BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Saliva adalah suatu cairan mulut yang kompleks, tidak berwarna, yang

disekresikan dari kelenjar saliva mayor dan minor untuk mempertahankan

homeostasis dalam rongga mulut. Sekresi yang dihasilkan berkisar antara 1-1,5

liter per harinya. Sekresi saliva dikendalikan oleh sistem persarafan, terutama

sekali oleh reseptor kolinergik. Rangsang utama untuk peningkatan sekresi saliva

adalah melalui rangsang mekanik.

Kelenjar saliva dibagi menjadi dua macam, yakni kelenjar saliva mayor dan

kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari kelenjar parotis,

submandibularis, sublingualis. Kelenjar saliva minor jumlahnya ratusan dan

terletak di rongga mulut. Kelenjar saliva mayor berkembang pada minggu ke-6

sampai ke-8 kehidupan embrio dan berasal dari jaringan ectoderm. Kelenjar saliva

mayor terdapat dalam mukosa pipi, bibir, palatum, dan glosopalatal.

Saliva mengandung enzim maupun bahan non enzim (protein, kalsium,

fosfor, sodium, garam mineral) dan gas gas terlarut seperti nitrogen, pksigen,

karbondioksida.

Saliva mempunyai beberapa fungsi penting di dalam rongga mulut,

diantaranya sebagai pelumas, aksi pembersihan, pelarutan, pengunyahan dan

penelanan makanan, proses bicara, sistem buffer dan yang paling penting adalah

fungsi sebagai pelindung dalam melawan karies gigi. Kelenjar saliva dan saliva

juga merupakan bagian dari sistem imun mukosa. Sel-sel plasma dalam kelenjar

saliva menghasilkan antibodi, terutama sekali dari kelas Ig A, yang

ditransportasikan ke dalam saliva. Selain itu, beberapa jenis enzim antimikrobial

terkandung dalam saliva seperti lisozim, laktoferin dan peroksidase.

1

1.2 Rumusan Masalah

1. Mengetahui sifat mucus dan serus saliva

2. Mengetahui mekanisme pembentukan saliva dan factor yang memengaruhi

sekresi saliva

3. Mengetahui fungsi dari kelenjar saliva

4. Mengetahui gangguan dalam sekresi saliva.

1.3 Tujuan

1. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan, memahami sifat mucus, serus

saliva

2. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan, memahami mekanisme

pembentukan saliva dan factor yang memengaruhi sekresi saliva

3. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan, memahami fungsi dari kelenjar

saliva

4. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan, memahami gangguan dalam

sekresi saliva.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sifat Mukus dan Serus pada Saliva

Sel mucus merupakan sekresi kental yang terutama terdiri dari air, elektrolit,

dan campuran beberapa glikoprotein. Mucus mengandung musin sebagai pelumas

dan perlindungan permukaan. Sel mucus bertekstur kental-padat dan kaya akan

polisakarida dan protein nonenzimatik.

Sel serus mengandung ptyalin (suatu α-amilase) yang merupakan enzim untuk

mencerna karbohidrat.

(Guyton, 2007)

Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis ialah yang terbesar. Satu di sebelah kiri dan satu disebelah

kanan dan terletak dekat di depan agak kebawah telinga. Sekretnya dituangkan

kedalam mulut melalui saluran Stensen. Ada dua struktur penting yang melintasi

kelenjar parotis yaitu arteri karotis eksterna dan saraf kranial ketujuh (saraf fasial).

Kelenjar Submandibularis

Kelenjar submandibularis nomor dua besarnya setelah kelenjar parotis.

Terletak dibawah kedua sisi tulang rahang dan berukuran sebesar biji kenari.

Sekretnya dikeluarkan ke dalam mulut melalui saluran Wharton.

Kelenjar Sublingualis

Kelenjar sublingualis adalah kelenjar terkecil, letaknya dibawah lidah di

kanan dan kiri frenulum linguae. Sekretnya dituangkan kedalam mulut melalui

beberapa muara kecil.

(Evelyn, 2009)

Ada dua macam tipe saliva yang dihasilkan, yaitu:

a. Serus

3

Dihasilkan oleh kelenjar parotis dan submandibularis, mengandung ptialin

(suatu amilase, yaitu sebuah enzim untuk mencernakan serat).

b. Mukus

Dihasilkan oleh kelenjar sublingualis dan submandibularis. Saliva jenis ini

mengandung mucin, yaitu sebuah glikoprotein yang melubrikasi makanan dan

memproteksi mukosa oral. Mucin juga mengandung IgA, sistem imun pertama yang

menghadang bakteri dan virus; Lisozim, berfungsi menghancurkan dinding bakteri;

laktoferin, berfungsi mengikat zat besi dan protein kaya akan prolin, memproteksi

gigi.

(Amerongan, 1991).

2.2 Fungsi Saliva

Saliva memiliki fungsi yang sangat penting dalam menjaga efisiensi kerja

tubuh dan menjaga kesehatan secara umum (Rensburg, 1995).Fungsi saliva biasanya

baru dapat dirasakan jika produksinya telah berkurang (Kidd and Bechal, 1987).

Beberapa fungsi saliva dapat dijelaskan sebagai berikut:

1) Fungsi Saliva pada Proses Pencernaan dan Pengunyahan

Enzim amilase yang terdapat pada saliva mampu menguraikan sebagian makanan

yang mengandung tepung kanji dan glikogen (Amerongen, 1991).

2) Fungsi Saliva dalam Proses Pengecapan Rasa

Saliva berperan dalam melarutkan bahan-bahan makanan yang memiliki rasa tertentu

sehingga dapat diterima stimulusnya oleh reseptor-reseptor pengecap (Ganong,

1995).

3) Fungsi Saliva sebagai Bufer

Sistem buffer asam karbonat-bikarbonat, serta kandungan ammonia dan urea dalam

saliva dapat menyangga dan menurunkan pH yang terjadi saat bakteri plak sedang

memetabolisme gula(Ganong, 1995).

4) Fungsi Saliva dalam Proses Anti Bakteri

4

Saliva mengandung beberapa faktor yang dapat menghancurkan bakteri. Salah

satunya adalah ion tiosianat dan beberapa enzim proteolitik seperti lisozim, yang

dapat menyerang bakteri (Guyton dan Hall, 1997)

5) Fungsi Saliva dalam Mencegah Karies

Difusi komponen saliva seperti kalsium, fosfat, ion OH dan Fe kedalam plak

dapat menurunkan kelarutan email dan meningkatkan remineralisasi karies dini.

(Kidd and Bechal, 1987).

6) Fungsi Lubrikasi

Saliva dapat membentuk lapisan mucus pelindung pada membrane mukosa

yang akan bertindak sebagai pelindung terhadap iritan dan akan mencegah

kekeringan dalam rongga mulut.(Kidd and Bechal, 1987).

7) Fungsi Saliva dalam Menjaga Higiene Rongga Mulut

Aliran saliva dapat menurunkan akumulasi plak pada permukaan gigi dan juga

meningkatkan pembersihan karbohidrat dari rongga mulut.(Kidd and Bechal, 1987).

Fungsi Protein pada Saliva

a. Lisosim

Lisosim terdapat hampir pada semua cairan tubuh dan terdeteksi

pada fetus manusia umur 9-12 tahun. Sumber lisosim saliva berasal

dari glandula salivarius mayor dan minur, sel fagosit maupun cairan

krevikular gingival. Fungsi lisosim adalah sebagai berikut

Aktivitas muramidase, yaitu lisosim mampu menghidrolisa

ikatan β (1-4) antara asam N-asetil muramik dan N-

asetilglukosamin pada lapisan peptidoglikan dinding sel

bakteri. Hidrolisa lapisan peptidoglikan akan melisis bakteri.

Aktivitas bakterial autolysin tergantung pada kationik. Oleh

karena lisosim merupakan kationik. Lisosim dapat merusak

membrane bakteri dan mengaktifkan mekanisme bacterial

autolysin karena aktivasi muramidase dan autolysin

Menyebabkan terjadinya agregasi bakteri

5

Mencegah perlekatan bakteri pada permukaan gigi

Mencegah penggunaan glukosa oleh bakteri

Memecah rantai streptokokus

b. Sistem Peroksidase Saliva

Sumber utama sistem peroksidase saliva (SPS) ialah glandula

salivarius dan sel lekosit. SPS yang berasal dari glandula salivarius

disebut salivary peroksidase, sedangkan SPS yang berasal dari lekosit

disebut mieloperoksidase. Salivary peroksidase manusia kadang-

kadang disebut pula laktoperoksidase karena kesamaannya dengan

laktoperoksidase susu sapi.

Aktivitas antimicrobial

Melindungi sel dari efek toksik hydrogen peroksida

Melindungi bakteri dari efek bakteriosidadl hydrogen

peroksida

Melindungi asam sialik dari dekarbosilase okksidatif oleh

hydrogen peroksida

Inaktivasi komponen mutagenic dan karsinogenik

c. Laktoferin

Laktoferin (LF) adalah glikoprotein (berat molekul 76 kilodalton)

yang mengikat besi. Glikoprotein ini dikeluarkan oleh sel serosa dan

glandula salivarius minor. Dalam rongga mulut, sumber penting LF

ialah cairan gingival. Fungsi utama LF sangat ditentukan oleh

tingginya afinitas LF untuk mengikat ion besi, sehingga mLF mampu

menurunkan level ion besi yang merupakan bahan esensial untuk

metabolism mikroorganisme patogen. Dengan kata lain, sifat

bakteriostatik LF karena ikatannya dengan ion besi. LF mampu pula

bersifat bakteriosid terhadap S. mutan secara invitro dengan suhu

370C.

d. Salivari Aglutinin

6

Saliva mengandung beberapa komponen yang mampu

mengaglutinasi bakteri mulut. Akibatnya interaksi komponen tersebut

dengan bakteri menghasilkan agregasi bakteri (membentuk endapan

bakteri) yang mudah dibersihkan oleh saliva dan kemudian tertelan.

Komponen tersebut adalah:

Glikoprotein dengan berat molekul tinggi

Salivary IgA

Lisosim β –mikroglobulin (β, m)

Fibronektin (FN)

e. Proline Rich protein (PRP)

PRP adalah protein kaya prolin yang merupakan sekelompok

kompleks protein yang mampu menghambat presipitasi spotan garam

kalsium fosfat. Protein ini dengan cepat akan teradsorbsi dari saliva ke

permukaan hidroksi apatit. Diperkirakan adsorbs ini menghambat

pertumbuhan Kristal garam kalsium.

f. Protein antimicrobial anionic

Saliva mengandung 4 macam protenin anionic yang dapat

menghambat pertumbuhan S. mutans. Berat molekul protein ini adalah

14-17 kilodalton. Pada orang yang bebas karies, protein ini dapat

menghambat pertumbuhan bakteri.

Fungsi Lipid pada Saliva

Dalam saliva lipid merupakan perantara substansi lipofilik agar dapat

menembus mukosa mulut dan lipid mengganggu interaksi kalsium dengan

protein dan glikoprotein saliva. Beberapa lipid saliva seperti lisofosfatidilkolin

dapat mempengaruhi akktivitas enzim glukosiltransferase bakteri kariogenik,

seperti S. mutans. Lipid mampu menstabilkan ikatan hidrofobik antara bakteri

dengan jaringan mulut. Pelikel lipid memelihara kohesi plak bakteri, sehingga

mempercepat terbentuknya kalkulus. Tetapi lipid dalam pelikel mampu

menghambat proses terjadinya karies.

7

2.3 Mekanisme Sekresi Saliva

Sekresi saliva sebagian besar merupakan proses aktif yang menunjukan bahwa

proses tersebut memerlukan energi. Proses ini dibedakan menjadi dua fase:

1. Sintesis dan sekresi cairan asinar oleh sel sekretori.

Sifat rangsang yang menstimulasi kelenjar saliva dapat berupa rangsang

adrenergik maupun kolinergik, karena sel diinervasi baik simpatis maupun

parasimpatis. Rangsang adrenergik menghasilkan saliva yang pekat, kaya

protein, kaya kandungan musin dan berbuih. Pada rangsang kolinergik,

neurotransmitter asetilkolin menghasilkan sekresi cairan yang kuat dengan kadar

protein yang rendah. Akibat rangsangan, melalui eksositosis sel menghasilkan

cairan sekresinya kepada lumen. Rangsang tersebut menyebabkan aliran darah ke

asinus meningkat sehingga mempermudah pembentukan cairan asinar. Cairan

asinar ini disebut juga saliva primer.

2. Perubahan yang terjadi pada duktus striata.

Saliva diangkut dari lumen melalui duktus yang melibatkan kontraksi

selmioepitel. Selama pengangkutan ke rongga mulut, susunan saliva diubah dari

cairan isotonik dengan konsentrasi ion yang hampir sama dengan plasma

menjadihipotonik dengan konsentrasi ion natrium dan klorida yang rendah.

Perubahan ini terjadi karena di dalam duktus, air dan elektrolit disekresi dan atau

diabsorbsi oleh sel epitel, terutama pada duktus striata. Sifat rangsang

menentukan kepekatan produk akhir yang bervariasi dari encer sampai pekat.

Kepekatan saliva ditentukan oleh sekresi air dan sekresi musin yang diatur oleh

saraf kolinergik dan adrenergik. Neurotransmitter asetilkolin dan

parasimpatetikomimetika merangsang sekresi air, sedangkan obat seperti

atropinesulfat menghambat sekresi air dan menyebabkan keringnya mulut

(Lavelle, 1988).

Pusat Pengaturan Sekresi saliva

8

Makanan dalam mulut menyebabkan refleks sekresi saliva, juga rangsangan

serat-serat vagus eferen di ujung esofagus yang dekat dengan gaster. Faktor-faktor

yang menyebabkan rangsang sekresi saliva adalah: melihat, mencium dan

mengkonsumsi makanan yang meningkatkan nafsu makan. Daerah nafsu makan pada

otak, terletak di daerah pusat parasimpatis hipotalamus anterior, dan berfungsi

sebagai respon terhadap sinyal dari daerah pengecapan dan penciuman dari korteks

serebral dan amigdala.

Pengunyahan merupakan kesatuan fungsional yang merupakan kerjasama

antara peredaran darah, saraf, otot pengunyahan, sendi temporomandibula dan geligi.

Pada umumnya otot pengunyahan dipersarafi oleh cabang motorik saraf Trigeminus

khususnya saraf mandibularis. Proses pengunyahan makanan dikontrol oleh nukleus

pads batang otak. Di dalam mulut makanan mengalami proses mastikasi yang

mempermudah pencernaan makanan dan merangsang sekresi saliva.

Bahan kimia penyusun makanan yang larut dalam saliva akan kontak dengan

sel rasa melalui sel pengecap. Pengecapan adalah fungsi utama dari taste bud, yang

didalamnya terdapat TRCs (Taste Receptor Cells). Sel reseptor dipersarafi oleh

afferent nerve endings, yang menyalurkan informasi ke pusat rasa dalam otak dan

talamus. Sehingga terjadi peningkatan aktivitas sistem saraf parasimpatik dan

peningkatan triger dari saraf fasialis dan glosofaringeal, mengakibatkan peningkatan

sekresi saliva. Rasa mans dan pahit diatur oleh fungsi TRCs yang melibatkan GPCRs

(G-Protein Coupled Receptors), aktivasinya menyebabkan terlepasnya transmiter

pads saraf gustatori primer. Serabut aferen berakhir di saraf gustatori di medula,

mengatur aktivitas kelenjar ludah dan perut. Kedua hipotalamus berperan dalam pusat

kenyang dan lapar dan sistem limbik membawa unsur afektif pengecapan. Ketiga

adalah hubungan reseptor raba lidah ke talamus dan korteks yang berkaitan dengan

modalitas kecap membedakan rasa.

Sekresi saliva berada dibawah kontrol saraf. Rangsangan saraf tersebut dibagi

menjadi dua :

9

(1) Inervasi saraf parasimpatik memegang peran utama stimulus

sekresi saliva, dan berpengaruh terhadap komposisinya. Saraf

parasimpatis dari nukleus salivatorius superior(bagian dari nervus

fasialis dan berlokasi di pontine tegmentum) menyebabkan sekresi

liur cair dalam jumlah besar dengan kandungan bahan organik yang

rendah. Sekresi ini disertai oleh vasodilatasi mencolok pada

kelenjar, yang disebabkan oleh pelepasan VIP (vasoactive intestine

polipeptide). Polipeptida ini adalah co-transmitter dengan

asetilkolin pada sebagian neuron parasimpatis pascaganglion.

(2) Saraf simpatis cenderung mempengaruhi volume sekresinya. Saraf

simpatis menyebabkan vasokonstriksi dan sekresi sedikit saliva

yang akan bahan organik dari kelenjar submandibulais. Pada

kelenjar sub lingual dan kelenjar-kelenjar minor, lebih dipengaruhi

oleh respon kolinergik, sedangkan pada kelenjar lainnya cenderung

ke inervasi adrenergic. (Hethel, 2009)

2.4 Faktor mempengaruhi Produksi Saliva

Stimulasi

Faktor terpenting yang mempengaruhi sekresi dan proporsi dari saliva adalah

derajat dari stimulasi yang diberikan. Tiga jenis stimulasi yang dapat diberikan untuk

merangsang pengeluaran saliva adalah stimulasi ektra oral dengan cara mencium,

melihat dan memikirkan makanan atau produk makanan lain, mengunyah benda yang

tidak larut seperti parafin dan stimulasi gustatory seperti sukrosa, sodium chlorida

dan citric acid. Produksi saliva yang dirangsang dengan cara mengunyah akan

berbeda tergantung dari banyaknya gerakan mengunyah yang dilakukan, sehingga

dalam penghitungan volume saliva hal ini harus menjadi perhatian.

Diet dan Malnutrisi

Ada beberapa studi yang menunjukkan hubungan antara makanan yang

dikonsumsi dan status gisi dengan produksi saliva. Hal yang penting dibedakan

10

adalah efek lokal dari diet dalam rongga mulut dengan efek sistemik. Namun

beberapa studi lain menemukan tidak terdapat perbedaan jumlah saliva secara

keseluruhan yang dirangsang dengan jenis makanan yang berbeda. Hal yang penting

diingat yaitu selama puasa (tidak mengunyah makanan) air liur akan berkurang.

Keadaan ini terkait dengan reaksi fisik dan psikis yang berbeda antara indivdu yang

satu dengan lainnya terhadap keadaan lapar, termasuk stres serta perubahan prilaku.

Status nutrisi dapat mempengaruhi aliran saliva, umumnya terjadi bila malnutrisi

terjadi dalam jangka waktu lama dan diet lebih memberikan efek lokal dibandingkan

efek sistemik terhadap pengeluaran saliva.

Jenis Kelamin dan Usia

Jenis kelamin dapat mempengaruhi saliva telah dibuktikan oleh banyak

penelitian. Anak laki-laki diketahui mempunyai produksi saliva lebih tinggi

dibandingkan anak perempuan. Hal ini dapat terjadi karena pengaruh ukuran kelenjar

saliva wanita yang lebih kecil dibandingkan laki-laki.

Status emosi

Aliran saliva akan berkurang pada seseorang yang mengalami stres, sehingga

bila akan dilakukan test sebaiknya pasien harus dalam keadaan relaks paling sedikit 5

menit sebelum tes dilaksanakan.

Penyakit akut

Seseorang yang menderita sakit seperti demam, sakit kerongkongan dan lain-

lain maka jumlah saliva yang dihasilkan umumnya lebih rendah dari normal.

Disfungsi dari mastikasi

Gangguan dari fungsi mastikasi merupakan hal lain yang dapat mengganggu

sekresi saliva. Keadaan tersebut meliputi sakit gigi, ketidakharmonisan oklusal atau

penyakit pada jaringan ikat temporal.

Faktor Variasi Diurnal

Variasi diurnal alamiah terjadi dalam proses tubuh manusia, misal:

konsentrasi Na dan Cl meningkat pada pagi hari, sedangkan K meningkat pada siang

hari.

11

Faktor Durasi Stimulus

Lamanya stimulus yang mengenai kelenjar saliva ditandai dengan perubahan

komponen saliva.

Faktor Tipe kelenjar

Setiap kelenjar berbeda tingkat penerimaannya dan kepekaannya terhadap

stimulus, sehingga aliran dari jumlah saliva berbeda-beda.

Faktor Diet

Faktor diet berpengaruh terhadap perbedaan aliran saliva, yaitu berdasarkan

aktifitas fungsional kelenjar saliva yang dipengaruhi oleh faktor mekanis dan

pengecapan

Faktor Konsentrasi plasma

Konsentrasi plasma berhubungan dengan konsentrasi asam amino, kalsium,

glukosa, kalium, urea, dan asam urik dalam saliva

Faktor hormon

Pengaruh hormon berasal dari aldeosteron, hormon bradikinin dan hormon

lain seperti testosteron dan tiroksin

Disfungsi kelenjar ludah

Dapat dihasilkan oleh penyumbatan saluran, penyakit iritasi kelenjar ludah,

dan terapi radiasi.

Faktor umum

a.       Reflek tidak bersyarat

1) Rasa: Rasa yang berbeda sangat beragam dalam efek stimulasinya

terhadap aliran ludah

2) Bau: Pengaruh bau makanan terhadap aliran ludah tidak dipungkiri lagi

namun efeknya mungkin tidak sebesar yang dianggap sebelumnya.

3) Stimulasi mekanis terhadap mucosa mulut dengan makanan yang

sangat kasar.

4) Iritasi mekanis terhadap gingiva contohnya oleh scaling gigi dan

prosedur polishing

12

5) Mastikasi makanan, pengunyahan makanan menyebabkan naiknya

berbagai impuls sensorik, contohnya dari stimulasi mekanis dari mukosa

mulut, tekanan pada gigi yang melibatkan reseptor periodontal, dan

impuls dari sendi temporomandibular dan otot pengunyah.

6) Iritasi kimia terhadap mukosa mulut. Asam, terutama asam sitrat,

sangat menstimulasi aliran ludah, berikutnya garam halus, dan rasa yang

pahit.

7) Distensi atau iritasi esophagus, contohnya oleh benda asing

8) Iritasi kronis terhadap esophagus contohnya oleh carcinoma esophagus

9) Iritasi bahan kimia terhadap dinding perut yang mengakibatkan rasa

mual.

10)  Kehamilan, biasanya diikuti oleh meningkatnya aliran ludah.

11)  Obat (terutama dengan aktivitas anticholinergic), contohnya atropin

12)  Gangguan endokrin, seperti diabetes mellitus, penyakit cushing, dan

penyakit Addison

b.      Reflek bersyarat

Stimulus tidak berhubungan dengan saraf dalam rongga mulut,

stimulus diterima oleh organ/indera khusus : penglihatan, penciuman,

dan pendengaran (Guyton,2006)

2.5 Faktor-Faktor yang Menyebabkan Penurunan Sekresi Saliva.

Secara umum terdapat berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan

penurunan sekresi saliva yang disebut dengan xerostomia, yaitu :

Fisiologis

Xerostomia secara fisiologis terjadi setelah pembicaraan yang berlebihan dan

selama berolah raga. Pada keadaan ini ada dua faktor yang ikut berperan. Bernafas

melalui mulut yang terjadi pada saat olah raga, berbicara atau menyanyi, juga dapat

merangsang terjadinya efek simpatik dari system saraf otonom dan menghalangi

system parasimpatik, sehingga menyebabkan berkurangnya aliran saliva dan mulut

13

menjadi kering.

Xerostomia juga dapat terjadi dengan bertambahnya usia, terbukti bahwa

banyak orang lanjut usia yang mengeluhkan bahwa rongga mulutnya terasa kering.

Selain itu wanita pada kelompok menopause juga sering mengeluh tentang berbagai

sensasi pada mulutnya, salah satu nya tentang rasa kering pada rongga mulut.

Agnesis kelenjar ludah

Agnesis kelenjar ludah merupakan suatu keadaan tidak terbentuknya kelenjar

ludah sejak lahir. Keadaan ini jarang terjadi, tetapi ada pasien yang memiliki keadaan

mulut yang kering sejak lahir. Hasil sialograf menunjukkan bahwa terdapat cacat

yang besar dari kelenjar ludah.

Penyumbatan hidung

Pada anak-anak, penyebab penyumbatan hidung yang paling sering terlihat

adalah pembesaran tonsil nasoparingeal (adenoid). Pada orang dewasa, terdapat

berbagai macam penyebab, dari penyimpangan keadaan hidung, polip hidung atau

hipertropi rhinitis. Semua keadaan itu menyebabkan pasien bernafas melalui mulut

dan mulut menjadi kering.

Keadaan demam serta infeksi saluran pernafasan

Kadang-kadang demam dapat menimbulkan keadaan xerostomia, karena

adanya gangguan keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh yang dapat

menyebabkan sekresi saliva menurun.

Infeksi saluran pernafasan juga dapat menyebabkan xerostomia. Pada infeksi

saluran pernafasan bagian atas, penyumbatan hidung menyebabkan pasien bernafas

melalui mulut. Bronkitis, asma dan pneunomia dapat menimbulkan dispnoe dengan

peningkatan kecepatan pernafasan, dan karena usaha pasien untuk menghirup nafas

sebesar-besarnya maka pasien menghirup udara melalui mulut. Terutama pada

penderita asma, mulut menjadi sangat kering dengan deposit mukous di sekitar

giginya.

Penyakit kelenjar ludah

Mumps adalah suatu keadaan yang berupa peradangan pada kelenjar parotid,

14

baik unilateral maupun bilateral denggan rasa sakit dan dapat mengakibatkan

xerostomia pada rongga mulut.

Sindrom sjogren adalah penyakit autoimun yang dapat menyebabkan

gangguan pada kelenjar ludah berupa infiltrasi limfosit pada kelenjar ludah sehingga

dapat mengakibatkan xerostomia. Biasanya penderita sindrom ini adalah wanita

dalam periode menopause.

Radioterapi

Penyinaran dengan ionisasi dapat menyebabkan kerusakan jaringan kelenjar

ludah berupa atropi pada kelenjar ludah, terutama pada kelenjar parotid, sehingga

dapat menyebabkan xerostomia. Tetapi dengan teknik radioterapi yang baru dan lebih

baik, kelenjar ludah dapat dilindungi untuk mencegah terjadinya kerusakan.

Penyakit-penyakit sistemik

Penyakit diabetes melitus yang tidak terkontrol serta berhubungan

dengan polidipsia dan poliuria, dapat menyebabkan xerostomia. Diabetes

insipidus dengan sifat dehidrasi yang dimilikinya, dapat menimbulkan xerostomia.

Dehidrasi medis atau operasi dari penyebab apapun dapat memberi efek xerostomia,

keadaan tersebut sangat berfariasi, dari pendarahan sampai hipertiroidism.

Uremia tidak hanya menimbulkan xerostomia karena terjadinya depresi pada

susunan saraf pusat yang mengakibatkan terganggunya fungsi saraf parisimpatik.

Keadaan-keadaan lain

Kebiasaan merokok dapat menyebabkan xerostomia, dimana mula- mula

perokok akan mengalami ptialism yang setelah beberapa jam kemudian berubah

menjadi xerostomia.

Ganguan psikis maupun neuritik seperti depresi, stress maupun kecemasan

dapat menyebabkan mulut terasa kering oleh karena terjadi perangsangan pada sistem

simpatik dan penghambatan pada sistem parisimpatik yang mengakibatkan sekresi

saliva berkuarang.

Obat-obatan

Terdapat sejumlah obat yang salah satu efek sampingnya berupa xerostomia.

15

Ada beberapa obat dari tiap kelompok yang berhubungan dari xerostomia :

9.1 Obat yang bekerja pada daerah otak yang tinggi.

Semua obat yang menghalangi aktivitas pusat otak dapat menghalangi sistem

saraf simpatik dan parasimpatik. Yang termasuk kelompok tersebut adalah semua

obat yang tergolong kategori penenang, narkotik, dan penghilang rasa sakit. Menurut

Crispian Scully, salah satu obat penghilang rasa sakit yang dapat menyebabkan

xerostomia adalah dari golongan opioid.

9.2 Obat yang bekerja pada ganglia autonomik

Aksi obat ini berjalan melalui ganglia parasimpatik, yang mempunyai pola

perpindahan neurohumoral yang sama dengan ganglia simpatik. Agent pemblokir

ganglion seperti mekamilamin, pempidin dan pentolinium yang digunakan untuk

mengontrol hipertensi dapat mengakibatkan pasien hampir selalu mengeluh tentang

xerostomia dan kaburnya penglihatan.

9.3 Obat yang bekerja pada pertemuan parasimpatik neuro efektor

Sebagian besar obat yang menimbulkan xerostomia bekerja pada daerah ini

dengan cara memblokir efek muskarinik dari asetilkolin. Atropin, yang merupakan

suatu alkaloid beladona bersama dengan substansi lain seperti hemotropin, hiosin dan

produk amonium quartenari yang lain juga dapat menyebabkan xerostomia bila

diberikan secara sistemis. Ada sejumlah obat yang digunakan sebagai spasmolitik dan

untuk mengurangi sekresi gastrik, seperti probanten dan nakton yang mempunyai

efek xerostomia. Semua antihistamin mempunyai efek samping kolinergik sehingga

dapat mengurangi sekresi saliva. Keadaan ini juga berlaku untuk beberapa obat yang

digunakan untuk perawatan parkinsonism, seperti benzhexol, benztropin dan

orphenadrin.

9.4 Obat yang bekerja pada daerah pertemuan andrenergik neuro efektor

Ampetamin dan derivatnya yang digunakan sebagai obat perangsang atau obat

penurun nafsu makan, dapat mengurangi sekresi saliva. Epedrin yang sering

digunakan untuk perawatan asma dam mengurangi kekejangan bronkus juga

mempunyai efek xerostomia.

16

2.6 Gangguan Sekresi Saliva

Kelainan kelenjar saliva adalah suatu keadaan abnormal dalam kelenjar saliva

yang dapat merujuk pada kondisi yang menyebabkan pembengkakan atau nyeri.

Contoh beberapa kelainan pada kelenjar saliva diantaranya adalah : Mucocele,

Ranula, Sialadenitis, Sjorgen syndrome, Sialorrhea, Sialosis, Sialometaplasia

necrotic, Sialolitiasis , Xerostomia. ( Djuita, 1989).

Kelainan kelenjar saliva ini merupakan lesi yang terdapat pada mukosa

(jaringan lunak) mulut. Kelainan kelenjar saliva dapat terjadi pada bagian mukosa

bukal, anterior lidah, dan dasar mulut. Umumnya kelainan ini disebabkan oleh

trauma, misalnya : bibir yang sering tergigit atau pukulan di wajah.  Selain itu juga

dapat terjadi karena penyumbatan duktus (saluran) kelenjar liur minor dan

penggunaan obat-obatan yang mempunyai efek mengentalkan ludah.

Untuk mengetahui gejala dan memastikan penanganan kelainan ini dapat

dilakukan beberapa langkah yaitu: melakukan anamnesa dengan lengkap dan cermat

secara visual, bimanual palpasi intra & extraoral aspirasi, dapat juga dengan

melakukan pemeriksaan laboratoris, pemeriksaan radiologis dengan kontras media,

pemeriksaan mikroskopis, dan juga pemeriksaan biopsy. (Djuitan, 1989).

Sialadenitis supuratif akut

Penyakit ini pertama kali dilaporkan pada tahun 1828. Sebagian besar

penyakit ini melibatkan kelenjar parotis, dan terkadang juga melibatkan kelenjar

submandibula. Seringnya terjadi keterlibatan kelenjar parotis dibandingkan dengan

kelenjar saliva lainnya disebabkan karena aktivitas bakteriostatis pada kelenjar parotis

lebih rendah dibandingkan pada kelenjar saliva lainnya.

Organisme penyebab infeksi dapat berupa Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumonia, Eschericia coli, serta Haemophylus influenzae. Bakteri

anaerob penyebab yang paling sering adalah Bacteroides melaninogenicus dan

Streptocccus micros

Sialolitiasis

17

Salah satu penyakit pada kelenjar saliva adalah terdapatnya batu pada kelenjar

saliva. Kebanyakan, batu pada kelenjar saliva mengandung kalsium fosfat, sedikit

mengandung magnesium, amonium dan karbonat. Batu kelenjar saliva juga dapat

berupa matriks organik, yang mengandung campuran antara karbohidrat dan asam

amino

Sindroma Sjogren

Sindroma Sjogren dapat ditandai dengan adanya destruksi kelenjar eksokrin

yang dimediasi oleh limfosit. Penyakit ini merupakan penyakit autoimun yang

terbanyak setelah artritis rematoid. Sindroma ini diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu

primer dan sekunder. Pada tipe primer, penyakit ini hanya melibatkan kelenjar

eksokrin saja, sedangkan pada tipe sekunder berhubungan dengan penyakit autoimun

seperti rematoid artritis

Xerostomia

Adalah kekeringan mulut yang terjadi karena adanya gangguan fungsi

kelenjar saliva yang disebabkan oleh :

a. Factor Psikis

- Reaksi emosiolnal, secara proses faal mengganggu aliran saliva

- Dehidrasi, karena kehilangan banyak cairan tubuh ( diare,muntah)

b. Anomali

- Aplasia kelenjar saliva (kelenjar saliva tidak terbentuk)

c. Proses menua, karena atropi jaringan sekretorik dan mempengaruhi kecepatan

aliran saliva

d. Radiasi daerah leher dan kepala

e. Mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar saliva dengan derajat kerusakan yang

berbeda-beda tergantung dari dosis dan lamanya penyinaran

Berkurangnya saliva menyebabkan mengeringnya selaput lendir, mukosa

mulut menjadi kering, mudah mengalami iritasi dan infeksi. Keadaan ini disebabkan

oleh karena tidak adanya daya lubrikasi infeksi dan proteksi dari saliva (Amerongan,

18

1991; Kidd dan Bechal, 1992). Proses pengunyahan dan penelanan, apalagi makanan

yang membutuhkan pengunyahan yang banyak dan makanan kering dan kental akan

sulit dilakukan. Rasa pengecapan dan proses bicara juga akan terganggu (Kidd dan

Bechal, 1992; Amerongan, 1991; Son is dkk, 1995).

Kekeringan pada mulut menyebabkan fungsi pembersih dari saliva berkurang,

sehingga terjadi radang yang kronis dari selaput lendir yang disertai keluhan mulut

terasa seperti terbakar (Wall, 1990).

Pada penderita yang memakai gigi palsu, akan timbul masalah dalam hal

toleransi terhadap gigi palsu. Mukosa yang kering menyebabkan pemakaian gigi

palsu tidak menyenangkan, karena gagal untuk membentuk selapis tipis mukus untuk

tempat gigi palsu melayang pada permukaannya (Haskell dan Gayford,1990). Selain

itu karena turunnya tegangan permukaan antara mukosa yang kering dengan

permukaan gigi palsu (Kidd den Bechal, 1992).

Susunan mikroflora mulut mengalami perubahan, dimana mikro organisme

kariogenik seperti streptokokus mutans, laktobacillus den candida meningkat. Selain.

itu, fungsi bakteriostase dari saliva berkurang. Akibatnya pasien yang menderita

mulut kering akan mengalami peningkatan proses karies gigi, infeksi candida dan

gingivitis (Amerongan, 1991; Kidd dan Bechai, 1992; Sonis dkk, 1995).

Sialorrhea (hipersalivasi)

Adalah suatu keadaan terjadinya sekresi saliva yang berlebihan. Sialorrhea

bukanlah suatu penyakit, tetapi suatu symptom dari banyak kelainan yang

berhubungan dengan kelenjar-kelenjar saliva, baik dalam keadaan local maupun

sistemik.

Mumps

Mumps (Gondongan) adalah suatu infeksi paramyxovirus menular yang

menyebabkan pembengkakan pada kelenjar parotos, submandibula dan kelenjar

saliva lainnya yang disertai nyeri

19

BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Macam-macam secret saliva

Terdapat dua macam tipe salivayang dihasilkan:

Mukus

Serus

Mukus

20

Sel mucus merupakan sekresi kental yang terutama terdiri dari air, elektrolit,

dan campuran beberapa glikoprotein.Mucus mengandung musin sebagai pelumas dan

perlindungan permukaan. Sel mucus bertekstur kental-padat dan kaya akan

polisakarida dan protein nonenzimatik.

Dihasilkan oleh kelenjar sublingualis dan submandibularis dengan sekresi

yang bersifat kental/pekat. Terdiri dari air, elektrolit, dan campuran beberapa

glikoprotein yang terdiri dari sejumlah besar polisakarida yang berikatan dengan

protein dalam jumlah sedikit. Saliva jenis ini mengandung mucin, yaitu sebuah

glikoprotein yang melubrikasi makanan dan memproteksi mukosa oral. Mucin

mengandung IgA, berfungsi sebagai sistem imun pertama yang menghadang bakteri

dan virus; Lisozim, yang berfungsi menghancurkan dinding bakteri; laktoferin,

berfungsi mengikat zat besi dan protein kaya akan prolin, memproteksi gigi.

Histologi dari mukus dan serus tergantung dari fungsional aktivitas sel.

Pengecatan dapat dilakukan dengan menggunakan hemotoxylin dan eosin.Mukus

terdiri dari sel-sel yang berisi berbentuk padat berwarna basophilic oval dengan inti

rata terletak berdekatan dengan basal selaput sel sitoplasma, bersifat sedikit

eosinophilik dan terbungkus rapat oleh droplet dari mucinogen.

Serus

Sel serus mengandung ptyalin (suatu α-amilase) yang merupakan enzim untuk

mencerna karbohidrat.

Dihasilkan oleh kelenjar parotis dan submandibularis, mengandung ptialin

(suatu amilase, yaitu sebuah enzim untuk mencernakan serat).

Diwarnai dengan HE, suatu sinus serus dibentuk dari sel berbentuk baji

tersusun lingkaran di lumen usus kecil.Intinya spherical, basofilik dan terletak di

basal ke-3 dari sel. Sitoplasma infranuklear (basal) adalah basofilik (jumlah yang

besar dari Retikulum Endoplasma kasar), ketika sitoplasma apikal bergranul dan

eosinofil.Adanya retikulum endoplasma yang berlimpah, seperti yang dilihat di

mikroskop, adalah suatu refleksi dari fungsi sekresi mereka. Mitokondria ditemukan

21

pada bagian basal sel dan golgi apparatus pada posisi supranuklear.Granul adalah

vesikel ikat-membran yang mengandung α-amilase dan substansi lainnya.Karena sel

ini juga mengeluarkan sejumlah polisakarida, beberapa ahli menyebutnya sebagai

seromukus sel. Lumen dari asinus serus berhubungan dengan banyak kanalikuli

sekretori interselular, dan keduanya digariskan oleh banyak mikrofili

pendek.Membran basal sel dari sel serus menunjukkan lipatan dan sisa pada basal

lamina.

Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis ialah yang terbesar. Satu di sebelah kiri dan satu disebelah

kanan dan terletak dekat di depan agak kebawah telinga. Sekretnya dituangkan

kedalam mulut melalui saluran Stensen. Ada dua struktur penting yang melintasi

kelenjar parotis yaitu arteri karotis eksterna dan saraf cranial ketujuh (saraf fasial)

Kelenjar submandibularis

Kelenjar submandibularis nomer dua besarnya setelah kelenjar

parotis.Terletak dibawah kedua sisi tulang rahang dan berukuran sebesar biji kenari.

Sekretnya dikeluarkan ke dalam mulut melalui saluran Wharton

Kelenjar sublingualis

Kelenjar sublingualis adalah terkecil, letaknya dibawah lidah di kanan dan kiri

frnulum linguae.Sekretnya dituangkan kedalam mulut melalui beberapa muara kecil.

Karakteristik Komponen kelenjar saliva

Kelenjar saliva terbentuk  dari sebuah  cord ephitelium yang tumbuh kedalam dasar

jaringan ikat, dan cord membentuk sebuah tube. Pada bagian akhir tube ini sebuah

kelompok sel sekretori terbentuk, dan kelompok ini, yang terlihat seperti rangkaian

22

buah anggur, akan memiliki ujung yang berbentuk lingkaran atau seperti tube (tube-

like).

Acini

Bagian akhir dari sekretori dikenal dengan acini.Ada dua jenis sel acini, yaitu mucous

acini dan serous acini.Walaupun sel-sel ini berbentuk seperti anggur atau seperti tube

pada ujungnya, in cross section mereka dideskripsikan sebagai sel piramida.

Garis( batas) luar atau dasar sel rests on basement membrane diantara sel dan jaringan

ikat. Didalam jaringan ikat ini terdapat saraf dan pembuluh darah  yang penting unutk

baerbagai aspek aktivitas seluler. Akar (ujung)dari permukaan seperti pusat dari tube

atau struktur buah anggur. Dasar sel dikelilingi oleh jaringan ikat dan bagian yang

mengelilingi tiap-tiap acinus sekretori adalah sel myoepitelial.  Sel ini memiliki

proyeksi sel yang panjang, menyerupai cumi-cumi.Sel ini juga memiliki kemampuan

untuk berkontraksi seperti otot. Karena itu, kata myo, berarti  otot. Proyeksi ini

mengelilingi acinus dan ketika sel myoepitelial berkontraksi, dia memeras/menekan

acinus dan membantu proses sekresi saliva yang diakumulasikan dalam pusat acinus

dan membantu memindahkannya keluar  dari duct system. Semua tipe acini (mucous,

serous, dan seromucous) mngeluarkan produknya melalui proses sekresi merokrin.

Mucous acini

Sekresi mucus sedikit kental karena produksi dari banyak mucin. Walaupun

produknya 99% air, ia memiliki ion-ion inorganic, seperti sodium, potassium, dan

kloride, dan jumlah yang sangat sedikit dari amylase, enzim pemecah karbohidrat

yang mulai menghancurkan starches menjadi rantai gula panjang.  Ia juga memiliki

protein yang membantu dalam penghambatan karies dan penyakit

periodontal.Mucous acinus lebih tubular dan memiliki lumen yang besar daripada

serous acinus, dan membrane sel lebih mudah dilihat pada sisi yang bersebelahan. Inti

dari mucus sel biasanya sangat rata (flat) dan terletak berlawanan dengan ujung (akhir

) basal sel dan sel berbentuk pyramidal. Ujung apical dari sel-sel ini tampak frothy

23

dibawah mikroskop sinar.  Dengan  mikroskop electron, dapat terlihat banyak mucus

droplet yang berwarna sangat buruk dan tampak  kosong dan frothy.

Serous acini

Sekresi serous acini hampir sama dengan mucous acini, hanya tanpa mucin, sehingga

sekresi serous lebih encer,dan lebih banyak air. Serous acinus adalah sumber utama

amylase. Granula sekretorinya stain deeply  , lumen sangat kecil dan sulit dilihat,

membrane sel yang berdekatan tidak mudah dilihat. Serous sell juga berbentuk

pyramidal. Inti sel nya bulat dan menutup dasar /pusat (base) sel.

Seromucous acini

Kelenjar yang memiliki komponen mucous dan serous acini.  Mucous sel berbentuk

seperti tube struktur, dan pada ujung tube sekelompok serous sel membentuk half

moon cluster. Ini disebut serous demilunes. Sel serous demilunes mengeluarkan

produknya antara dinding sel  dari underlying mucous sel dan sekretnya memasuki

lumen kelenjar.  Acini ini memproduksi secret seperti mucous dan serous acini.

3.2 Fungsi Saliva

Saliva memiliki fungsi yang sangat penting dalam menjaga efisiensi kerja

tubuh dan menjaga kesehatan secara umum. Fungsi saliva biasanya baru dapat

dirasakan jika produksinya telah berkurang. Beberapa fungsi saliva dapat

dijelaskan sebagai berikut:

1) Fungsi Saliva pada Proses Pencernaan dan Pengunyahan

Enzim amilase yang terdapat pada saliva mampu menguraikan

sebagian makanan yang mengandung tepung kanji dan glikogen. Saliva juga

dapat membantu proses pengunyahan, sebab jika produksi saliva berkurang,

makanan yang membutuhkan pengunyahan optimal akan sukar dilakukan dan

dapat menimbulkan eksaserbasi pada mukosa mulut.

24

2) Fungsi Saliva dalam Proses Pengecapan Rasa

Saliva berperan dalam melarutkan bahan-bahan makanan yang

memiliki rasa tertentu sehingga dapat diterima stimulusnya oleh reseptor-

reseptor pengecap. Penurunan jumlah saliva dapat mengganggu proses

pengecapan, sukar mengunyah dan menelan, apalagi jika makanan tersebut

kering atau kental.

3) Fungsi Saliva sebagai Bufer

Sistem buffer asam karbonat-bikarbonat, serta kandungan ammonia

dan urea dalam saliva dapat menyangga dan menurunkan pH yang terjadi saat

bakteri plak sedang memetabolisme gula. Kapasitas buffer dan pH saliva erat

hubungannya dengan kecepatan sekresinya. Peningkatan kecepatan sekresi

saliva mengakibatkan naiknya kadar natrium dan bikarbonat saliva, sehingga

kapasitas bufer saliva pun meningkat. Peningkatan kapasitas buffer dapat

melindungi mukosa rongga mulut dari asam yang terdapat pada makanan saat

muntah. Selain itu, penurunan pH plak sebagai akibat ulah organism akan

dihambat. Sistem bufer saliva membantu mempertahankan pH rongga mulut

sekitar 7,0.

4) Fungsi Saliva dalam Proses Anti Bakteri

Saliva mengandung beberapa faktor yang dapat menghancurkan

bakteri. Salah satunya adalah ion tiosianat dan beberapa enzim proteolitik

seperti lisozim, yang dapat menyerang bakteri, membantu ion tiosianat

memasuki bakteri yang kemudian menjadi bakterisidal, dan dapat pula

mencerna partikel makanan sehingga dapat menghilangkan pendukun

metabolism bakteri.

5) Fungsi Saliva dalam Mencegah Karies

25

Difusi komponen saliva seperti kalsium, fosfat, ion OH dan Fe ke

dalam plak dapat menurunkan kelarutan email dan meningkatkan

remineralisasi karies dini. Beberapa komponen saliva yang termasuk dalam

komponen non imunologi seperti lisozim, laktoperoksidase, dan laktoferin

mempunyai daya anti bakteri yang langsung terhadap mikroflora tersebut,

sehingga derajatasi dogeniknya berkurang.

6) Fungsi Lubrikasi

Saliva dapat membentuk lapisan mucus pelindung pada membrane

mukosa yang akan bertindak sebagai pelindung terhadap iritan dan akan

mencegah kekeringan dalam rongga mulut. Jika mukosa mulut tidak

dilindungi oleh saliva, maka mukosa mulut akan mudah luka dan terkena

infeksi. Peradangan mukosa ditandai oleh rasa nyeri atau seperti terbakar dan

akan mengalami eksaserbasi oleh makanan pedas, buah-buahan, minuman

panas, dan tembakau.

7) Fungsi Saliva dalam Menjaga Higiene Rongga Mulut

Aliran saliva dapat menurunkan akumulasi plak pada permukaan gigi

dan juga meningkatkan pembersihan karbohidrat dari rongga mulut. Jika

jumlah saliva di dalam mulut menurun, akumulasi plak akan meningkat dan

terjadi modifikasi flora plak sehingga jumlah Candida, Laktobasilusdan

Streptococcus mutan smakin banyak. Oleh karena itu, pada pasien yang

menderita mulut kering akan sering terjadi infeksikan di gingivitis.

3.2.1 Fungsi Protein pada Saliva

a. Lisosim

Lisosim terdapat hampir pada semua cairan tubuh dan terdeteksi

pada fetus manusia umur 9-12 tahun. Sumber lisosim saliva berasal dari

26

glandula salivarius mayor dan minur, sel fagosit maupun cairan

krevikular gingival. Fungsi lisosim adalah sebagai berikut

Aktivitas muramidase, yaitu lisosim mampu menghidrolisa ikatan β (1-

4) antara asam N-asetil muramik dan N-asetilglukosamin pada lapisan

peptidoglikan dinding sel bakteri. Hidrolisa lapisan peptidoglikan akan

melisis bakteri.

Aktivitas bakterial autolysin tergantung pada kationik. Oleh karena

lisosim merupakan kationik. Lisosim dapat merusak membrane bakteri

dan mengaktifkan mekanisme bacterial autolysin karena aktivasi

muramidase dan autolysin

Menyebabkan terjadinya agregasi bakteri

Mencegah perlekatan bakteri pada permukaan gigi

Mencegah penggunaan glukosa oleh bakteri

Memecah rantai streptokokus

b. Sistem Peroksidase Saliva

Sumber utama sistem peroksidase saliva (SPS) ialah glandula

salivarius dan sel lekosit. SPS yang berasal dari glandula salivarius

disebut salivary peroksidase, sedangkan SPS yang berasal dari lekosit

disebut mieloperoksidase. Salivary peroksidase manusia kadang-kadang

disebut pula laktoperoksidase karena kesamaannya dengan

laktoperoksidase susu sapi.

Aktivitas antimicrobial

Melindungi sel dari efek toksik hydrogen peroksida

Melindungi bakteri dari efek bakteriosidadl hydrogen peroksida

Melindungi asam sialik dari dekarbosilase okksidatif oleh hydrogen

peroksida

Inaktivasi komponen mutagenic dan karsinogenik

c. Laktoferin

27

Laktoferin (LF) adalah glikoprotein (berat molekul 76 kilodalton)

yang mengikat besi. Glikoprotein ini dikeluarkan oleh sel serosa dan

glandula salivarius minor. Dalam rongga mulut, sumber penting LF

ialah cairan gingival. Fungsi utama LF sangat ditentukan oleh tingginya

afinitas LF untuk mengikat ion besi, sehingga mLF mampu menurunkan

level ion besi yang merupakan bahan esensial untuk metabolism

mikroorganisme patogen. Dengan kata lain, sifat bakteriostatik LF

karena ikatannya dengan ion besi. LF mampu pula bersifat bakteriosid

terhadap S. mutan secara invitro dengan suhu 370C.

d. Salivari Aglutinin

Saliva mengandung beberapa komponen yang mampu

mengaglutinasi bakteri mulut. Akibatnya interaksi komponen tersebut

dengan bakteri menghasilkan agregasi bakteri (membentuk endapan

bakteri) yang mudah dibersihkan oleh saliva dan kemudian tertelan.

Komponen tersebut adalah:

Glikoprotein dengan berat molekul tinggi

Salivary IgA

Lisosim β –mikroglobulin (β, m)

Fibronektin (FN)

e. Proline Rich protein (PRP)

PRP adalah protein kaya prolin yang merupakan sekelompok kompleks

protein yang mampu menghambat presipitasi spotan garam kalsium

fosfat. Protein ini dengan cepat akan teradsorbsi dari saliva ke

permukaan hidroksi apatit. Diperkirakan adsorbs ini menghambat

pertumbuhan Kristal garam kalsium.

f. Protein antimicrobial anionic

Saliva mengandung 4 macam protenin anionic yang dapat menghambat

pertumbuhan S. mutans. Berat molekul protein ini adalah 14-17

28

kilodalton. Pada orang yang bebas karies, protein ini dapat menghambat

pertumbuhan bakteri.

3.2.2 Fungsi Lipid pada Saliva

Dalam saliva lipid merupakan perantara substansi lipofilik agar

dapat menembus mukosa mulut dan lipid mengganggu interaksi

kalsium dengan protein dan glikoprotein saliva. Beberapa lipid saliva

seperti lisofosfatidilkolin dapat mempengaruhi akktivitas enzim

glukosiltransferase bakteri kariogenik, seperti S. mutans. Lipid mampu

menstabilkan ikatan hidrofobik antara bakteri dengan jaringan mulut.

Pelikel lipid memelihara kohesi plak bakteri, sehingga mempercepat

terbentuknya kalkulus. Tetapi lipid dalam pelikel mampu menghambat

proses terjadinya karies.

3.3 Mekanisme Sekresi Saliva

Sekresi saliva sebagian besar merupakan proses aktif yang

menunjukan bahwa proses tersebut memerlukan energi. Proses ini dibedakan

menjadi dua fase:

1. Sintesis dan sekresi cairan asinar oleh sel sekretori.

Sifat rangsang yang menstimulasi kelenjar saliva dapat berupa rangsang

adrenergic maupun kolinergik, karena sel diinervasi baik simpatis maupun

parasimpatis.

Rangsang adrenergic menghasilkan saliva yang pekat, kaya protein,

kaya kandungan musin dan berbuih.

29

Rangsang kolinergik, neurotransmitter asetilkolin menghasilkan sekresi

cairan yang kuat dengan kadar protein yang rendah.

Akibat rangsangan, melalui eksositosis sel menghasilkan cairan

sekresinya kepada lumen. Rangsang tersebut menyebabkan aliran darah

ke asinus meningkat sehingga mempermudah pembentukan cairan

asinar. Cairan asinar ini disebut juga saliva primer.

2. Perubahan yang terjadi pada duktus striata.

Saliva diangkutdari lumen melalui duktus yang melibatkan kontraksi

sel mioepitel. Selama pengangkutan ke rongga mulut, susunan saliva diubah

dari cairan isotonic dengan konsentrasi ion yang hamper sama dengan

plasma menjadi hipotonik dengan konsentrasi ion natrium dan klorida yang

rendah.

Perubahan ini terjadi karena di dalam duktus, air dan elektrolit disekresi

dan atau diabsorbsi oleh sel epitel, terutama pada duktus striata.

Sifat rangsang menentukan kepekatan produk akhir yang bervariasi dari

encer sampai pekat.

Kepekatan saliva ditentukan oleh sekresi air dan sekresi musin yang

diatur oleh saraf kolinergik dan adrenergik.

Neurotransmitter asetilkolin dan parasimpatetikomimetika merangsang

sekresi air, sedangkan obat seperti atropinesulfat menghambat sekresi air

dan menyebabkan keringnya mulut.

 

30

Mekanisme Sekresi Saliva Saat Istirahat

31

Mekanisme Sekresi Saliva Saat Makan

32

Saat istirahat

Sekresi saliva dipicu reseptor penglihatan di retina oleh cahaya

Refleks cahaya merangsang sel asini melalui saraf simpatis

Saliva banyak mengandung protein dan glikoprotein

Aliran saliva lambat menyebabkan Na+ banyak diresorbsi

Saliva bersifat hipotonik

3.4 Pengendalian Sekresi Saliva

33

Saat makan

Sekresi saliva sebagai hasil refleks makan, dipicu reseptor pengecap dan mekanik

Melibatkan saraf simpatis dan saraf parasimpatis

Saliva banyak mengandung protein, air dan elektrolit

Proses reabsorbsi minimal

Proses ini terjadi saat saraf para simpatis tidak aktif

Refleks sekresi saliva dipengaruhi oleh adanya makanan di rongga mulut,

juga rangsangan serat-serat vagus eferen di ujung esofagus yang dekat dengan

gaster. Dan faktor psikogenik yang memicunya berupa melihat, mencium dan

mengkonsumsi makanan yang meningkatkan nafsu makan. Daerah nafsu makan

pada otak, terletak di daerah pusat parasimpatis hipotalamus anterior, dan

berfungsi sebagai respon terhadap sinyal dari daerah pengecapan dan penciuman

dari korteks serebral dan amigdala.

Bahan kimia penyusun makanan yang larut dalam saliva akan kontak

dengan sel rasa melalui sel pengecap. Pengecapan adalah fungsi utama dari taste

bud, yang didalamnya terdapat TRCs (Taste Receptor Cells). Sel reseptor

dipersarafi oleh afferent nerve endings, yang menyalurkan informasi ke pusat

rasa dalam otak dan talamus. Sehingga terjadi peningkatan aktivitas sistem saraf

parasimpatik dan peningkatan triger dari saraf fasialis dan glosofaringeal,

mengakibatkan peningkatan sekresi saliva. Rasa mans dan pahit diatur oleh

fungsi TRCs yang melibatkan GPCRs (G-Protein Coupled Receptors),

aktivasinya menyebabkan terlepasnya transmiter pads saraf gustatori primer.

Serabut aferen berakhir di saraf gustatori di medula, mengatur aktivitas kelenjar

ludah dan perut. Kedua hipotalamus berperan dalam pusat kenyang dan lapar dan

sistem limbik membawa unsur afektif pengecapan. Ketiga adalah hubungan

reseptor raba lidah ke talamus dan korteks yang berkaitan dengan modalitas

kecap membedakan rasa.

Pusat pengaturan sekresi saliva

Pada dasarnya sekresi saliva berada dibawah kontrol saraf.

Rangsangansarafbagisekresi saliva terbagimenjadidua, yang

pertamaadalahinervasi saraf parasimpatik. Inervasi saraf parasimpatik memegang

peran utama dalam modifikasi komposisi saliva. Sekresi liur cair dalam jumlah

besar dengan kandungan bahan organik yang rendah distimulasi oleh saraf

34

parasimpatis dari nukleus salivatorius superior. Sekresi ini disertai oleh

vasodilatasi mencolok pada kelenjar, yang disebabkan oleh pelepasan VIP

(vasoactive intestine polipeptide).

Inervasi kedua adalah dari saraf simpatis yang memegang peran utama dalam

memengaruhi volume sekresinya. Saraf simpatis menyebabkan vasokonstriksi

dan sekresi sedikit saliva yang akan bahan organik dari kelenjar submandibulais.

Pada kelenjar sub lingual dan kelenjar-kelenjar minor, lebih dipengaruhi oleh

respon kolinergik, sedangkan pada kelenjar lainnya cenderung ke inervasi

adrenergic.

Sekresi saliva terbagi menjadi dua bagian yaitu biosintesis protein dan

tanspor air dan elektrolit dimana pengendalian sekresinya dipengaruhi oleh

sistem saraf yang berhubungan dengan rangsangan mekanik dan reseptor

pengecapan. Sistem saraf yang memengaruhi pengendaliannya meliputi

rangsangan kolinergik, reseptor alpha adrenergik, dan reseptor beta adrenergik.

Proses sekresi saliva ada dua bagian utama yaitu biosintesis protein dalam sel

asini serta transport protein menembus membran sel asini menuju lumen

kelenjar, transport air dan elektrolit menembus epitel lapisan kelenjar menuju

lumen kelenjar

3.5 Faktor – faktor yang mempengaruhi sekresi saliva

Faktor yang mempengaruhisekresi saliva antaralain :

1.    Faktor Variasi Diurnal. Variasi di urnal merupakan proses yang kerja di

dalam tubuh manusia, antara lain terjadinya peningkatan Natrium dan

Kloride pada pagi hari, sedangkan Kalium akan meningkat pada siang hari.

2.    Faktor Durasi Stimulus. Lamanya stimulus yang mengenai kelenjar saliva

dapat menyebabkan perubahan pada komponen saliva.

35

3.   Faktor Tipe kelenjar.Setiap kelenjar memiliki tingkat penerimaan dan

kepekaan yang berbeda-beda, sehingga aliran dari jumlah salivanya pun

berbeda-beda.

4.   Faktor Diet. Diet berpengaruh terhadap perbedaan aliran saliva. Aktifitas

fungsional kelenjar saliva dipengaruhi oleh factor mekanis dan pengecapan

5.   Faktor Konsentrasi plasma. Konsentrasi plasma berhubungan dengan

konsentrasi asam amino, kalsium, glukosa, kalium, urea, dan asam uric

dalam saliva

6.   Faktor hormone. Dapat berasal dari aldeosteron, hormone bradikinin,

testosterone dan tiroksin

7.   Disfungsi kelenjar ludah. Dapat disebabkan oleh penyumbatan saluran,

penyakit iritasi kelenjar ludah, dan terapi radiasi.

8.   Faktor umum. Faktor umum terbagi menjadi reflex tidak bersyarat dan

reflex bersyarat

a.   Reflek tidak bersyarat menyangkut :

1) Rasa:pengaruh rasa yang ditimbulkan dari rangsangan sangat

beragam, sehingga memberikan efek stimulasinya terhadap aliran

ludah pun berbeda-beda.

2) Bau-Bau yang ditangkap oleh indra penciuman juga berpengaruh

terhadap sekresi saliva meskipun efeknya tidak terlalu besar.

3) Stimulasi mekanis terhadap mucosa mulut, dimana ketika kita

mengunyah makanan yang halus akan meningkatkan sekresi saliva

jika dibandingkan dengan makanan yang kasar yang dapat

menyebabkan penurunan sekresi saliva bahkan menyebabkan

terhambatnya aliran saliva.

4) Iritasi mekanis terhadap gingiva seperti scaling gigi dan prosedur

polishing dapat mempengaruhi sekresi saliva.

36

5) Mastikasi makanan, pengunyahan makanan dapat meningkatkan

impuls sensorik, seperti dari stimulasi mekanis dari mukosa mulut,

tekanan pada gigi yang melibatkan reseptor periodontal, dan

impuls dari sendi temporo mandibular (TMJ) dan otot pengunyah.

6) Iritasi kimia terhadap mukosa mulut. Asam, terutama asam sitrat,

sangat menstimulasi aliran ludah, sehingga salivasinya pun

meningkat, berikutnya garam halus, dan rasa yang pahit.

7) Distensi atau iritasi esophagus, seperti benda asing.

8) Iritasi kronis terhadap esophagus seperti carcinoma esophagus.

9) Iritasi bahan kimia terhadap dinding perut yang mengakibatkan rasa

mual.

10)  Kehamilan, biasanya diikuti oleh meningkatnya aliranludah.

11)  Obat (terutama dengan aktivitas anti cholinergic), contohnya

atropine.

12)  Gangguan endokrin, seperti diabetes mellitus, penyakit cushing,

dan penyakit Addison. Dimana orang yang menderita penyakit

diabetes mellitus memiliki saliva yang lebih kental jika

dibandingkan dengan individu normal.

3.6 Kelainan Sekresi Saliva

Kelainan Sekresi Saliva adalah suatu keadaan abnormal dalam

kelenjar saliva yang dapat merujuk pada kondisi yang menyebabkan

pembengkakan atau nyeri.

Terdapat beberapa kelainan pada kelenjar saliva antara lain:

1. Mucocele

37

Mucocele adalah Lesi pada mukosa (jaringan lunak) mulut

yang diakibatkan oleh pecahnya saluran kelenjar saliva dan keluarnya

mucin ke jaringan lunak di sekitarnya. Mucocele dapat terjadi pada

bagian mukosa bukal, anterior lidah, dan dasar mulut.

Etiologi

Umumnya disebabkan trauma, mis: bibir yang sering tergigit atau

pukulan di wajah. 

Karena penyumbatan duktus (saluran) kelenjar liur minor.

Obat-obatan yang mempunyai efek mengentalkan ludah.

Gambaran Klinis

Batas tegas

konsistensi lunak

Ukuran biasanya kecil

Tidak ada keluhan sakit

Kadang-kadang pecah, hilang tapi tidak lama kemudian akan timbul

lagi

Diagnosis

Melakukan anamnesa lengkap dan cermat secara visual

Bimanual palpasi intra & extraoral

Aspirasi

Melakukan pemeriksaan laboratories

38

Pemeriksaan radiologis dengan kontras media

Pemeriksaan mikroskopis, pemeriksaan biopsy

2. Ranula

Etiologi

Ranula terbentuk sebagai akibat normal melalui duktus ekskretorius

major yang membesar atau terputus.

Gambaran klinis

Bentuk dan rupa kista ini seperti perut kodok yang menggelembung

keluar

Dinding sangat tipis dan mengkilap

Warna translucent

Kebiru-biruan

Palpasi ada fluktuasi

Tumbuh lambat dan expansif

3. Sialadenitis

Sialadenitis adalah infeksi bakteri dari glandula salivatorius,

biasanya disebababkan oleh hyposecretion kelenjar. Proses ini dapat

bersifat akut dan dapat menyebabkan pembentukan abses terutama

sebagai akibat infeksi bakteri.

Etiologi

39

Sialadenitis biasanya terjadi setelah obstruksi hyposecretion

atau saluran. Sialadenitis paling sering terjadi pada kelenjar parotis

dan biasanya terjadi pada pasien dengan umur 50-an sampai 60-an,

khususnya pada pasien sakit kronis dengan xerostomia,dan pasien

dengan sindrom Sjögren, dan pada mereka yang melakukan terapi

radiasi pada rongga mulut.

Organisme yang merupakan penyebab paling umum pada

penyakit ini adalah Staphylococcus aureus organisme lain meliputi

Streptococcus, koli, dan berbagai bakteri anaerob.

Gambaran klinis

Meliputi gumpalan lembut yang nyeri di pipi atau di bawah dagu,

dan dalam kasus yang parah penderita , demam, dan menggigil

4. Sjorgen syndrome

Sjorgen syndrome merupakan suatu penyakit auto imun yang

ditandai oleh produksi abnormal dari extra antibodi dalam darah yang

diarahkan terhadap berbagai jaringan tubuh. Ini merupakan suatu

penyakit autoimun peradangan pada kelenjar saliva yang dapat

menyebabkan mulut kering dan bibir kering.

Gejala

Mulut kering

Susah menelan

Kerusakan gigi

Penyakit gingiva

40

Mulut luka dan pembengkakan

Infeksi pada kelenjar parotis bagian dalam pipi.

Etiologi

Penyebab sjorgen syndrome tidak diketahui, namun ada

dukungan ilmiah yang menyatakan bahwa penyakit ini adalah penyakit

turunan atau adanya faktor genetik, penyakit ini kadang-kadang

ditemukan pada anggota keluarga lainnya. Hal ini juga ditemukan

lebih umum pada orang yang memiliki penyakit autoimun lainnya

seperti lupus, autoimun penyakit tiroid, diabetes, dll.

Diagnosis

Sjorgen syndrome dapat didiagnosis dengan cara biopsi

5. Sialorrhea

Sialorrhea adalah suatu kondisi medis yang detandai dengan

menetesnya air liur atau sekresi saliva yang berlebihan.

Etiologi

Penyebab dari sialorrhea dapat bevariasi berupa gejala dan

gangguan neurologis, infeksi atau keracunan logam berat dan

insektisida serta efek samping dari obat-obatan tertentu

6. Sialosis

Sialosis didefinisikan sebagai pembengkakan non-inflamasi

dan non-neoplastik dari kelenjar saliva. Paling sering mengenai

kelenjar parotis biasanya bilateral, tapi kadang-kadang juga mengenai

kelenjar submandibularis dan sublingualis.

41

Etiologi

Penyebab sialosis sering dihubungkan dengan sejumlah

penyakit sistemik, terutama diabetes melitus, akromegali, alkoholisme,

malnutrisi, bulimia nervosa dan anoreksia nervosa. Juga akibat efek

samping sejumlah obat-obatan.

7. Sialometaplasia necrotic

Lesi pada kelenjar saliva yang bersifat nonneoplastik,

peradangan yang dapat sembuh dengan sendirinya, terutama mengenai

kelenjar saliva yang terdapat pada palatum.

Gejala klinis

Muncul secara spontan

Terdapat lesi dan pembengkakan

Ukuran maksimal 1-2 cm

Lesi bilateral atau unilateral

Burning sensation (sensasi terbakar)

Etiologi

Penyebab sialosis sering dihubungkan dengan sejumlah

penyakit sistemik, terutama diabetes melitus, akromegali, alkoholisme,

malnutrisi, bulimia nervosa dan anoreksia nervosa. Juga akibat efek

samping sejumlah obat-obatan.

8. Sialolitiasis

Sialolitiasis merupakan pembatuan yang terjadi akibat

pengendapan dari bahan-bahan organic dan anorganik antara lain

deposisi garam-garam kalsium disekitar nidus organik yang terdiri dari

42

alterasi musin-musin saliva bersama dengan adanya deskuamasi sel-sel

epitel, dekomposisi protein yang dihasilkan oleh aktivitas bakteri dan

mikroorganisme (infeksi akut).

Etiologi

Reaksi pengobatan.

Peradangan

Kelainan Sistemik

Gejala klinis

Mulut kering

Wajah membengkak

Rasa Sakit/Nyeri pada mulut

Mulut kemerahan

Pembengkakan pada mulut dan sekitarnya

Kesulitan Menelan

Pembengkakan pada leher

Kesulitan Membuka Mulut

Rasa Sakit/Nyeri pada leher dan wajah

9. Xerostomia

Adalah kekeringan mulut yang terjadi karena adanya gangguan

fungsi kelenjar saliva yang disebabkan oleh :

f. Factor Psikis

43

- Reaksi emosiolnal, secara proses faal mengganggu aliran saliva

- Dehidrasi, karena kehilangan banyak cairan tubuh ( diare,muntah)

g. Anomali

- Aplasia kelenjar saliva (kelenjar saliva tidak terbentuk)

h. Proses menua, karena atropi jaringan sekretorik dan mempengaruhi

kecepatan aliran saliva

i. Radiasi daerah leher dan kepala

j. Mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar saliva dengan derajat

kerusakan yang berbeda-beda tergantung dari dosis dan lamanya

penyinaran

Berkurangnya saliva menyebabkan mengeringnya selaput

lendir, mukosa mulut menjadi kering, mudah mengalami iritasi dan

infeksi. Keadaan ini disebabkan oleh karena tidak adanya daya

lubrikasi infeksi dan proteksi dari saliva (Amerongan, 1991; Kidd dan

Bechal, 1992). Proses pengunyahan dan penelanan, apalagi makanan

yang membutuhkan pengunyahan yang banyak dan makanan kering

dan kental akan sulit dilakukan. Rasa pengecapan dan proses bicara

juga akan terganggu (Kidd dan Bechal,1992; Amerongan,1991; Son is

dkk, 1995).

Kekeringan pada mulut menyebabkan fungsi pembersih dari

saliva berkurang, sehingga terjadi radang yang kronis dari selaput

lendir yang disertai keluhan mulut terasa seperti terbakar (Wall, 1990).

Pada penderita yang memakai gigi palsu, akan timbul masalah

dalam hal toleransi terhadap gigi palsu. Mukosa yang kering

menyebabkan pemakaian gigi palsu tidak menyenangkan, karena gagal

untuk membentuk selapis tipis mukus untuk tempat gigi palsu

melayang pada permukaannya (Haskell dan Gayford,1990). Selain itu

44

karena turunnya tegangan permukaan antara mukosa yang kering

dengan permukaan gigi palsu (Kidd den Bechal,1992).

Susunan mikroflora mulut mengalami perubahan, dimana

mikro organisme kariogenik seperti streptokokus mutans, laktobacillus

den candida meningkat. Selain. itu, fungsi bakteriostase dari saliva

berkurang. Akibatnya pasien yang menderita mulut kering akan

mengalami peningkatan proses karies gigi, infeksi candida dan

gingivitis (Amerongan,1991; Kidd dan Bechai,1992; Sonis dkk,1995).

10. Sialorrhea (hipersalivasi)

Adalah suatu keadaan terjadinya sekresi saliva yang

berlebihan. Sialorrhea bukanlah suatu penyakit, tetapi suatu symptom

dari banyak kelainan yang berhubungan dengan kelenjar-kelenjar

saliva, baik dalam keadaan local maupun sistemik.

11. Mumps

Mumps ( Gondongan) adalah suatu infeksi paramyxovirus

menular yang menyebabkan pembengkakan pada kelenjar parotos,

submandibula dan kelenjar saliva lainnya yang disertai nyeri

12. Sialadenitis supuratif akut

Penyakit ini pertama kali dilaporkan pada tahun 1828.

Sebagian besar penyakit ini melibatkan kelenjar parotis, dan terkadang

juga melibatkan kelenjar submandibula. Seringnya terjadi keterlibatan

kelenjar parotis dibandingkan dengan kelenjar saliva lainnya

45

disebabkan karena aktivitas bakteriostatis pada kelenjar parotis lebih

rendah dibandingkan pada kelenjar saliva lainnya.

Organisme penyebab infeksi dapat berupa Staphylococcus

aureus, Streptococcus pneumonia, Eschericia coli, serta Haemophylus

influenzae. Bakteri anaerob penyebab yang paling sering adalah

Bacteroides melaninogenicus dan Streptocccus micros

46

BAB IV

KESIMPULAN

Saliva adalah cairan kompleks yang merupakan campuran dari sekresi

glandula Mayor dan Minor. Saliva mempunyai beberapa fungsi penting di dalam

rongga mulut, diantaranya sebagai pelumas, aksi pembersihan, pelarutan,

pengunyahan dan penelanan makanan, proses bicara, sistem buffer dan yang paling

penting adalah fungsi sebagai pelindung dalam melawan karies gigi. Jenis sekresi

saliva memiliki tiga jenis yaitu serous, mucus, dan seromukus. Mekanisme sekresi

saliva dipengaruhi hormon dan system saraf. Mekanisme sekresi saliva dipengaruhi

oleh berbagai factor yang dapat mengakibatkan modifikasi baik pada viskositas,

volume dan derajat keasamaan saliva.

47

DAFTAR PUSTAKA

Amerongan, A.V. N. 1991. Ludah dan Kelenjar Ludah. Arti Bagi Kesehatan

Gigi. alih bahasa Prof. drg. Rafiah Abyono. Ed. Ke-1. Yogyakarta: Gajah

Mada University Press.

Barid, Izzata, dkk. 2007. Biologi Mulut I Untuk Kedokteran Gigi. Jember:

Jember University Press.

Eroschenko, Victor P. Atlas Histologi diFiore dengan Kolerasi Fungsional

Ed. 11. Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C. 2007. Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Pearce, Evelyn C. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta:

Gramedia Pustaka Utama.

48