BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman...

32
BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit 1.1.1 Definisi Rumah sakit adalah suatu organisasi kompleks yang memanfaatkan kombinasi peralatan ilmiah rumit dan khusus, difungsikan oleh kesatuan orang-orang terlatih dan terdidik untuk menghadapi berbagai masalah dalam bidang ilmu medis modern dalam rangka pemulihan dan pemeliharaan kesehatan (Hassan, 1986). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/1988 tentang rumah sakit, menyatakan bahwa rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian. 1.1.2 Tugas dan Fungsi Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum, tugas rumah sakit adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan. Dalam upaya melaksanakan tugas tersebut, secara umum rumah sakit mempunyai fungsi sebagai berikut, menyelenggarakan pelayanan medis; menyelenggarakan pelayanan penunjang medis dan nonmedis; menyelenggarakan pelayanan keperawatan; menyelenggarakan pelayanan rujukan; menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan; menyelenggarakan penelitian dan pengembangan; menyelenggarakan administrasi dan keuangan. 1.1.3 Sumber Daya Manusia Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 262/Menkes/Per/VII/1979 tentang Standardisasi Ketenagakerjaan Rumah Sakit Pemerintah, sumber daya di rumah sakit dapat dikelompokkan ke dalam empat

Transcript of BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman...

Page 1: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Rumah Sakit

1.1.1 Definisi

Rumah sakit adalah suatu organisasi kompleks yang memanfaatkan kombinasi

peralatan ilmiah rumit dan khusus, difungsikan oleh kesatuan orang-orang terlatih

dan terdidik untuk menghadapi berbagai masalah dalam bidang ilmu medis

modern dalam rangka pemulihan dan pemeliharaan kesehatan (Hassan, 1986).

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159b/1988 tentang rumah sakit,

menyatakan bahwa rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang

menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk

pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian.

1.1.2 Tugas dan Fungsi

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 983/Menkes/XI/1992 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum, tugas rumah sakit adalah melaksanakan

upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan

upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu

dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan.

Dalam upaya melaksanakan tugas tersebut, secara umum rumah sakit mempunyai

fungsi sebagai berikut, menyelenggarakan pelayanan medis; menyelenggarakan

pelayanan penunjang medis dan nonmedis; menyelenggarakan pelayanan

keperawatan; menyelenggarakan pelayanan rujukan; menyelenggarakan

pendidikan dan pelatihan; menyelenggarakan penelitian dan pengembangan;

menyelenggarakan administrasi dan keuangan.

1.1.3 Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

262/Menkes/Per/VII/1979 tentang Standardisasi Ketenagakerjaan Rumah Sakit

Pemerintah, sumber daya di rumah sakit dapat dikelompokkan ke dalam empat

Page 2: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

kategori, yaitu tenaga medik, tenaga paramedik perawatan, tenaga medik

nonperawatan dan tenaga nonmedik.

i) Tenaga Medik

Tenaga medik adalah seorang lulusan fakultas kedokteran atau

kedokteran gigi dan pasca sarjananya yang memberikan pelayanan

medik dan pelayanan penunjang medik. Yang termasuk ke dalam

tenaga medik adalah dokter ahli, dokter umum, dokter gigi, dan

lainnya.

ii) Tenaga Paramedik Perawatan

Tenaga paramedik perawatan adalah seorang lulusan sekolah atau

akademi perawat kesehatan yang memberikan pelayanan paripurna.

Yang termasuk ke dalam tenaga paramedik adalah penata rawat,

perawat kesehatan, bidan, perawat khusus dan lainnya.

iii) Tenaga Paramedik Nonperawatan

Tenaga paramedik nonperawatan adalah seorang lulusan atau

akademi bidang kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan

penunjang. Yang termasuk ke dalam tenaga medik nonperawatan

adalah analis, sarjana muda fisioterapi, sarjana muda gizi, asisten

analis, asisten apoteker, pengatur rawat gigi, pengatur rawat gizi,

tenaga sanitasi, penata anestesi, dan lainnya.

iv) Tenaga Nonmedik

Tenaga nonmedik adalah seorang yang mendapatkan pendidikan

ilmu pengetahuan yang tidak termasuk pendidikan pada i), ii), iii) di

atas. Yang termasuk ke dalam tenaga nonmedik adalah sarjana

administrasi rumah sakit, sarjana muda pencatatan medik, apoteker,

sarjana kimia, sarjana kesehatan masyarakat, sarjana biologi, sarjana

fisika medik, psikolog, sarjana ekonomi, sarjana hukum, sarjana

teknik, sarjana akuntansi, sarjana administrasi, sarjana ilmu sosial,

sarjana sanitasi, sarjana muda teknik elektro medis, sarjana muda

teknik sipil, sarjana muda fisika kesehatan, sarjana muda statistik,

akademi sekretaris, lulusan Sekolah Lanjutan Atas (SLA) dan yang

Page 3: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

setingkat, lulusan Sekolah Lanjutan Pertama (SLP) dan yang

setingkat, lulusan Sekolah dasar (SD).

1.1.4 Jenis Penderita Rumah Sakit

Penderita di rumah sakit terdiri atas penderita rawat tinggal dan penderita

ambulatori (Scott, 2006).

i) Penderita Rawat Tinggal

Penderita rawat tinggal yaitu penderita yang secara fisik dirawat dan

tinggal di rumah sakit.

ii) Penderita Ambulatori

Penderita ambulatori adalah penderita noninstitusional (tidak terikat

tinggal di rumah sakit) yang bertanggung jawab memperoleh,

menyimpan dan menggunakan obatnya. Penderita ambulatori dapat

merupakan penderita rawat jalan (PRJ) atau bukan, tergantung pada

tempat penderita tersebut mendapatkan diagnosis penyakit. Penderita

rawat jalan adalah penderita yang menggunakan fasilitas rumah sakit

tanpa secara fisik terikat di rumah sakit tersebut. Penderita rawat

jalan bisanya datang ke rumah sakit untuk berkonsultasi atau

mengetahui hasil diagnosis penyakit dan mendapatkan obatnya di

rumah sakit tersebut, tetapi tidak tinggal di rumah sakit. Sedangkan

penderita ambulatori yang bukan PRJ adalah penderita mendapatkan

obatnya di suatu rumah sakit, tetapi diagnosis penyakitnya diperoleh

di tempat lain.

1.1.5 Klasifikasi Rumah Sakit

Klasifikasi rumah sakit dibedakan menjadi dua, yaitu klasifikasi rumah sakit

dalam negeri dan klasifikasi rumah sakit di luar negeri (Scott, 2006).

i) Klasifikasi Rumah Sakit Di Luar Negeri

Di luar negeri, rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan

beberapa faktor yaitu kepemilikan; ruang lingkup pelayanan; jangka

Page 4: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

waktu perawatan; status terakreditasi; kapasitas tempat tidur, dan

afiliasi pendidikan.

a. Berdasarkan Kepemilikan

Berdasarkan kepemilikannya, rumah sakit dapat dibagi menjadi

rumah sakit pemerintah dan rumah sakit swasta. Rumah sakit

pemerintah adalah rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah

mencakup rumah sakit pemerintah pusat dan rumah sakit

pemerintah daerah. Rumah sakit swasta adalah rumah sakit yang

dikelola dan dimiliki oleh perorangan atau kumpulan masyarakat

seperti organisasi keagamaan, yayasan sosial, atau perkumpulan

masyarakat lainnya yang telah disahkan sebagai badan hukum.

Rumah sakit seperti ini biasanya memiliki berbagai tujuan antara

lain: bersifat profit untuk mencari keuntungan dan bersifat

nonprofit, tidak mencari keuntungan.

b. Berdasarkan Ruang Lingkup Pelayanan

Klasifikasi rumah sakit berdasarkan ruang lingkup pelayanan,

terdiri atas rumah sakit umum dan rumah sakit khusus. Rumah

sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan

kesehatan untuk semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar,

spesialistik dan subspesialistik. Rumah sakit khusus adalah

rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

berdasarkan jenis penyakit tertentu atau disiplin ilmu tertentu

seperti rumah sakit jiwa, rumah sakit kusta dan rumah sakit paru-

paru.

c. Berdasarkan Jangka Waktu Perawatan

Berdasarkan jangka waktu perawatan yang diberikan kepada

penderita, rumah sakit dapat diklasifikasikan menjadi rumah sakit

perawatan jangka panjang dan rumah sakit perawatan jangka

pendek. Rumah sakit perawatan jangka panjang atau perawatan

kronis adalah rumah sakit dengan lama perawatan lebih dari 30

hari. Selain itu, rumah sakit ini ditujukan untuk rehabilitasi dan

Page 5: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

pemeliharaan baik fisik maupun mental, seperti rehabilitasi

ketergantungan obat narkotika. Rumah sakit perawatan jangka

pendek atau perawatan akut dalam rumah sakit dengan lama

perawatan rata-rata kurang dari 30 hari. Umumnya penderita

yang dirawat di rumah sakit ini menderita penyakit akut dan

kondisi gawat darurat. Rumah sakit perawatan akut memberikan

perawatan selain kepada penderita yang menderita penyakit

kronis.

d. Berdasarkan Status Akreditasi

Berdasarkan status akreditasinya, rumah sakit dapat

diklasifikasikan menjadi rumah sakit yang telah terakreditasi dan

rumah sakit yang belum terakreditasi. Rumah sakit yang telah

terakreditasi adalah rumah sakit yang telah mendapatkan

pengakuan formal dari badan yang berwenang, bahwa rumah

sakit tersebut telah mampu melaksanakan suatu fungsi tertentu.

Rumah sakit yang belum terakreditasi adalah rumah sakit yang

belum mendapatkan pengakuan formal dari badan yang

berwenang, bahwa rumah sakit tersebut telah mampu

melaksanakan suatu fungsi tertentu.

e. Berdasarkan Kapasitas Tempat Tidur

Klasifikasi rumah sakit berdasarkan kapasitas tempat tidur terdiri

atas rumah sakit dengan kapasitas tempat tidur kurang dari 50

buah, rumah sakit dengan kapasitas tempat tidur 50-99 buah,

rumah sakit dengan kapasitas tempat tidur 100-199 buah, rumah

sakit dengan kapasitas tempat tidur 200-299 buah, rumah sakit

dengan kapasitas tempat tidur 300-399 buah, rumah sakit dengan

kapasitas tempat tidur 400-499 buah, dan rumah sakit dengan

kapasitas tempat tidur lebih dari 500 buah.

f. Berdasarkan Afiliasi Pendidikan

Klasifikasi rumah sakit berdasarkan afiliasi kependidikan antara

lain rumah sakit pendidikan, rumah sakit afiliasi pendidikan dan

Page 6: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

rumah sakit non pendidikan. Rumah sakit pendidikan adalah

rumah sakit yang memberikan pendidikan bagi calon profesional

kesehatan. Rumah sakit pendidikan ada yang milik pemerintah

maupun swasta. Rumah sakit afiliasi pendidikan adalah rumah

sakit yang tidak menyelenggarakan program pendidikan dan

pelatihan residen sendiri, tetapi menyediakan sarana untuk

pendidikan dan pelatihan bagi mahasiswa atau residen. Rumah

sakit nonpendidikan adalah rumah sakit yang tidak

menyelenggarakan fasilitas pendidikan bagi calon profesional

kesehatan.

ii) Klasifikasi Rumah Sakit Di Dalam Negeri

Rumah sakit di dalam negeri dapat diklasifikasikan berdasarkan

penyelenggaraannya menjadi rumah sakit pemerintah dan rumah

sakit swasta.

a. Rumah Sakit Pemerintah

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit,

rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh

departemen kesehatan, pemerintah daerah, ABRI dan BUMN.

Berdasarkan unsur pelayanan, ketenagaan, fisik, dan peralatan

rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan

menjadi rumah sakit umum kelas A,B, C, dan kelas D. Rumah

sakit umum kelas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai

fasilitas kemampuan pelayanan medik spesialistik luas dan

subspesialistik luas. Rumah sakit umum kelas B adalah rumah

sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan

pelayanan medik sekurang-kurangnya 11 spesialistik dan

subspesialistik terbatas. Rumah sakit umum kelas C adalah

rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan

pelayanan medik subspesialistik dasar. Rumah sakit umum kelas

Page 7: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik dasar.

b. Rumah Sakit Swasta

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

80b/Menkes/SK/XII/1987 tentang Petunjuk Umum Klasifikasi

Rumah Sakit Umum Swasta, rumah sakit swasta adalah rumah

sakit yang dimiliki dan diselenggarakan oleh yayasan yang sudah

disahkan sebagai badan hukum dan badan hukum lain yang

bersifat sosial. Rumah sakit umum swasta memberikan pelayanan

penunjang umum yaitu kegiatan administrasi dan kegiatan

nonmedik yang diselenggarakan untuk menunjang kelancaran

pelayanan medik serta pelayanan penunjang medik yaitu kegiatan

yang mendukung pelaksanaan pelayanan medik. Rumah sakit

umum swasta terdiri atas rumah sakit umum swasta pertama,

yaitu rumah sakit yang memberikan pelayanan medik bersifat

umum; rumah sakit swasta madya, yaitu rumah sakit yang

memberikan pelayanan medik bersifat umum dan spesialistik

dalam empat cabang; dan rumah sakit umum swasta utama, yaitu

rumah sakit yang memberikan pelayanan medik bersifat umum,

spesialistik dan subspesialistik.

1.1.6 Jenis Pelayanan di Rumah Sakit

Pelayanan yang diberikan di rumah sakit dibagi atas dua golongan yaitu pelayanan

utama dan pelayanan pendukung. Pelayanan utama terdiri atas pelayanan medik,

pelayanan keperawatan, pelayanan kefarmasian. Pelayanan utama tidak mampu

melaksanakan fungsinya tanpa pelayanan pendukung. Pelayanan medik umumnya

terdiri atas: dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan subspesialis dari

disiplin: bedah umum, bedah saraf, bedah jantung dan toraks, bedah tulang, bedah

urologi, anestesi, bedah obstetrik dan ginekologi, bedah mata, bedah gigi dan

mulut, bedah plastik, bedah otolaringologi, bedah proktologi, penyakit dalam,

kebidanan dan penyakit kandungan, kesehatan anak, kardiologi, THT, kulit dan

Page 8: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

kelamin, saraf, psikiatri dan psikologi, paru, kedokteran nuklir, onkologi,

rehabilitasi medik, gigi dan mulut, rawat darurat, rawat intensif, farmakologi

klinik, ortopedi, alergi, penyakit infeksi, endokrinologi, geriatrik, imunologi,

nefrologi, gastroenterologi, rematologi, akupuntur, terapi fisik dan okupasional.

Pelayanan kefarmasian termasuk dalam pelayanan utama di rumah sakit karena

hampir seluruh pelayanan yang diberikan kepada penderita di rumah sakit

berintervensi dengan sediaan farmasi dan atau perbekalan kesehatan. Instalasi

Farmasi Rumah Sakit adalah satu-satunya bagian dari rumah sakit yang

bertanggung jawab penuh atas pengelolaan dan pengendalian seluruh sediaan

farmasi dan perbekalan kesehatan lain yang beredar di rumah sakit. Pelayanan

pendukung di rumah sakit adalah semua pelayanan yang mendukung pelayanan

medik untuk penegakan diagnosis dan perawatan penderita. Pelayanan pendukung

antara lain, pelayanan laboratorium yang terdiri atas laboratorium kimia klinis,

radiologi, patologi klinik, hematologi, mikrobiologi, serologi, farmakologi klinik,

patologi anatomi, toksikologi, elektrokardiografi, elektroensefalograf dan

mikroskopis klinis. Pelayanan pendukung lainnya adalah pelayanan ahli gizi dan

makanan, rekaman medik, bank darah, sentra sterilisasi, pemeriksaan sinar X dan

layanan sosial.

1.2 Instalasi Farmasi Rumah Sakit

1.2.1 Definisi

Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) merupakan suatu instalasi di rumah sakit

yang menyelenggarakan pekerjaan kefarmasian di bawah pimpinan seorang

apoteker profesional yang kompeten dan memenuhi syarat menurut hukum. IFRS

menyelanggarakan distribusi obat ke bagian keperawatan, mengarsipkan resep

obat untuk penderita rawat tinggal dan rawat jalan, mengupayakan pengadaaan

sediaan farmasi, menyalurkan obat narkotika, menyiapkan alat injeksi dan

sterilisasinya, serta menyediakan dan menyalurkan tenaga profesional di bidang

kesehatan (Hassan, 1986).

Page 9: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

1.2.2 Misi dan Tugas

Berdasarkan misi dan tugasnya, IFRS merupakan instalasi rumah sakit yang

mengadakan, melayani, mengendalikan terapi obat yang optimal bagi seluruh

penderita, memastikan mutu tertinggi, serta rasio efektivitas-biaya yang optimal

(Brown,1992).

1.2.3 Organisasi

Secara struktural IFRS berada di bawah wakil direktur pelayanan profesional yang

bertanggung jawab terhadap direktur pelaksanan harian dan terdiri atas bidang

produksi, pelayanan dan bidang pengembangan (Siregar, 2003).

i) Bidang Produksi

Bidang produksi IFRS adalah bidang yang mengadakan semua obat-

obat dan produk yang digunakan oleh profesional kesehatan dengan

cara pembelian dan pembuatan. Pembelian dilakukan untuk semua

zat aktif yang diperlukan dan produk jadi. Pembuatan obat terutama

dilakukan untuk obat yang tidak ada di perdagangan tetapi

diperlukan di rumah sakit. Pembuatan obat terdiri atas sediaan steril

dan nonsteril.

ii) Bidang Pelayanan

Bidang pelayanan IFRS terdiri atas pelayanan farmasi klinik dan

pelayanan farmasi nonklinik. Pelayanan farmasi klinik meliputi

pelayanan farmasi klinik dalam proses penggunaan obat, pelayanan

farmasi klinik dalam program rumah sakit yang diformalkan, dan

pelayanan farmasi klinik yang memerlukan praktisi spesialisasi

tinggi. Pelayanan farmasi nonklinik terdiri atas penerimaan peralatan

kesehatan, penyimpanan peralatan kesehatan dan distribusi obat.

iii) Bidang Pengembangan

Bidang pengembangan meliputi pendidikan dan pelatihan yang

diperlukan untuk meningkatkan pengetahuan staf profesional

kesehatan di rumah sakit. Bidang pengembangan mempunyai

laboratorium mutu dan laboratorium klinik yang bertujuan untuk

Page 10: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian bagi penderita rumah

sakit pada umumnya. Di samping itu, bidang pengembangan

melakukan penelitian obat-obat investigasi.

1.2.4 Sumber Daya Manusia

Instalasi farmasi rumah sakit dipimpin oleh seorang apoteker yang berpengalaman

dan bertanggung jawab terhadap pimpinan rumah sakit. Sumber daya manusia di

instalasi farmasi rumah sakit secara umum dapat dibagi menjadi tiga golongan

yaitu staf profesional, staf teknisi, dan staf pengunjung (Siregar, 2003).

i) Staf Profesional

Staf profesional terdiri atas apoteker termasuk apoteker praktisi

umum, apoteker spesialis manajemen rumah sakit dan residen

apoteker. Di beberapa unit farmasi rumah sakit, semua apoteker

menyediakan pelayanan produk dan pelayanan klinik. Berdasarkan

hal tersebut, maka apoteker yang tersedia adalah apoteker yang

terspesialisasi terutama dalam pelayanan produk dan apoteker klinik.

Pada saat ini, farmasi rumah sakit lebih ditujukan pada farmasi

klinik. Karena praktek farmasi rumah sakit semakin berkembang,

diharapkan di masa mendatang seluruh apoteker menjadi apoteker

klinik atau dapat memberikan waktunya untuk menyediakan

pelayanan langsung kepada penderita. Sedangkan penyiapan dan

distribusi obat akan dilaksanakan dengan sistem yang lebih otomatis

dan lebih banyak dilakukan oleh tenaga teknisi. Di beberapa unit

farmasi rumah sakit terdapat spesialisasi pelayanan intensif dan

pelayanan klinik sepanjang waktu untuk beberapa golongan

penderita, yang disebut apoteker klinik terspesialisasi, seperti

apoteker klinik spesialisasi perawatan intensif, apoteker klinik

spesialis penyakit infeksi, apoteker spesialis kardiologi, apoteker

spesialis neonatologi, apoteker spesialis nutrisi dan apoteker spesialis

pediatrik.

Page 11: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

ii) Staf Teknis

Staf teknis terdiri atas asisten apoteker dan juru resep yang

kegiatannya meliputi pencampuran sediaan intravena dan pengisian

kereta obat unit dosis untuk setiap ruang perawatan. Selain itu,

terdapat tenaga teknisi komputer dan mesin.

iii) Staf Pendukung

Staf pendukung diantaranya adalah tenaga administrasi, sekretaris,

bendahara, dan pelayanan.

1.2.5 Fungsi

Berdasarkan misi dan tugasnya, IFRS memiliki fungsi yakni (Siregar, 2003):

i) Fungsi pengadaan produk

IFRS berfungsi dalam pengadaan obat yang diperlukan oleh rumah

sakit melalui cara pembelian dan produksi obat, terutama obat yang

tidak ada di perdagangan tetapi dibutuhkan dalam rumah sakit.

ii) Fungsi pelayanan

Fungsi pelayanan meliputi pelayanan farmasi klinik dan pelayanan

farmasi nonklinik. Pelayanan farmasi klinik adalah pelayanan yang

berorientasi kepada penderita dan membutuhkan interaksi dengan

dokter, perawat, dan profesi kesehatan lainnya. Pelayanan farmasi

nonklinik adalah pelayanan yang tidak secara langsung terpadu

dalam pelayanan penderita, pelayanan ini bisanya tidak berinteraksi

dengan profesi kesehatan lainnya.

iii) Fungsi pengembangan

Fungsi pengembangan dilakukan dalam segala aspek kefarmasian di

rumah sakit yang meliputi kegiatan penelitian, pendidikan, dan

pelatihan.

1.2.6 Pelayanan Farmasi Klinik

Pelayanan farmasi klinik adalah pelayanan yang berhubungan langsung dengan

pelayanan terhadap penderita dan membutuhkan interaksi dengan profesional

Page 12: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

kesehatan lain yang terlibat dalam proses perawatan penderita (McLeod, 1981).

Komponen dasar pelayanan farmasi klinik adalah komunikasi, konseling, dan

konsultasi (Blissitt, 1972). Dalam hal komunikasi, apoteker harus memahami

beberapa faktor seperti aspek psikologis beberapa penyakit dan karakteristik

perilaku setiap individu dari berbagai status sosio-ekonomi yang berbeda.

Konseling merupakan pemberian nasehat mengenai masalah terapetik kepada

penderita atau anggota dari kelompok perawatan kesehatan. Komponen penting

dalam melaksanakan konseling yang tepat adalah pembuatan dan penggunaan

profil pengobatan penderita untuk mengetahui terapi obat penderita secara

lengkap. Apoteker harus memperluas peranannya sebagai konsultan terapetik

kepada masyarakat dan profesional kesehatan lainnya dengan alasan dasar ilmu

yang telah diperolehnya.

Ruang lingkup pelayanan farmasi klinik terdiri atas pelayanan farmasi klinik

dalam proses penggunaan obat, pelayanan farmasi klinik dalam program rumah

sakit secara menyeluruh, pelayanan farmasi klinik dalam program rumah sakit

yang diformalkan, dan pelayanan farmasi klinik yang memerlukan praktisi

spesialisasi tinggi (McLeod, 1981; Brown, 1992).

i) Pelayanan Farmasi Klinik dalam Proses Penggunaan Obat

Proses penggunaan obat adalah suatu proses yang terdiri atas

beberapa tahap yang harus dialami penderita dan dilakukan oleh

profesional kesehatan dalam pengobatan. Proses penggunaan obat

harus diselesaikan dengan baik untuk mencapai terapi obat yang

optimal bagi penderita. Apoteker terlibat dalam setiap tahap proses

penggunaan obat untuk meningkatkan penggunaan obat yang optimal

bagi penderita.

Proses penggunaan obat terdiri atas identifikasi masalah pada

penderita (diagnosis oleh dokter), mengkaji sejarah obat penderita,

seleksi produk obat dan regimen obat, dispensing obat, pengkajian

order resep dan profil pengobatan penderita, pemberian informasi

Page 13: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

kepada perawat tentang obat, pemberian obat oleh perawat,

pemantauan terapi obat, edukasi dan konseling penderita.

Dalam tahap-tahap proses penggunaan obat tersebut, apoteker rumah

sakit berperan dalam menggali sejarah obat penderita, karena sejarah

penggunaan obat yang lengkap dapat membantu dokter untuk

menetapkan terapi yang tepat bagi penderita; membantu dokter

penulis resep dalam mengambil keputusan untuk seleksi obat dan

regimen obat yang tepat bagi penderita; memberikan informasi

mengenai data pembandingan mutu sediaan, ketersediaan hayati,

kesetaraan generik, kesetaraan terapi obat, efek samping, dan

toksisitas obat; mengendalikan dan bertanggung jawab dalam

dispensing yang baik dan direkam dalam profil pengobatan

penderita; menganalisis profil pengobatan penderita; memberikan

informasi jika terjadi ketidaktepatan indikasi, kasus interaksi,

duplikasi, kontra indikasi, dan kombinasi antagonis pada penggunaan

obat; memberikan informasi dan konsultasi kepada perawat

mengenai pemberian obat yang tepat; dan melakukan pemantauan

terapi obat penderita.

ii) Pelayanan Farmasi Klinik dalam Program Rumah Sakit

Menyeluruh

Pelayanan ini merupakan gamabaran umum pelayanan farmasi klinik

sebagai dasar bagi program pelayanan farmasi klinik lainnya yang

bertujuan menyeleksi terapi obat, pemantauan terapi obat dan

pendidikan, serta pelayanan yang langsung mengumpulkan informasi

dari dan atau menyediakan informasi untuk penderita. Kegiatannya

mencakup kegiatan Panitia Farmasi Terapi (PFT) serta sistem

formularium, sistem pemantauan kesalahan penggunaan obat, sistem

pelaporan reaksi obat merugikan, pengkajian penggunaan obat secara

retrospektif, buletin/surat berita tentang terapi obat, dan program

pendidikan in-service bagi apoteker, perawat, serta dokter,

pengambilan sejarah pengobatan dari penderita tertentu, konseling

Page 14: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

untuk penderita yang dibebaskan dari rumah sakit, dan mengadakan

program pendidikan untuk penderita, seperti transplantasi ginjal dan

rehabilitasi jantung.

iii) Pelayanan Farmasi Klinik dalam Program Rumah Sakit yang

Diformalkan

Pelayanan farmasi klinik ini merupakan bentuk pelayanan yang

diformalkan dan terstruktur difokuskan pada kelompok penderita

tertentu atau penggolongan obat tertentu untuk meningkatkan terapi

melalui pendidikan pada dokter penulis resep atau penderita.

Kegiatannya meliputi pelayanan apoteker yang lebih terspesialisasi

pada pelayanan informasi obat, pelayanan farmakokinetik klinik, tim

nutrisi pendukung, pelayanan obat investigasi, program target obat

dan penyakit, pemanatauan obat secara klinik, pengulangan resep

dan kepatuhan klinik, serta program cardiopulmonary arrest.

iv) Pelayanan Farmasi Klinik yang Memerlukan Praktisi

Spesialisasi Tinggi

Pelayanan farmasi klinik ini merupakan pelayanan yang diberikan

oleh apoteker yang terspesialisasi pada populasi penderita khusus.

Pelayanan tersebut meliputi pelayanan farmasi untuk perawatan

kritis, pelayanan farmasi untuk gawat darurat, pelayanan

transplantasi, pelayanan hematologi dan onkologi, perawatan klinik

utama yang menggunakan obat, dan pengelolaan klinik untuk

penderita khusus oleh apoteker.

1.3 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)

1.3.1 Definisi

Evaluasi penggunaan obat merupakan suatu program jaminan mutu yang

terstruktur dan terus-menerus secara organisatoris diakui yang ditujukan untuk

menjamin bahwa obat yang digunakan secara tepat, aman dan efektif

(Brown,1992). Evaluasi penggunaan obat merupakan audit internal yang harus

ada acuannya, yaitu diperlukan standar/kriteria yang ditetapkan terlebih dahulu.

Page 15: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

Setiap hal yang tidak sesuai dengan kriteria tersebut merupakan suatu temuan

yang harus diperbaiki.

1.3.2 Desain Studi

Evaluasi penggunaan obat dapat dilakukan dengan desain studi retrospektif,

konkuren, dan prospektif (Brown, 1992).

i) Desain Studi Retrospektif

Desain studi retrospektif adalah studi yang dilakukan terhadap obat-

obat yang telah digunakan penderita berdasarkan acuan atau kriteria

yang telah ditetapkan terlebih dahulu. Studi retrospektif mempunyai

keuntungan dan keterbatasan. Keuntungan studi retrospektif adalah

lebih sederhana dan praktis untuk dilakukan. Keterbatasan utamanya

adalah tidak ada dampak langsung bagi penderita, karena penderita

sudah pulang atau obat sudah digunakan. Keterbatasan lain adalah

kepercayaan terhadap data yang tertulis pada rekam medik

kemungkinan tidak lengkap dan samar-samar sehingga menyebabkan

penilaian yang subyektif.

ii) Desain Studi Konkuren

Desain studi konkuren adalah pengkajian penggunaan obat yang

sedang digunakan penderita. Metode ini mempunyai keuntungan,

yaitu dapat mempengaruhi perawatan penderita secara langsung

daripada studi retrospektif. Studi ini lebih rumit daripada studi

retrospektif karena untuk keberhasilan proses ini, dokter harus

tersedia untuk konsultasi dari apoteker.

iii) Desain Studi Prospektif

Desain studi prospektif adalah studi penggunaan obat sebelum obat

itu digunakan penderita. Suatu contoh dari proses pengkajian

prospektif adalah dihasilkannya protokol/kriteria tertulis tertentu

untuk penggunaan obat. Keterbatasan utama dari studi ini adalah

diperlukannya surveilan terapi obat yang sangat terorganisir dan

ditetapkan dengan benar. Selain itu semua apoteker harus terlibat

Page 16: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

penuh dalam kegiatan tersebut sehingga kegiatan rutin dapat

terganggu.

EPO diperlukan untuk meningkatkan mutu terapi obat secara efektif dan hasil

akhir dari penderita individu.

1.3.3 Tahap-tahap Pelaksanaan Evaluasi Penggunaan Obat

Tahap-tahap dalam pelaksanaan evaluasi penggunaan obat adalah menetapkan

penanggung jawab; mengkaji pola penggunaan obat; menetapkan obat yang akan

dievaluasi menetapkan kriteria penggunaan obat; mengumpulkan dan

mengorganisasikan data; mengevaluasikan penggunaan obat; menetapkan

tindakan untuk solusi masalah atau perbaikan penggunaan obat; menilai

efektivitas tindakan perbaikan dan mendokumetasikannya; dan

mengkomunikasikan informasi yang relevan kepada profesional terkait (Brown,

1992; Hicks, 1994).

i) Menetapkan penanggung jawab

Di kebanyakan rumah sakit, PFT adalah kelompok yang paling logis

untuk mengelola kegiatan EPO karena merupakan kumpulan staf

medik dan wakil dari apoteker, juga mempunyai hubungan langsung

dengan komite medik dan pimpinan rumah sakit dan mempunyai

tanggung jawab yang melekat tentang aspek pengunaan obat di

rumah sakit. Di beberapa rumah sakit ada yang membentuk tim EPO

dan apoteker terlibat dalam tim tersebut atau ada juga yang

diserahkan pada panitia jaminan mutu. Siapapun yang bertanggung

jawab, kelompok itu adalah kelompok yang disegani di rumah sakit

dan mempunyai kewenangan yang cukup untuk memberikan suatu

program yang absah.

ii) Mengkaji pola penggunaan obat

Tim EPO mengkaji pola penggunaan obat secara menyeluruh untuk

mengetahui obat secara menyeluruh untuk mengetahui obat-obat

yang paling banyak ditulis dan digunakan di rumah sakit. Di samping

Page 17: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

itu diketahui SMF yang paling banyak menggunakan obat-obat

tertentu. Berdasarkan pengkajian ini dapat ditetapkan obat yang akan

dievaluasi.

iii) Menetapkan obat yang akan dievaluasi

Sesuai pola pengguna obat, maka ditentukan obat yang akan

dievaluasi. Seharusnya semua obat yang digunakan di rumah sakit

dipantau efektivitas, keamanan, dan ketepatan pengunaannya, tetapi

karena keterbatasan sumber daya maka dilakukan prioritas obat atau

golongan obat yang dievaluasi. Obat-obat yang dievaluasi memenuhi

salah satu atau lebih dari kriteria berikut, obat tersebut menyebabkan

reaksi obat merugikan atau berinteraksi dengan obat lain, makanan,

perekasi diagnostik sehingga dapat mengganggu terapi secara

bermakna; penderita yang menggunakan obat tersebut berisiko tinggi

terhadap munculnya efek yang merugikan; obat tersebut sangat

toksik atau menyebabkan ketidaknyamanan pada dosis penggunaan

atau harganya sangat mahal; obat tersebut paling efektif digunakan

dengan cara tertentu misalnya secara intravena; obat-obat yang

sedang dalam penilaian formularium; dan obat-obat yang dipilih

melalui kebijakan rumah sakit untuk dievaluasi.

iv) Menetapkan kriteria penggunaan obat

Setelah menetapkan obat yang dievaluasi, maka ditetapkan kriteria

penggunaan obat. Kriteria tertulis yang baik seringkali memiliki

beberapa komponen/unsur yang berkaitan dengan terapi obat dan

aspek lain dari obat tertentu untuk membantu penggunaan obat

secara tepat. Kriteria penggunaan obat harus obyektif (tegas)

sehingga akan memastikan konsistensi apabila individu yang berbeda

mengevaluasi penggunaan obat. Kriteria yang subyektif

memungkinkan intepretasi pada pihak pengevaluasi dan

menyebabkan hasil yang tidak berarti.

Page 18: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

v) Mengumpulkan dan mengorganisasikan data

Pengumpulan data dapat dilakukan melalui proses pengkajian

retrospektif, konkuren, dan prospektif. Sumber data yang paling

umum digunakan dalam rekam medik. Jenis sumber data yang lain

mencakup formulir permintaan obat khusus/golongan obat, laporan

laboratorium, laporan reaksi obat merugikan (ROM), laporan

kejadian, dan profil pengobatan penderta.

vi) Mengevaluasi penggunaan obat

Setelah data dikumpulkan, data diorganisasikan dengan cara

mengidentifikasi pola penggunaan obat di rumah sakit. Beberapa

rumah sakit menganggap perlu untuk mengorganisasikan data

penggunaan obat berdasarkan spesialisasi dokter, pelayanan, atau

SMF tertentu, dan penderita tertentu. Informasi seperti ini

memungkinkan untuk tindakan perbaikan khusus yang diambil jika

diperlukan. Berdasarkan temuan dalam pengkajian penggunaan obat,

tim EPO atau PFT menentukan perlu atau tidaknya rekomendasi

untuk tindakan perbaikan. Ketidaktepatan dan rekomendasi diko-

munikasikan oleh panitia EPO kepada PFT atau pimpinan rumah

sakit.

vii) Menetapkan tindakan untuk solusi masalah atau perbaikan

penggunaan obat

Penerapan tindakan mungkin sulit jika penggunaan obat yang tidak

tepat sudah diindentifikasikan. Tindakan koreksi harus datang dari

staf medik, tidak langsung dari apoteker. Tindakan perbaikan dapat

dilakukan dengan cara edukasi, perubahan terapi, dan tindakan

administrasi. Mekanisme sederhana dalam tindakan perbaikan dapat

dilakukan dengan surat berita atau surat dari PFT kepada SMF

tertentu untuk memberitahukan ketidaktepatan penggunaan obat dan

dalam surat tersebut harus disebutkan secara spesifik tentang kasus

yang terjadi, tindakan perbaikan yang diusulkan, tujuan dilaksanakan

kegiatan EPO, dan pentingnya kegiatan tersebut bagi rumah sakit dan

Page 19: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

staf medik. Tindakan perbaikan yang paling efektif biasanya dengan

edukasi yang dapat dilakukan melalui kunjungan besar, diskusi pada

laporan pagi, presentasi formal pada kunjungan besar, dan presentasi

informal pada kunjungan penderita harian. Apapun mekanisme yang

digunakan adalah penting bahwa hal itu digunakan secara konsisten

dan profesional.

viii) Menilai efektivitas tindakan perbaikan dan mendokumentasi-

kannya

Setelah tindakan perbaikan diambil untuk menyelesaikan masalah

atau perbaikan penggunaan obat, harus ada mekanisme untuk menilai

efektivitas dari tindakan perbaikan. Dalam hal ini diperlukan

evaluasi kembali obat atau golongan obat yang telah dikaji

sebelumnya secara terus-menerus, sistematis, dan menilai ulang

ketepatan penggunaannya. Jika tidak ditemukan masalah, obat

tersebut dikeluarkan dari daftar obat yang dikaji dan dilakukan

evaluasi pengunaan terhadap obat lain. Jika hasil tindakan perbaikan

tidak memuaskan, harus ada suatu tindak lanjut dari pimpinan rumah

sakit.

1.3.4 Peranan Apoteker

Peranan apoteker dalam pelaksanaan evaluasi penggunaan obat antara lain:

(Siregar, 2003)

i) Menyediakan data kuantitatif pola penggunaan obat bagi tim EPO

kemudian secara bersama-sama menetapkan kriteria obat yang

dievaluasi dan menetapkan obat yang dievaluasi dan menetapkan

obat yang dievaluasi.

ii) Bekerja sama dengan staf medik dalam menyusun kriteria

penggunaan obat.

iii) Apoteker menyediakan sumber data bagi tim EPO (rekam medik,

formulir permintaan obat khusus/golongan obat, laporan

laboratorium, laporan ROM, laporan kejadian, dan profil pengobatan

Page 20: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

penderita) kemudian bersama-sama tim EPO mengumpulkan dan

mengorganisasikan data.

iv) Bersama-sama tim EPO mengevaluasi data penggunaan obat

terhadap kriteria/standar penggunaan obat yang telah ditetapkan.

v) Bersama-sama tim EPO menetapkan temuan dan menformulasikan

rekomendasi perbaikan ketidaktepatan penggunaan obat tersebut.

vi) Menyampaikan temuan dan rekomendasi kepada PFT.

vii) Apoteker bersama-sama tim EPO mengadakan pemantauan

keefektivan terhadap tindakan perbaikan yang dilakukan.

viii) Bersama-sama tim EPO membuat laporan tertulis tentang keefektifan

atau ketidakefektifan tindakan perbaikan dan merekomendasikannya

kepada PFT. Apabila tindakan sudah dianggap efektif, maka EPO

dihentikan dan dilakukan EPO terhadap obat lain.

1.4 Unit Perawatan Intensif (Intensive Care Unit/ICU)

1.4.1 Definisi

Unit Perawatan Intensif (ICU ataupun CCU) adalah suatu daerah khusus di rumah

sakit yang memberikan pelayanan maksimum, dukungan dari fungsi vital dan

terapi yang pasti untuk penderita dengan kegagalan akut tetapi dapat berubah-

ubah, kegagalan multi dari sistem vital (paru-paru, jantung, ginjal, dan sistem

saraf). Selain itu, unit perawatan intensif juga didefinisikan sebagai suatu tempat

dilakukannya pemantauan intensif terus-menerus dan kegiatan pendukung

kehidupan serta terapi pasti pada penderita dengan penyakit/kondisi yang

mengancam kehidupan (McLeod, 1981).

1.4.2 Jenis Unit Perawatan Intensif

Unit perawatan intensif dapat digolongkan berdasarkan sistem organ dan disiplin

ilmu yang terkait seperti unit perawatan intensif bedah, unit perawatan intensif

pernafasan, unit perawatan intensif jantung (McLeod, 1981). Unit perawatan

intensif di Rumah Sakit Umum Pemerintah Dr. Hasan Sadikin Bandung

digolongkan menjadi unit perawatan intensif untuk bayi (NICU), unit perawatan

Page 21: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

intensif untuk anak (PICU), unit perawatan intensif untuk jantung (CICU), dan

unit perawatan intensif untuk penderita umum (GICU).

1.4.3 Pengobatan di Unit Perawatan Intensif

Pengobatan di unit perawatan intensif bersifat jangka panjang dengan

pemonitoran keadaan penderita secara kontinuitas. Hal ini mengakibatkan proses

pengobatan maupun pemberian obat harus akurat, cepat, konstan dan terkendali.

Hal ini juga yang menjadi masalah dalam pengobatan di unit perawatan intensif

dimana kondisi penderita yang berubah-ubah secara cepat dan mendadak sehingga

membutuhkan penanganan yang benar (McLeod, 1981). Proses pengambilan

keputusan dalam pengobatan di unit perawatan intensif lebih mengarah pada

sistem dengan pendekatan sistematis terhadap pengobatan penderita sendiri

dibandingkan dengan sistem SOAP (subyektif, obyektif, analisis dan pengambilan

keputusan) yang biasanya dilakukan pada penanganan kasus biasa sehingga

membutuhkan keefisienan dalam pengobatan sehingga hasilnya pun akan efektif.

Sistem tersebut adalah sistem kardiovaskular, sistem saraf pusat, sistem

endokrine, sistem gastriointestinal, hematologi, mikrobiologi, kulit dan kelamin,

sistem pernapasan. Penanggung jawab utama ICU adalah dokter dimana semua

keputusan dalam manajemen unit sampai pemberian obat diambil oleh dokter

kepala ICU itu sendiri1.

Pengobatan dalam perawatan intensif adalah pemberian obat secara langsung dari

dokter kepada penderita yang mengalami cedera parah ataupun penyakit kritis

yang dapat menyebabkan kerusakan parah organ yang membawa kematian

penderita sendiri, dimana pengobatan itu sendiri bersifat memanipulasi dan

menyokong fungsi organ vital agar tetap terjaga ataupun memperbaiki kegagalan

fungsi dari salah satu/banyak kerusakan organ vital dan pencegahan penurunan

keadaan penderita lebih lanjut yang beresiko fatal. Akan tetapi fokus pengobatan

intensif ini hanya diberikan kepada penderita dengan kondisi yang masih

1 www.medscape.com: (27/10/2006)

Critical Care Pharmacy Services in United States Hospital by Robert MacLaren, JohnW Devlin.

Page 22: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

reversibel dan masih mempunyai kesempatan untuk tetap bertahan dengan alat

bantu perawatan kritis, tetapi tidak menutup kemungkinan penderita lain dapat

diberikan perawatan intensif ini. Pengobatan yang diberikan biasanya untuk

mengobati penyakitnya secara langsung (penanganan utama), psikotropika,

penghilang rasa sakit, maupun pencegahan infeksi sekunder. Pengobatan ini

merupakan kerjasama antara pihak multidisplin selain dokter itu sendiri, perawat,

terapis pernapasan, apoteker serta asisten dokter2.

1.4.4 Kriteria Penderita yang Masuk Unit Perawatan Intensif

Kriteria penderita yang masuk ke unit perawatan intensif terdiri atas penderita

prioritas tinggi dan penderita prioritas rendah (Marik, 1996).

i) Penderita prioritas tinggi adalah penderita penyakit kritis yang tidak

stabil atau memerlukan penanganan dan pemantauan intensif

misalnya bantuan pernafasan dan ventilator/terapi obat vasoaktif.

Penderita dengan kondisi ini dianjurkan untuk dirawat secara intensif

jika prognosis keadaan penderita tidak pasti dan terbatas oleh waktu.

Dalam kelompok ini tidak termasuk keadaan berat akibat penyakit

kronik dan penderita dengan penyakit terminal.

ii) Penderita prioritas rendah adalah penderita yang beresiko

memerlukan penanganan intensif, kondisi medik berat, dan

mengakibatkan cacat. Penderita dengan penyakit kronik lanjut,

penyakit terminal dan penderita kecelakaan termasuk dalam

kelompok ini. Penderita dengan kondisi ini dapat menerima

pengobatan di unit perawatan intensif jika diperkirakan masih ada

harapan untuk sembuh dan pihak keluarga/wali dapat menerima jika

terjadi sesuatu yang tidak diinginkan sebagai akibat dari terapi yang

dilakukan di ICU.

2 www.medscape.com: (27/10/2006)

Critical Care Pharmacy Services in United States Hospital by Robert MacLaren, JohnW Devlin.

Page 23: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

1.4.5 Pedoman dalam Seleksi Penderita yang Paling Membutuhkan

Dukungan Fisiologis Di Unit Perawatan Intensif

Pedoman dalam seleksi penderita yang paling memperoleh manfaat dari dukungan

fisilogis (terapi) di unit perawatan intensif meliputi penderita dengan indikasi

fisiologis dan indikasi penyakit spesifik (Marik, 1996).

i) Indikasi Fisiologis

Indikasi fisiologis terdiri dari:

a. Tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg dan/atau penurunan

tekanan darah sistolik lebih dari 20 mmHg setelah pemberian

1000 mL cairan

b. Memerlukan sediaan inotropik untuk mempertahankan tekanan

darah dan perfusi jaringan

c. Tekanan darah diastolik lebih dari 120 mmHg dan disertai satu

dari: udem paru-paru, ensefalopati hipertensif, diseksi aneurisma

aorta, iskemia miokardial akut, preeklamasi atau eklamasi

(diastolik lebih dari 110 mmHg), atau pendarahan subarahnoid

(diastolik lebih dari 100 mmHg)

d. Takhikardi sinus lebih dari 130 detak/menit (usia di bawah 50

tahun) atau lebih dari 120 detak/menit (usia di atas 50 tahun).

e. Kecepatan pernafasan lebih dari 30 kali/menit

f. Tekanan oksigen (PaO2) kurang dari 55 mmHg dengan fiksasi

oksigen (FiO2) lebih dari atau sama dengan 0,4

g. Keasaman atau pH arterial kurang dari 7,2 (ketoasidosis kurang

dari 7,1)

h. Suhu tubuh kurang dari 32 °C

i. Hiperkalemia dengan kadar kalium (K+) dalam serum lebih dari 6

mEq/L.

j. Skor koma Glasgow kurang dari 12 pada kondisi penderita

dengan trauma kepala, kejang, perubahan metabolik, pendarahan

subarahnoid dan kelebihan dosis obat (skor koma Glasgow ≥13

Page 24: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

adalah koma minor, skor koma Glasgow 9-12 adalah koma

sedang, skor koma Glasgow ≤ 8 adalah koma berat)

ii) Indikasi Penyakit Spesifik

Indikasi ini diikuti satu atau lebih dari indikasi fisiologis. Indikasi

penyakit spesifik terdiri atas:

a. Pnemonia, dengan satu atau lebih faktor fisilogis berikut: sel

darah putih = 30-4 x 109/L, kadar urea nitrogen darah > 20

mg/dL, tekanan oksigen (PaO2) < 60 mmHg (udara ruangan),

terjadi pada multilobus, platelet < 80.000 x 109/L atau kecemasan

b. Asma dengan kondisi sulit bicara akibat kesulitan bernafas,

perubahan kesadaran, pneumotoraks atau pneumomediastinum,

tekanan oksigen (PaO2) kurang dari 65 mmHg pada O2 40%,

tekanan karbondioksida (PaCO2) lebih dari 40 mmHg atau

penderita lelah

c. Penyakit paru obstruktif kronik, dengan kondisi asidosis

pernafasan akut dengan pH kurang dari 7,25, perubahan status

mental, pneumotoraks atau pneumomediastinum atau penderita

lelah

d. Iskemia miokardial, dengan angina tak stabil, semua keadaan

infark miokardial akut dengan keluhan nyeri dada kurang dari 24

jam dan semua kondisi komplikasi dari infark miokardial akut.

e. Pendarahan lambung yang terjadi terus-menerus, pendarahan

persisten (banyak) atau pendarahan ulang. Ketidakstabilan

hemodinamik (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg,

denyut nadi lebih dari 120/menit) atau perubahan tekanan darah

dan denyut nadi setelah pemberian 1000 mL cairan infus

f. Pankreatis dengan tiga atau lebih kriteria Ranson, yaitu pada saat

masuk dengan usia >55 tahun, kadar gula darah > 200 mg/dL, sel

darah putih > 16 x 109/L, SGOT >120 IU/L, dan LDH >350

IU/L; atau selama 48 jam pertama perawatan dengan penurunan

hematokrit > 10%, kadar kalsium serum < 8,0 mEq/L, defisit

Page 25: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

basa > 4mEq/L, peningkatan kadar urea darah > 5 mg/dL, dan

tekanan oksigen arterial (PaO2) < 60 mmHg

g. Optimasi sebelum operasi (katerisasi arteri pulmonari) pada

infark miokardial akut dalam enam bulan, operasi nonjantung

mayor, dan gagal jantung tingkat I atau III; operasi vaskular

mayor

h. Perawatan paska operasi, pada penderita dengan infark

miokardial akut selama enam bulan, operasi nonjantung mayor

dan gagal jantung tingkat I atau III; operasi vaskular mayor,

operasi kardiotoraks mayor, penderita dengan penyakit paru

obstruktif kronik, atau penderita gemuk (obesitas)

i. Trauma, penderita dengan politrauma mayor, luka toraks mayor,

atau luka kepala dengan skor koma Glasgow kurang dari 12

j. Luka bakar, pada penderita dewasa > 25% luas permukaan tubuh,

anak > 20% luas permukaan tubuh, luka bakar penuh dan dalam

> 10% luas permukaan tubuh, luka bakar pada muka, tangan,

kaki, mata, telinga, perut; luka karena sengatan listrik tegangan

tinggi atau luka akibat inhalasi

k. Kondisi medik lain yang meningkatkan resiko medik penderita

1.4.6 Kriteria Penderita yang Boleh Keluar dari Unit Perawatan Intensif

Kriteria penderita yang boleh keluar dari unit perawatan intensif adalah

(McIntosh, 2002):

i) Sistem pernapasan

a. Dukungan ventilator mekanik tidak lagi dibutuhkan

b. Penderita membutuhkan kurang dari 50% kapasitas O2 (saturasi

O2 >90% pada 50% kapasitas O2)

c. Penderita membutuhkan fisioterapi untuk melancarkan sekresi

tidak lebih dari 3-4 jam

Page 26: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

d. Penderita dipastikan tidak mengalami penurunan fungsi respirasi

parah yang membutuhkan intubasi endotrakheal dan ventilasi

mekanik

e. pH dan pCO2 penderita dalam keadaan stabil

ii) Sistem sirkulasi

a. Penderita tidak memerlukan adanya pemberian obat vasoaktif

untuk mendukung keluaran jantung ataupun tekanan darah

arterial

b. Sistem sirkulasi penderita sudah stabil terkecuali yang

membutuhkan pasokan darah dalam jumlah kecil (denyut nadi

antara 50-110 detak per menit)

c. Tidak adanya tanda-tanda perfusi jaringan seperti takikardia,

onset penyakit baru, jaringan tubuh yang membiru, metabolik

asidosis, peningkatan laktat dalam darah, fungsi pembuluh darah

kapiler yang menurun dan keluaran urin yang sangat kecil (<0,5

mL/kg/jam).

d. Penderita tidak memerlukan adanya perawatan secara intensif

lagi

iii) Sistem saraf

a. Refleks protektif dan pernapasan penderita sudah berfungsi

secara normal, pemantauan keadaan neurologis secara periodik

tidak lagi dibutuhkan, dan penderita menjalani trakeostomi.

b. Skor koma Glasgow berada dalam keadaan stabil dan keadaan

serangan sudah dapat dikendalikan

iv) Ginjal

Penderita tidak membutuhkan hemodialisis akut, hemofiltrasi atau

hemodiafiltrasi

1.4.7 Pelayanan Farmasi di Unit Perawatan Intensif

Unit perawatan intensif adalah unit rumah sakit yang melibatkan apoteker secara

langsung. Peralatan kesehatan untuk unit ini disediakan melalui sistem distribusi

Page 27: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

obat yang dikelola oleh pegawai unit perawatan intensif, sedangkan dokumentasi

penggunaannya ditangani oleh petugas lain. Penyediaan peralatan di unit ini

haruslah akurat, efektif dan terkendali sesuai dengan kebutuhan pengobatan sesuai

farmasi klinik (McLeod, 1981). Sebagai alternatif, pengawasan penggunaan

peralatan kesehatan di unit ini dapat dilakukan oleh apoteker. Pada kebanyakan

rumah sakit, hal tersebut dilakukan dengan adanya IFRS cabang. IFRS cabang ini

memiliki unit cakupan pelayanan yang luas, diantaranya adalah bidang

perlengkapan sistoskopi dan endoskopi, laboratorium atau perlengkapan kateter

jantung, unit perawatan paska anestesi, ruang pemulihan, ruang kerja dan

penghantaran, dan bidang perawatan intensif (Hicks, 1994).

Pelayanan farmasi di unit perawatan intensif meliputi penyiapan peralatan

kesehatan dan distribusinya; pengendalian penyimpanan peralatan kesehatan;

pengurangan limbah; pengurangan biaya peralatan kesehatan; peningkatan

pendapatan melalui penagihan biaya yang sesuai kepada penderita; peningkatan

dokumentasi peralatan kesehatan yang digunakan oleh penderita;

pertanggungjawaban dan pengendalian penggunaan peralatan kesehatan; jaminan

mutu; kegiatan klinik; kegiatan penelitian dan pendidikan; keterlibatan dalam

penggunaan alat bantu konsumsi obat; dan meningkatkan pengambilan keputusan

antar disiplin (Hicks, 1994). Pelayanan farmasi tidak hanya berkutat dalam

penyiapan maupun distribusi obat yang akan digunakan dalam pengobatan namun

juga harus mempunyai kemampuan untuk menjadi penghubung antara praktisi

kesehatan di ICU (perawat dan dokter) dalam menjembatani proses pengobatan

yang benar, rasional dan menyeluruh sesuai dengan kriteria farmasi klinik

(McLeod, 1981).

Apoteker harus mengendalikan dan bertanggungjawab atas penggunaan peralatan

kesehatan yang didistribusikan ke unit perawatan intensif. Penyimpanan seluruh

peralatan kesehatan perlu dipusatkan di IFRS cabang perawatan intensif. Jika

IFRS cabang tidak aktif 24 jam per hari, perlu didirikan sebuah IFRS cabang

pengganti, misalnya dalam bentuk kereta dorong, yang siap digunakan oleh staf

Page 28: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

medik. Apoteker harus memilih obat yang disediakan, serta dikendalikan dan diisi

ulang tiap hari. Kecenderungan dalam penggunaan obat tertentu harus

diperhatikan dan disesuaikan (Hicks, 1994).

Dalam praktek klinik di unit perawatan intensif, apoteker harus mengetahui secara

mendalam seluruh peralatan kesehatan yang digunakan dalam perawatan intensif,

termasuk peralatan kesehatan yang digunakan dalam anestesi umum dan lokal,

pemblok neuromuskular, penghilang rasa sakit, pengendalian hemodinamik,

diagnosis dan manipulasi selama perawatan intensif, pencegahan infeksi, dan

penanganan darurat selama dirawat. Pengetahuan mengenai hal tersebut dapat

diperoleh dengan cara mengamati prosedur penanganan dalam unit perawatan

intensif, membaca berbagai pustaka, dan terlibat langsung dalam perawatan

penderita (Hicks, 1994).

Kegiatan pelayanan farmasi klinik meliputi informasi obat, sistem formularium,

pengkajian regimen obat, kunjungan ke ruang perawatan penderita, evaluasi

penggunaan obat, penelitian obat, pendidikan, pemantauan dan pelaporan reaksi

obat yang merugikan, berpartisipasi dalam kondisi gawat darurat, konsultasi dan

manajemen farmakokinetik, pengelolaan rasa sakit yang dialami penderita, dan

mendokumentasikan kegiatan klinik (Hicks, 1994).

Proses pengendalian peralatan kesehatan harus memenuhi peraturan dan kebijakan

rumah sakit. Prosedur untuk IFRS cabang dalam pengendalian ini meliputi

pengendalian peralatan kesehatan untuk dipantau; metode distribusi; perekaman;

pemesanan; penyimpanan, pemasukan, dan inventarisasi peralatan kesehatan;

penyesuaian (pembandingan antara jumlah yang disiapkan dengan jumlah yang

didokumentasikan untuk diberikan, verifikasi penggunaan melalui pengkajian

rekaman anestesi, dan pengujian secara kualitatif terhadap peralatan kesehatan

yang dikembalikan) serta pembuangan peralatan kesehatan yang sudah tidak

digunakan (Hicks, 1994).

Page 29: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

1.4.8 Area Kerja Apoteker di Unit Perawatan Intensif

Area kerja apoteker di unit perawatan intensif adalah perawatan kecelakaan kritis;

pernapasan buatan (CPR); teknik anestesi termasuk pengaliran gas anestesi,

pemberian obat-obatan sebelum dan sesudah operasi, penggunaan bloker

neuromuskular dan antagonis; perawatan saluran pernapasan termasuk

pemahaman tentang ventilator mekanik, terapi oksigen dan obat-obatan yang

digunakan biasanya di dalam bronkodilatasi serta stimulasi dan penurunan

pernapasan; pengendalian aritmia; prosedur kecelakaan kritis lainnya; kateter

arteri, vena sentral dan arteri pulmonari; pengendalian suhu dan pencegahan

hipotermia; pemeriksaan menyeluruh organ-organ vital yang mengalami

kerusakan; Pengaturan gangguan asam-basa dalam tubuh termasuk pemahaman

efek asidosis dan alkalosis; koreksi maupun pengendalian dari abnormalitas cairan

dan elektrolit; nutrisi dari penderita-alimentasi; pengendalian infeksi; instrumen

dan alat untuk memantau keadaan penderita termasuk kemampuan pengolahan

data klinik serta terapi obat yang benar dan rasional; pemantauan sistem saraf

pusat karena pemantauan dari sistem saraf pusat sangat penting dalam kondisi

penderita yang overdosis; pengawasan dan pengobatan penderita yang mengalami

sawar otak; psikologis, kode etik dan masalah hukum termasuk kemampuan

memberikan saran lama terapi untuk penderita dengan kondisi yang parah;

pelatihan komputer; penelitian dan observasi mengenai pengobatan yang efektif di

ICU sendiri; pengetahuan dan implementasi di rumah sakit yang mendukung

dalam proses pengambilan keputusan (bersama dokter dan perawat) tentang terapi

dan pengobatan yang harus diberikan kepada penderita secara tepat dan rasional

(McLeod,1981).

1.4.9 Peranan Apoteker di Unit Perawatan Intensif

Peranan apoteker di unit perawatan intensif adalah mengorganisasikan dan

menjalankan pelayanan farmasi di unit perawatan intensif, meliputi akomodasi

fisik, sumber daya yang profesional serta kerja sama dengan departemen

kesehatan lainnya di rumah sakit tersebut; melaksanakan sistem distribusi obat

modern; mengatur obat untuk penderita dengan teknik sesuai; berdiskusi dengan

Page 30: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

dokter tentang patofisiologi yang umumnya merupakan masalah medik akut;

memantau perkembangan penyakit/efek tetapi menggunakan gejala klinik, data

laboratorium, dan data lain yang relevan; mendiskusikan penggunaan ventilasi

mekanik, menerangkan efek merugikan dari ventilasi mekanik dan efeknya pada

farmakokinetik obat pada penderita; mendiskusikan implikasi dari peralatan

counterpulsation balon intra aortik, peralatan pengamatan tekanan intra kranial,

kateter arteri pulmonari, peralatan penilaian biventrikular dan monoventrikular

dan peralatan dialisis terhadap farmakoterapi; mengidentifikasi pengaruh

kegagalan sistem multi organ terhadap respon terapetik obat; mengantisipasi

dilema terapetik dan memberi alternatif pengobatan; mengembangkan prioritas

terapetik dalam menangani masalah akut dan kronik dari penderita; mencegah,

mendeteksi dan menangani efek samping obat dan reaksi obat pada penderita

dengan penyakit kritis; memperlihatkan kemampuan dalam pemantuan terapi

obat, elektrolit, nutrisi, farmakokinetik dan toksikologi; berpartisipasi sebagai

anggota efektif dalam tim kardiopulmonari keadaan darurat yang membutuhkan

campur tangan farmakologi; bekerja sama dengan perawat untuk memastikan

keamanan dan ketepatan penggunaan obat pada penderita; memberitahukan

keuntungan dan kerugian pemberian obat parenteral dan non parenteral;

menerangkan dan mencegah terjadinya inkompatibilitas obat; mengembangkan

prioritas terapi dalam mengatur masalah kronik dan akut penderita; mengevaluasi

pustaka perawatan intensif dan mengisi informasi baru berkaitan dengan

perawatan penderita; memberikan pelajaran formal dan informal tentang topik

pengobatan pada perawatan intensif bagi apoteker, dokter, pelajar medik, perawat,

dan profesional kesehatan lainnya; menyiapkan dan mempublikasikan penelitian

orisinil, studi kasus dan ulasan pustaka bahasan dari jurnal tentang perawatan

intensif (Hicks, 1994).

1.5 Profil Pengobatan Penderita

1.5.1 Definisi

Penderita ambulatori maupun penderita unit perawatan intensif perlu dibuat Profil

Pengobatan Penderita (P-3), terutama penderita ambulatori yang secara rutin

Page 31: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

datang ke IFRS. P-3 adalah rekaman data pribadi dan semua obat yang digunakan

selama dirawat di rumah sakit (Siregar, 2003).

1.5.2 Kegunaan

Kegunaan P-3 adalah (Siregar, 2003):

i) Memungkinkan apoteker untuk mengetahui regimen obat penderita

secara menyeluruh; memungkinkan apoteker untuk mendeteksi

dengan cepat interaksi yang mungkin, perubahan dosis yang tidak

dimaksudkan, duplikasi obat dan terapi tumpang tindih dan

kontraindikasi.

ii) Diperlukan untuk sistem distribusi dosis unit agar dosis obat individu

dapat dijadwalkan, disiapkan, didistribusikan dan diberikan tepat

waktu.

iii) Untuk mengaji ketepatan terapi obat, mengetahui kepatuhan

penderita; untuk memeriksa kepekaan obat dan merekam data lain

dari penderita yang dapat mempengaruhi terapi obat

iv) Berguna dalam pengkajian retrospektif penggunaan obat

Maksud utama Profil Pengobatan Penderita adalah mendokumentasikan sejarah

obat dan penggunaan obat oleh penderita. P-3 harus dikaji apoteker sebelum

mendispensing obat penderita.

1.5.3 Informasi pada P-3

Informasi pokok yang harus tercantum dalam Profil Pengobatan Penderita adalah:

nama, alamat, nomor rekam medik, tanggal lahir, berat/tinggi badan, jenis

kelamin, pendidikan, pekerjaan, pembiayaan, status pulang, lama perawatan

(tanggal masuk dan tanggal keluar dari ruang unit rumah sakit), alasan keluar,

kondisi penderita saat dibawa ke unit perawatan intensif (ICU), keluhan utama,

kebiasaan, anamnesis, riwayat penyakit, data medis yang relevan dengan terapi

obat penderita, riwayat alergi, diagnosis utama, hasil uji laboratorium, nama obat,

Page 32: BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Rumah Sakit - · PDF file983/Menkes/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, rumah sakit pemerintah adalah rumah sakit yang dimiliki oleh departemen

rute pemberian, dosis, lama penggunaan, nama dokter, nama pemberi resep dan

paraf apoteker (Newton, 2006).