BAB I

1

BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. E

Usia : 1 bulan 13 hari

Alamat : Kupang Lor 03/03 Ambarawa Semarang

Pekerjaan : -

Pembiayaan : Umum

No. RM : 074790

Tanggal Masuk : 1 April 2015

Ruangan : Anggrek

1.2 Anamnesis

Alloanamnesis di Bangsal Anggrek RSUD Ambarawa pada 3 April 2015.

Keluhan Utama :

Diare

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan dengan keluhan BAB >16 kali sejak tadi malam.

Konsistensi lembek, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-). Awalnya pasien

minum ASI sampai usia kuranglebih 1 bulan, tapi karena ASI sedikit dan pasien

tidak mau minum lagi, ibu pasien memberi susu formula Bendera. Kemudian pasien

jadi mencret dan diganti dengan susu LLM, tapi BAB menjadi warna hijau.

Akhirnya diganti lagi dengan soya, BAB tidak hijau lagi dan mencret berkurang.

Selain itu pasien juga mengalami demam sejak 1 hari SMRS. Demam terus

menerus tapi belum sempat diukur suhunya. Sore harinya setelah di bangsal, pasien

mengalami kejang 2x, durasi >10 menit, kejang pada bagian wajah dan kaki. Batuk

(-), pilek (-), muntah (-)

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah kejang sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Pengobatan

Belum pernah diobati.

Riwayat Persalinan

Anak kedua, Aterm, lahir normal dengan ibu PE, BBL 2900 gram

Riwayat Nutrisi

0-1 bulan : ASI + susu formula

Riwayat Tumbuh Kembang

1 bulan : angkat kepala dan mengikuti gerakan

Riwayat Imunisasi

Hb0

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja di pabrik dengan honor perbulan 700 ribu. Ibu bekerja di pabrik

dengan UMR 1,2 juta perbulan. Gaji bersih 1 juta perbulan. Orangtua pasien

tinggal di rumah orangtuanya karena belum punya rumah sendiri.

Riwayat Lingkungan

Ayah merokok tapi tidak pernah merokok di dalam rumah. Dalam 1 rumah ada

6 orang, yaitu kakek, nenek, ayah, ibu, kakak, dan pasien.

3

Status Gizi

BBL: 2900 gram

BBS: 3100 gram

TB : 53,5 cm

LK : 35 cm

LD : 34 cm

LL : 12 cm

BB/TB%= BB Aktual x 100%

BB Baku untuk TB aktual

= 3100 gram x 100%

4 kg

= 77,5% Gizi Kurang

Genogram

= Kakek

= = Nenek

= Ayah

= Ibu

= Pasien

I.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

- Keadaan Umum : Menangis kuat, gerakan aktif

- Kesadaran : Compos mentis

4

- Tanda-tanda Vital : Nadi : 190 x / menit

Suhu : 39,7oC (axilla)

Frekuensi napas : 84 x / menit

GDS : 232

Kepala

Bentuk : Mesocephal, UUB cekung (+)

Rambut : Warna hitam, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Otorhea (-/-)

Hidung : Normosepta, deviasi septum (-), rinorhea (-/-)

Mulut : Bibir Kering, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher : Posisi trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KGB maupun tiroid

Thoraks: Normochest, sikatriks (-), jejas (-), retraksi suprasternal (+)

Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostae (-)

Palpasi : Taktil & vokal fremitus sama

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Kulit tampak normal, luka operasi (-), bentuk perut datar

Auskultasi : BU (+) normal, hiperperistaltik (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan region epigastrium dan suprapubik, hepar dan

lien tidak teraba, turgor melambat

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

5

Ekstremitas

Akral dingin, edema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill time > 2 detik

I.4 Pemeriksaan Penunjang

GDS: 232

I.5 Assesment

Diare Akut dengan Dehidrasi Berat

Obs. Kejang

Obs. Febris

Gagal Tumbuh

I.6 Planning

Bed Rest

Periksa darah lengkap, Urin, Feses

Infus Kaen 1B

Inj. Cefotaxim 2 x 150 mg

Paracetamol syr 4 x ¼ CTH

Diazepam 2 x 0,5 mg (puyer)

I.8 Follow up

Tanggal Subjective Objective Planning

1 April 2015

Jam 12.00

Demam (+), diare (+) KU: menangis kuat, gerakan

aktif

Kesadaran: composmentis

N: 190 x / menit

RR : 84 x / menit

S : 37,7oC

Kepala: CA -/-, SI -/-, UUB

cekung (+), mata cekung (+),

Inf Kaen 1B

Inj Cefotaxim

2 x 150 mg

Pct syr 4 x ¼

cth

6

bibir kering (+)

Thorax: SDV +/+, S1 > S2

reguler

Abdomen: datar, BU (+), turgor

melambat

Extremitas: akral dingin, CRT

>2 detik

1 April 2015

Jam 18.45

Kejang pada kaki dan

wajah >10 menit

KU: menangis

Kesadaran: somnolen

N: 185 x / menit

RR : 86 x / menit

S : 37,9oC


cekung (+), nafas cuping

hidung (-)


reguler, retraksi (-)


cepat


>2 detik

Inf Kaen 1B

Inj Cefotaxim

2 x 150 mg

Pct syr 4 x ¼

cth

Diazepam 2 x

0,5 mg

2 April 2015 Sudah tidak kejang,

demam (-), mual

muntah (-), diare (+)

KU: menangis

Kesadaran: somnolen

N: 145 x / menit

RR : 56 x / menit

S : 36,7oC


cekung (+)


Inf Kaen 1B

Inj Cefotaxim

2 x 150 mg

Pct syr 4 x ¼

cth

Zinc 2 x 5 mg

Diit ASI/Soya

7

reguler, retraksi (-)


cepat


< 2 detik

3 April 2015 Demam (-), kejang (-),

BAB 1x konsistensi

lunak, warna hijau,

ampas (+), lendir (-),

darah (-)

KU: tampak sakit sedang

N: 121 x / menit

RR: 44 x / menit

S: 36,5oC

Kepala: CA -/-, SI -/-, bibir

kering (-)


reguler

Abdomen: datar, supel, BU (+),

turgor kembali cepat

Extremitas: akral hangat, CRT

<2detik

Terapi lanjut

4 April 2015 BAB masih kehijauan,

lain-lain tidak ada

keluhan


N: 132 x / menit

RR: 46 x / menit

S: 36,5oC

Kepala: CA -/-, SI -/-


reguler




>2 detik

Terapi Lanjut

5 April 2015 Keluhan tidak ada,

Hb 8,1

Terapi lanjut

Transfusi PRC

8

60cc

6 April 2015 Demam (-), kejang (-),

Diare (-), BAB lunak

ampas (+)


N: 120 x / menit

RR: 46 x / menit

S: 36,5oC

Kepala: CA -/-, SI -/-


reguler




>2 detik

Terapi lanjut

PEMERIKSAAN

2 April 2015

HASIL NILAI

RUJUKAN

SATUAN METODE

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

Limfosit

Monosit

Granulosit

Limfosit%

8,1 L

21,8 H

2,7 L

26,2 L

391

97,0

30

30,9

14,4

9,3

5,7

1,4 H

14,8 H

26

10 - 16

6 - 18

3,8 – 4,8

38 - 44

150 - 400

85 - 96

24 - 34

32 - 36

10 - 16

7 - 11

2,0 – 11,0

0,05 – 1,1

2 - 4

25 - 40

g / dL

ribu

juta

%

ribu

mikro m3

pg

g / dL

%

mikro m3

103 / mikro

103 / mikro

103 / mikro

103 / mikro

Spectrophotometry

E. Impedance

E. Impedance

Integration Volume

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

9

Monosit%

Granulosit%

Natrium

Kalium

Chlorida

GDS

6,2

67,8

152,2 H

4,04

123,4 H

232 H

2 - 8

50 - 80

136 - 146

3,5 – 5,1

98 - 106

60 - 100

%

%

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

Mg/dL

E. Impedance

E. Impedance

Standart

Standart

Standart

Standart

PEMERIKSAAN

6 April 2015

HASIL NILAI

RUJUKAN

SATUAN METODE

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV

Limfosit

Monosit

Granulosit

Limfosit%

Monosit%

Granulosit%

PCT

16,4

19,1 H

5,16 H

47,4 H

250

91,8

31,8

34,6

13,5

8,7

6,9

2,0 H

10,2 H

36,2

10,5 H

53,3

0,218

10 - 16

6 - 18

3,8 – 4,8

38 - 44

150 - 400

85 - 96

24 - 34

32 - 36

10 - 16

7 - 11

2,0 – 11,0

0,05 – 1,1

2 - 4

25 - 40

2 - 8

50 - 80

0,2 - 0,5

g / dL

ribu

juta

%

ribu

mikro m3

pg

g / dL

%

mikro m3

103 / mikro

103 / mikro

103 / mikro

103 / mikro

%

%

%

Spectrophotometry

E. Impedance

E. Impedance

Integration Volume

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

E. Impedance

10

Morfologi Darah TepiAnemia Normositik NormokromGambaran gangguan ginjalGambaran proses infeksi bakterial akut

BAB I

Documents

Transcript of BAB I