BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tujuan umum program kesehatan jiwa yang mencakup dalam tri upaya bina

jiwa adalah untuk meningkatkan upaya kesehatan individu, keluarga, dan

masyarakat sehingga memungkinkan perkembangan masyarakat melalui upaya

bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

Keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan profesional di dasarkan pada

ilmu perilaku, ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan

dengan respon psiko-sosial yang maladaptif yang di sebabkan oleh gangguan bio-

psiko-social, dengan menggunakan diri sendiri dan terapi keperwatan jiwa

(komunikasi terapeutik dan terapi modalitas keperawatan kesehatan jiwa) melalui

pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah,

mempertahankan dan memulihkan masalah kesehatan jiwa klien (individu,

keluarga, kelompok comunitas), (Suliswati, 2005)

Proses keperawatan di rumah sakit jiwa memiliki masalah yang sama, dengan

rumah sakit umum. Hasil evaluasi terhadap dokumentasi keperawatan pada dua

rumah sakit jiwa yang besar, ditemukan kurang dari 40 % yang memenuhi

kriteria. Kemampuan dalam melaksanakan proses keperawatan yang Belem

memadai, pelaksanaan proses keperawatan masih dirasakan sebagai beban. (Budi

Anna Keliat, 2006)

Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar

pada kepribadian, distorsi khas proses pikir, kadang-kadang mempunyai

perasaaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya,

(Arief Mansjoer, dkk, 2002)

Menurut data yang diperoleh dari Medikal Record BPRS Dadi Makassar

dinyatakan bahwa dari tahun 2005 klien yang dirawat terdapat 3222 orang

(45,58%) yang mengalami halusinasi. Data pada tahun 2006 dinyatakan bahwa

dari 8710 klien yang dirawat terdapat 4340 orang (52%) yang mengalami

halusinasi. Dilaporkan pula bahwa pada tahun 2007 dinyatakan bahwa dari 9245

klien yang dirawat terdapat 4430 orang (49%) yang mengalami halusinasi.

Melihat kenyataan diatas, maka perlu diadakan upaya dalam mengatasi

gangguan jiwa. Khususnya gangguan jiwa skizofrenia pada klien dengan

perubahan persepsi sensori : halusinasi. Individu atau klien yang mengalami

halusinasi membutuhkan perawatan intensif, karena bila keadaan dibiarkan maka

akan berkembang menjadi lebih berat sehingga membahayakan diri klien, orang

lain dan lingkungan. Untuk itulah peranan perawat Sangat dibutuhkan dalam

melakukan perawatan yang optimal, untuk mengembalikan kepercayaan diri klien

dan klien dapat mandiri sehingga dapat diterimah baik oleh keluarga dan

lingkungannya.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka penulis ingin mengembangkan

dan menetapkan “ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny “R”

DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

PENDENGARAN”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum yang ingin dicapai dalam studi kasus ini adalah penulis dapat

memberikan Asuhan Keperawatan secara komprehensif pada klien Ny “R”

dengan masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

di Ruang perawatan kenanga Rumah Sakit Dadi Makassar.

2. Tujuan Khusus

Diperoleh pengalaman nyata dalam :

a. Melakukan pengkajian keperawatan dengan benar pada klien Ny “R”

dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.

b. Dapat menegakkan diagnosa keperawatan dengan benar pada klien Ny“R”

dengan Perubahan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran.

c. Dapat menyusun perencanaan tindakan keperawatan dengan tepat pada

klien Ny“R” dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran.

d. Dapat melakukan implementasi keperawatan dengan benar pada klien Ny

”R” dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.

e. Dapat melakukan evaluasi tindakan keperawatan dengan benar pada klien

Ny “R” dengan Perubahan Persepsi : Halusinasi Pendengaran.

f. Dapat melakukan pendokumentasian Asuhan Keperawatan dengan benar

pada klien Ny “R” dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran.

g. Dapat menganalisa kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada Ny “R”

dengan masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Rumah Sakit/Pelayanan Kesehatan

Hasil Asuhan Keperawatan ini dapat menjadi bahan masukan bagi tenaga

kesehatan, khususnya tenaga keperawatan di BPRS Dadi Makassar untuk

lebih meningkatkan kualitas keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan

klien dengan masalah utama Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

pendengaran

2. Bagi Institusi Pendidikan

a. Sebagai bahan masukan untuk dijadikan bahan bacaan bagi peneliti

IPTEK dibidan keperawatan.

b. Menambah pembendaraan atau pustaka untuk memenuhi jumlah bahan

bacaan diperpustakaan.

c. Sebagai referensi bagi warga kampus dalam melakukan peneliti atau

asuhan keperawatan selanjutanya.

3. Bagi klien dan Keluarganya

a. Sebagai sosial satu wujud pengadaan terhadap masyarakat terutama dalam

memberikan pelayanan keperawatan pada masyarakat yang melayani

perawatan di Rumah Sakit.

b. Memberikan informasi tentang Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran selama pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Bagi Mahasiswa/Penulis

a. Sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan di

Akademi Keperawatan.

b. Menambah pengetahuan penulis dalam melakukan Asuhan Keperawatan

pada klien dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

D. Metode penulisan

1. Tempat dan Waktu

Dilaksanakan di ruangan kenanga RSKD Dadi Makassar pada tanggal 05 Juli

s/d 07 Juli 2012.Penulis menulis dan mengutip dari beberapa buku terutama

yang berkaitan dengan masalah yang akan dibahas.

2. Studi Kasus

Studi kasus dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan dari pengkajian

data, perencanaan, pelaksanaan sampai evaluasi melalui teknik :

a. Wawancara

Penulis mendapatkan data-data melalui wawancara kepada klien dan

tenaga kesehatan lainnya untuk memperoleh data-data yang akurat atau

secara langsung dengan klien

b. Observasi

Penulis melakukan pengamatan langsung kepada klien untuk memperoleh

gambaran mengenai situasi pelaksanaan perawatan dengan segala

kegiatannya.

c. Diskusi

Bila ada masalah atau kendala yang didapatkan dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan pada klien, penulis menkonsultasikan dengan pembimbing

atau tenaga kesehatan yang terkait.

3. Studi Dokumentasi

Yaitu dengan melihat atau membaca status atau catatan medik klien untuk

mengetahui riwayat pengobatan dan perawatan klien.

E. Sistematika penulisan

Penulisan studi kasus di bagi dalam lima Bab, dimana setiap bab akan diuraikan

kedalam sub dan bab dengan menyusun sebagai berikut :

BAB I : Pendahuluan

Dalam Bab ini diuraikan tentang latar belakang, tujuan penulisan,

manfaat penulisan, sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan Pustaka

Dalam bab ini diuraikan tentang skizofrenia, etiologi, manifestasi

klinik dan konsep keperawatan serta proses keperawatan.

BAB III : Tinjauan kasus

Dalam bab ini dipaparkan mengenai asuhan keperawatan yang

meliputi pengkajian data, rencana tindakan keperawatan, pelaksanaan

tindakan keperawatan, evaluasi tindakan keperawatan, serta catatan

tindakan keperawatan dengan menggunakan soap.

BAB IV : Pembahasan

Dalam bab ini baertujuan menemukan kesenjangan antara teori dan

fakta yang ada.

BAB V : Penutup

Dalam bab ini terdiri dari, kesimpulan dan saran, daftar pustaka,

lampiran.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP MEDIS

1. Pengertain skizofrenia

Schizofrenia terdiri atas dua kata yaitu Schizo adalah kepribadian yang

retak, terpecah belah atau bercabang dan frenia yaitu Jiwa. Jadi Schizofrenia

yaitu jiwa yang retak atau terpecah belah ( Maramis, 1999 )

Schizofrenia merupakan suatu bentuk Psikosa yang sering dijumpai dimana-

mana Sejak dahulu. Meskipun demikian pengetahuan kita tentang sebab

musababnya Sangat kurang.

Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan

dasar pada kepribadian, distorsi khas proses pikir, kadang-kadang mempunyai

perasaaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya,

waham yang kadang-kadang anneh, gangguan persepsi efek abnormal yang

terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya. (Arief Mansjoer, dkk, 2002)

Sesuai dengan konsep dasar medis. Schizofrenia paranoid yaitu adanya

kecurigaan yang eksterm terhadap orang lain dengan halusinasi dan waham

kejar atau kebesaran, halusinasi atau waham harus menonjol halusinasi atau

suara yang mengancam atau meminta berupa bunyi peluit mendengung atau

tawa.

Bleuler menganggap bahwa gejala-gejala primer merupakan

manifestasi penyakit badana ( yang Belum diketahui apa sebenarnya ),

sedangkan gejala-gejala sekundernya adalah manifestasi dari usaha penderita

untuk menyesuaikan diri dapat dimengerti (Maramis, 1999).

2. Etiologi

Adapun penyebab munculnya schizofrenia, yaitu :

1) Keturunan

Dapat dipastikan bahwa ada faktor keturunan yang juga menentukan

timbulnya schizofrenia. Hal ini dibuktikan dengan penelitian tentang

keluarga penderita schizofrenia dan terutama anak-anak satu telur.

2) Endokrin

Schizofrenia mungkin disebabkan oleh gangguan endokrin. Berhubung

dengan sering timbulnya schizofrenia pada waktu pubertas, waktu

kehamilan atau puerperenium dan waktu klimakterium.

3) Metabolisme

Schizofrenia disebabkan oleh suatu gangguan metabolisme karena

penderita dengan skizofrenia tampak pucat dan tidak sehat. Ujung

extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan

menurun.

4) Susunan saraf pusat

Ada yang mencari penyebab schizofrenia ke arah kelainan susunan saraf

pusat yaitu pada diensefalon atau korteks otak. Terapi kelaian patologis

yang ditemukan itu mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau

merupakan artefark pada waktu membuat sediaan.

3. Pembagian Schizofrenia

a. Schizofrenia Paranoid

1. Ciri-ciri utamanya adalah waham yang sistematis atau halusinasi

pendengaran.

2. Individu ini dapat penuh curiga, argumentatif, kasar dan agresif

3. Perilaku kurang regresif, kerusakan sosial lebih sedikit dan

prognosisnya lebih baik di banding jenis-jenis lain.

b. Schizofrenia hebefrenik

1. Ciri-ciri utamanya adalah percakapan dan perilaku yang kacau,

serta efek yang datar atau tepat, gangguan asosiasi juga banyak terjadi.

2. Individu juga banyak mempunyai sikap yang aneh menunjukkan

perilaku yang menarik diri secara sosial yang ekstrim, mengabaikan

higiene dan penampilan diri.

3. Awitan biasanya terjadi sebelum usia 25 tahun dan bersifat kronis.

4. Perilaku regresif dengan interaksi soaial dan kontak realitas yang

buruk.

c. Schizofrenia Katatonik

1. Ciri-ciri utamanya ditandai dengan gangguan psikomotor, yang

melibatkan immobilisasi atau justru aktivitas yang berlebihan.

2. Stupor Katatonik, Individu dapat menunjukkan ketidakaktifan,

negatifisme, dan kelenturan tubuh yang berlebihan ( Postur yang

abnormal ).

3. Katatonik excitemen melibatkan agitasi yang ekstrim dan dapat

disertai dengan ekolalia dan ekopraksia.

d. Schizofrenia Yang tidak

digolongkan

Ciri-ciri uatamanya adalah gejala akut saat ini melainkan terjadi di masa

lalu

e. Schizofrenia Residu

1. Ciri-ciri utamanya adalah tidak adanya gejala akut saat ini melainkan

terjadi dimasa lalu.

2. Dapat terjadi gejala-gejala negatif, seperti isolasi sosial yang nyata,

menarik diri dan gangguan fungsi peran

4. Gejala-Gejala schizofrenia.

Menurut Bleuler dalam Maramis, ( 2004 ) bahwa gejala-gejala schizofrenia

dibagi menjadi dua yaitu :

a. Gejala Primer

1. Gangguan proses pikir pada schizofrenia inti gangguan memang

terdapat pada proses pikir, yang terganggu terutama asosiasi. Kadang-

kadang suatu idea belum selesai diutarakan sudah timbul idea lain atau

terdapat pemindahan maksud

2. Gangguan Afek atau emosi

Gangguan ini pada schizofrenia mungkin berupa :

- Kedangkalan afek dan emosi misalnya penderita menjadi acuh

tak acuh terhadap hal yang penting untuk dirinya sendiri.

- Parathimi ; apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan

gembira, pada penderita timbul rasa sedih dan marah.

- Paramini : Penderita merasa senang dan gembira akan tetapi ia

menangis.

- Kadang-kadang emosi dan afek serta ekspresinya tidak

mempunyai kesatuan.

- Emosi berlebihan sehingga kelihatan seperti di buat-buat.

3. Gangguan Kemauan.

Mereka tidak bisa mengambil keputusan, tidak dapat bertindak dalam

suatu keadaan mereka selalu memberikan alasan meskipun alasan itu

tidak jelas atau tepat.

4. Gejala Psikomotor

Penderita dalam keadaan Katatonik menunjukkan hiperkinesa, ia terus

bergerak dan sangat gelisah.

b. Gejala Sekunder

1. Waham

Waham biasa tidak logis sama sekali tanpa penyebab apa-apa dari luar.

2. Halusinasi

Pada schizofrenia timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini

merupakan suatu gejala yang hampir tidak dijumpai pada keadaan lain.

5. Terapi

a. Farmakoterapi.

b. Terapi elektro-Konfulsi (TEK)

c. Terapi koma insulin

d. Psikoterapi dan rehabilitasi.

6. Halusinasi

a. Definisi Halusinasi

Berdasarkan definisi yang dapat dikemukakan oleh beberapa ahli, yaitu :

1. Halusinasi merupakan gangguan persepsi

tanpa rangsangan eksternal (Igrain, 1995).

2. Halusinasi adalah penginderaan tanpa ada

rangsangan apapun pada pancaindera seorang klien yang terjadi dalam

keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional,

psikotik ataupun histeria. (Carpenito, 2001).

3. Halusinasi merupakan pencerapan tanpa

adanya rangsangan apapun pada pancaindera seorang pasien, yang

terjadi dalam keadaan sadar/bangun dasarnya mungkin organik,

fungsional, psikotik ataupun histeria. (Maramis, 2005).

4. Halusinasi merupakan pengalaman

pancaindera tanpa ada rangsangan atau stimulus misalnya penderita

mendengar suara-suara/bisikan-bisikan ditelinga pada hal tidak ada

sumber dari suara/bisikan itu (Hawari, 2006).

b. Macam-Macam Halusinasi

Maramis, 2004 menjelaskan bahwa halusinasi dapat dibagi menjadi lima

macam, yaitu :

1. Halusinasi Pendengaran

Klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hubungan dengan

stimulus yang nyata atau lingkungan, dengan kata lain orang yang

berada disekitar klien tidak mendengar suara atau bunyi yang didengar

klien.

2. Halusinasi Penglihatan

Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar atau tanpa

adanya stimulus yang nyata dari lingkungan dengan kata lain orang

yang berada disekitar klien tidak melihat gambaran serta apa yang

dikatakan klien.

3. Halusinasi Penciuman

Klien mencium sutatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa

stimulus yang nyata, artinya orang yang berada disekitar klien tidak

mencium sesuatu seperti apa yang dirasakan klien.

4. Halusinasi Perabaan

Klien merasa seperti ada sesuatu yang merayap-rayap ditubuhnya atau

kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata.

5. Halusinasi Pengecapan

Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi bau atau hirup. Individu

itu merasa mengecap sesuatu dimulutnya.

c. Penyebab Halusinasi

Faktor penyebab yang mungkin mengakibatkan perubahan persepsi

sensori : halusinasi adalah aspek biologis, psikologis, dan sosial budaya

(Stuart and Sundeen, 1998 dikutip oleh Hamid, 2005) yaitu :

1. Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak susunan saraf pusat dapat

menimbulkan gangguan halusinasi seperti hambatan perkembangan

otak khususnya korteks prontal, temporal, dan limbik. Gejala yang

mungkin terjadi adalah dalam belajar, daya ingat dan mungkin muncul

perilaku menarik diri atau kekerasan

2. Psikologis

Keluarga, pengasuh, dan lingkungan sangat mempengaruhi respon

psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi

Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi terjadinya

halusinasi dimana terjadi konflik sosial budaya (peperangan,

kerusuhan, kerawanan) kemiskinan, kehidupan yang terisolasi disertai

stress yang menumpuk.

d. Tanda dan Gejala Halusinasi

1. Bicara, senyum dan tertawa sendiri

2. Mengatakan mendengar suara-suara, melihat, mengecap, menghirup

dan merasakan sesuatu yang tidak nyata.

3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan

4. Tidak dapat membedakan mana yang nyata dan mana yang tidak nyata

5. Tidak memusatkan perhatian dan konsenntrasi

6. Pembicaraan kacau dan tidak masuk akal

7. Sikap curiga dan bermusuhan

8. Menarik diri dan menghindar dari orang lain

9. Sulit membuat keputusan, ketakutan

10. Menolak makan

11. Tidak dapat tidur

e. Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Stuart and Laraia, 2001 bahwa halusinasi dapat berkembang

dalam empat fase :

1. Fase Pertama

Comporting (ansietas sedang), halusinasi menyenangkan.

Karakteristik : klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,

kesepian, rasa bersalah, takut dan mencoba untuk berfokus pada

pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas.

Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,

megnggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal

lambat jika sedang asyik, diam dan asyik sendiri.

2. Fase Kedua

Comdemming (ansietas berat), halusinasi menjadi menjijikan

Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, klien

mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak

dirinya dengan sumber yang dipersepsikan, klien mungkin mengalami

dipermalukan oleh pengalama sensori dan menarik diri dari orang lain,

psikotik ringan.

Perilaku klien : Meningkatkan tanda-tanda sistem syaraf otonom

akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan

tekanan darah. Rentang perhatian menyempit, asyik dengan

pengalaman sensorik dan kehilangan kemampuan membedakan

halusinasi.

3. Fase ketiga

Controling (ansietas berat), pengalaman sensori menjadi berkuasa

Karakteristik : Pengalaman klien berhenti melakukan perlawanan

terhadap halusinasi dan mengarah pada halusinasi tersebut, kesepian

jika sensori halusinasinya berhenti. Klien mengalami psikotik.

Perilaku klien : Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih

diikuti kerusakan berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian

hanya beberapa detik atau menit, adanya tanda-tanda ansietas berat :

berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.

4. Fase Keempat

Conquering (panik), umunya menjadi lebur dalam halusinasinya

Karakteristik : Pengalaman sensori beberapa jam atau hari jika tidak

ada intervensi terapeutik. Klien mengalami psikotik berat,

Perilaku klien : Perilaku tremor akibat panik, potensi kuat, perilaku

kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonik. Tidak mampu berespon

terhadap berita komplit dan lebih satu orang.

Halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi

klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control dan tidak

dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dan lingkungan.

f. Rentang Respon Neurobiologis

Perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon neurobiologis

dari yang adaptif ke maladaptif (Stuart, 2007) sebagai berikut :

Gambar 1 : Rentang Respon Halusinasi (Stuart, 2007)

a. Pikiran logis yaitu ide yang berjalan secara logis koheren

b. Persepsi akurat yaitu proses diterimahnya rangsangan melalui

panca indera yang didahului oleh perhatian (Attention) sehingga

individu sadar tentang sesuatu yang ada didalam maupun diluar

dirinya.

c. Emosi konsisten yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau

afek keluar disertai banyak koponen fisologik, dan biasanya

berlangsung tidak lama.

d. perilaku sesuai yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata

dalam penyelesaian masalah masih dapat diterimah oleh norma-

norma sosial dan budaya umum yang berlaku.

e. Hubungan sosial harmonis yaitu hubungan yang dinamis

menyangkut hubungan antar individu dan kelompok dalam bentuk

kerja sama.

Respon Adaptif

- Perilaku logis

- Persepsi akurat

- Emosi konsisten

- Perilaku sesuai

- Hubungan sosial

harmonis

- Proses piker kadang

terganggu (ilusi)

- Emosi

berlebihan/kurang

- Perilaku tidak

sesuai/tidak biasanya

- Menarik diri

- Gangguan proses

pikir, waham

- Halusinasi

- Perubahan proses

emosi

- Perilaku tidak

terorganisir

- Isolasi sosial

Respon Maladaptif

f. Proses pikir kadang terganggu (ilusi) yaitu misi interprestasi dari

persepsi impuls eksternal melalui alat panca indera yang

memproduksi gambaran sensori pada area tertentu ditolak

kemudian diinterprestasikan sesuai dengan kejadian yang telah

dialami sebelumnya.

g. Emosi berlebihan atau kurang yaitu manifestasi perasaan atau afek

keluar berlebihan atau kurang.

h. Perilaku tidak sesuai/biasanya yaitu perilaku individu berupa

tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima

oleh norma-norma sosial atau budaya umum berlaku.

i. menarik diri yaitu percobaan untuk menghindar interaksi dengan

orang lain, menghindar hubungan dengan orang lain.

j. waham yaitu individu menginterprestasikan sesuatu yang tidak ada

stimulus dari lingkungan.

k. kerusakan proses emosi yaitu terjadinya kerusakan manifestasi

perasaan

l. Perilaku tidak terorganisir

m. Isolasi sosial yaitu sesuatu keadaan kesepian yang dialami

seseorang karena orang lain mengatakan sikap yang negatif dan

mengacam.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

Beberapa aspek yang perlu dikaji pada klien halusinasi menurut kumpulan

Keperawatan kesehatan Jiwa, 1999 meliputi :

1. Pengkajian

Pengkajian adalah awal dari dasar dalam proses keperawatan dalam

keseluruhan (Keliat, 1998) yang meliputi :

a. Faktor Predisposisi

Beberapa faktor pendukung terjadi perubahan persepsi sensori halusinasi

yaitu :

1) Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau susunan saraf pusat

dapat menimbulkan perubahan persepsi sensori : Halusinasi khususnya

daerah kortek, frontal, temporal dan limbik.

2) Psikologis

Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi respon psikologi

individu adalah penolakan dan kekerasan dalam kehidupan baik dalam

keluarga maupun masyarakat.

3) Sosial Budaya

Kehidupan sosial budaya seperti kemiskinan konflik sosial budaya

(peperangan, kerusuhan) kehidupan yang terisolasi disertai stress yang

menumpuk.

b. Faktor Presipitasi

Faktor pemicu atau penyebab terjadinya perubahan persepsi sensori :

Halusinasi, umumnya muncul gejala klien mengalami hubungan yang

bermusuhan, tekanan, isolasi, yang disertai perasaan tidak berguna, putus

asa dan tidak berdaya.

c. Mekanisme Koping

Mekanisme Koping yang sering dipakai pada klien dengan

perubahan persepsi sensori : Halusinasi adalah proyeksi untuk mengurangi

perasaan cemas. Karena klien mengalami berduka disfungsional sehingga

terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah yang mengakibatkan klien

menarik diri dari lingkungan sehingga menyebabkan klien berhalusinasi

sehingga dapat berisiko perilaku kekerasan dan perilaku menarik diri

mengakibatkan klien defisit perawatan diri sehingga terjadilah gangguan

pemeliharaan kesehatan.

Pohon masalah

(Efek)………

(CP)………..

(Etiologi)…..

Gambar 2 : Pohon Masalah (Keliat, 2005)

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan masalah utama

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran, yaitu :

1. Risiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan

halusinasi pendengaran.

2. Perubahan persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

berhubungan dengan Menarik Diri

3. Kerusakan Interaksi Sosial : Menarik diri berhubungan

dengan Harga Diri Rendah

4. Sindrom Defisit Perawatan Diri : Mandi atau kebersihan,

berpakaian atau berhias berhubungan dengan intoleransi aktivitas (Keliat,

1998).

Risiko Perilaku Kekerasan

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

Berduka Disfungsional

Defisit Perawatan Diri : Mandi dan Berhias

Gangguan Pemenuhan Kesehatan

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada, maka rencana keperawatan

disusun sebagai berikut :

DX I : Risiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi

pendengaran (keliat, 1998).

a. Tujuan Umum

Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

b. Tujuan Khusus

1) Klien dapat membina hubungan saling percaya

2) Klien dapat mengenal halusinasinya

3) Klien dapat mengontrol halusinasinya

4) Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontol

halusinasinya

5) Klien dapat memenfaatkan obat dengan baik

c. Intervensi

TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya

Intervensi :

1) Bina hubungan saling percaya : dengan menggunakan

komunikasi terapeutik, beri salam, perkenalkan diri, jelaskan

tujuan pertemuan, tunjukkan rasa empati, buat kontak yang

jelas.

2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan

perasaannya.

TUK II : Klien dapat mengenal halusinasinya

Intervensi :

1) Lakukan kontak sering dan singkat

2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya,

bicara dan tertawa tanpa ada stimulus, memandang kekiri dan

kekanan.

3) Bantu klien untuk mengenal halusinasinya

4) Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak

menimbulkan halusinasinya, serta diskusikan waktu dan

frekwensi timbulnya halusinasi.

5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi

halusinasi (tidur/marah/menyibukan diri)

TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya

Intervensi :

1) Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan

jika terjadi halusinasi

2) Diskusi manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat

beri pujian.

3) Diskusi cara baru untuk memutuskan atau mengontrol

halusinasi :

a) Katakan “Saya tidak mau dengar kamu”

b) Menemui orang lain (perawat, teman atau keluarganya)

untuk bercakap-cakap

c) Membuat jadwal kegiatan sehari-hari

d) Meminta keluarga, teman, atau perawat lainnya menyapa

jika tampak berbicara sendiri

4) Bantu klien memilih cara memutuskan halusinasi secara

bertahap.

5) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih.

Evaluasi dan beri pujian jika berhasil

6) Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok

TUK IV : Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol

halusinasinya

Intervensi :

1) Anjurkan klien memberi tahu keluarga jika mengalami

halusinasi

2) Diskusi dengan keluarga :

a) Gejala halusinasi yang dialami klien

b) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk

memutuskan halusinasi

c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi

dirumah : beri kegiatan jangan biarkan sendiri, makan

bersama.

d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu

mendapat bantuan.

TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

Intervensi :

1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,

frekwensi dan manfaat obat.

2) Anjurkan klien meminta obat sendiri pada perawat

3) Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi

4) Bantu klien menggunakan obat denga prinsip 5 benar (benar

pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu).

DX II : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan

dengan menarik diri (Rasmun, 1998)

a. Tujuan Umum

Klien dapat berhubungan dengan orang lain, lingkungan

sehingga halusinasi dapat dicegah.

b. Tujuan Khusus

1) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan

perawat

2) Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku

menarik diri

3) Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan

orang lain.

4) Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap

5) Klien dapat dukungan keluarga dalam berhubungan dengan

orang lain

c. Intervensi

TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya

Intervensi :

1) Bina hubungan saling percaya dengan sikap terbuka dan

empati, sapa klien dengan ramah, perkenalkan diri, jelaskan

tujuan pertemuan, buat kontak dengan jelas.

TUK II : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan

perilaku manarik diri

Intervensi :

1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri

2) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan

penyebab menarik diri

3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri

4) Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan

perasaannya.

TUK III : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan

dengan orang lain

Intervensi :

1) Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

a) Mendapat teman

b) Mengungkapkan perasaan

c) Membantu pemecahan masalah

2) Dorong klien menyebutkan kembali manfaat berhubungan

dengan orang lain

3) Beri pujian terhadap kemampuan klien

TUK IV : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara

bertahap

Intervensi :

1) Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan

orang lain

2) Klien dapat mendemonstrasikan hubungan social secara

bertahap antara :

a) Klien Perawat

b) K-P-Perawat lain

c) K-P-Klien lain

d) Klien kelompok

e) Klien keluarga

3) Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang

lain

4) Beri pujian positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien

5) Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan anggota

keluarga

TUK V : Klien dapat dukungan keluarga dalam berhubungan

dengan orang lain

Intervensi :

1) Dorong klien untuk mengemukakan perawatanya tentang

keluarga

2) Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga,

seperti makan dan rekreasi.

DX III : Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga

diri rendah (rasmun, 1998)

a. Tujuan Umum

Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa

rendah diri.

b. Tujuan Khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif

yang dimiliki

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai

dengan kemampuan yang dimiliki

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan

kemampuannya.

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

c. Intervensi

TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya

Intervensi :

1. Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan

prinsip komunikasi terapeutik :

a) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

b) Perkenalkan diri dengan sopan

c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang

disukai klien

d) Jelaskan tujuan pertemuan

e) Jujur dan menepati janji

f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

g) Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan

dasar klien

TUK II : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki.

Intervensi :

1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

klien.

2. Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian

negatif.

3. Utamakan memberi pujian yang realistik

TUK III : Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

1. Diskusi dengan klien kemampuan yang masih dapat

digunakan selama sakit

2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaan.

TUK IV : Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan

sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan

setiap hari sesuai kemampuan :

a) Kegiatan mandiri

b) Kegiatan dengan bantuan sebagian

c) Kegiatan yang membutuhkan bantuan total

2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien

lakukan.

TUK V : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit

dan kemampuannya.

1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang

telah direncanakan

2. Beri pujian atas keberhasilan klien

3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah

TUK VI : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang

ada

1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara

merawat klien dengan harga diri rendah.

2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.

3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah.

DX IV : Sindrom défisit perawatan diri : mandi/berhias, berpakaian/berhias

berhubungan dengan intoleransi aktivitas.

a. Tujuan Umum

Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya dalam

mempertahankan kebersihan diri

b. Tujuan Khusus

1. Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri

2. Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan

perawat

3. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.

c. Intervensi

TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya

Intervensi :

1) Bina hubungan saling percaya : dengan komunikasi

terapeutik, beri salam, perkenalkan diri, jelaskan tujuan

pertemuan, tunjukkan rasa empati, buat kontak yang jelas.

TUK II : Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan

diri

Intervensi :

1. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri

dengan cara menjelaskan arti bersih dan tanda-tanda bersih.

2. Jelaskan kepada klien tentang manfaat dari perawatan

diri.

3. Motivasi klien untuk mandi :

a) Anjurkan klien untuk mandi

b) Membantu klien dalam mengadakan fasilitas kebersihan

seperti : odol, sikat gigi, shampo, handuk, sisir dan lain-

lain.

4. Kemampuan klien dalam mempertahankan kebersihan

diri

5. Beri reinforcement positif jika klien berhasil melakukan

kebersihan diri

IV. Implementasi

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan

yang telah dibuat dan telah diimplementasikan.

V. Evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan pada klien. Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP :

S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan

O : Respon objektif klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan

A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah

masalah masih tetap atau muncul masalah baru.

P : Perencanaan atau tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon

klien.

Rencana tindakan lanjut dapat berupa :

1. Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah

2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan

tetapi hasil belum memuaskan.

3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang,

dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan

4. Rencana selesai jika tujuan sudah tercapai (Keliat, 1999)

BAB III

TINJAUAN KASUS

Ruang Rawat : Bangsal Kenari

Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2009

Tanggal Masuk : 20 Oktober 2008

No. RM : 027778

DX Medik : Skizofrenia Paranoid

B. PENGKAJIAN

I. BIODATA

a. Identitas Klien :

Nama : Tn “A”

Umur : 29 tahun

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pendidikan : Pelayaran

Pekerjaan : Pelaut

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bone

b. Identitas Penagguang Jawab :

Nama : Ny “B”

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Bone

Hubungan dengan klien : Ibu Bandung

7. ALASAN MASUK

Klien masuk RS. Dadi Makassar Sejak Tanggal 20 Oktober 2008 dengan

keluhan dari rumah sering mengamuk, memecahkan TV, membanting barang-

barang yang ada dalam rumah, sering keluar dari rumah dalam keadaan

telanjang dan sering pergi ke sawah bermalam pada malam hari dan sering

mendengar suara-suara yang dimulai pada tanggal 25 Februari 1995.

Keluhan Utama pada saat dikaji :

Saat dikaji klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang

menyuruhnya pergi sholat, suara yang klien dengar adalah suara laki-laki dan

suara itu muncul 5 kali dalam sehari yaitu pada waktu subuh, dzuhur, ashar,

magrib dan isya. Suara yang klien dengar adalah suara yang mengatakan

waktunya untuk sholat.

Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Pendengaran

8. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien sudah ketiga kalinya dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dadi

Kunjungan :

1. I. 23-06-2005 s/d 25-06-2005

2. II. 16-05-2006 s/d 30-05-2006

3. III. 12-06-2006 s/d 21-06-2006

2. Pengobatan yang diberikan sebelumnya tidak berhasil karena

klien memutuskan untuk tidak meminum obat dan malas minum obat

sehingga klien masuk kembali ke RS.Dadi.

3. Klien mengatakan tidak anggota keluarga yang mengalami

sakit yang sama dengan klien.

4. Klien mengatakan sering mendengar suara yang

menyuruhnya untuk sholat.

5. Pengalaman yang tidak menyenangkan di masa lalu yaitu

klien mengatakan pada umur 12 Tahun klien pergi ke sawah bersama

dengan temannya tapi Cuma klien yang di injak oleh kuda.

Masalah keperawatan :

- Koping Keluarga tidak efektif

- Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

9. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,5ºC

P : 24 x/i

2. Ukur

BB : 50 Kg

TB : 167 Cm

Keluhan fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada

10. PSIKOSOSIAL

1) Genogram

G I : Kakek dan nenek klien dari ibu sudah meninggal karena factor usia,

sedangkan dari bapak, nenek klien masih hidup.

?

? ?

50

???

29 28

22

Ket. : : Laki-laki

: Perempuan

: Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan

? : Umur tidak diketahui

: Tinggal serumah

: Meninggal dunia

- - -

X

G II : ibu klien anak terakhir dari delapan bersaudara, sedangkan bapak anak

kedelapan dari sembilan bersaudara.

G III : Klien anak pertama dari empat bersaudara dan saat ini klien berada di

RS.Dadi Makassar karena mengalami gangguan jiwa.

- Pola asuh dan komunikasi keluarga : Klien

mengatakan jika ada masalah dalam keluarga diselesaikan dengan cara

berdiskusi bersama dengan anggota keluarganya dan mencari jalan keluar

untuk memecahkan masalah tersebut.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Konsep Diri

1) Citra tubuh : Klien mengatakan

bagian yang teristimewa dari bagian tubuhnya adalah kukunya.

2) Identitas diri : Klien anak pertama dari

empat bersaudara, klien Belem menikah dan klien Sangat Bangga

sebagai anak pertama karena bisa mendidik adik-adiknya

3) Peran : Klien berperan sebagai

seorang anak yang suka membantu ibu dirumah dan berperan

sebagai seorang kakak yang melindungi adik-adiknya.

4) Ideal diri : Klien berharap agar

cepat sembuh, agar bisa pulang kerumah dan berkumpul dengan

keluarganya

5) Harga diri : Klien merasa merasa

kecewa dan malu bergaul dengan orang lain karena menganggap

bahwa dia adalah orang gila.

Masalah keperawatan :

- Gangguan konsep diri : Harga Diri rendah

(HDR)

- Isolasi social : Menarik diri

3. Hubungan sosial

a. Orang yang terdekat

dengan klien adalah ibunya yang telah merawat dan membesarkannya

b. Klien mengatakan

kegiatan kelompok yang sering diikuti dilingkungan tempat klien

tinggal adalah gotong royong. Dan saat klien dirawat di RS.Dadi

kegiatan kelompok yang sering diikutinya adalah terapi agama dan

terapi musik.

c. Klien mengatakan sering

membantu keluarganya dalam mencari nafkah

Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Spiritual

1. Nilai dan Keyakinan

Klien beragama Islam dan percaya Kepada Allah SWT dan yakin

bahwa penyakit yang dideritanya adalah kehendak Tuhan.

2. Kegiatan Ibadan

Klien selama dirumah jarang sholat dan setelah dirawat di RS.Dadi

klien mengatakan rajin sholat lima waktu.

Masalah Keperawatan : Tidak ada.

11. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien rapi dalam berpakaian, kuku bersih dan pendek, menggunakan

sandal, gigi klien kotor.

Masalah Keperawatan : défisit perawatan diri.

2. Pembicaraan

Klien menjawab pertanyaan dengan singkat, Kadang-kadang terdiam dan

hanya tersenyum, Namun klien terkadang apatis (acuh tak acuh)

Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik

Agitasi : gerakan yang menunjukkan kegelisahan

- Klien mengatakan Sangat gelisah jika berada

dalam ruangan.

Masalah keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan

lingkungan.

4. Alam Perasaan

Klien mengatakan Sangat Bangga mempunyai keluarga yang masih mau

membantu dan merawat klien selama klien

Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Afek

Sesuai dengan stimulus yang ada. Klien mengatakan kalau melihat hal-hal

yang menyedihkan klien biasa menangis begitupun sebaliknya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

Kontak mata baik, klien bila ditanya menjawab dengan singkat, klien

Sangat kooperatif.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

7. Persepsi

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya pergi

sholat, suara itu muncul 5 kali dalam sehari yaitu pada saat subuh, dzuhur,

ashar, magrib, dan isya.kalau suara itu muncul klien melakukan atau

mencari kesibukan dalam ruangan.suara itu kadang membuat klien

jengkel.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi

pendengaran

8. Proses Pikir

Sirkumstansial : Pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan

pembicaraan

- Klien dapat menjawab pertanyaan yang

diberikan oleh perawat

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Isi Pikir

Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha untuk

menghilangkannya.

- Klien mendigar suara-suara yang menyuruhnya

pergi sholat yang sering sekali klien mendengarnya.

Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir

10. Tingkat kesadaran

Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. Klien dapat

mengenali bahwa ini adalah RS jiwa.

Masalah keperawatan : Tidak ada

11. Memori

- Daya ingat jangka panjang : Klien masih ingat

kejadian masa lalu, kalau dirinya pernah diinjak oleh kuda.

- Daya ingat jangka pendek : Klien masih

mengingat kejadian minggu lalu seperti ikut terapi musik dan

agama.

- Daya ingat saat ini : Klien mengatakan masih

ingat kalau tadi pagi sudah makan dan mandi.

Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung 1 sampai 10 secara sederhana

Masalah keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan Penilaian

Tingkat kemampuan klien masih baik, artinya klien masih mampu

menerapkan cuci tangan sebelum makan dan mandi pakai sabun.

Masalah keperawatan : Tidak ada

14. Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya Sekarang di rawat di RS. Dadi karena

mengalami gangguan jiwa

Masalah keperawatan : Tidak ada

12. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

- Frekuensi makan 3 x sehari : Pagi : Jam 05.00

Siang : Jam 12.00

Malam : Jam 18.00

- Klien sering menghabiskan porsi makan yang

diberikan

- Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan

orang lain

- Klien mampu mencuci piring sendiri

2. BAB / BAK

- Klien BAB/BAK sendiri dikamar mandi /WC

- Klien BAB 3 x dalam seminggu dan BAK 3 x

sehari.

3. Mandi

Frekuensi mandi 2 x sehari ( pagi dan sore ) memakai sabun.

4. Istirahat tidur

- Tidur siang :14.00-15.30

- Tidur malam : 20.00-05.00

- Tidur pagi : 10.00-10.30

5. Berpakaian

- Klien berpakaian sederhana dan tidak

mengguanakan aksesoris

- Klien ganti baju 3 x seminggu

6. Pengguanaan obat

- Klien minum obat 3 x dalam sehari

Trexypenidil 2 x 1

Haloperidol 2 x 1

Clorhfromesin 0, 0, 1

- Klien mampu minum obat sendiri.

7. Pelayanan kesehatan

Klien dapat memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

8. Aktivitas dalam ruangan

Menyapu lantai dan merapikan tempat tidur

9. Aktivitas di luar ruangan

Membersihkan meja dan menyapu lantai

13. MEKANISME KOPING

Jika klien ada masalah klien lebih banyak diam dan tidak mau menceritakan

masalahnya kepada orang lain, klien sering duduk sendiri, klien berharap

semoga cepat sembuh agar bisa berkumpul dengan keluarganya.

Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif.

14. HUBUNGAN PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan ekonomi : Klien mengatakan

kalau dia bekerja (pelaut).

- Masalah dengn pendidikan :Klien adalah

seorng pelaut, tamatan dari pelayaran dibarombong. Klien berhenti

karena teman-temannya menjauhinya karena menganggapnya orang

stress.

- Masalah dengan klien : Klien tidak mau bergaul

dengan orang lain

- Masalah dengan keluarga : Klien merasa

kecewa karena gagal dalam membantu keluarganya.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep Diri : Harga Diri Rendah

15. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medik : Skizofrenia

Terapy :

- Trihexypenidil 2 x 1 ( warna putih )

- Halloperydol 2 x 1 ( Merah muda )

- Chlorpromazin -0-0-1 (Orange )

Daftar Masalah keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

2. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

3. Défisit perawatan diri : Gosok gigi

4. Kerusakan interaksi social : menarik diri

5. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

KLASIFIKASI DATA

DS

1) Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk

sholat

2) Klien mengatakan suara yang didengarnya membuatnya jengkel

3) Klien mengatakan malu bergaul dengan temannya

4) Klien mengatakan bahwa teman-temannya pada menjauhinya karena

menganggap klien adalah orang gila

5) Klien mengatakan kecewa karena gagal dalam membantu keluarganya

6) Klien mengatakan selama dia dirawat di RS klien jarang gosok gigi

DO

1) Klien nampak diam dan tersenyum sendiri

2) Klien suka menyendiri

3) Klien ditanya menjawab dengan singkat dan tersenyum sendiri

4) Penampilan klien rapi, gigi nampak kuning, klien mengatakan mandi 2 x

sehari

5) Klien malu bergaul dengan orang lain

6) Klien nampak gelisah dalam ruangan

7) Klien sering duduk sendiri

Tabel 1

Analisa Data

No Analisa Data Masalah

1 DS :

- Klien mengatakan sering

mendengar suara-suara yang menyuruhnya

untuk sholat

DO :

- Klien suka menyendiri

Risiko mencederai diri

sendiri, orang lain dan

lingkungan.

2

3

4

- Klien nampak diam dan

tersenyum sendiri

DS :

- Klien mengatakan sering

mendengar suara-suara yang menyuruhnya

untuk sholat

- Klien mengatakan suara yang

didengarnya membuatnya jengkel

DO :

- Klien nampak diam dan

tersenyum sendiri

DS :

- Klien mengatakan malu

bergaul dengan temanny

- Klien mengatakan bahwa

teman-temannya pada menjauhinya karena

menganggap klien adalah orang gila

DO :

- Klien suka menyendiri

- Klien ditanya menjawab

dengan singkat dan tersenyum sendiri

- Klien malu bergaul dengan

orang lain

DS :

- Klien mengatakan selama dia

Perubahan persepsi

sensori : Halusinasi

pendengaran

Kerusakan interaksi

sosial : Menarik diri

Déficit Perawatan Diri :

Gosok gigi

5 dirawat di RS klien jarana gosok gigi

-

DO :

- Penampilan klien rapi, gigi

nampak kuning, klien mengatakan mandi 2 x

sehari

DS

- Klien mengatakan malu

bergaul dengan temannya

- Klien mengatakan bahwa

teman-temannya pada menjauhinya karena

menganggap klien adalah orang gila

DO

- Klien suka menyendiri

- Klien malu bergaul dengan

orang lain

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

POHON MASALAH

Efek

Core problem

Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan b/d halisinasi

pendengaran

2) Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran b/d menarik diri

3) Kerusakan interaksi social b /d harga diri rendah

4) Defisit perwatan diri : mandi dan berhias b/d menarik diri

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan

lingkungan.

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

pendengaran

Kerusakan interaksi sosial :

Menarik diri

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

Défisit

Perawatan Diri :

Gosok gigi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari

/Tgl

No

DxDX Kep

Rencana Tindakan KepIntervensi Rasional

Tujuan Kriteria Evaluasi

Senin

14 Juli

2008

I Risiko

mencede

rai diri

sendiri

orang

lain dan

lingkung

an b/d

halusina

si

pendeng

aran

TUM :

Klien tidak

mencederai diri

sendiri orang

lain dan

lingkungan

TUK 1 :

Klien dapat

membina

hubungan saling

percaya

1.1 Ekspresi wajah

bersahabat,

menunjukkan rasa

senang, ada

kontak mata, mau

berjabat tangan,

mau menjawab

salam, klien mau

duduk

Bina hubungan saling percaya

dengan menggunakan

komunikasi terapeutik :

- Sapa klien dengan ramah

baik verbal maupun non

verbal.

- Perkenalkan diri dengan

sopan.

- Tanya nama lengkap klien

Hubungan saling

percaya dengan

dasar keterbukaan

klien pada

perawat dan

sebagai dasar

interaksi

selanjutnya.

TUK 2 :

Klien dapat

mengenal

halusinasinya

berdampingan

dengan perawat,

klien mau

mengutarakan

masalah yang

dihadapi.

2.1 Klien dapat

menyebutkan

waktu, isi,

frekwensi

timbulnya

halusinasi.

dan nama panggilan yang

disukai klien.

- Jelaskan tujuan sikap

empati dan menerima klien

apa adanya.

- Beri perhatian kepada klien

dan perhatikan kebutuhan

dasar klien.

2.1.1 Adakan kontak

sering dan singkat secara

bertahap.

2.1.2 Observasi tingkah

laku klien terkait dengan

halusinasinya : bicara dan

Mengurangi

waktu kosong

bagi klien

sehingga dapat

mengurangi

frekwensi

halusinasi.

Halusinasi harus

dipertahankan

terlebih dahulu

tertawa tanpa stimulus,

memandang

kekiri/kekanan/kedepan

seolah-olah ada teman bicara.

2.1.3 Bantu klien

mengenal halusinasinya :

- Jika menentukan klien

yang sedang halusinasi,

tanyakan apakah ada suara

yang didengar.

- Jika klien menjawab ada

lanjutkan apa yang

dikatakan

- Katakan bahwa perawat

percaya klien mendengar

suara itu, namun perawat

sendiri tidak

mendengarnya (dengan

nada bersahabat tanpa

menuduh atau

oleh perawat agar

intervensi efektif.

Peran aktif klien

sangat

menentukan

keefektifan

tindakan yang

dilakukan.

TUK 3 :

Klien dapat

mengontrol

halusinasinya

3.1 Klien dapat

menyebutkan

tindakan yang

biasanya

dilakukan

menghakimi)

- Katakan bahwa klien lain

juga ada seperti klien

- Katakan bahwa perawat

akan membantu klien.

2.1.4 Diskusikan dengan

klien :

- Situasi yang

menimbulkan/tidak

menimbulkan halusinasi.

- Waktu dan frekwensi

terjadinya halusinasi (pagi,

siang, sore dan malam atau

jika sendiri jengkel/sedih)

3.1.1 Identifikasi

bersama klien cara tindakan

yang dilakukan jika terjadi

halusinasi (tidur, marah,

menyibukkan diri dan lain-

Upaya untuk

memutuskan

halusinasi,

penting dilakukan

oleh klien sendiri

agar halusinasi

tidak

berkelanjutan.

Upaya untuk

mengontrol

halusinasinya.

Dengan

untuk

mengembalika

n

halusinasinya.

3.2 Klien dapat

menyebutkan

cara baru.

lain)

3.1.2 Diskusikan cara

baru untuk

memutuskan/mengontrol

timbulnya halusinasi :

- Katakan : “saya tidak mau

dengan kamu” (pada saat

halusinasi terjadi)

- Menemui orang lain

(perawat/teman/anggota

keluarga) untuk bercakap-

cakap atau mengatakan

halusinasi yang didengar.

- Membuat jadwal kegiatan

sehari-hari agar halusinasi

tidak sempat muncul.

- Memintal

keluarga/teman/perawat,

menyapa jika tampak

bicara sendiri.

halusinasi yang

terkontrol oleh

klien maka risiko

kekerasan tidak

terjadi.

TUK 4 :

Klien dapat

dukungan dari

keluarga dalam

mengontrol

halusinasinya.

4.1 klien dapat

memilih cara

mengatasi

halusinasi seperti

yang telah

didiskusikan

dengan klien.

4.2 Klien dapat

melaksanakan

cara yang telah

dipilih untuk

mengendalikan

halusinasinya.

4.3 Klien dapat

3.1.3 Bntu klien memilih

dan melatih cara

memutuskan halusinasi

secara bertahap.

4.1.1 Beri kesempatan

untuk melakukan cara yang

telah dilatih evaluasi hasilnya

dan beri pujian jika berhasil

4.1.2 Anjurkan klien

mengikuti terapi aktivitas

kelompok, orientasi realita,

stimulasi persepsi.

4.1.3 Anjurkan klien untuk

memberitahu keluarga juka

mengalami halusinasi

4.1.4 Diskusikan dengan

keluarga (pada saat keluarga

berkunjung/pada saat

Pengulangan hasil

diskusi yang

dapat dilakukan

klien

menampakan

suatu tanda

konsentrasi pikir

dapat difokuskan

Aktivitas klien

dapat mengurangi

munculnya

halusinasi.

Mempercepat

proses

penyembuhan

mengikuti terapi

aktivitas

kelompok.

4.4 Klien dapat

dukungan dari

keluarga dalam

mengontrol

halusinasinya.

1. Keluarga dapat

menyebutkan

kunjungan rumah) :

- Gejala halusinasi yang

dialami klien

- Cara yang dapat dilakukan

klien dan keluarga untuk

memutus halusinasi

- Cara merawat anggota

keluarga yang halusinasi

dirumah : beri kegiatan,

jangan biarkan sendiri,

makan bersama, berpergian

bersama.

- Beri informasi waktu

follow up atau kapan perlu

mendapat bantuan :

halusinasi tidak terkontrol,

dan risiko mencederai

orang lain.

4.1.5 Dorong klien untuk

mengungkapkan perasaannya

klien

Obat tidak akan

bereaksi jika

TUK 5 :

Klien dapat

memanfaatkan

obat dengan

baik.

pengertian, tanda

dan tindakan untuk

mengendlikan

halusinasi.

bila berhubungan dengan

orang lain.

4.1.6 Diskusikan dengan klien

tentang perasaan manfaat

berhubungan dengan orang

lain.

4.1.7 Beri reinforcement positif

atas kemampuan klien

mengungkapkan perasaan

manfaat berhubungan dengan

orang lain.

diminum.

Keluarga yang

mampu merawat

klien dengan

halusinasi paling

efektif

mendukung

kesembuhan klien

dengan masalah

halusinasi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Table 3Catatan perkembangan

NO DX Hari/Tgl JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I Kamis,

16 Juli

2009

10.00

10.05

10.10

10.15

TUK I :

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan

prinsip komunikasi terapeutik :

- Menyapa klien dengan ramah baik verbal maupun

nonverbal :

“Selamat pagi Pak….”(sambil berjabat tangan dan

tersenyum)

- Memperkenalkan diri dengan sopan :

“Perkenalkan nama saya HASNI biasa di panggil

ASNI, Saya mahasiswa Akademi Keperawatan

Makassar yang akan Ujian disini selama 3 hari dari

tanggal 16-18 juli.

- Tanya nama lengkap klien dan nama

panggilan yang disukainya :

“ Kalau boleh tahu nama Bapak siapa dan senang

dipanggil siapa?

Jam 12.00

S :

- Klien menjawab salam “Selamat pagi

suster”

- Klien mampu menyebut nama

perawat

- Klien mampu memperkenalkan

namnya “Nama saya “A” senang

dipanggil “A”

- Klien mengatakan setuju untuk

kontrak waktu

O :

- Klien mau menjawab salam

- Klien mau menyebutkan namanya

10.20

10.30

11.00

- Menjelaskan tujuan pertemuan :

“Tujuan saya disini Pak saya akan merawat Bapak

dan saya berharap Bapak mau menceritakan apa

yang Bapak rasakan selama di rawat disini.

- Mengadakan kontrak, topik, waktu dan tempat

berkomunikasi :

“Jika Bapak tidak keberatan bagaimana kalau kita

berbincang-bincang sekarang mengenai masalah

yang Bapak alami dirumah sehingga Bapak

dibawah kesini, menurut Bapak dimana tempat yang

paling cocok untuk berbincang-bincang?

Bagaimana kalau dikursi ini saja dan Bapak mau

berapa lama? Bagaimana kalau 10 menit? Apakah

Bapak setuju? Baiklah kita mulai saja bincang-

bincangnya : kalau boleh tahu apa yang Bapak

lakukan dirumah sehingga Bapak di bawah ke sini?

- Memberi kesempatan klien untuk

mengungkapkan perasaannya dan perawat

menerima klien apa adanya dengan sikap empati.

- Mengakhiri interaksi sementara dan

- Klien mau berjabat tangan

- Klien mau duduk berdampingan

dengan perawat

A : Bina hubungan saling percaya

tercapai

P : Pertahankan TUK 1 dan Lanjutkan

TUK 2

Kamis,

16 Juli

2009

14.00

14.10

melakukan kontrak yang akan datang :

“Bapak karena waktu kita sudah selesai bagaimana

kalau besok kita lanjutin kembali apa Bapak mau?

Kalau iya bagaimana kalau besok kita lanjutkan

kembali pembicaraan kita jam 08.00 dengan topik

Bapak dapat mengenal halusinasi.

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

- Mengadakan kontak sering dan singkat secara

bertahap:

“Menemui klien, berjabat tangan dan menyatakan

salam, selamat Siang Pak…..bagaimana kabarnya

hari ini? ( Mengingatkan klien tentang kontrak

kemarin ) Bapak sebagaimana janji kita kemarin

maka saat ini kita akan lanjutkan bincang-bincang

kita dengan topik mengenal halusinasi

- Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan

halusinasinya

- Membantu klien mengenal halusinasinya :

“Bapak bagaimana kalau kita bercakap-cakap

Jam 16.00

S :

- Klien mengatakan sering mendengar

suara yang menyuruhnya sholat

- Klien mengatakan suara yang

didengarnya adalah laki-laki.

- Klien mengatakan suara itu muncul 5

kali dalam sehari.

- Klien mengatakan gelisah jika suara

itu muncul

14.15

14.20

14.25

tentang suara-suara yang selama ini Bapak dengar

tetapi tidak tampak wujudnya? Nah kita akan

bercakap-cakap menggunakan waktu 15 menit,

apakah Bapak setuju?

- Mendiskusikan dengan klien mengenai situasi,

waktu dan frekwensi timbulnya halusinasi :

“ Apakah Bapak pernah mendengar suara-suara itu?

Memangnya suara itu mengatakan apa? Biasanya

pada saat apa? Apakah terus-menerus atau sewaktu-

waktu? Dan berapa kali dalam sehari Bapak

mendengar suara-suara itu muncul?

- Menerima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi

klien tetapi tidak bagi perawat :

“Bapak memang mendengar suara-suara tetapi saya

dan perawat lainnya tidak mendengar suara tersebut,

suara-suara itu disebut halusinasi, apakah Bapak

mengerti?

- Memberi pujian karena klien mau mengungkapkan

perasaannya :

Bagus, Bapak sudah tahu apa itu halusinasi, seperti

O :

- Klien mampu tersenyum kepada

perawat

A : Klien dapat mengenal halusinasinya

P : Pertahankan TUK 1 dan 2, lanjutkan

ke TUK 3

Jumat,

17 Juli

2009

14.30

15.00

08.00

yang Bapak alami bukan?

- Mengakhiri interaksi sementara :

“Bapak karena waktu kita sudah selesai , sebentar

kita lanjutkan kembali pembicaraan kita dengan

topik cara mengontrol halusinasi, apakah Bapak

bersedia? Bagaimana kalau ditempat ini saja? Dan

bagaimana kalau jam 13.00. Pak sekarang silakan

istirahat dulu ya! Kalau ada apa-apa Bapak bisa

panggil saya atau perawat yang lain

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya

a. Mengidentifikasi bersama klien apa yang dilakukan

bila terjadi halusinasi

- “ Kalau Pak “A” mendengar suara-suara itu, apa

yang bapak lakukan?

- Apakah dengan cara seperti itu, suara-suara

yang bapak dengar berkurang?

b. Mendiskusikan cara baru untuk memutuskan atau

megontrol timbulnya halusinasi :

“Kalau Bapak mendengar suara-suara yang sering

Jam 10.00

S :

- Klien mengatakan kalu dia

mendengar suara-suara itu, klien

menutup telinga dengan kedua

08.05

08.10

bapak dengar, ada 4 cara yang harus Bapak lakukan

- Menghardik halusinasi dengan cara menutup

telinga dan mengatakan pergi, saya tidak mau

mendengar kamu.

- Bercakap-cakap dengan orang lain

- Mencari kesibukan

- Minum obat secara teratur

c. Kontrak yang akan dating

- Topik : Bagaimana kalau sebentar kita

berbincang-bincang bagaimana cara

menggunakan yang benar

- Waktu : Bapak mau berbincang-bincang dengan

saya jam berapa? Bagaimana kalau jam 14.00,

setuju Pak ?

- Tempat : Pak “A”, kita berbincang-bincang

disini saja, Bapak setuju?

TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan

benar

a. Mendiskusikan dengan klien tentang dosis,

tangannya.

O :

- Klien tampak tenang

- Klien tampak bersahabat dengan

perawat

A : Klien dapat menjawab dan

menyebutkan cara mengontrol

halusinasi dengan memilih salah

satu cara yaitu dengan cara

menghardik

P : Pertahankan TUK 1, 2, dan 3 lanjut

TUK 5

Jumat,

17 Juli

2009 14.00

14.05

14.10

frekwensi dan manfaat obat :

“Pak, minum obat berapa kali dalam sehari?

Apakah Bapak manfaat dari minum obat?

b. Menganjurkan klien minta obat pada perawat dan

menanyakan manfaatnya :

“Kalau tiba waktunya minum obat, Bapak bisa

meminta langsung kepada perawat.

c. Menganjurkan klien bicara dengan dokter tentang

manfaat dan efek samping obat yang dikomsumsi

“Pak “A” Kalau dokter datang, coba ceritakan yang

bapak rasakan saat minum obat-obat ini, obat ini

harus diminum terus, Bapak jangan khawatir ini

aman jika diminum sesuai dengan aturan.

d. Mendiskusikan akibat berhenti minum obat tanpa

konsultasi :

“Bagaimana perasaan Bapak setelah

mengkomsumsi obat ini? Kalo Bapak

menghentikan obat secara sepihak, gejala yang

bapak alami muncul kembali

e. Membantu klien menggunakan obatnya dengan

Jam 15.00

S :

- Klien menjawab salam “Selamat

siang Suster”.

- Klien mengatakan minum obat 3 kali

dalam sehari.

- Klien mengatakan kalau minum obat,

akan cepat sembuh.

- Klien mengatakan setelah minum

obat ia merasa tenang dan mengantuk

- Klien mengatakan obatnya ada 3

macam dank lien menyebutkan nama

obatnya.

14.15

14.20

prinsip 5 benar :

“Benar obat, benar cara, benar waktu, benar pasien

dan benar dosis, apakah Bapak mengerti?

O :

- Klien nampak tersenyum

- Klien nampak bersahabat

- Klien dapat menyebutkan obat yang

diminum

A : Klien mengetahui manfaat dari

minum obat

P : Pertahankan TUK 1, 2, 3 dan 5

a. Ibu

1