dan putih susu. Pasien dengan kelainan jantung yang diberikan obat propofol,

harus dimonitor secara ketat hemodinamik maupun respirasinya, serta pemberian

propofol dititrasi sesuai respon kardiovaskular pasien (Stoelting dkk, 1999).

2.4.7 Propofol Related Infusion Syndrome (PRIS)

Propofol related infusion syndrome (PRIS) adalah merupakan kumpulan

gejala yang timbul yang dihubungkan dengan pemberian propofol. Istilah ini

diperkenalkan pertama kali tahun 1992. Kumpulan gejala tersebut adalah

bradiaritmia, asidosis metabolik, gagal jantung progresif dan angka kematian

sangat tinggi. Seiring dengan waktu, pengertian PRIS berkembang meliputi gejala

rabdomiolisis, hiperkalemia, hiperlipidemia, kelainan fungsi ginjal progresif dan

kelainan yang khas pada gambaran elektrokardiogram pada lead prekordial kanan

berupa gambaran Brugada (Olaf, 2009). Pada penelitian Wysowski dan Pollock,

2006, dari 68 orang dewasa yang didapatkan gejala PRIS yang meninggal setelah

pemberian propofol non prosedural untuk tujuan sedasi didapatkan rata-rata

penggunaan propofol lebih dari 90 µg/kgbb/menit dan rata-rata waktu pemberian

4,4 hari. Walaupun sampai saat ini penyebab mengapa propofol dapat

menyebabkan terjadinya PRIS belum diketahui secara pasti tetapi diperkirakan

Page 41: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

47

propofol bisa menjadi penyebab terjadinya kerusakan rantai respirasi mitokondria

sehingga produksi ATP menurun dan terjadinya keadaan hipoksia tingkat seluler

di jaringan jantung dan otot. Pada pemeriksaan biopsi otot dan analisa

metabolisme lemak pada pasien PRIS didapatkan kerusakan sel mitokondria dan

gangguan metabolisme acyl-carnitine akibat hambatan oksidasi beta. Akibat

terjadinya penumpukan asam lemak bebas dapat menyebabkan gangguan fungsi

jantung. Faktor resiko lain yang dapat menyebabkan PRIS adalah: keadaan stress

metabolik, kebutuhan energi yang tinggi misalnya pada penyakit kritis, trauma

berat, trauma otak yang berat, sepsis, simpanan karbohidrat yang rendah (pada

anak-anak) dan pada keadaan kadar lemak darah yang tinggi (dihubungkan

dengan kemampuan larut propofol dalam lemak). Pencegahan terjadinya PRIS

ditujukan pada faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya PRIS.

Mengurangi kadar lemak dalam tubuh (kolesterol dan trigeliserida), meningkatkan

metabolisme lemak dan meningkatkan sirkulasi asam lemak bebas. Teorinya

adalah dengan pemberian karbohidrat 6-8 mg/kgbb/menit sebelum pemberian

propofol dapat menekan metabolisme lemak sehingga diharapkan menekan

kejadian PRIS. Mengurangi pemberian dosis propofol < 5 mg/kgbb/menit dan

durasi pemberian < 48 jam juga diharapkan mengurangi kejadian PRIS.

Penatalaksaan PRIS sangat ditentukan oleh cepatnya diagnosa PRIS. Penghentian

pemberian propofol sesegera mungkin dan pemberian kombinasi vasopresor dan

inotropik. Pemasangan alat pacu jantung dapat dipertimbangkan. Hemodialisis

dan hemofiltrasi dilakukan untuk mengurangi kadar propofol dalam plasma juga

dilaporkan sukses pada beberapa kasus. Penatalaksanaan lain adalah dengan

Page 42: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

48

penggunaan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) juga sukses pada

beberapa kasus (Leigh, M., 2010). Selain PRIS pada pemberian propofol dengan

konsentrasi di dalam plasma lebih dari 20 µg/ml akan dapat menyebabkan adanya

kejadian glutamate excitotoxicity yang berperanan sangat penting dalam

terjadinya iskemia dan rusaknya sel saraf di otak. Hal ini juga yang menyebabkan

terjadinya patologi epilepsi dan trauma otak (Zhu dkk, 1997).

2.5 Target Controlled Infusion (TCI ) Propofol

Penggunaan obat obatan intravena membutuhkan pengetahuan yang

mendalam tentang farmakokinetik dan farmakodinamik obat yang mencakup

karakteristik obat, onset dan durasi kerja, serta metabolisme dan ekskresi obat.

Penggunaan obat obatan intravena dapat menggunakan bolus intermiten ataupun

infus kontinyu. Kelebihan dari infus kontinyu dibandingkan bolus intermiten

adalah menghindari kelebihan dosis obat, dan menjaga kadar plasma darah tetap

pada level yang diinginkan sehingga anestesi yang dihasilkan tidak terlalu dalam

dan juga tidak terlalu dangkal. Penggunaan infus kontinyu pada awalnya

menggunakan Computer Assisted Continuous Infusion (CACI) yang berupa

syringe pump yang terhubung dengan monitor dan menggunakan program

komputer untuk mengontrol kecepatan pemberian obat. Sesuai dengan

karakteristik obat dan farmakodinamik obat, setiap individu memiliki dosisi

individual yang harus digunakan untuk mencapai kadar obat daam plasma darah

yang serupa, untuk menghasilkan efek anestesia yang diinginkan. Namun terdapat

beberapa hal yang mempengaruhi kadar obat dalam plasma darah dalam

Page 43: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

49

pemberian infus kontinyu, antara lain kadar albumin, kemampuan metabolisme

tubuh, dan kemampuan pengikatan obat. Karena hal inilah penggunaan infus

kontinyu terkadang memberikan efek lebih rendah atau lebih tinggi daripada yang

diharapkan (Naidoo, 2011). Pada tahun 1968, Kruger-Thiemer pertama kali

mengemukakan pendekatan teoritis untuk mencapai dan mempertahankan

konsentrasi suatu obat dalam darah yang tetap dengan menggunakan model 2-

kompartemen. Kruger memperlihatkan bahwa loading dose dibutuhkan untuk

mengisi volume distribusi awal untuk mencapai keadaan yang tepat. Helmut

Schwilden pada tahun 1981 menjadi sosok perdana yang mengembangkan

aplikasi klinis teori tersebut yang lalu dikenal sebagai sistem Computer Assisted

Total Intravenous Anaesthesia (CATIA). Proporsi total obat yang tetap di dalam

kompartemen sentral dibuang dalam setiap satuan waktu, oleh karenanya ketika

konsentrasi obat dalam darah konstan, jumlah obat yang dikeluarkan dari

kompartemen persatuan waktu juga konstan, maka jumlah obat yang hilang akibat

eliminasi digantikan pula oleh laju infus yang konstan. Schwilden kemudian

memperkenalkan sebuah mesin injeksi kontinyu yang berbasis komputer

berdasarkan farmakokinetik obat yang diinjeksikan. Ini merupakan cikal bakal

dari mesin TCI dikemudian hari. Astra Zeneca lalu meluncurkan alat TCI

komersil untuk propofol di benua eropa (Skotlandia) pada tahun 1992 dan terus

berkembang sampai saat ini di seluruh dunia sebagai mesin anestesi intravena

total (TIVA) yang berbasis target obat di dalam plasma. Diprifusor sebagai sistem

pertama TCI untuk propofol mulai diperkenalkan tahun 1996. Target controlled

infusion kemudian mendapat persetujuan Therapeutic Goods Administration pada

Page 44: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

50

tahun 1998 sebagai metode administrasi propofol untuk anestesi umum, dimana

obat disuntikan untuk mencapai suatu target konsentrasi obat dalam darah yang

diprediksi secara spesifik. Sejak itu TCI lalu menjadi metode yang paling sering

digunakan dalam melakukan anestesi intravena di Amerika dan Eropa. Selain

aplikasi klinis dalam anestesi, sistem ini juga berperan untuk pemberian obat

sebagai sedatif dan analgesik selama tindakan endoskopi, radio diagnostik (CT-

Scan, MRI), dan atau radioterapi. Dengan TCI, obat anestesi intravena diberikan

berdasarkan farmakokinetik dan farmakodinamik obat yang digabungkan dengan

teknologi komputer modern. TCI mempertahankan konsentrasi target yang

diinginkan dan dapat disesuaikan dengan dapatan klinis pasien. Pada dasarnya

TCI adalah menetapkan konsentrasi tertentu yang harus dicapai dan dipertahankan

oleh alat baik di plasma (Cp) maupun effect site concentration (Ce). Konsentrasi

target diatur sejak awal oleh ahli anestesi untuk mendapat luaran klinis yang

diperlukan. Perubahan konsentrasi target yang diatur oleh ahli anestesi akan

terlihat pada effect site compartment setelah waktu tertentu karena terdapat jarak

waktu perpindahan obat dari darah ke tempat yang dituju atau obat berefek.

Diprifusor adalah sistem mikroprosesor terkontrol pertama yang tersedia secara

komersial pada tahun 1996. Target controlled infusion yang dikendalikan oleh

Diprifusor hanya bisa menggunakan propofol yang menggunakan jarum suntik

kaca sekali pakai dari Astra Zeneca. Pengembangan TCI berbarengan dengan

berkembangnya konsep farmakokinetik yang diaplikasikan dalam bidang anestesi

yaitu effect site compartment yang dihubungkan dengan konstanta darah/effect site

equilibration (Ke0), time to peak effect dan context-sensitivity half life dan

Page 45: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

51

context-sensitivity decrement time. Model kompartemen farmakokinetik

merupakan model yang digunakan untuk menggambarkan nasib obat dalam tubuh.

Model ini berdasarkan analisis matematika terhadap hubungan konsentrasi plasma

terhadap waktu dan keadaan plasma sendiri yang merupakan kompartemen sentral

dalam model yang dimaksud. Hubungan antara farmakokinetik dan

farmakodinamik paling baik dijelaskan oleh konsentrasi plasma. Namun, setelah

terjadi perpindahan di sawar darah otak, obat anestesi beraksi di sistem saraf pusat

yang menunjukkan the effect site sehingga konsentrasi effect site yang

menentukan efek obat terhadap organ. Walaupun waktu tercapainya

keseimbangan antara darah dan effect site termasuk singkat, hal ini tidak dapat

terjadi secara instan. Setelah bolus obat intravena terdapat jarak waktu antara

konsentrasi darah tercapai dan efek sentral karena waktu ekuilibrasi darah/effect

site. Jarak waktu ini dapat diperkirakan dari efek sentral yang diperlihatkan seperti

penurunan kesadaran, respon elektro ensefalografi, atau evoked potential. Saat

ekuilibrium tercapai, dengan pemberian laju infus yang tetap, Cp dan Ce menjadi

hampir pararel sehingga Ce dapat didefinisikan sebagai Cp yang memberikan efek

sesuai. Konsentrasi plateu yang diinginkan dicapai dan dipertahankan dengan

memberikan bolus yang kemudian dilanjutkan dengan infus dengan laju yang

berubah-ubah secara otomatis (Naidoo, 2011). Walaupun prediksi mengenai Cp

dan Ce telah dilakukan dengan baik sesuai dengan kebutuhan pasien dan stimulus

bedah yang berlangsung, karakteristik masing-masing pasien tentunya berbeda.

Oleh karena itulah TCI tetap memberikan tehnik yang lebih aman dalam

pemberian obat anestesi intravena. Target controlled infusion mampu

Page 46: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

52

menyesuaikan antara konsentrasi obat dengan efek klinis yang diinginkan dengan

lebih baik dimana hal ini merupakan yang paling diinginkan dalam mengelola

anestesi terutama saat induksi dan prediksi pemulihan. Tehnik ini memungkinkan

titrasi obat yang lebih tepat berdasarkan peningkatan konsentrasi bertahap dimana

variasi antar individu dalam hal farmakokinetik dan farmakodinamik diperkirakan

sekitar 30% (Ruetsch, 1998).

Target controlled infusion adalah infus yang dikontrol dengan tujuan

untuk mencapai konsentrasi tertentu obat pada kompartemen tubuh. Dengan

menggunakan teknik ini ahli anestesi dapat mengatur dan mengganti konsentrasi

yang diinginkan sesuai dengan observasi klinis pada pasien. Target controlled

infusion dikembangkan untuk memberikan kenyamanan dan kontrol selama

anestesia, yang berdasarkan pada profil farmakokinetik, farmakodinamik obat dan

tehnologi komputer yang modern. Target controlled infusion akan memberikan

dan memelihara konsentrasi obat berdasarkan konsentrasi plasma (Cp) atau

konsentrasi efek (effect site concentration/Ce) sesuai kebutuhan pasien. Target

konsentrasi sebelumnya diatur oleh operator berdasarkan beberapa informasi

dasar sesuai pasien (umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan) dan target

konsentrasi masing-masing obat untuk mendapatkan efek klinik yang diinginkan

dan kedalaman anestesi yang diharapkan setelahnya sistim komputer mesin TCI

yang akan mengambil alih penyesuaian dosis dan laju infus propofol berdasarkan

target organ (Lesliedkk, 2008). Analgesia merupakan faktor yang sangat penting

dalam anestesi intravena total. Obat yang sering digunakan adalah opioid yang

dikombinasikan dengan propofol sebagai komponen hipnotik. Teknik TCI juga

Page 47: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

53

menyediakan metode untuk pemberian analgetika opioid. Berbagai macam opioid

dapat diberikan dengan tehnik TCI seperti sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl dan

fentanyl. Dari semuanya itu pilihan terakhir yang dapat digunakan dengan TCI

adalah fentanyl. Interaksi sinergis telah dibangkitkan antara opioid dan hipnotik

namun efeknya lebih kuat dalam menekan stimulus noksius dibandingkan dalam

menghilangkan kesadaran. Bila pasien perlu diintubasi maka tetap diberikan

pelumpuh otot sebagai fasilitasi intubasi. Keuntungan lain yang didapatkan dari

TCI adalah respon hemodinamik yang timbul selama operasi dan paska operasi

dapat dikurangi. Propofol dapat menyebabkan goncangan kardiovaskular dan

depresi pernapasan. Penurunan tekanan darah umumnya turun sampai 25% setelah

induksi, kejadian apneu lebih dari 50%. Pengurangan kadar propofol di plasma

mungkin dapat mengurangi kerugian tersebut tanpa menghilangkan tujuan utama

yaitu sedasi atau anestesi. Setelah dokter ahli anestesi memasukkan data dasar

pasien dan menentukan konsentrasi target, mesin akan memberikan bolus obat

dalam dosis tertentu untuk mengisi kompartemen sentral. Setelah itu komputer

akan mengkalkulasi metabolisme dan eliminasi obat serta menentukan obat yang

diinfuskan untuk mengisi kompartemen kedua dan ketiga. Pada saat tindakan

berlangsung konsentrasi target dapat diubah-ubah sesuai respon pasien dan

stimulus bedah (Naidoo, 2011). Untuk sistem TCI dengan propofol pada orang

dewasa, model farmakokinetik yang banyak digunakan adalah MARSH dan

SCHNIDER, sedangkan pada pasien anak-anak model Paedfusor dan Kataria.

Selain propofol obat lain yang dapat dioperasikan menggunakan sistim TCI

Page 48: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

54

adalah sufentanil (model Bovil dan Gepts), alfentanil (model Maitre), remifentanil

(model Minto).

Gambar 2.6

Three Compartment Model (Dikutip dari Naidoo, 2011)

Gambar 2.7

Skema Three Compartment Pharmacokinetic Model (Dikutip dari Naidoo, 2011)

2.5.1 Model Marsh

Ini adalah model yang pertama kali dikembangkan. Model ini

memperkirakan volume kompartemen sentral proporsional secara langsung

dengan berat badan. Usia tidak dimasukkan dalam kalkulasi, namun pompa tidak

Page 49: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

55

dapat digunakan untuk umur dibawah 16 tahun. Hal ini menjadi sumber bias dan

ketidakakuratan sistim Marsh (Naidoo, 2011).

Gambar 2.8

Foto Mesin TCI Perfusor® Space dari B. Braun yang dimiliki Bagian/SMF Ilmu

Anestesi dan Terapi Intensif FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.

2.5.2 Model Schnider

Model Schnider disebut sebagai generasi baru dari TCI. Metode ini

menggunakan model 3 kompartemen dengan memasukkan umur, tinggi badan,

jenis kelamin dan berat badan ke dalam perhitungan. Lean body mass pasien

dihitung dan digunakan untuk mengkalkulasi dosis dan laju infus, jika yang

dipakai berat badan aktual maka akan ada kemungkinan kelebihan konsentrasi

obat pada pasien obese. Pada pasien obese dipergunakan berat badan ideal.

Perbedaan utama antara kedua model di atas adalah jumlah volume kompartemen

sentral. Pada model schnider menggunakan volume kompartemen sentral tetap

dan sama pada setiap pasien dan lebih kecil (4,27 L pada pasien BB 70 kg)

dibanding model Marsh (15,9 L). Akibat perbedaan ini akan didapatkan model

schnider Keo yang lebih besar (equilibrasi sentral dan effect site kompartemen

lebih cepat) dan K10 lebih besar (bersihan metabolik lebih cepat) sehingga model

Page 50: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

56

schnider waktu pulihnya lebih cepat dibanding Marsh. Untuk tujuan induksi

model schnider akan lebih lambat dibandingkan model Marsh (Naidoo, 2011).

2.5.3 Target Konsentrasi Plasma dan Konsentrasi effect site Propofol TCI

Pasien usia muda target konsentrasi plasma propofol untuk induksi

adalah 6-8 µg/ml, hati-hati pada saat induksi orang tua atau pasien sakit berat,

dosis perlu disesuiakan dengan menurunkan konsentrasi induksi. Saat konsentrasi

induksi tercapai harus dipertimbangkan untuk menurunkan dosis konsentrasi

plasma sesuai dengan estimasi konsentrasi effect site. Konsentrasi disesuaikan

dengan respon klinis pasien dan pengaruh dari obat penyerta lainnya seperti

ketamine, opioid, benzodiazepine. Saat stimuli pembedahan berkurang target

konsentrasi juga dikurangi bertahap sehingga waktu pemulihan makin cepat. Pada

prakteknya konsentrasi plasma yang diperlukan untuk induksi adalah 5-6 µg/ml

dan bisa ditingkatkan sampai 8 µg/ml pada pasien dewasa muda yang sehat. Pada

pasien yang telah mendapatkan premedikasi terlebih dahulu konsentrasi plasma

bisa dikurangi 4-5 µg/ml. Dengan target effect-site, tidak diperlukan tekanan yang

tinggi untuk meningkatkan konsentrasi obat, karena mesin TCI akan bekerja

secara otomatis. Jika ada penundaan dari induksi, target konsentrasi rendah dapat

dimulai pada 0,5 mcg/ml untuk mendapatkan efek anxiolitik dan menilai

sensitifitas pasien terhadap propofol. Kemudian setelah itu ahli anestesi harus

menilai pada level berapa akan terjadi hilangnya kesadaran. Ketika konsentrasi

effect-site dicapai, efek klinis dinilai dan target dapat dinaikkan atau diturunkan

jika diperlukan. Setelah induksi, target konsentrasi dinaikkan atau diturunkan

Page 51: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

57

sesuai level dari stimulus bedah. Saat ini tidak ada bukti yang menganjurkan

model target apa yang lebih baik, namun direkomendasikan untuk menggunakan

model marsh pada model target konsentrasi plasma dan model Schnider

menggunakan mode effect-site. Pengguna TCI harus berhati-hati saat mengubah

model target plasma menjadi konsentrasi effect-site atau sebaliknya, jumlah

propofol yang bervariasi akan dimasukkan ke dalam sirkulasi pasien pada model

model yang berbeda dan akan menimbulkan efek klinis yang tidak diduga. Seperti

halnya anestesi inhalasi, penyesuaian dosis harus dilakukan berdasarkan respon

klinis (Naidoo,2011). Keuntungan penggunaan TCI secara umum adalah: dapat

memfasilitasi titrasi dosis untuk mencapai efek yang diinginkan, memudahkan

perhitungan dosis obat dan pemberiannya, diperolehnya informasi tambahan

mengenai obat yang diberikan seperti jumlah obat yang diberikan, durasi

pemberian, konsentrasi dan lain-lain, pemberian dosis obat dengan

memperhitungkan usia dan karakteristik pasien lainnya, konsentrasi obat yang

dicapai lebih stabil, dapat terhindar dari kelebihan dosis dan masa pulih yang lebih

cepat (Kennedy, 2005).

2.5.4 Farmakoekonomi TCI propofol

Penelitian farmakoekonomi dibidang anestesi dan terapi intensif

khususnya di Indonesia belum banyak dilakukan. Analisis biaya anestesi umum

TIVA TCI propofol dibandingkan dengan anestesi inhalasi sevofluran pada pasien

yang menjalani operasi mayor onkologi di RSUP Sanglah Tahun 2013. Hasil

penelitian tersebut didapatkan perbedaan yang bermakna dalam hal biaya

Page 52: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

58

intraoperatif dari kedua kelompok. Biaya anestesi intraoperatif pada kelompok

anestesi intravena total dengan TCI dengan rata-rata Rp. 957.870, - dan simpang

baku Rp. 73.910,-. Sedangkan pada kelompok kontrol biaya anestesi intraoperatif

dengan rata-rata 1.318.130 dengan simpang baku Rp. 155.238,-. Berdasarkan

statistik dengan uji t didapatkan bahwa kedua kelompok memiliki perbedaan

signifikan (p = 0,001). Berdasarkan rerata biaya anestesi intraoperatif, juga

didapatkan biaya anestesi per-pasien yaitu sebesar Rp. 957.870,- untuk kelompok

TCI Propofol danRp. 1.318.130,- untuk kelompok sevofluran. Sedangkan jika

berdasarkan menit anestesi, didapatkan rata-rata biaya anestesi intraoperatif

sebesar Rp. 5.999,- untuk per menit anestesi pada kelompok TCI propofol serta

Rp. 8.170,- untuk permenit anestesi pada kelompok sevofluran (Iswahyudi dkk,

2013). Analisis minimalisasi biaya anestesi umum propofol TCI dan anestesi

inhalasi dengan isofluran pada operasi bedah onkologi, pada penelitian ini

didapatkan rasio penggunaan obat persatuan waktu kelompok A 8,54 mg (±2,04

mg) per menit dan kelompok B 0,42 ml (±0,09 ml) per menit. Biaya obat anestesi

umum pada kelompok A Rp. 800,85 (±Rp. 127,99) per menit. Pada kelompok B

Rp. 1.266,32 (± Rp. 248,26) per menit (p < 0,001). Dari hasil penelitian ini dapat

disimpulkan bahwa analisis minimalisasi biaya obat anestesi umum menggunakan

TCI propofol secara signifikan berbeda bermakna menghasilkan beban biaya yang

lebih murah dibandingkan anestesi inhalasi isofluran (Adi dkk, 2014)

Sedangkan untuk menghitung biaya anestesi intravena dari sistem TCI,

yaitu dengan menggunakan perhitungan jumlah obat yang digunakan termasuk

sisa obat yang dibuang. Sediaan propofol yang terdapat di IBS RSUP Sanglah

Page 53: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

59

Denpasar beserta harga yang dibebankan kepada pasien (harga jual dari instalasi

farmasi RSUP Sanglah) saat ini adalah propofol merk FRESOFOL dengan harga

Rp. 20.782,- (HET Rp. 99.000,-) per ampul 20 ml dengan kandungan propofol

200 mg. Daftar harga obat-obatan dan perlengkapan lainya dicantumkan dalam

tabel 2.1.

Tabel 2.1

Daftar Harga Obat dan Harga per-satuan per-Desember 2015

(sumber : Instalasi Farmasi RSUP Sanglah Denpasar)

NAMA OBAT DAN ALAT HARGA

SEVOFLORAN SOJOURN Minrad inc. 250 ml/botol Rp. 1.465.000

PROPOFOL FRESOFOL ampul 10 mg/ ml; 20 ml/amp Rp. 20.782

LIDOCAINE ampul 40 mg/ml ; 2 ml/amp. Rp. 1.074

MIDAZOLAM ampul 1 mg/ml ; 5 ml/amp. Rp. 7.040

ONDANCETRON ampul 2 mg/ml ; sediaan 2 ml/amp. Rp. 3.071

KETOROLAC ampul 30 mg/ml; 1 ml/amp. Rp. 2.944

FENTANYL ampul 50 mcg/ml; 2 ml/amp. Rp. 43.409

MORFINA ampul 10 mg/ ml; 1 ml/amp Rp. 10.752

NOTRIXUM (Atracurium) ampul 10 mg/ml; 2.5 ml/amp Rp. 16.896

ECRON (Vecuronium) vial 10 mg; serbuk Rp. 213.305

DEXAMETHASONE amp 5 mg/ml; 2 ml/amp Rp. 1.792

AQUABIDEST pro injeksi sterile water 50 ml Rp. 2.598

Extension Tube Rp. 44.800

Three-way ekor Rp. 41.151

Disposable Spuit 50 ml TERUMO Rp. 4.352

Disposable Spuit 20 ml TERUMO Rp. 3.942

Disposable Spuit 10 ml TERUMO Rp. 2.291

Disposable Spuit 5 ml TERUMO Rp. 1.725

Disposable Spuit 2.5 ml TERUMO Rp. 1.225

Infus set darah Rp. 17.889

Abocath G-18 TERUMO Rp. 10.694

Needle G-19 TERUMO Rp. 722

Page 54: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

60

2.5 Bispektral Indek (BIS)

Selama evolusi praktek anestesi modern, penilaian kedalaman anestesi

pada pasien telah mengalami perubahan bertahap dan perbaikan. Pengamatan

kedalaman anestesi sebelumnya dari tanda-tanda klinis seperti respon pupil, pola

pernapasan, kualitas denyut nadi ditambah dengan pengukuran langsung dari

titikakhir fisiologis termasuk tekanan darah, denyut jantung, laju pernapasan dan

volume pernapasan. Dengan perkembangan pulse oximetry dan kapnografi,

penilaian yang tepat dari manajemen ventilasi mampu ditegakkan. Penggunaan

end-tidal dan stimulasi saraf perifer memberikan kemampuan dokter anestesi

untuk mengukur konsentrasi agen farmakologis dan efek masing-masing obat.

Saat ini, fungsi jantung dapat dievaluasi dengan menggunakan teknologi canggih

yaitu kateter arteri pulmonalis dan transesophageal echocardiography (TEE)

untuk metode baru tekanan darah secara kontinyu dan pemantauan curah jantung

(Rena dkk, 2000; Sandhu dkk, 2009).

Penentuan efek langsung dari obat anestesi pada sistem saraf pusat

tetapmenjadi suatu tantangan meskipun perkembangan yang luar biasa dalam

penilaian sistem kardiovaskular selama anestesi. Penyelidikan klinis yang cermat

menunjukkan bahwa respon hemodinamik tidak selalu memberikan representasi

akurat dari respon sistem saraf pusat untuk agen anestesi dan karena itu tidak

dapat diandalkan sebagai indikator status otak. Sebaliknya, teknologi yang

memungkinkan pemantauan neurofisiologis independen dari sistem saraf pusat

akan menyediakan ukuran langsung status otak selama anestesi dan sedasi, yang

memungkinkan dokter untuk menyempurnakan manajemen perioperatif dan

Page 55: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

61

mencapai hasil terbaik untuk setiap pasien. Pemantauan yang akurat target efek

terhadap otak, dalam kombinasi dengan penilaian tanda klinis dan pemantauan

tradisional, akan memberikan pendekatan yang lebih lengkap untuk menyesuaikan

dosis obat anestesi dan agen analgesik (Honan dkk, 2002).

Bispektral indek menawarkan anestesi profesional dengan metode

langsung dan akurat untuk memonitor status otak terus menerus sepanjang

perjalanan pemberian anestesi atau obat penenang. Secara khusus, BIS indek

menyediakan pengukuran efek hipnotik anestesi. Inti dari teknologi pemantauan

otak adalah surface dari electroencephalogram (EEG). Sinyal fisiologis yang

kompleks ini adalah bentuk gelombang yang mewakili semua jumlah aktivitas

otak yang dihasilkan oleh korteks serebral (Billard V dkk, 2001). Gelombang

normal EEG terdapat dua karakteristik yaitu amplitudo kecil (20-200 microvolts)

dan frekuensi variabel (0- 50 Hz) (Honan, 2002; Johansen, 2004)

Gambar 2.9

Kompleksitas Gambaran Gelombang EEG, Gambaran Gelombang Dianalisa

Menggunakan Tipe Gelombang Amplitude (microvolts) dan

Frekuensi (cycles/second – Hz) (Dikutip dari Billard dkk, 2001)

Page 56: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

62

Perubahan EEG dalam merespon efek dari anestesi dan obat penenang/agen

hipnotik telah diketahui selama puluhan tahun. Walaupun masing- masing obat

dapat menginduksi beberapa efek unik pada EEG, pola keseluruhan perubahan

sangat mirip untuk banyak agen ini (Billard V, dkk., 2001). Seperti yang terlihat

pada Gambar 2.10, selama anestesi umum, perubahan EEG khas meliputi:

peningkatan rata-rata amplitudo (kekuatan) dan penurunan frekuensi rata-rata.

Gambar 2.10

Pola Umum dari Perubahan EEG yang Diobservasi Selama Peningkatan Dosis

dari Anestesi dengan Peningkatan Efek Anestesi, Frekuensi EEG Menunjukkan

Penurunan Menghasilkan Pola Transisi Frekuensi Bergantung Kelas: Beta

Alfa Theta Delta (Dikutip dari Billard dkk, 2001)

Perubahan sebagian dari EEG kortikal mencerminkan perubahan yang timbul dari

hubungan harmonis dan fase antara generator saraf kortikal dan subkortikal.

Hubungan ini diubah selama hipnosis, memproduksi pola karakteristik di EEG.

Page 57: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

63

Analisis Bispektral dan hasilnya, misalnya bicoherence dan bispectrum adalah

metodologi proses sinyal canggih yang menilai hubungan antara komponen sinyal

dan menangkap sinkronisasi dalam sinyal seperti EEG. Dengan mengukur

korelasi antara semua frekuensi dalam sinyal, analisis bispektral (bersama-sama

dengan power spectral dan analisis EEG kortikal) menghasilkan keterangan

tambahan EEG mengenai aktivitas otak selama hipnosis (Renna, 2000). Salah

satu tujuan utama dalam pengembangan teknologi pemantauan status otak adalah

untuk mengidentifikasi fitur EEG atau "deskripsi" bispektral atau sebaliknya yang

sangat berhubungan dengan sedasi/hipnosis yangdisebabkan oleh agen anestesi

yang paling umum digunakan. Selama pengembangan BIS indek, fitur ini

diidentifikasi dengan menganalisis database EEG lebih dari 5.000 subjek yang

menerima satu atau lebihdari agen hipnotis yang sering digunakan dan telah

dievaluasi dengan penilaian sedasi simultan (Galante, 2015). Fitur utama EEG

yang diidentifikasi dari analisis database ditandai dengan spektrum yang penuh

perubahan selama induksi anestesi yaitu termasuk:

Tingkat beta atau frekuensi tinggi (14-30 Hz) teraktivasi

Jumlah sinkronisasi frekuensi rendah

Adanya periode nearly suppressed dalam EEG

Adanya periode fully suppressed (yaitu isoelektrik, "garis datar") dalam

EEG.

Bispektralindek adalah skala angka antara 0 dan 100 berkorelasi dengan

titikakhir klinis yang penting selama pemberian obat anestesi (Gambar 2.11).

Nilai BIS mendekati 100 menunjukkan keadaan "terjaga" dari keadaan klinis ,

Page 58: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

64

sementara 0 menunjukkan efek maksimal EEG (yaitu, EEG isoelektrik) (Sigl, J.

C., dkk,1994). Nilai BIS indek di bawah 70 kemungkinan recall eksplisit

menurun secaradrastis. Pada nilai BIS Indek kurang dari 60, pasien memiliki

probabilitas kesadaran yang sangat rendah (Bower dkk, 2000; Avidan dkk, 2008).

Gambar 2.11

Panduan skala BIS Indek. Bispektral Indek adalah Skala dari 100 (Terjaga,Respon

Terhadap Suara Normal) sampai 0 (Menunjukkan Keadaan Isoelektrik,Garis Flat

EEG) (Dikutip dari Billard dkk, 2001)

Nilai BIS indek lebih rendah dari 40 menandakan efek anestesi berlebih pada

EEG. Pada nilai-nilai BIS rendah, tingkat penekanan EEG adalah penentu utama

dari nilai BIS. Uji klinis prospektif telah menunjukkan bahwa mempertahankan

nilai-nilai BIS indek dikisaran 40-60 memastikan efek hipnotis yang memadai

Page 59: BAB II KAJIAN PUSTAKA II.pdf · disiplin ilmu yang merupakan suatu divisi kecil dari bagian bedah, yang bertugas membantu kelancaran operasi dengan memfasilitasi pembiusan. Memfasilitasi

65

selama anestesi umum sementara meningkatkan proses pemulihan. Selama

pemberian sedasi, nilai BIS indek > 70 dapat diamati selama kecukupan tingkat

sedasi adekuat tetapi memiliki probabilitas yang lebih besar akan kesadaran dan

potensi memori (Avidan dkk, 2008).