BAB II 786
-
Upload
ongen-achilles -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
description
Transcript of BAB II 786
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. PLASENTA PREVIA
A. DEFENISI
Plasenta previa adalah komplikasi obstetrik yang menggambarkan suatu perdarahan
vagina biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri, biasanya pada trimester ketiga
sekunder, dengan adanya letak plasenta yang tidak normal pada daerah dekat atau
menutupi daerah serviks.1 Plasenta previa didefenisikan sebagai implantasi plasentas
pada ostium serviks.2,3
B. EPIDEMIOLOGI
Secara umum, kejadian plasenta previa adalah 1 : 200 sampai 1 : 390 kehamilan
diataas usia 20 minggu. Frekuensi bervariasi dengan paritas. Namun, untuk nulipara,
kejadian ini 0,2% sedangkan grand multi para, mungkin setinggi 5%. Dari seluruh
kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang paling
banyak. Oleh karena itu setiap kejadian perdarahan antepartum, placenta previa harus
dipikirkan terlebih dahulu. 4
Beberapa faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah sebagai berikut5 :
Multiparitas dan umur lanjut (>35 tahun)
Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan
inflamatorik.
Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret,
dll).
Chorion leave persisten.
Korpus luteum bereaksi lambat, di mana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi
Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis
C. ETIOLOGI1,2
Penyebab plasenta previa sepenunya belum diketahui, tapi terdapat beberapa faktor
resiko yang dapat mencetuskan terjadinya plasenta previa, yaitu :
a) Peningkatan usia maternal (>35 tahun)
b) Multipara, terutama jika jarak antara kehamilanya pendek
c) Mioma uteri
d) Bekas seksio sesarea
e) Merokok atau penggunaan kokain
f) Abortus sebelumnya atau berulang
g) Plasenta previa sebelumnya
D. KLASIFIKASI3,5
Berdasarkan derajat kelainan terbagi atas3 :
a. Plasenta previa totalis. Dimana os serviks tertutup sepenuhnya oleh plasenta.
b. Plasenta previa partial. Dimana os serviks hanya tertutup sebagian oleh plasenta.
c. Plasenta previa marginal. Dimana tepi plasenta pada margin os internal.
d. Plasenta letak rendah. Dimana plasenta tertanam di segmen bawah rahim sehingga
tepi plasenta ( tidak mencapai os internal).
Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 – 5 cm :
a. Plasenta previs sentralis (totalis), bila pembukaan 4 – 5 cmn teraba plasenta
menutupi seluruh ostium.
b. Plasenta previa lateralis, bila pembukaan 4 – 5 cm sebagian pebukaan ditutupi oleh
plasenta. Plasenta previa lateralis terbagi 2 :
Plasenta previa lateralis posterior, bila sebagian menutupi ostium bagian
belakang.
Plasenta previa lateralis anterior, ila sebagian menutupi ostium bagian depan.
Plasenta previa marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang
ditutupi plasenta.
E. PATOFISIOLOGI3
Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada
triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan
berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan semakin
melebar, dan serviks mulai membuka. Perdarahan ini terjadi apabila plasenta terletak
diatas ostium uteri interna atau di bagian bawah segmen rahim. Pembentukan segmen
bawah rahim dan pembukaan ostium interna akan menyebabkan robekan plasenta pada
tempat perlekatannya.
Darah yang berwarna merah segar, sumber perdarahan dari plasenta previa ini ialah
sinus uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena
robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan karena
ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan
perdarahan tersebut, tidak sama dengan serabut otot uterus menghentikan perdarahan
pada kala III pada plasenta yang letaknya normal. Semakin rendah letak plasenta, maka
semakin dini perdarahan yang terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa
totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru
berdarah setelah persalinan mulai.
F. MANIFESITASI KLINIS2,3,4
a) Perdarahan vagina
Tujuh puluh persen sampai 80% dari pasien dengan plasenta previa biasanya
datang dengan perdarahan vagina tanpa adanya rasa nyeri. Paling umum, episode
pertama adalah sekitar 34 mingu kehamilan. Namun, sekitar sepertiga dari pasien
juga datang dengan perdarahan saat sembelum 30 minggu.
Pada sepertiga pasien lain, muncul perdarahan setelah 36 minggu, dan 10% tanpa
ada perdarahan.
Jumlah episode perdarahan tidak berhubungan dengan derajat plasenta previa atau
prognosis untuk bertahan hidup janin.
Perdarahan bisanya terjadi saat istirahat atau kegiatan (70% perdarahan terjadi
selama istirahat)
Perdarahan dapat terjadi setelah trauma, coitus atau setelah pemeriksaan panggul.
Selama persalinan, perdarahan dapat terjadi akibat robeknya plasenta yang berada
di atau dekat dengan ostium serviks internum.
Warna merah segar
b) His tidak ada
c) Denyut jantung janin ada
d) Teraba plasenta saat pemeriksaan vagina
e) Penurunan kepala tidak masuk pintu panggul
G. DIAGNOSIS3,6
Diagnosa dapat ditegakan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang :
a) Anamnesa
Anamnesa yang didapat sesuai dengan gejala klinis, yaitu terjadi perdarahan
spontan dan berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri.
b) Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar
Palpasi abdomen
Janin belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering disetai
kesalahan letak janin, bagian bawah janin belum turun, apabila letak kepala,
biasanya masih dapat digoyang atau teraung. Bila pemeriksa sudah cukup
pengalaman dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama
pada ibu yang kurus
Inspekulo
Dengan pemeriksaan inspekulo yang hati – hati dapat diketahui asal
perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain –
lain.
Pemeriksaan dalam
Untuk pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO/
Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan
menyebabkan perdarahan pervaginam yang lebih deras
c) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radio-isotop
Plasentografi jaringan lunak (soft tissue placentography)
Membuat foto dengan sinar rontgent lemah untuk mencoba melokalisir
plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahli radiologi yang berpengalaman.
Sitografi
Mula – mula kandung kemih dikosongkan dulu, lalu dimasukan 40 cc
larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kea rah pintu atas panggul,
lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih lebih dari 1cm,
maka terdapat kemungkinan plasenta previa
Plasentografi indirek
Membuat foto seri lateral dan anteroposterior yaitu ibu dalam posisi
berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto dibaca oleh ahli radiologi
berpengalaman dengan cara menghitung jarak antar kepala – simfisi dan
kepala promontorium.
Arteriografi
Dengan memasukan zat kontras ke dalam arteri femoralis. Karena
plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka plasenta akan banyak
menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan lokasinya.
Amniografi
Dengan memasukan zat kontras ke dalam rongga amnion, lalu dibuat
foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong (diluar janin) dalam
rongga rahim.
Radio-isotop plasentografi
Dengan menyntikan zt radio aktif, biasanya RIZA (radioiodinate serum
albumin) secara intravena, lalu diikuti dengn detector GMC.
USG abdomen.
Keterangan :
H. DIAGNOSIS BANDING1,3,6
a) Solutio plasenta
Solution plasenta merupakan suatu keadaan dimana terlepasnya sebagian atau
seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada
lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.
Berikut merupakan perbandingan plasenta previa dengan solution plasenta. :
P = PlasentaCx = ServiksF = FetusAF = Cairan amnion
B = Kandung kemih
Manifestasi Solutio plasenta Plasenta previa
Perdarahan a) Merah tua/ coklat
kehitaman
b) Terus – menerus
c) Disertai nyeri
a) Merah segar
b) Berulang
c) Tidak nyeri
Uterus a) Tegang , bagian janin
tak teraba
b) Nyeri tekan
a) Tak tegang
b) Tak nyeri tekan
Syok/anemia a) Lebih sering
b) Tidak sesuai dengan
jumlah darah yang
keluar
a) Jarang
b) Sesuai dengan jumlah
darah yang keluar
Fetus a) 40% fetus sudah mati
b) Tidak disertai
kelainan letak
a) Biasanya fetus hidup
b) Disertai kelainan letak
Pemeriksaan dalam a) Ketuban menonjol
walaupun tidak his
c) Teraba plasenta atau
perabaan fornik ada
bantalan antara baian
janin dengan jari
pemeriksas
b) Vasa previa
Vasa previa merupakan keadaan di mana pembulh darah janin berada di dalam
selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke
dalam insersinya di tali pusat. Perdarahan pada vasa previa terjadi bila selaput
ketuban yang melewati pembukaan serviks robek atau pecah dan vascular janin
itupun ikut terputus.
Perbandingan dengan plasenta previa yaitu, pada vasa previa biasanya terajdi
perdarahan akibat robeknya selaput ketuban, di mana ada pembuluh darah abnormal
yang ada pada selaput ketuban, perdarahan yang terjadi berhubungan erat dengan
perubahan cepat pola dan kecepatan denyut jantung janin (dapat terjadi takikaradi
dan diikuti dengan bradikardia). Sedangkan pada plasenta previa, perdarahan terjadi
tidak berhubungan dengan pecahnya ketuban dan tidak berhubungan dengan denyut
jantung janin.
I. TERAPI2,5,6
Penanganan tergantung pada usia kehamilan, jumlah perdarahan vagina, status
hemodinamik ibu, dan kondisi janin.
a) Manajemen kehamilan
Pendekatan ini dibenarkan jika janin premature (kurang dari 37 minggu) dan bias
mendapat keuntungan dari pembangunan intrauterine lanjut. Manajemen kehamilan
dilaksanakan sebagai berikut :
Rawat inap sampai perdarahan reda. Pasien dapat dipulangkan setelah
perdarahan berkurang dan keadaan janin sehat.
Pemantauan harian janin
Pemberian steroid untuk kematangan paru janin jika usia kehailan kurang dari
34 minggu..
Tokolisis dapat dengan aman diberikan pada pasien dengan plasenta previa
sebelum 34 minggu. Agen pilihan yaitu magnesium sulfat karena terkait dengan
perubahan hemodinamik.
b) Rujukan.
Keputusan untuk dirujuk dibuat berdasarkan usia kehamilan, jumlah perdarahan
vagina dan stsus hemodinamik ibu. Indikasi untuk operasi Caesar antara lain :
Elektif :
Ketika usia kehamilan adalah 37 minggu
Ketika kematangan paru janin ditunjukan oleh amniosentesis
Cito :
Ketika jumlah perdarahan menghadirkan ancaman ke ibu tanpa memandang
usia kehamilan atau ukuran janin.
Denyut jantung bayi melemah atau tidak terdengar.
c) Partus Pervaginam
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak
sudah meninggal atau prematur.
Cara persalinan pervaginam terbagi 3 :
1) Pemecahan Ketuban
Pemecahan selaput ketuban merupakan cara pilihan untuk melangsungkan
persalinan pervaginam, karena bagian terbawah janin akan menekan plasenta
dan bagian plasenta yang berdarah, dan bagian plasenta yangberdarah dapat
bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta
dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan. Apabila pemecahan
selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dapat dilakukan
pemasangan cunam willet dan versi Braxton-Hicks.
2) Versi Braxton Hick
Cara ini bertujuan untuk melahirkan salah satu kaki janin kemudian menarik
kaki tersebut dengan beban secukupnya, agar paha dan bokong janin dapat
menekan plasenta. Cara ini sangat sukar, dan hanya dapat dulakukan bila telah
ada pembukaan lebih dari 4 cm. baru setelah pembukaan lengkap janin dapat
dilahirkan. Cara ini dilakukan pada janin yang sudah meninggal.
3) Cunam Willet-Gauss
Cunam Willet dipasang pada kulit kepala janin kemudian diterik terus –
menerus dengan jalan mengikat cunam itu dengan seuts tali dibebani 500 gr
untuk menambah tekanan pada plasenta. Apabila pemasangannya berlangsung
lama atau bebannya ditambah lagi maka dapat menyebabkan kerusakan kulit
kepala janin. Tindakan ini dilakukan pada janin yang sudah meniggal.
J. KOMPLIKASI2
a) Komplikasi maternal
Syok maternal dapat terjadi akibat kehilangan darah akut.
Perdarahan postpartum berat (PPH) dapat terjadi setelah melahirkan karena
implantasi plasenta di segmen bawah rahim, yang mengakibatkan penurunan
kekuatan otot rahim. Dengan demikian kontraksi otot menjadi kurang efektif
untuk mengontrol perdarahan. Perdarahan postpartum dapat terjadi akibat :
Kerusakan ginjal (sindrom Sheehan) dan panhipopituetarism.
Kerusakan ginjal (Nekrosis tubular akut), akibat hipotensi yang
berkepanjangan.
Disseminated intravascular coagulation (DIC) akibat kehilangan darah yang
berlebihan dan kemungkinan kematian.
Plasenta akreta (pertumbuhan plasenta ke miometrium) atau variasi lain akibat
tidak adanya desidua basalis. Plasenta akreta harus selalu dipertimbangkan
dengan adanya plasenta previa
Insiden plasenta akreta pada plasenta previa adalah 4%. Insiden plasenta
akreta meningkat menjadi 16% sampai 25% setelah operasi Caesar
sebelumnya.
Kehadiran plasenta akreta mungkin memerlukan histerektomi sesar untuk
mengontrol kehilangan darah. Ada 3 jenis plasenta previa :
Plasenta akreta
Plasenta melekat langsung ke miometrium
Plasenta inkreta
Plasenta menyerang miometrium
Plasenta percreta
Plasenta menembus sepenuhnya melalui miometrium
b) Komplikasi janin
Kelahiran pramatur mungkin dapat menjadi penyebab sekunder untuk perdarahan
maternal, dan bayi pun dapat mengalami komplikasi prematuritas.
K. PROGNOSIS5
Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu akibat plasenta rendah
sekali atau tidak ada sama sekali. Sejak di perkenalkan penanganan pasif pada tahun
1945, kematian perinatal berangsur – angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian,
hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan
utama.
2. Fetal Compromised
Fetal compromised merupakan suatu tanda bahwa janin akan jatuh ke dalam fetal distress.
Pada pemeriksaan kardiotografi (CTG) dapat ditemukan gambaran fetal compromised, di
mana hal ini merupakan suatu mekanisme kompensasi janin terhadapa hipoksia yang kronis
yang pada gambaran CTG dapat ditemukan gambaran takikardia disertai penurunan
variabilitas yang <5 dan disertai atau tidak deselerasi dini maupun akselerasi. Hal ini
merupakan suatu tanda adanya janin akan jatuh pada keadaan fetal distress, sehingga
diupayakan dilakukan resusitasi intrauterine yang optimal. Morisson E (2001)
merekomendasikan waktu 1-2 jam untuk melakukannya, bila tidak ada perubahan atau
terjadi late deselerasi maka segera dilakukan seksio sesaria8.
Kehamilan Fetal Compromise dibagi dua :
a. Akut
Penyebab fetal compromise termasuk (penurunan aliran darah uterus, hipotensi,
syok), penurunan oksigenasi (hipoksia, hiperkapmia) dan uterus hipertoni (kontraksi
tetani, abruption plasenta, penggunaan oksitosin) kelainan plasenta dan tali pusat
termasuk plasenta previa, kompresi tali pusat insufisiensi plasenta. Takikardi, variabilitas
yang kurang deselerasi lambat bersama-sama menandakan adanya fetal compromised
Fetal compromised akut dibedakan menjadi 3 macam, yaitu:
Kemungkinan compromised (Possible compromised)
Akselerasi transien dari DJJ yang dihubungkan dengan kontraksi uterus, yang
mengindikasikan adanya oklusi vena ringan atau gambaran hiperkapnia ringan dan
hipoksia. Hubungan antara deselerasi variabel DJJ dengan kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan tekanan pembuluh darah yang lebih berat. Biasanya terdapat gerak janin
yang berlebihan dan peningkatan pH darah8.
Kemungkinan fetal compromised (Probable fetal compromised)
Menghilangnya DJJ untuk beberapa waktu yang dihubungkan dengan banyak
faktor (contoh: imaturitas janin, efek dari obat-obatan) yang tidak mengindikasikan
adanya fetal compromised. Namun, hilangnya DJJ dalam waktu yang singkat
disebabkan oleh adanya lesi pada sistem saraf pusat yang mengkontrol jantung.
Pemanjangan atau meningkatnya variable deselerasi yang lebih berat dengan
tanda-tanda lain. Deselerasi lambat DJJ dapat berhubungan dengan akselerasi ataupun
berdiri sendiri, hal ini sangat penting karena merupakan petanda bagi ketidak
mampuan plasenta yang berhubunagn dengan kegagalan metabolisme janin
(uteroplasental insufisiensi). p.H. darah antara 7.10-7.24 dan munculnya pergerakan
janin yang tidak normal.
Keadaan Fetal compromised akibat keadaan ibu antara lain: penurunan aliran
darah uterus (hipotensi, syok, miokard infark akut), penurunan kadar oksigen pada
darah (hipoksia-hiperkapnea) dan hipertonik uterus (penggunaan oksitosin, tetania
uteri, abtrusio plasenta). Gangguan plasenta dan pembuluh darah seperti: plasenta
previa, tekanan pembuluh darah (knots, prolaps atau pemelaran), ruptur plasenta
previa, penyerapan air ketuban oleh plasental yang buruk yang dipergunakan untuk
mempersiapkan kelahiran (pada hamil posterm, dan usia palsenta muda)14.
Pasti fetal compromised (Certain fetal compromised)
Pada janin dengan keadaan Certain fetal compromised didapatkan takikardi,
hilangnya denyut jantung janin dan munculnya deselerasi lambat denyut jantung
janin. Fetal compromised diperkirakan muncul pada keadaan kontraksi uterus namun
pola DJJ irreguler.
Fetal compromised muncul pada keadaan deselerasi lambat menetap selama 30
menit atau lebih. PH darah janin kurang atau sama dengan 8,14.
b. Kronik
Akibat berkurangnya sirkulasi plasenta, plasenta abnormal, atau defisiensi
metabolism janin. Penurunan sirkulasi plasenta mungkin disebabkan kondisi ibu :
vaskuler abnormal, hipertensi, preeklamsi atau eklamsi, DM.
Pada fase awal di mana tingkat hipoksia belum sampai menyebabkan hipoksia
otak dan tubuh masih mampu mengadakan kompensasi untuk mempertahankan sirkulasi
otak variabilitas DJJ biasanya masih ada walau sedikit. Bila keadaan hipoksia makin
berat atau berlangsung lebih lama maka jaringan otak akan mengalami hipoksia dan otot
jantung pun mengalami depresi oleh karena hipoksia, akibatnya variabilitas DJJ akan
menurun dan akhirnya menghilang sebelum janin akhirnya mati dalam rahim 8,14.
Manajemen fetal compromise
1. Penatalaksanaan
Prinsip-prinsip umum
a. bebaskan setiap kompresi tali pusat.
b. perbaiki aliran darah uteroplasental.
c. menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau terminasi kehamilan
merupakan indikasi. Rencana kelahiran didasarkan pada faktor-faktor etiologi,
kondisi janin, riwayat obstetri pasien, dan jalannya persalinan.
Langkah-langkah khusus :
a. posisi ibu diubah dari posisi terlentang menjadi miring, sebagai usaha untuk
memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental.
Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat.
b. oksigen diberikan 6 liter/menit, sebagai usaha meningkatkan penggantian oksigen
fetomaternal.
c. oksitosin dihentikan karena kontraksi uterus akan mengganggu sirkulasi darah ke
ruang intervilli .
d. hipotensi dikoreksi dengan infus IV D5% dalam RL. Transfusi darah dapat
diindikasikan pada syok hemorragik.
e. menyeimbangkan kadar asam basa dalam tubuh
f. pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalana
persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang
bermanfaat.
pengisapan mekoneum dari jalan nafas bayi baru lahir mengurangi resiko aspirasi
mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersihkan dari mekoneum
dengan kateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi
langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal 8,14