1

2

3

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Besi (iron) merupakan salah satu unsur di dalam tubuh yang sangat

dibutuhkan untuk reaksi enzimatik dan metabolisme. Besi diperoleh tubuh melalui

makanan yang dikonsumsi. Zat besi yang diperoleh dari makanan akan tertimbun di

dalam sel mukosa usus halus. Enterosit di duodenum proksimal berperan menyerap

besi (Conrad & Umbreid, 1993).

Pemindahan besi dari permukaan apikal enterosit ke dalam sel dilakukan oleh

divalent metal transporter (DMT1). Di dalam sel mukosa usus halus sebagian besi

akan terikat pada protein intrasel, yaitu feritin dan sebagian lagi dibawa ke sirkulasi

oleh hephaestin. Didalam plasma besi akan diikat oleh protein pengangkut besi,

transferin. Selanjutnya besi akan dibawa ke jaringan oleh transferin, dengan cara

berikatan dengan reseptor-reseptor tranferin (TfR) yang berada di permukaan sel

jaringan (Huebers & Finch, 1987).

Protein TfR mempunyai 2 rantai polipeptida yang identik dengan berat

masing-masing 95 kDa, dan terdapat pada seluruh permukaan sel (Carriaga et al,

1991). Ambilan (uptake) besi di sel difasilitasi oleh reseptor transferin melalui proses

endositosis. Jumlah reseptor transferin di permukan sel menggambarkan kebutuhan

besi pada sel tersebut. Pada saat tubuh kekurangan zat besi, maka TfR akan disintesis

(Rao et al, 1985). Bentuk larut dari TfR (soluble TfR = sTfR) ditemukan didalam

serum dan plasma, pada saat reseptor melewati membran sel (Shih et al, 1990).

sTfR merupakan indikator yang sensitif untuk melihat defisiensi besi pada

saat terjadinya inflamasi dan anemia yang disebabkan oleh penyakit kronik. Tidak

seperti feritin, konsentrasi sTfR tidak dipengaruhi oleh respon fase akut (Skikne,

1998). Konsentrasi sTfR berhubungan dengan pengembalian reseptor transferin

eritroid, karena itu sTfR digunakan sebagai marker untuk memonitor eritropesis

dalam berbagai keadaan klinis (Mast, 1998).

4

Pada ibu hamil, dimana kebutuhan akan zat besi tinggi, konsentrasi sTfR

menurun pada awal kehamilan karena menurunnya eritropoesis, sedangkan pada akhir

kehamilan konsentrasi sTfR akan meningkat sesuai dengaan peningkatan eritrpoesis

(Akesson, 1998). Konsentrasi sTfR akan kembali seperti sebelum kehamilan, setelah

12 minggu pasca kelahiran. Pada trimester pertama kehamilan, konsentrasi sTfR tidak

berbeda signifikan pada wanita yang tidak hamil, tetapi pada trimester kedua terjadi

peningkatan yang signifikan dibandingkan trimester pertama dan peningkatan

konsentrasi sTfR yang berlebihan akan terjadi pada trimester ketiga. Peningkatan

konsentrasi sTfR ini berhubungan dengan aktivitas eritropoietik pada saat kehamilan

(Choi et al, 2000).

Kebutuhan akan zat besi yang tinggi pada saat kehamilan diperlukan untuk

kebutuhan ibu dan janin. Zat besi diperlukan untuk meningkatkan jumlah sel darah

merah ibu dan membentuk sel darah merah janin dan plasenta. Apabila kebutuhan zat

besi ini tidak terpenuhi, maka akan terjadi anemia defisiensi besi (Iron Deficiency

Anemia = IDA). IDA dapat terjadi karena tidak adekuatnya zat besi pada makanan

yang dikonsumsi, kebutuhan zat besi yang meningkat pada saat kehamilan dan infeksi

parasit, seperti cacing tambang dan malaria (Larocque, et al., 2005). .

Di Nigeria, malaria sebagai penyebab anemia ditemukan pada 40 %

penderita anemia primigravida (Fleming, 1984). Anemia yang disebabkan oleh

infeksi malaria terjadi akibat adanya proses penghancuran eritrosit dan berkurangnya

proses pembentukan eritrosit (eritropoesis), sehingga menyebabkan rendahnya kadar

hemoglobin (Hb) di dalam darah (Warell et al., 1990).

Parasit malaria membutuhkan zat besi untuk kelangsungan hidupnya dari

tubuh hospes. Zat besi dibutuhkan untuk aktivitas enzimatik, pernapasan dan reaksi

redoks. Lebih kurang 25 – 75 % hemoglobin dicerna di dalam vakuola makanan

selama fase pertumbuhan parasit. Zat besi diperoleh dari pemecahan hemoglobin,

plasma transferin yang mengikat zat besi dan feritin intra sel (Resenthal & Meshinck,

1996).

Penelitian yang dilakukan di Tanzania didapatkan hubungan yang signifikan

antara kadar sTfR dengan IDA pada penderita malaria. Juga didapatkan hubungan

yang signifikan antara kadar sTfR dengan densitas parasit (Menendez et al, 2001).

5

Kadar plasma sTfR meningkat sesuai dengan peningkatan aktivitas eritropoietik,

diduga peningkatan produksi eritropoietin merangsang sintesis sTfR (Ferguson et al,

1991). Peningkatan kadar serum eritropoietin juga ditemukan pada penderita malaria

berat di Afrika. Sel-sel progenitor eritrosit merupakan sumber utama reseptor

transferin di dalam tubuh, peningkatan reseptor tranferin pada penderita malaria

menggambarkan aktifnya eitroid sum-sum tulang; sehingga diduga aktivitas

eritropoietik ditingkatkan oleh adanya infeksi malaria (Philips et al, 1986).

Di daerah endemik malaria, ibu hamil juga merupakan sasaran dari infeksi

malaria. Infeksi malaria pada kehamilan lebih sering disebabkan oleh P.falciparum

dan P.vivax. Kedua species Plasmodium ini sama-sama berdampak pada anemia dan

penurunan berat badan janin yang dikandung (BBLR). Walaupun di dalam beberapa

penelitian dikatakan bahwa infeksi yang disebabkan oleh P.vivax lebih ringan

dampaknya dibandingkan dengan P. falciparum, tetapi infeksi malaria vivax juga

dapat mengancam kesehatan ibu dan janin yang dikandung. Beberapa tahun terakhir

ini kasus malaria berat dan kematian yang disebabkan malaria vivax telah

dilaporkan. Selain itu, lebih dari 50 juta kehamilan yang terjadi setiap tahunnya,

separuhnya terjadi di daerah endemik malaria vivax.

Pada ibu hamil yang terinfeksi malaria vivax, kadar TNF-α lebih tinggi

dibandingkan dengan infeksi yang disebabkan oleh P. falciparum pada level

parasitemia yang sama. Diduga tingginya kadar TNF-α ini berhubungan dengan

kejadian BBLR dan anemia pada ibu hamil yang terinfeksi malaria vivax

(Karunaweera, et.al, 1992; Hemmer et.al., 2006).

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa infeksi malaria vivax pada

kehamilan dapat berdampak pada ibu dan janin bukan karena faktor sekuestrasi

parasit di plasenta, melainkan karena adanya peningkatan TNF-α yang berperan

terhadap kejadian anemia dan BBLR. Tetapi bagaimana kadar TNF-α ini dapat

mengakibatkan anemia dan apakah kadar TNF-α mempengaruhi status besi di dalam

tubuh ibu hamil yang terinfeksi malaria vivax masih diperlukan penelitian lebih

lanjut, sehingga dasar terjadinya anemia pada ibu hamil yang terinfeksi malaria vivax

dapat diketahui. Sampai saat ini informasi tentang infeksi malaria vivax pada

kehamilan masih sangat terbatas.

6

2. PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang di atas, dapat diidentifikasi beberapa

permasalahan yaitu :

1.Bagaimana gambaran profil status besi pada ibu hamil yang terinfeksi

P.vivax ?

2.Bagaimana gambaran profil TNF-α pada ibu hamil yang terinfeksi P.vivax ?

3.Apakah gambaran profil TNF-α mempengaruhi status besi pada ibu hamil

yang terinfeksi P.vivax ?

4. Apakah terdapat hubungan yang signifikan antara kadar TNF-α dengan

status besi dalam menyebabkan anemia pada ibu hamil yang terinfeksi

P.vivax ?

3. TUJUAN PENELITIAN

A. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran terjadinya anemia pada ibu hamil yang terinfeksi

malaria vivax.

B. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui profil status besi pada ibu hamil yang terinfeksi P.vivax

2. Untuk mengetahui profil TNF-α pada ibu hamil yang terinfeksi P.vivax

3. Untuk mengetahui pengaruh TNF-α terhadap status besi pada ibu hamil yang

terinfeksi P.vivax

4. Untuk mengetahui hubungan antara kadar TNF-α dengan status besi dalam

menyebabkan anemia pada ibu hamil yang terinfeksi P.vivax

4. MANFAAT PENELITIAN

Adapun manfaat penelitian ini adalah :

1. Memberikan informasi dasar tentang anemia pada ibu hamil yang terinfeksi

malaria vivax.

2. Mendapatkan informasi yang dapat menjadi acuan dalam penyusunan kebijakan

penanggulangan anemia pada ibu hamil di Indonesia

2.1. Parasit Malaria

Penyakit malaria disebabkan oleh protozoa bersel tunggal dari genus

spp. Pada manusia, terdapat 4 macam sp

falciparum) yang menyebabkan penyakit malaria falciparum (malaria tropika), 2)

menyebabkan penyakit malaria tertiana, 3)

(malaria oval), 4) P. malariae

1996).

Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies

tetapi P.falciparum dan P.vivax

hamil. Dilihat dari dampak yang ditimbulkannya,

dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan

janinnya (Mc. Gregor, 1984).

2.2. Siklus Hidup Parasit

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit malaria disebabkan oleh protozoa bersel tunggal dari genus

. Pada manusia, terdapat 4 macam spesies yaitu : 1) Plasmodium falciparum

) yang menyebabkan penyakit malaria falciparum (malaria tropika), 2)

menyebabkan penyakit malaria tertiana, 3) P. ovale menyebabkan penyakit malariae

P. malariae menyebabkan penyakit malaria kuartana (Marshall,

Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies

P.vivax merupakan parasit penyebab infeksi tersering pada ibu

hamil. Dilihat dari dampak yang ditimbulkannya, P.falciparum merupakan parasit yang

dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan

janinnya (Mc. Gregor, 1984).

2.2. Siklus Hidup Parasit

7

Penyakit malaria disebabkan oleh protozoa bersel tunggal dari genus Plasmodium

Plasmodium falciparum (P.

) yang menyebabkan penyakit malaria falciparum (malaria tropika), 2) P.vivax

menyebabkan penyakit malariae

penyakit malaria kuartana (Marshall,

Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies Plasmodium,

merupakan parasit penyebab infeksi tersering pada ibu

merupakan parasit yang

dominan dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan

8

Gambar 2.1. Siklus hidup parasit malaria

Malaria ditularkan ke manusia dalam bentuk stadium sprozoit melalui gigitan

nyamuk Anopheles betina. Di dalam tubuh manusia, sporozoit akan menyerang sel hati

dan berkembang di dalamnya menjadi bentuk dewasa menjadi skizon eksoeritrositer

yang mengandung banyak merozoit. Proses ini membutuhkan waktu 1-3 minggu. Pada

akhirnya, sel hati yang mengandung skizon akan pecah dan merozoit akan terlepas ke

dalam aliran darah dan kemudian akan menginfeksi sel darah merah untuk memulai

siklus pertumbuhan eritrositer. Khusus pada P.vivax dan P. ovale, sporozoit dapat

mengalami proses dormancy, dimana parasit akan berubah menjadi hipnozoit yaitu

sprozoit yang tidak mengalami perkembangan lanjut pada proses skizogoni dan akan

laten atau menetap di dalam sel hati sebelum berkembang menjadi skizon jaringan.

Selanjutnya parasit memperbanyak diri di dalam sel darah merah untuk

kemudian pecah dalam waktu 48 – 72 jam. Besarnya gejala klinis malaria disebabkan

oleh banyaknya sel darah merah yang pecah sehingga menyebabkan anemia dan

pelepasan endotoksin oleh parasit. Akibatnya pasien akan merasa kedinginan hingga

menggigil yang datang secara periodik. Siklus pertumbuhan aseksual (skizogoni), dapat

terjadi berulang-ulang, tergantung dari responss imun penderita, dan selain itu merozoit

dapat pula memulai proses pertumbuhan seksual untuk berubah menjadi gametosit

(gametocytogenesis). Bila nyamuk Anopheles datang menghisap darah penderita malaria,

maka di dalam tubuh nyamuk akan terjadi pertumbuhan seksual, dimana gametosit

jantan dan gametosit betina akan membentuk zigot di dalam lumen usus nyamuk, dan

selanjutnya berubah menjadi bentuk motil, ookinet yang akan menembus epitel usus

untuk menetap di atas membran basalis.

9

Dalam waktu 1-2 minggu, ookinet akan tumbuh menjadi ookista matang yang

mengandung beribu-ribu sporozoit. Ketika ookinet pecah sporozoit akan terlepas ke

dalam haemokoel dan selanjutnya akan menuju kelenjar ludah (salivary gland). Pada saat

nyamuk memerlukan darah lagi (blood feeding), maka sporozoit yang ada di kelenjar

ludahnya akan masuk ke aliran darah orang yang digigitnya (Gills et al., 1993).

Epidemiologi Malaria Vivax

Menurut WHO (1999), jumlah penderita malaria vivax pertahun mencapai 72-80

juta kasus pertahun, dan angka tertinggi berada di Asia (52%). Di Asia, jumlah penderita

malaria vivax meningkat sampai 50 % dari seluruh kasus malaria dengan prevalence

rates 1-6% dari populasi (Luxembueger, et al., 1999; Tjitra et al., 2005; Zhou, et al.,

2005).

Malaria vivax banyak menyerang infant dan anak-anak, karena imunitas terhadap

malaria baru berkembang pada usia 10-15 tahun. Penelitian di Thailand didapatkan

bahwa, insidence rates penderita malaria pada balita 800 per 100 balita pertahun dan

pada orang dewasa 200 per 100 orang dewasa pertahun. Secara global diperkirakan

jumlah penderita malaria vivax pertahun mencapai 132 – 391 juta pertahun.

Sebaliknya, di Afrika jumlah penderita malaria vivax sangat sedikit, diperkirakan

hanya kurang dari 1 %. Rendahnya jumlah penderita vivax di daerah ini dikarenakan

tidak adanya Duffy antigen reseptor yang merupakan reseptor untuk invasi merozoit

parasit di sel darah merah (Mendis, et al., 2001).

3. Pathobiologi Malaria Vivax

10

Pathobiologi P.vivax berbeda dengan P.falciparum. Dibandingkan dengan

P.falciparum, P.vivax memiliki masa inkubasi yang lebih lama (12 hari sampai beberapa

bulan), siklus eritrosit 42-48 jam dan produksi merozoit per skhizont juga lebih sedikit.

Untuk menginvasi eritrosit host, merozoit membutuhkan satu sel reseptor, yaitu Duffy

antigen. Tidak seperti P.falciparum yang menginvasi seluruh sel darah merah, P.vivax

hanya menginvasi retikulosit (Collins, et al., 2004).

Tingkat parasitemia dari kedua plasmodium ini juga berbeda. P.vivax mampu

mengakibatkan demam dan meningkatkan responss inflamatori host pada level

parasitemia yang lebih rendah dibandingkan P.falciparum. Oleh karena itu kadar sitokin,

seperti TNF-α, pada penderita malaria vivax lebih tinggi dari pada penderita malaria

falciparum pada tingkat parasitemia yang sama. Semua fase dari P.vivax tampak di

perifer sehingga parasitemia perifer pada penderita malaria vivax lebih rendah. Pada

P.falciparum yang terlihat di perifer hanya sedikit, sebagian besar parasit melekat pada

reseptor-reseptor organ atau pembuluh darah. Kemampuan P.falciparum untuk melekat

di reseptor organ atau pembuluh darah inilah yang merupakan penyebab terjadinya

malaria berat pada pasien yang terinfeksi P.falciparum (Rogerson etal., 2004).

Sebaliknya pada P.vivax, eritrosit yang terinfeksi akan berubah bentuk dan dengan cepat

menjadi bentuk matur, tetapi eritrosit yang berparasit ini tidak dapat melekat pada

reseptor organ atau pembuluh darah. Karena itu pada penderita yang terinfeksi P.vivax

jarang sekali berkembang menjadi malaria berat (Suwanarusk et al., 2004).

Walaupun pada P.vivax tidak terjadi perlekatan pada reseptor organ atau

pembuluh darah, tetapi P. vivax mempunyai kemampuan relapse setelah infeksi terjadi

atau setelah pengobatan infeksi yang tidak dimiliki oleh P.falciparum. Relapse ini terjadi

11

karena sprozoid yang berada di sel hepatosit menetap (dormant) di hepar dan tidak

berkembang menjadi bentuk matur. Dalam waktu yang lama parasit ini kemudian akan

berkembang dan mengakibatkan terjadinya infeksi recurrent. Pola relapse tergantung

dari strain parasit yang berbeda-beda sesuai dengan area geografisnya. Pada daerah

tropis, relapse bisa terjadi 3-6 minggu setelah infeksi awal sedangkan pada daerah sub

tropis relapse terjadi lebih lambat dengan interval mencapai satu tahun lebih setelah

infeksi awal (Baird & Hoffman, 2004).

Manifestasi Klinis Malaria Vivax

Manifestasi klinis yang sering dijumpai pada penderita malaria vivax dapat

berupa menggigil, muntah, lemas, sakit kepala dan nyeri otot. Demam tinggi dan rigors

bersamaan dengan pecahnya schizont, lebih sering pada penderita vivax dibandingkan

penderita malaria falciparum. Demam berlangsung selama 4 – 8 jam dengan periodisitas

48-56 jam.

Plasmodium vivax dikenal sebagai infeksi yang berdampak lebih ringan

dibandingkan dengan Plasmodium falciparum. Tetapi pada masa sebelum adanya

antibiotik, malaria vivax dapat mengakibatkan demam kronis dan berdampak pada

hypoproteinemia, edema, penurunan berat badan hingga kwashiorkor. Sekarang ini,

malaria vivax diketahui dapat mengakibatkan anemia berat, respiratory distress,

malnutrisi dan koma (William, et al., 1997; Beg et al.,2002; Genton, et al., 2005; Kochar

et al., 2005).

Pada daerah endemik malaria vivax, prevalensi penderita malaria vivax pada

infant dan anak-anak meningkat tajam. Di Papua, dari 38% penderita malaria yang

12

mempunyai Hb < 7 g/dl, 40% adalah infant yang terinfeksi malaria vivax (Tjitra, et al.,

2005). Penelitian di Venezuela didapatkan bahwa, anemia lebih berat dan lebih sering

terjadi pada penderita malaria vivax dibandingkan dengan penderita malaria falciparum

(Rodriguez, et al., 2006). Dyserythropoesis dan hemolysis dari eritrosit yang terinfeksi

dan tidak terinfeksi berhubungan dengan anemia pada malaria vivax.

3. Patogenesis Malaria Pada Kehamilan

Ibu hamil yang berada di daerah endemik malaria sangat rentan terhadap infeksi

malaria selama kehamilan, terutama pada primigravida. Faktor utama yang berhubungan

dengan rentannya ibu hamil terinfeksi malaria pada kehamilan adalah rendahnya imunitas

selluler dan adanya plasenta yang merupakan ”tempat istimewa” bagi parasit untuk

bermultiplikasi (Espinosa et al., 2004).

Parasit terbanyak penyebab infeksi malaria pada kehamilan adalah P.falciparum

dan P.vivax. Kedua parasit ini berdampak pada ibu dan janin yang dikandung, yaitu

anemia dan BBLR, tetapi dampak yang ditimbulkan oleh infeksi malaria vivax lebih

ringan dibandingkan dengan malaria falciparum.

Pada ibu hamil yang terinfeksi P.falciparum, terjadi perubahan yang spesifik di

plasenta. Eritrosit yang terinfeksi parasit yang mengandung thropozoit matur dan schizont

parasit akan terakumulasi di dalam ruang intervillous plasenta dan mengakibatkan

tingginya densitas parasit di plasenta. Tingginya parasitemia plasenta berdampak

terhadap kelahiran prematur. Selain itu, adanya infiltrasi dari monosit, makrofag yang

mengandung hemozoin dan hemozoin di intervillous plasenta mengakibatkan terjadinya

BBLR dan anemia. Hemozoin juga terlihat di dalam deposit fibrin. Adanya hemozoin ini

13

merupakan indikasi terjadinya infeksi plasenta dan berhubungan dengan penurunan berat

badan janin (Rogerson et al., 2003).

Proses sekuestrasi eritrosit berparasit di plasenta berbeda dengan sekuestrasi di

organ lainnya. Sekuestrasi di plasenta diperantarai oleh reseptor chondroitin sulphate A

(CSA) dan Hyaluronic Acid (HA). CSA dan HA diekspresikan oleh syncytiotrophoblast

yang membatasi ruang intervillous plasenta (Salem et al., 1984; Matejevic et al., 2001) .

Agar terjadi perlekatan antara eritrosit yang berparasit dengan reseptor di plasenta, maka

eritrosit yang berparasit mengekspresikan variant surface antigent (VSA). VSA yang

dominan terdapat di permukaan eritrosit yang berparasit adalah P.falciparum Erithrocyte

Membrane Protein 1 (PfEMP1) yang dikodekan oleh multigene var family (Baruch et

al., 1996; Smith et al., 1995; Newbold et al., 1992).

Perlekatan antara eritrosit yang berparasit dan reseptor di plasenta mengakibatkan

perubahan keseimbangan sistem imun di plasenta.Terjadi peningkatan sintesis sitokin

inflamatori, seperti TNF-α, Interleukin (IL) 2 dan interferon (IFN) - λ (Fried et al., 1998;

Moore et al., 1999; Moormann et al., 1999). Menurut Rogerson et al (2003), kadar TNF-

α berhubungan dengan BBLR dan anemia.

Adanya pengeluaran sitokin TH1 sebagai responss terhadap parasit,

mengakibatkan trophoblasts janin dan leukosit ibu mengekspresikan IL-10 dalam jumlah

besar untuk melindungi fetus dari reaksi inflamasi. Meskipun IL-10 penting dalam

mengatur efek sitokin inflamatori, tetapi ekspresi IL-10 yang berlebihan mempunyai

dampak yang merugikan. Peningkatan kadar IL-10 akan mensupresi responss anti

inflamatori terhadap parasit sehingga parasit yang berada di plasenta tidak tereliminasi

14

dan persisten di dalam plasenta. Keadaan ini berpengaruh pada kejadian anemia berat dan

kelahiran prematur. (Suguitan et al., 2003).

Tidak seperti P.falciparum, pada P.vivax tidak terjadi sekuestrasi parasit di

plasenta dan tidak terjadi perubahan patologis plasenta. Pada plasenta hanya ditemukan

sedikit hemozoin. Hemozoin merupakan polimer heme yang dihasilkan dari katabolisme

hemoglobin pada fase intraeritrosit dari plasmodium parasit. Hemozoin tidak dapat

dicerna dan akan menumpuk di dalam sel-sel pagosit host dan terperangkap di dalam

fibrin (Moore, et al., 2004).

Penelitian yang dilakukan di Keneba (Watkinson & Rushton, 1983), didapatkan

hubungan yang signifikan antara adanya hemozoin di plasenta dengan bayi BBLR.

Menurut Moormann, et al., (1999), adanya hemozoin meningkatkan produksi TNF-α di

plasenta. TNF-α meningkatkan sintesis prostaglandin yang berdampak pada kelahiran

prematur dan menghambat nutrisi ke janin, sehingga pertumbuhan janin terganggu (Intra

Uterine Growth Reterdation = IUGR). TNF-α juga berperan secara tidak langsung

terhadap kejadian anemia dengan cara meningkatkan eritropagositosis (Clark &

Chaudhri, 1988). Pada ibu hamil yang terinfeksi malaria vivax, kadar TNF-α lebih tinggi

dibandingkan dengan infeksi yang disebabkan oleh P. falciparum pada level parasitemia

yang sama. Diduga tingginya kadar TNF-α ini berhubungan dengan kejadian BBLR dan

anemia pada ibu hamil yang terinfeksi malaria vivax (Karunaweera, et.al, 1992; Hemmer

et.al., 2006).

Menurut McGready (2004), pengeluaran pro-inflammatory sitokin lokal atau

sistemik lebih berperan terhadap terjadinya dampak BBLR dibandingkan dengan

perubahan histologi plasenta pada malaria vivax. Selain itu, adanya relapse dari bentuk

15

hipnozoit pada malaria vivax turut mendasari patogenesis malaria vivax pada kehamilan

(Kuile & Rogerson, 2008).

Manifestasi Klinis Infeksi Malaria Pada Kehamilan

Manifestasi klinis dan komplikasi dari infeksi malaria pada kehamilan tergantung

dari tingkat imunitas ibu dan tingkat endemisitas suatu area (Morales et al., 2006). Pada

area endemisitas yang tidak stabil (mesoendemik), malaria simptomatik dapat terjadi

pada semua tingkat usia dan juga selama kehamilan. Penggunaan antimalaria propilaksis

dan juga menghindari paparan akan melindungi ibu hamil dan janin yang dikandungnya.

Ibu hamil yang tinggal di area ini mempunyai tingkat imunitas terhadap infeksi malaria

yang rendah, sehingga didapatkan tanda-tanda klinis yang berkembang menjadi infeksi

malaria berat. Hal ini akan berdampak pada ibu dan janin yang dikandung. Ibu hamil

yang menderita malaria berat di daerah ini memiliki risiko fatal lebih dari 10 kali

dibandingkan ibu tidak hamil yang menderita malaria berat. Pada ibu yang menderita

infeksi malaria berat berisiko untuk terjadi kematian, sedangkan pada janin yang

dikandung dapat mengakibatkan aborsi, kelahiran prematur dan stillbirth.

Di area hiperendemik, imunitas penduduknya berkembang cepat, sehingga efek

malaria pada kehamilan tidak begitu jelas terlihat, biasanya asymptomatic parasitemia

dan atau infeksi plasenta. Pada area ini biasanya ibu hamil datang dengan anemia berat,

pembesaran hepar dan pembesaran limfa. Hal ini mengakibatkan peningkatan ukuran

diafragma, sehingga mempersulit kelahiran. Insiden malaria plasenta diperkirakan 15 –

60%, adanya infeksi pada plasenta mengakibatkan transfer oksigen dan makanan dari ibu

ke janin berkurang yang berdampak pada kejadian BBLR (James et al., 1996). Menurut

16

Kalanda et al.,2005, P. falciparum penyebab lebih dari 35 % BBLR dan juga penyebab

stillbirth, aborsi dan kelahiran prematur. Sebaliknya, P.vivax berhubungan dengan

anemia ringan dan BBLR, tetapi jarang menyebabkan aborsi, stillbirth dan kelahiran

prematur.

Manifestasi klinis malaria secara umum terjadi pada stadium eritrositer. Pada ibu

hamil yang terinfeksi malaria, gejala klinis yang timbul berupa demam tinggi, anemia,

hipoglikemia, malaria serebral dan malaria plasenta. Anemia berat merupakan tanda

klinis yang paling menonjol dari infeksi berat malaria pada kehamilan pada daerah

hiperendemik, sedangkan hipoglikemia, gangguan respiratori dan malaria serebral

merupakan tanda klinis pada area transmisi hipoendemik. Gejala klinis malaria dan

densitas parasitemia dipengaruhi paritas, sehingga akan lebih berat pada primigravida

dari pada multigravida (Gregor, 1984).

2.8.1. Demam

Demam merupakan gejala akut malaria yang lebih sering dilaporkan pada ibu

hamil dengan kekebalan rendah atau tanpa kekebalan, terutama pada primigravida. Pada

multigravida yang berada di daerah hiperendemik jarang timbul gejala malaria termasuk

demam, meskipun didapatkan parasitemia yang tinggi.

Demam mempercepat dan meningkatkan chytoadherence dari eritrosit yang

terinfeksi parasit terhadap dua reseptor yang berada di vaskuler, yaitu CD-36 dan ICAM-

1. Ekspresi ICAM-1, yang merupakan reseptor adhesi parasit di otak, meningkat dengan

adanya proinflamatori sitokin, termasuk Tumor Necrosis Factor (TNF). Proinflamatori

17

sitokin bersifat pyrogenik. TNF berperan penting dalam mengakibatkan demam. Adanya

demam yang berfluktuasi merupakan tanda klinis yang khas dari malaria

(Udomsangpetch et al., 2002).

2.8.2. Anemia

Anemia yang disebabkan oleh infeksi malaria terjadi akibat adanya proses

penghancuran eritrosit dan berkurangnya proses pembentukan eritrosit (eritropoesis),

sehingga menyebabkan rendahnya kadar hemoglobin (Hb) di dalam darah (Warell et al.,

1990). Penghancuran atau kerusakan eritrosit dikarenakan oleh a) sensitisasi eritrosit, b)

eritrosit mengandung antigen malaria di dinding luarnya yang menyebabkan eritrosit ini

dianggap sebagai antigen asing dan dimangsa oleh sel fagosit, c) eritrosit yang terinfeksi

biasanya menjadi kurang fleksibel atau menjadi agak kaku, sehingga akan mengalami

kerusakan pada saat melewati pembuluh darah dan d) keluarnya merozoite dari eritrosit

selalu membuat eritrosit pecah (Sandjaja, 2007).

Menurut WHO, anemia pada kehamilan adalah bila kadar Hb < 11 g/dl.

Penurunan kadar Hb dalam darah berkaitan dengan parasitemia, penurunan terbesar

terjadi pada primigravida dan berkurang sesuai dengan peningkatan paritas (Mc. Gregor,

1984). Primigravida yang terinfeksi P.falciparum merupakan kelompok yang berisiko

tinggi menderita anemia dibandingkan dengan multigravida (Van Dongen & Van Hof,

1983). Di Nigeria, malaria sebagai penyebab anemia ditemukan pada 40 % penderita

anemia primigravida (Fleming, 1984). Menurut Brabin et al (1990) anemia berhubungan

dengan splenomegali dan BBLR.

18

2.8.3. Hipoglikemia

Hipoglikemia lebih sering ditemukan pada ibu hamil dari pada yang tidak hamil.

Pada ibu hamil terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang cenderung

menyebabkan terjadinya hipoglikemia, terutama pada trimester pertama kehamilan

(Gilles, 1991).

Pada penderita malaria, sel darah merah yang terinfeksi parasit malaria

membutuhkan glukosa 75 kali lebih banyak dari pada sel darah merah yang tidak

terinfeksi, sehingga pada penderita yang hiperparasitemia dapat terjadi hipoglikemia

(Menendez, 1995). Gejala hipoglikemia dapat berupa gangguan kesadaran sampai koma.

2.8.4. Malaria serebral

Malaria serebral disebabkan oleh P. falciparum dan merupakan penyebab

kematian tertinggi (25-50%), bila dibandingkan dengan bentuk malaria berat lainnya.

Gejala klinisnya dimulai secara lambat atau mendadak setelah gejala awal berupa sakit

kepala, leher kaku, rasa ngantuk disusul dengan gangguan kesadaran, mengigau, tertawa

terbahak-bahak, kehilangan perasaan keseimbangan, kelainan saraf dan kejang-kejang

yang bersifat fokal atau menyeluruh. Gejala neurologi yang dapat timbul antara lain;

meningitis, epiliepsi, delirium akut, intoksikasi dan heat stroke (WHO, 2000).

Pada ibu hamil di daerah hipoendemik, malaria serebral sering terjadi. Sejumlah

mekanisme patofisiologi ditemukan antara lain obstruksi mekanis pembuluh darah

serebral akibat berkurangnya kemampuan deformabilitas eritrosit berparasit atau akibat

adhesi eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan melepaskan faktor-faktor

toksik dan akhirnya menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak

19

rusak, edema serebral dan menginduksi respons radang pada dan di sekitar pembuluh

darah serebral (Suparman, 2005).

2.8.5. Malaria Plasenta

Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari berbagai kelainan yang

terdapat dalam darah ibu, sehingga parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian

maternal. Parasit dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan plasenta misalnya

pada persalinan sehingga terjadi malaria kongenital.

Malaria plasenta didefinisikan sebagai akumulasi dari eritrosit yang terinfeksi P.

faiciparum di ruang intervillous plasenta. Akumulasi ini berdampak pada ibu dan janin

yang dikandung. Pada ibu, meningkatkan risiko terjadinya anemia berat, sedangkan pada

janin yang dikandung dapat terjadi BBLR, stillbirth dan kelahiran prematur. BBLR dan

kelahiran prematur mengakibatkan bayi rentan terhadap berbagai penyakit infeksi pada

awal kehidupannya yang berdampak pada kematian. Begitu juga dampak terhadap ibu,

anemia berat pada kehamilan meningkatkan risiko terjadinya kematian (Khong et al.,

2006).

Diagnosis malaria plasenta ditegakkan dengan menemukan parasit malaria dalam

sel darah merah atau pigmen malaria dalam monosit pada sediaan darah yang diambil

dari plasenta bagian maternal atau darah tali pusat. Gambaran histologik infeksi aktif

berupa plasenta yang bewarna hitam/abu-abu, sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi.

Eritrosit terinfeksi pada sisi maternal dan tidak pada sisi fetal kecuali pada beberapa

penyakit plasenta. Tampak pigmen hemozoin dalam ruang intervilli dan makrofag

20

disertai infiltrasi sel radang. Dapat terjadi simpul sinsitial disertai nekrosis fibrinoid dan

kerusakan serta penebalan membrana basalis trofoblas (Suparman, 2005).

Insidens malaria plasenta dipengaruhi oleh paritas ibu, pada primigravida

insidensnya lebih tinggi dan makin rendah sesuai dengan peningkatan paritas ibu. Begitu

juga dampaknya terhadap BBLR, hal ini dikarenakan pada multi gravida kekebalan pada

ibu telah dibentuk dan meningkat (Luxemburger et al., 2001).

2.9. PENGARUH MALARIA PADA JANIN

2.9.1. Kematian janin dalam kandungan

Kematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat,

penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi

ataupun akibat infeksi trans-plasental.

2.9.2. Abortus

Abortus pada usia kehamilan trimester I lebih sering terjadi karena demam tinggi

sedangkan abortus pada usia trimester II disebabkan oleh anemia berat.

2.9.3. Persalinan prematur

Umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan malaria. Beberapa hal

yang menyebabkan persalinan prematur adalah febris, dehidrasi, asidosis atau

infeksi plasenta.

2.9.4. Berat badan lahir rendah

Penderita malaria biasanya menderita anemi sehingga akan menyebabkan

gangguan sirkulasi nutrisi pada janin dan berakibat terhambatnya pertumbuhan

dan perkembangan janin dalam kandungan (Suparman, 2005).

21

BAB III

METODE PENELITIAN

1. Desain Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif yang menggunakan desain case

–control study untuk mengetahui gambaran profil status besi dan TNF-α pada ibu

hamil yang terinfeksi malaria vivax.

2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di daerah endemik malaria vivax. Untuk mengetahui

apakah ibu terinfeksi malaria dilakukan pengambilan sampel pada saat ibu melakukan

ANC. Lama penelitian dilakukan selama 2 (dua) tahun.

3. Sampel

3.1. Besar Sampel

Penentuan besar sampel dengan menggunakan rumus sampel minimum

(Sudigdo, 2002), sebagai berikut :

n = ( Z1 – α/2)2 P (1-p)

d2

Keterangan :

n = Jumlah sampel

P = Proporsi ibu bersalin yang terinfeksi malaria falciparum = 0.05

Q = (1-p) = Proporsi ibu bersalin yang terinfeksi malaria vivax 0.95

Z value = 1.96

Deviasi maksimum : 0.10

α = 0.05, CI = 95%

n = (1.96 – 0.025)2 x 0.05 x 0.95

(0.10)2

= 17.7 ≈ 18 sampel

22

Jumlah sampel minimum yang dibutuhkan adalah 18 sampel ditambah

10% drop out = 20 sampel. Jadi jumlah sampel keseluruhan 40 sampel

(20 kasus dan 20 kontrol).

3.2. Kriteria Sampel

Kriteria Inklusi :

1. Bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini

2. Kehamilan Trimester II dan III

Kriteria Ekslusi :

1. Tidak bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini

2. Kehamilan Trimester I

3. Mempunyai penyakit berat lainnya.

4. Kehamilan kembar

4.Alur Penelitian

Pemeriksaan Status Nutrisi :

- Pengukuran TB

- Pengukuran BB - Pengukuran LILA

Pemeriksaan Parasit : Malaria : Pemeriksaan hapusan tebal dan tipis

Pemeriksaan Kadar TNF-α dan Status Besi :

- Kadar Hb - Serum feritin - Transferin - Transferin

Reseptor

Menandatangani lembar persetujuan

Ibu Hamil yang Memenuhi Kriteria

23

5.Bahan dan Cara Kerja

A. Alat dan Bahan

Disposible spuit 5 ml, kapas alkohol 70%, plester, kaca obyek, giemsa

10%, methanol 70%, immersion oil, botol serum untuk sediaan

darah,botol EDTA, kertas saring, kertas tissue, sarung tangan.

B. Cara Kerja

1. Pada ibu hamil yang melakukan ANC

Tempat pengambilan darah disterilkan dengan kapas alkohol 70%, dan

dilakukan pengambilan darah melalui penusukan pada vena dengan

menggunakan disposible spuit 5 ml. Darah diambil sebanyak 3 ml.

Tekan tempat penusukan dengan kapas kering dan tutup dengan

menggunakan plester. Setelah itu dari darah yang telah diambil tadi

dibuat sediaan darah tetes tebal dan apusan tipis pada kaca obyek

untuk pemeriksaan parasit malaria, teteskan pada kertas saring untuk

pemeriksaan DNA parasit malaria, teteskan untuk pemeriksaan Hb

dan sisanya dimasukkan ke dalam botol steril untuk pemeriksaan kadar

TNF-α dan botol EDTA untuk pemeriksaan status besi.

6. Parameter yang diperiksa

1. Pemeriksaan parasit malaria : dilakukan dengan cara pemeriksaan

mikroskopis terhadap hapusan tebal dan tipis yang telah dibuat. Sediaan darah

tetes tebal yang sudah dikeringkan diwarnai dengan Giemsa 10% dengan

perbandingan 3:!. Sediaan apusan tipis sebelum diwarnai difiksasi dengan

Metanol 70%, dikeringkan kemudian diwarnai dengan larutan Giemsa 10%

dengan perbandingan 3 : 1. Selanjutnya sediaan dibiarkan selama 10-15 menit.

Kelebihan larutan Giemsa dibuang, dan sediaan darah dicuci serta

dikeringkan. Setelah itu sediaan tersebut diperiksa di bawah mikroskop listrik

binokuler pada pembesaran 100 x 10 dengan menggunakan minyak imersi.

24

2. Pemeriksaan kadar TNF-α perifer dan plasenta : dilakukan dengan metode

ELISA. Pertama antigen dilapiskan ke lubang mikroplate (well) kemudian

direaksikan dengan antibodi pertama dan selanjutnya direaksikan dengan

antibodi kedua. Kemudian divisualisasikan dengan substrat peroksidase batau

alkaline fosfatase.

3. Pemeriksaan profil status besi :

Serum feritin : diukur dengan metode radioimmunoassay

Serum transferin : diukur dengan metode immunonephelometric

Serum sTfR : diukur dengan metode enzime immunoassay

7.Analisis Statistik

Setelah semua data terkumpul, maka dilakukan analisis data penelitian. Proses ini

menggunakan sistem komputerisasi program SPSS V.20 for windows dengan tingkat

signifikansi p<0,05. Adapun pengolahan dan analisis data dilakukan sebagai berikut :

1) Uji Normalitas

Uji normalitas dengan Kolmogorov-Smirnov (p≥0,05) untuk mengetahui rerata

data sampel berdistribusi normal atau tidak. Hasil uji normalitas ini untuk

menentukan analisis berikutnya, yaitu menggunakan analisis parametrik bila data

berdistribusi normal atau analisis non parametrik bila data tidak berdistribusi

normal.

2) Uji Homogenitas Varians

Uji Homogenitas Varians (Leuveune Test) dilakukan untuk mengetahui apakah

sebaran data yang dibandingkan mempunyai varians yang sama (p≥0.05).

3) Transformasi data

Transformasi data dilakukan apabila data tidak berdistribusi normal atau sebaran

data tidak sama.

4) Uji t berpasangan dan Wilcoxon

Untuk mengetahui perbedaan antara dua kelompok, kontrol dan perlakuan

menggunakan uji t tidak berpasangan apabila data berdistribusi normal, dan uji

Wilcoxon apabila data tidak berdistribusi normal

25

BAB IV

RINCIAN BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN

A. RINCIAN BIAYA

No. Uraian Jumlah (Rp) Prosentase

1. Gaji dan Upah 22.500.000,- 30 2. Bahan Habis Pakai 12.000.000,- 40 3 Seminar/Perjalanan 11.250.000,- 15 4 ATK dan Laporan 11.250.000,- 15 Jumlah Biaya 75.000.000,- 100 JADWAL KEGIATAN

Kegiatan Tahun Ke I Tahun ke-II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

Survey Data Awal

Penyusunan Proposal

Skrining ibu hamil yang terinfeksi malaria

Pelaksanaan penelitian

Pelaporan kegiatan penelitian

Penyusunan Laporan akhir penelitian

26

DAFTAR PUSTAKA

Carriaga MT, Skikne BS, Finley B, Cutler B, Cook JD. 1991. Serum Transfrrin Receptor

for The etection of Iron Deficiency in Pregnancy. Am J Clin Nutr .54 : 1077-81. Choi JW, Pai SH, Im MW, Kim SK. 1999. Change in Transferrin Receptor Concentration

with Age. Clin Chem. 45 : 1562-3. Clark IA, Caudhri G. (1988). Tumor Necrosis Factor in Malaria-Induced Abortion.

Am.J.Trop. Med. Hyg. 39 : 246 – 249. Dembo EG, Phiri HT, Montgomery J, Molyneux EM, Rogerson SJ, (2006) Are

Plasmodium Falciparum Parasites Present In Pheriperal Blood Genetically The Same As Those Sequestered In The Tissues ? Am.J.Trop. Med. Hyg. 75 (4) : 730 – 732.

Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, Churnley C, Scott MG. 1998. Clinical Utility of

thfe Soluble Transferrin Receptor and Comparison with Serum Ferritin in Several Population. Clin Chem. 44 : 45-51.

McGready R, Billie BD, Kasia S, Thein C, Htee S, et al. 2004. The Effects of

Plasmodium Falciparum And P.Vivax Infections on Placental Histopathology in an Area of Low Malaria Transmission. Am.J.Trop. Med. Hyg. 70 (4) : 398 – 407.

Menendez C, Quinto L, Kahigwa E, Alvarez L, et al. 2001. Effect of Malaria on Soluble

Transferrin Receptor Levels In Tanzanian Infants. Am.J.Trop. Med. Hyg. 65 (2) : 138 – 442

Moormann AM, Sullivan AD, Rochford RA, Chensue SW, Bock PJ, et al. (1999).

Malaria and Pregnancy : Placental Cytokine Expression And Its Relationship to Intrautherine Growth Retardation. J Infect Dis 180 : 1987 – 1993.

Morales AJR, Elia S, Miguel V, Carmelina P, Rosa C, Melissa A and Carlos FP, (2006)

Short report : Pregnancy outcomes associated with Plasmodium vivax malaria in Northeastern Venezuela. Am.J.Trop. Med. Hyg. 75 (4) : 755 – 757.

Suguitan AL, Timothi JC, Thua AN, Ainong Z, Robert JIL, et al. (2003). Malaria-

Associated Cytokine Changes in The Placenta of Women With Pre-Term Deliveries in Yaounde, Cameroon. Am.J.Trop. Med. Hyg. 69 (6) : 574 – 581

Watkinson M and DI Rushton. (1983). Plasmodial Pigmentation of Placenta and

Outcome of Pregnancy in West African Mothers. Br.Med. J. Clin. Res. 287 : 251 – 254.

27