20

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi2.1.1. Kanal Anal dan sfingter 4 Kanal anal (saluran anus) sekitar 4 cm, adalah bagian terminal dari usus besar yang melewati otot levator ani dan membuka ke ujung anus. Dinding otot saluran anus, berasal dari lapisan otot halus circular anus, yang menebal dan membentuk sfingter internal. Kanal anal dibungkus oleh otot lurik sfingter eksternal anal dan otot puborectalis, yang dibagi dalam tiga U-berbentuk loops. Walaupun kemungkinan inklusi puborectalis pada sfingter eksternal sebelumnya diperdebatkan, baru-baru ini studi pencitraan menunjukkan bahwa loop atas, atau sfingter anal dalam eksternal, dipisahkan dari puborectalis oleh lapisan lemak yang dapat dilihat di Magnetic Resonance Imaging (MRI) potongan koronal. Loop intermediate adalah otot sfingter dangkal eksternal; asal dari loop ini di ujung tulang ekor dikenal sebagai ligamentum anococcygeal. Loop basal terdiri dari bagian subkutan dari otot sfingter eksternal. (Gambar 1)

Gambar 1. Susunan otot sfingter eksternal 4Pada bagian atas saluran anus, disebut cincin anorektal, otot sfingter internal menebal dan otot puborektalis bisa teraba saat pemeriksaan colok dubur. Dari tingkat cincin anorektal distal dan antara otot sfingter internal dan eksternal anal, lapisan otot longitudinal rektum bergabung dengan serat-serat levator ani dan puborectalis untuk membentuk otot longitudinal (Gambar 2). Serat otot ini melintasi bagian bawah sfingter eksternal distal untuk menyisipkan di kulit perianal, menyebabkan kerut pada ujung anus dikenal sebagai corrugator cutis ani.Di sekitar titik tengah kanal anal, 2 cm dari ujung anus, ada demarkasi yang bergelombang yang disebut dentata atau baris pectinate. Lipatan mukosa longitudinal di atas garis dentata dikenal sebagai kolom Morgagni. Untuk jarak sekitar 1 cm di atas garis dentata, lapisan epitel mungkin kolumnar, transisional, atau epitel skuamosa berlapis, daerah ini disebut sebagai zona transisi atau cloacogenic. Pleksus hemoroid internal terletak mendalam pada mukosa di lokasi ini. Area di atas zona transisi dibatasi oleh epitel kolumnar dan daerah di bawah garis dentata dibatasi oleh epitel skuamosa (lihat gambar 2).

Gambar 2. Anatomi kanal anal 4

Gambar 3. Diagram memperlihatkan anatomi normal regio perianal dalam potongan axial5

Gambar 4. Gambaran anatomi kanal anus 6

2.1 2.Ruangan Perianal dan Perirektal4Sekitar anorektum merupakan ruangan berpotensi yang biasanya diisi dengan jaringan areolar atau lemak. Ruang-ruang secara klinis penting karena mereka adalah situs di mana abses bisa terbentuk. Ruang perianal segera mengelilingi anus. Pada lateral, ruang perianal berdekatan dengan lemak subkutan dari pantat. Pada medial, dibatasi oleh anoderm ke tingkat garis dentata. Ruang ischioanal adalah wilayah yang berbentuk segitiga di bawah otot levator ani, terikat medial oleh otot sfingter eksternal, lateral oleh ischium, dan inferior oleh septum transversal fossa ischiorectal (Gambar 5). Ruang ischioanal di setiap sisi dipenuhi dengan lemak dan berisi pembuluh rektalis inferior dan limfatik. Ruang postanal dalam atau ruang Courtney menghubungkan ruang ischioanal di setiap sisi posterior dan terletak di antara otot levator ani di atas dan ligamen anococcygeal bawah (Gambar 6). Ruang postanal dalam adalah jalur penting dalam pembentukan abses; menyebar dari satu fosa ischiorectal ke yang lain dapat menyebabkan abses disebut tapal kuda. Ruang intersphincteric terletak antara otot sfingter internal dan eksternal. Hal ini terus-menerus dengan ruang perianal bawah dan memanjang di atas ke dalam dinding rektum. Ruang supralevator terletak di setiap sisi rektum di atas otot levator ani (gambar 5). Ruang supralevator berkomunikasi posterior dan memungkinkan penyebaran infeksi ke retroperitoneum (gambar 6).

Gambar 5. Anatomi ruangan perianorektal (penampang anteroposterior)4

Gambar 6. Anatomi ruangan perianorektal (penampang lateral)4

2.2. Fistula Perianal2.2.1. DefinisiFistula perianal adalah bentuk abses perianal kronis yang secara spontan atau hasil operasi tetapi di mana rongga abses tidak sembuh sepenuhnya, menjadi sebuah saluran inflamasi dengan pembukaan primer (pembukaan internal) di ruang anus di garis dentate dan pembukaan sekunder (pembukaan eksternal) pada kulit perianal.4,6 Sebagian besar fistula diperkirakan merupakan hasil infeksi pada cryptoglandular.5,8

2.2.2.EpidemiologiPasien yang paling banyak menderita fistula perianal berusia 30-50 tahun. Fistula perianal jarang pada pasien yang berusia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun. Laki-laki lima kali lebih banyak menderita fistula perianal dibandingkan perempuan. Ini kemungkinan karena lebih banyaknya glandula anal pada laki-laki. Sainio melaporkan bahwa insiden fistula perianal sekitar 12,3% per 100.000 pada laki-laki dan 5,6% per 100.000 pada wanita.10

2.2.3. Etiologi dan Patogenesis 4,5, 8,9 Fistula perianal hampir selalu disebabkan oleh abscess anorectal sebelumnya dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik khusus. 4,5 Glandula anal canal yang terletak di linea dentata seringkali menjadi tempat masuk organisme mencapai space intermuscular. Bakteri yang menginfeksi umumnya adalah flora yang terbawa oleh feses seperti Escherichia coli dan Bacteroides flagilis. Sfingter anal internal diyakini sebagai penghalang terhadap infeksi lewat dari lumen usus ke jaringan perirektal yang dalam. Penghalang ini dapat dicapai melalui kriptus dari Morgagni, yang dapat menembus sfingter internal ke dalam ruang intersphincteric. Setelah infeksi mendapatkan akses ke ruang intersphincteric, maka akan memiliki akses yang mudah ke ruang perirektal yang berdekatan.

Gambar 7. Gambaran pembentukan abses dari obstruksi kriptus ani 6Seperti disebutkan di atas, abses anorektal dan fistula merupakan gangguan anorektal yang muncul didominasi dari obstruksi dari kriptus anus (Gambar 7). Pada anatomi normal menunjukkan dimana 4-10 kelenjar anal di drainase oleh kriptus yang bersangkutan pada tingkat garis dentata. Kelenjar anal berfungsi untuk melumasi saluran anal. Obstruksi kriptus anal menyebabkan stasis sekresi kelenjar, ketika terinfeksi, nanah dan abses akan terbentuk dalam anus. Abses ini biasanya terbentuk dalam ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang yang berpotensi.

Gambar 8. Proses dari mulainya infeksi di ruang intersphincteric (A) dan kemudian menyebar ke ruang perianal, membentuk abses perianal (B)4

Penyebab umum abses anorektal yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding termasuk tuberkulosis, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, actinomycosis, venereum lymphogranuloma, penyakit Crohn, trauma, leukemia, radioterapi dan limfoma (malignansi). Hal tersebut akan menyebabkan perkembangan fistula yang lebih rumit dimana sering gagal dalam respon pengobatan bedah konvensional.

2.2.4. Klasifikasi 4,10Parks mengidentifikasikan 4 tipe fistula perianal yaitu Intersphincteric, transsphincteric, suprasphincteric, dan extrasphinteric fistula (gambar 9).

Gambar 9. Empat anatomi tipe fistula 10

Gambar 10. Anatomi tipe fistula 6Intersphincteric Fistula Jalur fistula pada bidang intersphincteric. Pembukaan eksternal biasanya di dekat kulit perianal dengan ujung anus. Transsphincteric Fistula Fistula yang dimulai pada intersphincteric atau di ruang postanal dalam. Jalur fistula melintasi sfingter eksternal, dengan pembukaan eksternal di fossa ischioanal. fistula Horseshoe juga dalam kategori ini.

Suprasphincteric Fistula Fistula yang dimulai pada intersphincteric di kanal midanal dan kemudian melewati ke atas di atas otot puborectal. Fistula melewati secara lateral di otot ini dan ke bawah antara otot puborectal dan otot levator ani ke fosa ischioanal.

Extrasphincteric Fistula Fistula lolos dari kulit perineum melalui fosa ischioanal dan otot levator ani dan akhirnya menembus dinding dubur. Fistula extrasphincteric mungkin timbul dari asal cryptoglandular, trauma, benda asing, atau abses panggul, seperti abses divertikular atau appendiks.

Bentuk fistula mungkin dapat lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Fistula dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistula dengan lubang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m. Puborektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior sesuai hukum Goodhall (Gambar 11).

2.2.5. Goodsalls Rule untuk Fistula Perianal 8,12 Garis Goodsall: garis imajiner transversal yang melewati anus membagi perineum menjadi area anterior dan posterior. Goodsalls rule menyatakan bahwa pembukaan eksternal dari saluran fistula terletak anterior dengan garis melintang yang ditarik di ujung anal dikaitkan dengan saluran radial lurus fistula ke dalam kanal anal / dubur. Sebaliknya, sebuah posterior membuka eksternal untuk garis melintang mengikuti saluran, fistula melengkung ke belakang garis tengah lumen rektum. Aturan ini penting untuk perencanaan pengobatan bedah fistula dan diilustrasikan pada gambar di bawah.

Gambar 11. Ilustrasi hukum Goodsall untuk fistula anorektal. Catatan sifat melengkung dari fistula posterior dan orientasi (lurus) radial dari fistula anterior.8

2.2.6. Manifestasi KlinisKebanyakan pasien memiliki riwayat sebelumnya yaitu abses perianal kemudian dikaitkan dengan drainase intermitent. Kambuhnya abses perianal menunjukkan adanya fistula. Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluh ketidaknyamanan dan nyeri pada perianal dan pruritus. Nyeri perianal sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum yang meningkat akibat duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan eritematous yang jelas, berfluktuasi, massa bawah kulit dekat lubang anal.4,8Pembukaan eksternal biasanya terlihat sebagai elevasi merah jaringan granulasi dengan drainase purulen atau serosa pada kompresi. Pada fistula sederhana atau superfisial, saluran dapat teraba sebagai massa indurasi. Fistula yang lebih dalam biasanya tidak teraba.10Anoskopi harus dilakukan untuk mengidentifikasi pembukaan internal. Proktoskopi atau sigmoidoskopi fleksibel dilakukan untuk menyingkirkan lesi lainnya dan penyakit radang usus. Kadang-kadang pembukaan fistula internal atau jalur fistula mungkin sulit ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. Injeksi pembukaan eksternal dengan hidrogen peroksida ketika melakukan USG endoanal dapat menunjukkan saluran, efektif menciptakan peta fistula, dan juga dapat membantu untuk mengidentifikasi celah internal yang belum ditemukan. Buchanan et al, baru-baru ini melakukan penelitian kohort dari 108 pasien dengan fistula berulang menggunakan pemeriksaan digital/colok dubur (RT), endoanal USG, dan MRI pada setiap pemeriksaan digital pasien teridentifikasi dengan benar 61% dibandingkan dengan 81% dengan USG endoanal dan 90% oleh MRI.10Beberapa gangguan harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari fistula perianal. Hidradenitis suppurativa dibedakan dengan adanya beberapa bukaan kulit perianal dengan kulit sekitarnya. Sebuah sinus pilonidal dengan ekstensi perianal dan infeksi sebaceous perianal harus dipertimbangkan. Hal ini penting untuk mengeluarkan fistula yang berhubungan dengan ulcerative colitis dan penyakit Crohn. Diverticulitis dari usus besar sigmoid, dengan perforasi dan fistula ke perineum, jarang terjadi. Kanker rektal dan kanal anal dapat hadir sebagai fistula di perineum.9

2.2.7. Diagnosis Banding11Hydradenitis supuratif, sinus pilonidal, tuberkulosis, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, actinomycosis, venereum lymphogranuloma, penyakit Crohn, trauma, leukemia, radioterapi dan limfoma (malignansi).

2.2.8. Diagnosis Lokalisasi pembukaan eksternal pada banyak kasus menentukan klasifikasi fistula perianal. Pembukaan eksternal pada fistula intersphincteric hampir selalu berlokasi dekat dengan ujung anal, dimana terbentang antara pembukaan eksternal ada fistula transsphincteric dan ujung anal beberapa sentimeter atau lebih.4,6 Pada hukum Goodsall (Goodsalls rule) dan Miles menggambarkan beberapa aspek yang memiliki hubungan antara pembukaan eksternal dan pembukaan internal fistula perianal. Untuk beberapa tahun hukum Goodsall menggunakan prediksi proses terjadinya saluran fistula. Baru-baru ini keakuratan hukum Goodsall ini dipertanyakan. Cirocco dan Reilly melakukan penelitian prospektif yang berturut-turut pada 216 pasien fistula perianal. Hukum Goodsall hanya mendapatkan keakuratan hanya 50% pada penderita.10a. Pemeriksaan Digital (Colok dubur)Walaupun beberapa pengarang menganjurkan bahwa pembukaan internal pada fistula perianal dapat ditentukan lokasinya secara akurat dengan pemeriksaan digital. Metode pemeriksaan ini masih sangat penting, bagaimanapun juga sejak terabanya massa yang lembut dalam pelvis dapat mengungkapkan abses supralevator. Ini juga menyediakan beberapa informasi mengenai kualitas sfingter anal dengan tonus dari sfingter.Dalam beberapa kasus proses saluran fistula dapat dinilai dengan mengenal lokasi pembukaan eksternal. Bagaimanapun juga ini tidak dianjurkan pada pasien rawat jalan, sejak pemeriksaan ini memberikan rasa yang sakit/nyeri pada pasien. Selanjutnya ada resiko yang cukup membuat bagian yang salah pada kanal anal atau dalam rektum. Ini disarankan bahwa injeksi larutan metilen blue yang diencerkan ke pembukaan eksternal memungkinkan dapat mengidentifikasi pembukaan internal pada fistula perianal. Kekurangan teknik ini adalah mewarnai jaringan sekitarnya. Alternatif lain dapat menggunakan hidrogen peroksida, yang tidak mewarnai jaringan sekitar dan lapangan operasi.10

b. FistulografiUntuk beberapa tahun fistulografi merupakan teknik imaging untuk penilaian preoperatif pada fistula perianal, termasuk lokasi pembukaan internal. Pada penelitian retrospektif oleh Kullper dan Schulpen yang mengobservasi identifikasi lokasi pembukaan internal pada fistulografi hanya 29% pada pasien mereka. Hasil fistulografi yang merupakan kesalahan negatif dan kesalahan positif adalah 64% dan 8% pada kasus. Namun saat dilakukan bantuan dengan balon kateter yang didesain untuk menandai batas antara kanal anak atas dan bawah selama fistulografi dapat membantu mereka untuk menentukan lokasi pembukaan internal secara benar sebesar 72% pada pasien mereka. Hasil kesalahan negatif dan kesalahan positif adalah 10% dan 18% pada kasus. Dari dasar maka keterbatasan dan data yang belum dapat dipertanggungjawabkan pada fistulografi mustahil untuk menilai dengan tepat pada preoperatif fistula perianal.10

c. Endosonografi dan magnetic resonance imagingSekarang fistulografi diganti perannya oleh endosonografi dan MRI. Keuntungan pada kedua teknik ini dari fistulografi adalah memvisualisasikan secara langsung pada saluran fistula dan menggambarkan sfingter anal. MRI adalah alat yang berguna untuk mengidentifikasikan saluran primer fistula. Berdasarkan penelitian akhir-akhir ini oleh Beets-Tan, melaporkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi saluran fistula primer adalah 100% dan 86%. Berdasarkan Beckingham, MRI dapat ditingkatkan keakuratannya dengan menggunakan gadolinium melalui intravena. Penggunaan kontras ini dapat meningkatkan spesifisitas menjadi 100%. Ahli bedah menjelaskan lokasi dan arah saluran fistula mengacu pada "jam anus" (Gambar 1), yaitu pandangan daerah anus dengan pasien dalam posisi lithotomy biasanya digunakan untuk operasi fistula. Pukul 12 siang adalah perineum anterior dan pukul 6 sore, celah natal; pukul 3 mengacu pada aspek lateral kiri, dan pukul 9, di sebelah kanan dari saluran dubur. Untungnya, deskripsi ini sesuai persis dengan pandangan kanal anal pada gambaran MRI aksial, dan akan sangat membantu bagi dalam pembedahan.5,6

Gambar 12. Menggambar menggambarkan jam anal, yang adalah pandangan dokter bedah daerah perianal bila pasien berada dalam posisi lithotomy. Perineum anterior (p) dan celah natal (n). Skema ini sesuai dengan orientasi gambaran MRI aksial daerah perianal.5

Gambar 13. Gambar di bawah ini memperlihatkan gambaran MR axial pada region perianal yang menggambarkan jam anal10Pada beberapa penelitian, eksplorasi dalam operasi masih menjadi gold standar. Beberapa penulis juga menyatakan bahwa eksplorasi dalam operasi masih sedikit akurat dibandingkan MRI. Barker melaporkan bahwa 9% pasien fistula tidak dapat sembuh karena tidak menggunakan MRI sebelum operasi.10Bagaimanapun juga MRI fistula perianal juga memiliki kekurangan yaitu:1. Harganya mahal2. Pasien yang menggunakan implant metal atau pacemaker tidak dapat menggunakan MRI3. Pasien yang mengidap claustrophobia juga tidak dapat menggunakan MRIPencitraan dengan menggunakan EAUS (endoanal ultrasound) juga memiliki kekurangan (tanpa hidrogen peroksida), yaitu:1. Kurang akurat daripada MRI2. Sedikit sulit membedakan antara saluran fistula dan jaringan parut. 3. Kurang cocok untuk identifikasi sfingter anal internal dan eksternal, yang bermanfaat untuk mengklasifikasikan fistula.

2.2.9. PenatalaksanaanFistula perianal adalah penyakit bedah umum yang telah dilaporkan sejak zaman Hippocrates, tetapi sedikit bukti dalam manajemen. Pengobatan yang berbeda telah dievaluasi dalam 443 percobaan dan telah dilaporkan. Contoh studi berbagai penelitian adalah sebagai berikut: 81. Pengobatan dengan fistulotomy versus penggunaan fistulectomy2. Seton treatment3. Marsupialisasi4. Lem terapi 5. Penutup anal 6. Radiosurgical 7. Fistulotomy / fistulectomy pada saat insisi abses 8. Intrabedah anal retraktor Dua laporan meta-analisis dievaluasi dengan penggunaan insisi dan drainase sendiri dibandingkan dengan sayatan + fistulotomi. Bukti menunjukkan bahwa fistulotomi dengan marsupialisasi mengurangi perdarahan dan penyembuhan lebih cepat.8

Tindakan Preoperative 8 Karena sifat abses anorektal adalah kasus akut, persiapan praoperasi usus tidak mungkin dan biasanya tidak diperlukan. Tindakan Intraoperatif 8Penyembuhan jarang spontan dan kegagalan untuk mencapai pengobatan yang memadai sering menyebabkan abses berulang, persisten drainase, dan bahkan keganasan. Paradigma utama untuk mengikuti pengelolaan fistula anorektal meliputi: 1. Tentukan anatomi fistula 2. Memberikan drainase yang memadai 3. Membasmi saluran fistula 4. Mencegah kekambuhan 5. Pertahankan fungsi sfingter, fungsi sfingter bergantung pada pemeliharaan integritas dari cincin anorektal. Setelah pembukaan fistula eksternal telah diidentifikasi dan jaringan sekitarnya telah teraba, pemeriksaan dari saluran fistula dibenarkan. Pemeriksaan fistula yang agresif tidak disarankan untuk mencegah pembentukan saluran palsu. Saat mencari untuk membuka saluran fistula di anal kanal, Goodsalls rule adalah pedoman yang sangat baik. Aturan ini menyatakan bahwa anterior membuka eksternal untuk garis melintang yang ditarik di ambang anal dikaitkan dengan saluran radial langsung ke kanal. Sebuah posterior membuka luar garis melintang mengikuti saluran fistula melengkung ke lumen rektum posterior. Fistula tapal kuda (Horseshoe) kadang-kadang berhubungan dengan bukaan anterior dan posterior di anal kanal. Penelitian telah menunjukkan bahwa penghilangan seluruh saluran fistula bersama dengan jaringan parut sekitarnya (misalnya, fistulektomi) akan menghasilkan luka yang lebih besar, waktu penyembuhan lama, dan risiko inkontinensia lebih tinggi. Akibatnya, pendekatan yang lebih konservatif tanpa penghilangan (eksisi) semua jaringan sekitarnya (fistulotomi) biasanya lebih disukai dan mengurangi risiko inkontinensia dan kekambuhan fistula; fistulotomi juga memperpendek waktu penyembuhan luka. Fistulotomi dilakukan sebagai prosedur utama untuk fistula superfisial yang memerlukan pembedahan minimal dari otot-otot sfingter sekitarnya. Sebaliknya, fistulotomi sederhana untuk perbaikan fistula yang sulit merupakan kontraindikasi sebagai pengobatan primer.Prinsip objektif (pengobatan fistula) dapat dicapai dengan fistulotomi (pembukaan fistula) atau fistulektomi (eksisi komplit pada saluran fistula). Fistulotomi merupakan tindakan bedah untuk mengobati fistula anal dengan cara membuka saluran yang menghubungkan kanal anal dan kulit kemudian mengalirkan pus keluar. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi, luka dibiarkan terbuka sehingga penyembuhan mulai dari dasar per sekundam intentionem.7 Fistulotomi dikerjakan bila saluran fistula melewati sfingter ani, dan bila tidak melewati sfingter ani maka dilakukan fistulektomi.12Di waktu sebelumnya, terdapat perdebatan antara teknik pembukaan atau eksisi saluran fistula yang sering dilakukan pada fistula perianal. Sekarang fistulotomi direkomendasikan untuk beberapa alasan:101. Eksisi komplit pada saluran fistula dengan mengangkat jaringan bekas luka yang menghasilkan luka yang lebih luas dan pemisahan yang lebih lebar antara kedua otot sfingter.2. Waktu penyembuhan lebih lama pada fistulektomi3. Resiko gangguan kontinensia lebih hebat pada fistulektomi

Teknik Operasi 12Posisi pasien litotomi atau knee chest :1. Dilakukan anestesi regional atau general2. Sebelum melakukan operasi sangat penting untuk meraba adanya jaringan fibrotik saluran fistel di daerah perianal maupun dekat linea dentata, sehingga dapat ditentukan asal dari fistel3. Dengan tuntunan rektoskopi dicari internal opening dengan cara memasukkan methilen blue yang dapat dicampuri perhidrol4. Bila internal opening belum terlihat dilakukan sondage secara perlahan dengan penggunaan sonde tumpul yang tidak kaku kedalam fistula dan ujung sonde diraba dengan jari tangan operator yang ditempatkan dalam rektum5. Bila internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat dilakukan fistulotomi yaitu dengan cara insisi fistula searah panjang fistula dan dinding fistula dilakukan curettage untuk pemeriksaan patologi. Hati-hati jangan sampai memotong sfingter eksterna.6. Luka operasi ditutup dengan tampon.

Komplikasi Operasi 12Komplikasi yang dapat timbul berupa perdarahan, inkontinensia fecal, retensio urine, infeksi, serta komplikasi akibat anestesi.

Perawatan pasca Bedah12Hari pertama penderita sudah diperbolehkan makan. Antibiotika dan analgetik diberikan selama 3 hari.Pelunak feces dapat diberikan pada penderita dengan riwayat konstipasi sebelumnya. Tampon anus dibuka setelah 224 jam atau jika terdapat perdarahan dapat dibuka sebelumnya. Rawat luka dilakukan setiap hari. Setelah penderita mampu mobilisasi, penderita diminta rendam duduk 2x sehari dengan larutan Permanganas Kalikus (KMNO4) selama 20 menit.Follow up sangat penting untuk menentukan apakah penyembuhan sudah cukup dan untuk menilai potensi pengembangan fistula. Pasien dianjurkan untuk kontrol 2-3 minggu sekali.

2.2.10. PrognosisFistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistula tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutu luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan.11 Tingkat kekambuhan fistula anorektal setelah fistulotomi, fistulektomi, atau penggunaan seton adalah sekitar 1,5%. Tingkat keberhasilan pengobatan bedah primer dengan fistulotomi tampaknya cukup baik.8

3