BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangPembangunan kesehatan mempunyai visi Indonesia sehat, diantaranya dilaksanakan melalui pelayanan kesehatan oleh puskesmas dan rumah sakit. Selama ini pemerintah telah membangun puskesmas dan jaringannya di seluruh Indonesia rata-rata setiap kecamatan mempunyai 2 puskesmas, setiap 3 desa mempunyai 1 puskesmas pembantu. Puskesmas telah melaksanakan kegiatan dengan hasil yang nyata, status kesehatan masyarakat makin meningkat, ditandai dengan makin menurunnya angka kematian bayi, ibu, makin meningkatnya status gizi masyarakat dan umur harapan hidup (Kepmenkes, 2004).Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan disatu atau sebagian wilayah kecamatan. Puskesmas sebagai upaya pelayanan kesehatan strata pertama meliput ipelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan kegiatan yang dilakukan puskesmas, selain dari intern sendiri tetapi juga perlu peran serta masyarakat dalam pengembangan kesehatan terutama di lingkungan masyarakat yang sangat mendasar, sehingga pelayanan kesehatan dapat lebih berkembang.Pengelolaan rekam medis di puskesmas sangat penting untuk menghasilkan sebuah informasi yang tepat dan akurat. Untuk itu, diperlukan sebuah alur dan prosedur rekam medis guna terkumpulnya data dan memudahkan dalam proses pengolahan data sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan yang ada di puskesmas. Formulir di puskesmas digunakan untuk mencatat hasil pelayanan medis sehingga proses pelayanan kesehatan menjadi mudah. Desain dan fungsi formulir diatur sesuai dengan kebutuhan puskesmas, sehingga penggunaan formulir tersebut dapat menjadi optimal dan efisien. Oleh karena itu, dalam pembuatan laporan ini, penulis mengambil judul Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan TinjauanTerhadap Aspek Alur Prosedur dan Desain Formulir Rekam Medis di Puskesmas Purwodiningratan Surakarta.

B. Rumusan MasalahBerdasarkan uraian latar belakang di atas maka dirumuskan sebuah permasalahan yaitu Bagaimana pengelolaan berkas rekam medis dan informatika kesehatan, ditinjau dari aspek alur prosedur dan desain formulir rekam medis di Puskesmas Purwodiningratan Surakarta?

C. TujuanAdapun tujuan diadakan praktek lapangan siklus 3, tahun akademik 2015 di Puskesmas Purwodiningratan Surakarta, yaitu sebagai berikut:

1. Tujuan UmumMengetahui dan mengaplikasikan secara umum sistem kinerja rekam medis di Puskesmas Purwodiningratan Surakarta, ditinjau dari aspek alur prosedur dan desain formulir rekam medis.2. Tujuan Khusus Tujuan Khusus dari pembuatan laporan ini yaitu sebagai berikut:a. Mengetahui sejarah dan tujuan rekam medis di Puskesmas Purwodiningratan Surakarta.b. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis di Puskesmas Purwodiningratan Surakarta.c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas Purwodiningratan Surakarta.d. Mengetahui alur SIMPUS di Puskesmas Purwodiningratan Surakarta.

D. ManfaatDari hasil praktek lapangan siklus 3 tahun akademik 2015, maka pembuatan laporan ini diharapkan akan bermanfaat bagi:1. PuskesmasManfaat pembuatan laporan bagi puskesmas, antara lain:

a. Sebagai bahan pertimbangan dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya dibidang rekam medis dan informatika kesehatan.b. Dapat dijadikan bahan pertimbangan, masukan dan evaluasi bagi puskesmas purwodiningratan Surakarta untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.2. AkademikManfaat pembuatan laporan bagi akademik, antara lain:a. Sebagai bahan referensi perpustakaan dan bukti tertulis hasil praktik lapangan.b. Sebagai acuan bagi pelaksanaan pembelajaran pada generasi berikutnya di akademik.3. MahasiswaManfaat pembuatan laporan bagi mahasiswa, antara lain:a. Sebagai sarana pengaplikasian teori rekam medis dan informasi kesehatan di puskesmas.b. Sebagai sarana menambah wawasan dan pengetahuan bagi mahasiswa dalam bidang rekam medis di puskesmas.E. Ruang LingkupTerdapat beberapa ruang lingkup dalam laporan ini, antara lain:a. Lingkup keilmuan: Rekam medis dan informatika kesehatan.b. Lingkup Materi: Alur Prosedur dan Desain Formulir Rekam Medis.c. Lingkup Lokasi : UPTD Puskesmas Purwodiningratan Kota Surakarta.d. Lingkup Obyek: Unit Rekam Medis (URM).e. Lingkup Waktu: Tanggal 4 Mei sampai 30 Mei 2015.f. Lingkup Methode: Deskriptif, observasi dan wawancara.

BAB IILANDASAN TEORI

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis di Puskesmas1. Sistem Rekam MedisSistem Rekam Medis tidak lepas dari Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis, disebutkan bahwa sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi (Pasal 1 ayat 3 Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008).Penyelenggaraan sistem rekam medis di sarana pelayanan pada dasarnya sama yaitu adanya pendaftaran pasien, pelayanan medis, dan keperawatan, pelayanan administrasi, keuangan, pelayanan pencatatan dan pelaporan data rekam medis.Pada dasarnya struktur rekam medis terdiri dari dua pokok yaitu pencatatan atau pelengkapan data dan pengolahan data, sehingga kita dapat menyimpulkan suatu sistem pada dasarnya sekelompok unsur yang erat hubunganya satu dengan yang lain, yaitu sama-sama untuk mencapai tujuan tertentu. Dari definisi ini dapat dibina lebih lanjut pengertian sistem sebagai berikut :a. Setiap sistem terdiri dari unsur-unsur.b. Unsur-unsur tersebut merupakan bagian terpadu sistem yang bersangkutan.c. Unsur sistem tersebut bekerja sama untuk mencapai tujuan system.d. Suatu sistem merupakan bagian yang lain yang lebih besar.

2. Sub Sistem Rekam Medis Sub Sistem terdiri dari empat bagian, antara lain :a. Sistem Penamaan Rekam MedisNama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain. Sistem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut kebangsaan, suku dan marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda. Berikut ini adalah cara menulis dan mengindeks nama pasien :1) Menulis nama orang Indonesiaa)Nama tunggal Adalah nama yang terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Contoh : NamaDiindeks dan ditulisAndri Andri

b) Nama majemukNama yang majemuk dan ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis. Contoh : NamaDiindeks dan ditulis Siti SulastriSiti Sulastric) Nama keluargaNama yang mempergunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.Contoh :NamaDiindeks dan ditulis Dwipa Hadisubroto Hadisubroto, Dwipad)Bukan nama keluargaBanyak nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata, akan tetapi nama tersebut adalah nama sebenarnya, bukan nama keluarga sehingga dapat membingungkan petugas. Untuk menghindarinya hal tersebut maka kata terakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap sebagai nama keluarga.Contoh :Nama Diindeks dan ditulis Andi Soraya Soraya, Andie)Nama marga atau sukuNama yang menggunakan marga atau suku maka yang diutamakan adalah nama margaatau sukunyaContoh :Nama Diindeks dan ditulis Andre Simanjuntak Simanjuntak Andref)Nama wanita yang menggunakan nama laki-lakiUntuk wanita indonesia yang menggunakan nama laki-laki maka nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks.Contoh :Nama Diindeks dan ditulis Dina Haryanto Haryanto Dinag)Nama PermandianOrang kristen kebanyakan mempunyai nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhirContoh :Nama Diindeks dan ditulis Christina Angel Angel Christinah) Nama Gelar Ada bermacam-macam penulisan gelar maka gelar dibedakan menjadi :Contoh : Nama Diindeks dan ditulis R.A KartiniKartini (R.A) Dra. CahyaniCahyani (Dra) Ir. SukarnoSukarno (Ir)2) Menulis nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya.Dalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang thai dan sejenisnya nama akhir dijadikan nama awal dalam mengindeks, tanpa memperhatika apakah nama akhir itu nama keluarga. Contoh :Nama Diindeks dan dituli Hand Kobayashi Kobayashi, Hand3) Menulis nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.Ada beberapa ketentuan dalam menuliskan nama dari orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yaitu : a) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, maka nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.Contoh :Nama Diindeks dan ditulis Muhammad Walid Walid, Muhammadb) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan bin, binti maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.Contoh :Nama Diindeks dan ditulis Izar bin Muhammad Muhammad, Izar bin4)Menulis Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnyaAda ketentuan dalam menuliskan nama Eropa, Amerika dan sejenisnya : a) Yang diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga. Contoh :Nama Diindeks dan dituli Mike Diesel Christen Christen, Mike Dieselb) Yang mempunyai kata sandang misalnya van, van den,van derContoh :Nama Diindeks dan ditulis Albert van der King King, Albert van der

b. Sistem Penomoran Rekam MedisSistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang hilang.Sistem penomoran di Puskesmas adalah family numbering.Family numbering adalah sistem penomoran dimana satu keluarga mempunyai satu nomor catatan medis dengan identifikasi yang sama, penomoran tersebut terdiri dari 8 digit angka dimana 2 digit angka depan adalah kode wilayah, 4 digit angka selanjutnya adalah nomor rekam medis pasien, dan 2 digit angka terakhir adalah kode identifikasi keluarga. Kode wilayah terdiri dari 2 macam, yaitu 01-09 untuk dalam wilayah dan 90 untuk luar wilayah. Kode identifikasi keluarga meliputi :00 : untuk kepala keluarga01 : untuk istri02 : untuk anak pertama03 : untuk anak kedua, dan seterusnya20 : untuk istri kedua90 : Lain-lainContoh : 01-2020-00Keterangan :01 : Kode wilayahc. Sistem Penjajaran Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem penomoran dalam rekam medis yaitu:1) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.01 11 98

Angka ke-1 Angka ke-2 Angka ke-3Contoh :Seksi 01 Seksi 02 Seksi 0301-11-98 02-08-75 03-89-5501-11-99 02-08-76 03-89-56Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:a) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.b) Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor berurutan.

Kekurangan Sistem Nomor Langsung yaitu:a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.b) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi menurut nomor.

2) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah. 25 17 78

Angka ke-2 Angka ke-1 Angka ke-3 Contoh : Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99 25-17-78 80-70-99 11-99-85 25-17-79 81-70-00 11-99-86 Kelebihan Sistem Angka Tengah yaitu:a) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.b) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka akhir.c) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.

Kelemahan Sistem Angka Tengah yaitu:a) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.b) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.

3) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir. 23 01 42

Angka ke-3 Angka ke-2 Angka ke-1 Contoh : Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99 23-01-42 98-60-89 98-24-99 24-01-42 99-60-89 99-24-99

Kelebihan Sistem Angka Akhir yaitu:1) Tersebar secara merata2) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section3) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.4) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.5) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.Kekurangan dari sistem ini yaitu latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih lamad. Sistem Penyimpanan Rekam MedisDokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam UU No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya.Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya.Untuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut.Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara yaitu:1) SentralisasiPenyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder (map).Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :a) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

Kerugian cara penyimpanan sentralisasi yaitu :a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. 2) Desentralisasi Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis. Keuntungan menggunakan cara penyimpanan desentralisasi:a) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepatb) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan Kerugian menggunakan cara penyimpanan desentralisasi:a) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medisb) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih

e. Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam MedisRetensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen yang dinyatakan aktif dan non aktif, tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan, setelah dilakukan penilaian kemudian memusnahkan dokumen yang dinyatakan non aktif sedangkan yang masih aktif di simpan di rak kembali yang sudah disediakan.Berdasarkan Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 masa penyimpanan dokumen rekam medis disarana kesehatan non rumah sakit disimpan sekurang-sekurangnya 2 tahun.Setelah batas waktu tersebut maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan. Rangkaian kegiatan penyusutan dan pemusnahan meliputi :1) Membuat daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasar jenis penyakit dan kepentingan khusus sesuai dengan kasusnya dan kebijakan yang telah ditentukan.2) Membuat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur.3) Melakukan pemusnahan dengan cara dibakar dan dicacah atau dihaluskan mengunakan mesin penghancur kertas.4) Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas oleh Direktur.

f. Sistem Pelaporan. Pencatatan dapat dilakukan di dalam dan diluar gedung. Di dalam gedung, loket memegang peranan penting bagi seorang pasien yang berkunjung pertama kali atau yang melakukan kunjungan ulang dan dapat Kartu Tanda Pengenal. Kemudian pasien disalurkan pada unit pelayanan yang akan dituju. Apabila diluar gedung pasien dicatat dalam register dengan pelayanan yang diterima. Mekanisme pencatatan dipuskesmas dapat digambarkan melalui berikut :1) Pengelolaan PelaporanSesuai dengan Keputusan Direktur Jendral Pembinaan Kesehatan masyarakat No.590/BM/DJ/Info/Info/96, pelaporan puskesmas menggunakan tahun kalender yaitu dari bulan Januari sampai dengan Desember dalam tahun yang sama. Formulir pelaporan dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan/beban kerja di puskesmas. Formulir Laporan dari Puskesmas ke kabupatena) Laporan Bulanan Data Kesakitan (LB 1) Data obat-obatan (LB 2) Data kegiatan gizi, KIA/KB,imunisasi termasuk pengamatan penyakit menular (LB 3)b) Laporan Sentinel Berikut adalah bentuk laporan sentinel. Laporan bulan sentinel (LB 1S) : Laporan yang memuat data penderita penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD31), penyakit infeksi saluran pernafasan akut (ISPA).Dan diare, menurut umur dan status imunisasi. Puskesmas yang memuat LB 1S adalah puskesmas yang ditunjukyaitu satu puskesmas dari setiap kab/kota dengan periode laporan bulan serta dilaporkan ke dinas kesehatan kab/kota, Dinas kesehatan provinsi dan pusat (Ditjen PPM dan PLP). Laporan bulanan sentinel (LB 2S)Dalam laporan ini memuat data KIA, gizi, tetanus neonatorum, dan penyakit akibat kerja. Laporan bulanan sentinel hanya diperuntukkan bagi puskesmas rawat inap. Laporan ini dilaporkan ke dinas kesehatan

c) Laporan Tahunan Laporan tahunan meliputi Data dasar puskesmas (LT-1) Data kepegawaian (LT-2) Data peralatan (LT-3)2) Alur LaporanLaporan dikirimkan dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan kab/kota , Dinas Kesehatan Provinsi serta Pusat (Ditjen BUK) dalam bentuk rekapitulasi dari laporan SP2TP. Laporan tersebut meliputi :a) Laporan Triwulan Hasil entri data / rekapitulasi laporan LB1 Hasil entri data / rekapitulasi laporan LB2 Hasil entri data / rekapitulasi laporan LB3 Hasil entri data / rekapitulasi laporan LB4b) Laporan Tahunan Hasil entri data / rekapitulasi laporan LT-1 Hasil entri data / rekapitulasi laporan LT-2 Hasil entri data / rekapitulasi laporan LT-33) Frekuensi Laporana) Laporan TriwulanLaporan triwulan dikirim paling lambat tanggal 20 bulan berikutnya dari triwulan yang dimaksud (contoh : laporan triwulan pertama tanggal 20 April 2011, maka laporan triwulan berikutnya adalah tanggal 20 Mei 2011). Laporan ini diberikan kepada dinas-dinas terkait di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kementrian Kesehatan RI Cq Ditjen BUKb) Laporan TahunanLaporan tahunan dikirim paling lambat akhir bulan Februari di tahun berikutnya dan diberikan kepada dinas-dinas terkait berikut ini: Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kementrian Kesehatan RI Cq Ditjen BUK ( 6,9,26 )4) Mekanisme PelaporanTingkat Puskesmas :a) Laporan dari puskesmas pembantu dan bidan di desa disampaikan ke pelaksana kegiatan di puskesmasb) Pelaksana pelaksana merekapitulasi yang dicatat baik didalam maupun diluar gedung serta laporan yang diterima dari puskesmas ppembantu dan bidan di desa.c) Hasil rekapitulasi pelaksanaan kegiatan dimasukkan ke formulir laporan sebanyak dua rangkap, untuk disampaikan kepada koordinator SP2TP. Hasil rekapitulasi pelaksanaan kegiatan diolah dan dimanfaatkan untuk tindak lanjut yang diperlukan untuk meningkatkan kinerja kegiatan.

Tingkat Kabupaten/Kottaa) Pengolahan data SP2TP di kab/kota menggunakan perangkat lunak yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatanb) Laporan SP2TP dari puskesmas yang diterima dinas kesehatan kab/kota disampaikan kepadapelaksana SP2TP untuk direkapitulasi / entri data.c) Hasil rekapitulasi dikoreksi, diolah, serta dimanfaatkan sebagai bahan untuk umpan balik, bimbingan teknis ke puskesmas dan tindak lanjut untuk meningkat kinerja program.d) Hasil rekapitulasi data setiap 3 bualn dibuta dalam rangkap 3 (dalam bentuk soft file) untuk dikirimkan ke dinas kesehatan Dati I, kanwil depkes Provinsi dan Deoartemen Kesehatan

Tingkat Provinsi :a) Pengolahan dan pemanfaatan data SP2TP di provinsi mempergunakan perangkat lunak sama dengan kab/kotab) Laporan dari dinkes kab/kota, diterima oleh dinas kesehatan provinsi dalam bentuk soft file dikompilasi / direkapitulasi.c) Hasil rekapitulasi disampaikan ke pengelola program tingkat provinsi untuk diolah dan dimanfaatkan serta dilakukan tindak lanjut, bimbingan dan pengendalian.

Tingkat Pusat :a) Hasil olahan yang dilaksanakan Ditjen BUK paling lambat 2 bulan setelah berakhirnya triwulan tersebut disampaikan kepada pengelola program terkait dan Pusat Data Kesehatan untuk dianalisis dan dimanfaatkan sebagai umpan balik, kemudian dikirimkan ke Dinkes Provinsi.Bottom of Form

B. Prosedur Pelayanan dan Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas1. Prosedur Pelayanan Pendaftaran di Puskesmas Didalam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus. Berikut ini alur dan prosedur rekam medis antara lain: a. Alur Prosedur Rekam Medis Secara Manual adalah :1) Tempat pendaftaran pasien harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien atau keluarga pasien tersebut sudah pernah berobat ke Puskesmas tersebut atau belum.2) Bila sudah pernah berobat, maka pasien tersebut diminta menunjukan KTPK (Kartu Tanda Pengenal Keluarga).Kemudian dicatat nomor Rekam Medis (Nomor Index) pasien pada buku register pendaftaran,kemudian dicarikan dokumen atau berkas rekam medisnya.3) Apabila pasien sudah pernah berobat dan tidak membawa KTPK,maka ditanyakan nama, alamat, identitas pendukung lainya, kemudian dicarikan data pasien pada komputer. Apabila sudah ditemukan maka dicarikan dokumen atau berkas rekam medis pasien tersebut.4) Bila pasien atau keluarga pasien tersebut belum pernah berobat maka dibuatkan KTPK dan Kartu Index Utama Pasien baru dan dicatat di dokumen rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar dicatat pula pada buku register pendaftaran serta diinputkan kedalam Simpus registrasi pasien.5) KTPK dan resep dijadikan satu dengan status rawat jalan pasien untuk didistribusikan ke poliklinik yang dituju.6) Setelah mengetahui poliklinik yang dituju pasien dipersilahkan membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Khusus untuk pasien umum atau pasien yang tidak memiliki ASKES) di kasir dan menunggu panggilan dari poliklinik yang bersangkutan.7) Mendistribusikan dokumen atau berkas rekam medis pasien sesuai dengan tujuan pengobatan pasien dengan menggunakan buku ekspedisi.8) Melaksanakan pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis-jenis pasien.9) Membuat rekapitulasi harian pasien (pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis pasien yang datang di Puskesmas)

b. Alur Prosedur Rekam Medis Secara Komputerisasi1) Tempat pendaftaran pasien harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien atau keluarga pasien tersebut sudah pernah berobat ke Puskesmas tersebut atau belum.2) Bila sudah berobat, maka pasien tersebut diminta menunjukan KTPK. Kemudian dicatat nomor rekam medis pasien pada resep sesuai dengan jenis pasiennya (UMUM, SKTM, ASKES, JPS/ASKESKIN) untuk kemudian dicatat pada register pendaftaran di komputer.3) Apabila pasien sudah pernah berobat dan tidak membawa KTPK, maka ditanyakan nama, alamat, dan identitas pendukung lainnya, kemudian dicarikan data pasien pada komputer sesuai dengan data pendukung yang ada, bila sudah ditemukan nomor indexpasien tersebut makasegera dicatat di resep untuk kemudian dicarikan berkas rekam medisnya.4) Bila pasien tersebut belum pernah berobat maka dibuatkan KTPK Bila pasien atau keluarga pasien tersebut belum pernah berobat maka dibuatkan KTPK dan Kartu IndexUtama Pasien baru dan dicatat di dokumen rekam medis dengan lengkap,jelas dan benar dicatat pula pada buku register pendaftaran.5) KTPK dan resep dijadikan satu dengan status rawat jalan pasien untuk didistribusikan ke poliklinik yang dituju.6) Setelah mengetahui poliklinik yang dituju pasien dipersilahkan membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Khusus untuk pasien umum atau pasien yang tidak memiliki ASKES) di kasir dan menunggu panggilan dari poliklinik yang bersangkutan7) Mendistribusikan dokumen atau berkas rekam medis pasien sesuai dengan tujuan pengobatan pasien dengan menggunakan buku ekspedisi.8) Melaksanakan pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis-jenis pasien.9) Membuat rekapitulasi harian pasien (pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis pasien yang data di Puskesmas)

2. Prosedur pengelolaan rekam medis di Puskesmasa. Assembling (Perakitan) Kegiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan/perakitan berkas rekam medis yang telah selesai dipergunakan dalam kegiatan rawat jalan dan rawat inap.Untuk kegiatan evaluasi pengisian berkas rekam medis, berkas rekam medis yang tidak lengkap harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam medis. (Huffman,1994)b. Coding dan IndexingPengkodean dan pengindeksan berfungsi sebagai peneliti dan pengoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan serta operasi, selain itu dalam pembuatan kode indeks penyakit, operasi dan sebab kematian dengan menggunakan International Classification of Disease (ICD 10) dan kode tindakan menggunakan International Classification of Disease (ICD 9 CM).c. Analizing dan ReportingAnalisis dan pelaporan salah satu bagian dalam rekam medis yang tugasnya mengumpulkan data kegiatan dari unit pelayanan kesehatan.Berfungsi untuk menganalisa semua data rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untuk diolah menjadi sebuah informasi yang disajikan dalam bentuk laporan guna mengambil keputusan manajemen. Jenis dan periode laporan adalah sebagai berikut :

1) Laporan Mingguana) W1 (Laporan KLB) Laporan W1 merupakan laporan KLB yang dilaporkan kurang dari 24 jam.b) W2 (Laporan KLB) Laporan W2 merupakan laporan KLB yang dilaporkan mingguan.2) Laporan Bulanan a) Format LB.1 (Data Kesakitan)b) Format LB.2 (Data Kematian)c) Format LB.3 (Data Operasional) Gizi, Imunisasi, dan KIAd) Format LB.4 (Data Manajemen Obat).3) Laporan Triwulan Format LT (Laporan kegiatan Kesehatan Masyarakat) Laporan ini dilaporkan sebelum tanggal 10 setiap 3 bulan berikutnya.4) Laporan Tahunana) Format LSD.1 (Data Umum dan Fasilitas)b) Format LSD.2 (Data Sarana)c) Format LSD.3 (Data Ketenagaan).Laporan ini dibuat paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya dan dilakukan satu kali saja

d. FillingKewajiban filing yaitu menyimpan dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaan isi yang ada di dalam dokumen tersebut. Prosedur kegiatannya sebagai berikut :1) Menerima DRM dari fungsi koding dan indeksing.2) Menyimpan DRM dengan Terminal Digit Filing.3) Mencarikan nomor rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang sudah terkelompokan dalam angka kelompok dua angka terakhir.4) Menyerahkan Dokumen Rekam Medis dengan menggunakan Buku Ekspedisi.5) Setiap bulan melakukan retensi penyortiran DRM yang aktif atau non aktif.6) Menyimpan kemudian mengembalikan DRM yang aktif dan menyimpan DRM yang non aktif di tempat berbeda.Bila dijumpai dokumen yang diperlukan tetapi tidak ditemukan di rak penyimpanan melacaknya menggunakan Kartu Kendali yang ada di assembling.

C. Desain Formulir Rekam Medis di Puskesmas1. Pengertian FormulirFormulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan.Formulir merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010).a. Pengertian Desain FormulirDesain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi(Wahono, 2010).b. Aspek - aspek Desain FormulirMenurut Shofari dan Enny (2008) Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan dalam desain formulir :1) Aspek Anatomia) Kepala (heading)Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir, nama formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas.Hal ini untuk menunjukkan jenis dan kegunaannya.Judul dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas.Nomor dapat digunakan untuk menunjukkan keunikan.Dapat diletakkan di pojok kiri bawah atau dibawah kanan.Nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk menunjukkan sumber dan jenisnya.Jika formulir terdiri lebih dari satu halaman, maka tiap-tiap halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada halaman yang hilang dapat diketahui.Nomor dan jumlah halaman ini biasanya diletakkan pada sebelah kanan atas.b) Pendahuluan (introduction) Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan formulir.Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul.Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam formulir untuk menjelaskan tujuan.c) Perintah (Instruction) Perintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang diperlukan, dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin. Instruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian.Formulir yang baik harus bersifat self-instruction, artinya harus berisi instruksi-instruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.d) Badan (body) Badan (body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami.e) Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir meliputi :a. Margin (batas pinggir)b. Margin minimum untuk batas atas 2/16=0,32 cmc. Margin minimum untuk batas bawah 2/18=0,28 cmd. Margin minimum untuk batas sisi 2/18=0,28 cmf) Spacinga. Horizontal spacing disediakan 1/12 untuk huruf elite, 1/10 untuk huruf pica.b. Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin ketik standart, elite atau pica. Berikan 1/16 atau kelipatannya, untuk setiap baris pengetikan.c. Untuk spasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan d. horizontal spacing 1/10 sampai 1/12 perkarakter vertical spacing memerlukan sampai 1/3. Spasi antar baris dan spasi antar karakter pada formulir harus diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi dengan data yang dicetak dengan mesin.

D. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS)Dalam ilmu teori, Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) dikembangkan dengan mempertimbangkan kondisi-kondisi yang secara umum banyak di jumpai di Puskesmas. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) mempunyai tujuan pengembangan yang jelas, antara lain :1. Terbangunnya suatu perangkat lunak yang dapat di gunakan dengan mudah oleh puskesmas denga persyaratan yang seminimal mungkin dari segi perangkat lunak tersebut2. Membanyu dalam pegolahan data puskesmas dan dalam pembuatan berbagai pelaporan yang di perlukan3. Terbangunnya suatu sistem database untuk tingkat kabupaten atau kota dengan memanfaatkan data-data kiriman dari puskesmas4. Terjaganya data informasi dari Puskesmas dan Dinas Kesehatan sehingga dapat dilakukan analisa dan evaluasi untuk berbagai macam penelitianTerwujudnya unit informatika di DInas Kesehatan Kabupaten atau Kota yang mendukung terselenggaranya proses administrasi yang dapat meningkatkan kualitas pelayanan dan mendukung pengeluaran kebijakan yang lebih bermanfaat bagi masyarakat