Bab 3 Kala Dua PersalinanPendahuluanBab ini menguraikan berbagai proses yang terjadi selama kala dua persalinan dan asuhan yang diperlukan untuk memandu kelancaran proses tersebut. Proses-proses fisiologis yang terjadi mulai dari adanya gejala dan tanda kala dua dan berakhir dengan lahirnya bayi. Penolong persalinan, selain diharapkan mampu untuk memfasilitasi berbagai proses tersebut, juga terampil dalam mencegah terjadinya berbagai penyulit, mengenali gangguan atau komplikasi sejak tahap yang paling dini, dan menatalaksana atau merujuk ibu bersalian secara adekuat dan tepat waktu.

TujuanSetelah mempelajari bab ini, peserta diharapkan dapat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Menjelaskan batasan, gejala dan tanda kala dua persalinan. Membuat persiapan untuk memandu dan memberikan asuhan kala dua persalinan Menilai kemajuan kala dua persalinan Menilai kondisi bayi selama kala dua persalinan Memperagakan posisi dan cara membimbing ibu untuk meneran Menjelaskan indikasi dan jenis tindakan yang diperlukan pada kala dua persalinan Menjelaskan prosedur untuk melahirkan dan menolong bayi Menjelaskan alasan dan cara merujuk ibu bersalin dan/atau bayi baru lahir

3.1. BatasanKala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.

3.1.1. Gejala dan Tanda Kala Dua PersalinanGejala dan tanda kala dua persalinan adalah: Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya. Perineum menonjol. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Kala Dua Persalinan

75

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya adalah: pembukaan serviks telah lengkap, atau terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

3.2. Persiapan Penolong PersalinanSalah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan prinsip dan praktik pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi. Lihat Bab 1.

3.2.1 Sarung TanganSarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai selama melakukan periksa dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomi, penjahitan laserasi dan asuhan segera bagi bayi baru lahir. Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus menjadi bagian dari perlengkapan untuk menolong persalinan (partus set) dan prosedur penjahitan (suturing atau heckting set). Sarung tangan harus diganti apabila terkontaminasi, robek atau bocor.

3.2.2. Perlengkapan Pelindung PribadiPelindung pribadi merupakan penghalang atau barier antara penolong dengan bahan-bahan yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh sebab itu, penolong persalinan harus memakai celemek yang bersih dan penutup kepala atau ikat rambut pada saat menolong persalinan. Juga gunakan masker penutup mulut dan pelindung mata (kacamata) yang bersih dan nyaman. Kenakan semua perlengkapan pelindung pribadi selama membantu kelahiran bayi dan plasenta serta saat melakukan penjahitan laserasi atau luka episiotomi.

3.2.3. Persiapan Tempat Persalinan, Peralatan dan BahanPenolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan/penerangan yang cukup (baik melalui jendela, lampu di langit-langit kamar ataupun sumber cahaya lainnya). Ibu dapat menjalani persalinan di tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal dan pelapis anti bocor (plastik) apabila hanya beralaskan kayu atau diatas kasur yang diletakkan diatas lantai (lapisi dengan plastik dan kain bersih). Ruangan harus hangat (tetapi jangan panas) dan terhalang dari tiupan angin secara langsung. Selain itu, harus tersedia meja atau permukaan yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan. Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan tersedia dan berfungsi dengan baik; termasuk perlengkapan untuk menolong persalinan, menjahit laserasi atau luka episiotomi dan resusitasi bayi baru lahir. Semua perlengkapan dan bahan-bahan dalam set tersebut harus dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Daftar tilik lengkap untuk bahan-bahan, perlengkapan dan obat-obat esensial yang dibutuhkan untuk persalinan, membantu kelahiran dan asuhan bayi baru lahir ada pada lampiran 6.76

Asuhan Persalinan Normal

3.2.4. Penyiapan Tempat dan Lingkungan untuk Kelahiran BayiPersiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang berlebihan pada bayi baru lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi itu sendiri. Siapkan lingkungan yang sesuai bagi proses kelahiran bayi atau bayi baru lahir dengan memastikan bahwa ruangan tersebut bersih, hangat (minimal 25C), pencahayaannya cukup, dan bebas dari tiupan angin (matikan kipas angin atau pendingin udara bila sedang terpasang). Bila ibu bermukim di daerah pegunungan atau beriklim dingin, sebaiknya disediakan minimal 2 selimut, kain atau handuk yang kering dan bersih untuk mengeringkan dan menjaga kehangatan tubuh bayi.

3.2.5. Persiapan Ibu dan Keluarga Asuhan Sayang Ibu Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Dukungan dari suami, orang tua, dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan. Alasan: Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan (Enkin, et al, 2000). Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu ibu untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, teman bicara, dan memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya. Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka. Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan. Lakukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan. Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran (lihat Gambar 3-1 sampai 3-3 untuk contoh berbagai posisi meneran). Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jangan menganjurkan untuk meneran berkepanjangan dan menahan napas. Anjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi. Alasan: Meneran secara berlebihan menyebabkan ibu sulit bernapas sehingga terjadi kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan risiko asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al, 2000). Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan. Alasan: Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut. (Enkin, et al, 2000). Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. Berikan rasa aman dan semangat serta tenteramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang, membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi. Beri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali penolong akan melakukannya, jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya tekanan darah, denyut jantung janin, periksa dalam).

Kala Dua Persalinan

77

Membersihkan Perineum IbuPraktik terbaik pencegahan infeksi pada kala dua persalinan diantaranya adalah melakukan pembersihan vulva dan perineum menggunakan air matang (DTT). Gunakan gulungan kapas atau kasa yang bersih, bersihkan mulai dari bagian atas ke arah bawah (dari bagian anterior vulva ke arah rektum) untuk mencegah kontaminasi tinja. Letakkan kain bersih di bawah bokong saat ibu mulai meneran. Sediakan kain bersih cadangan di dekatnya. Jika keluar tinja saat ibu meneran, jelaskan bahwa hal itu biasa terjadi. Bersihkan tinja tersebut dengan kain alas bokong atau tangan yang sedang menggunakan sarung tangan. Ganti kain alas bokong dan sarung tangan DTT. Jika tidak ada cukup waktu untuk membersihkan tinja karena bayi akan segera lahir maka sisihkan dan tutupi tinja tersebut dengan kain bersih.

Mengosongkan Kandung KemihAnjurkan ibu dapat berkemih setiap 2 jam atau lebih sering jika kandung kemih selalu terasa penuh. Jika diperlukan, bantu ibu untuk ke kamar mandi. Jika ibu tak dapat berjalan ke kamar mandi, bantu agar ibu dapat duduk dan berkemih di wadah penampung urin. Alasan: Kandung kemih yang penuh mengganggu penurunan kepala bayi, selain itu juga akan menambah rasa nyreri pada perut bawah, menghambat penatalaksanaan distosia bahu, menghalangi lahirnya plasenta dan perdarahan pascapersalinan. Jangan melakukan kateterisasi kandung kemih secara rutin sebelum atau setelah kelahiran bayi dan/atau plasenta. Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan bila terjadi retensi urin dan ibu tak mampu berkemih sendiri. Alasan: Selain menyakitkan, kateterisasi akan meningkatkan risiko infeksi dan trauma atau perlukaan pada saluran kemih ibu.

3.2.6. AmniotomiApabila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka perlu dilakukan tindakan amniotomi. Perhatikan warna air ketuban yang keluar saat dilakukan amniotomi. Jika terjadi pewarnaan mekonium pada air ketuban maka lakukan persiapan pertolongan bayi setelah lahir karena hal tersebut menunjukkan adanya hipoksia dalam rahim atau selama proses persalinan (lihat Lampiran 1).

3.3. Penatalaksanaan Fisiologis Kala DuaProses fisiologis kala dua persalinan diartikan sebagai serangkaian peristiwa alamiah yang terjadi sepanjang periode tersebut dan diakhiri dengan lahirnya bayi secara normal (dengan kekuatan ibu sendiri). Gejala dan tanda kala dua juga merupakan mekanisme alamiah bagi ibu dan penolong persalinan bahwa proses pengeluaran bayi sudah dimulai. Setelah terjadi pembukaan lengkap, beritahukan pada ibu bahwa hanya dorongan alamiahnya yang mengisyaratkan ia untuk meneran dan kemudian beristirahat di antara kontraksi. Ibu dapat memilih posisi yang nyaman, baik berdiri, berjongkok atau miring yang dapat mempersingkat kala dua. Beri keleluasaan untuk ibu mengeluarkan suara selama persalinan78

Asuhan Persalinan Normal

dan kelahiran jika ibu memang menginginkannya atau dapat mengurangi rasa tidak nyaman yang dialaminya. Pada masa sebelum ini, sebagian besar penolong akan segera memimpin persalinan dengan menginstruksikan untuk menarik nafas panjang dan meneran segera setelah terjadi pembukaan lengkap. Ibu dipimpin meneran tanpa henti selama 10 detik atau lebih (meneran dengan tenggorokan terkatup atau manuver Valsava), tiga sampai empat kali per kontraksi (Sagady, 1995). Hal ini ternyata akan mengurangi pasokan oksigen ke bayi yang ditandai dengan menurunnya denyut jantung janin (DJJ) dan nilai Apgar yang lebih rendah dari normal (Enkin, et al, 2000). Cara meneran seperti tersebut diatas, tidak termasuk dalam penatalaksanaan fisiologis kala dua. Pada penatalaksanaan fisiologis kala dua, ibu memegang kendali dan mengatur saat meneran. Penolong persalinan hanya memberikan bimbingan tentang cara meneran yang efektif dan benar. Harap diingat bahwa sebagian besar daya dorong untuk melahirkan bayi, dihasilkan dari kontraksi uterus. Meneran hanya menambah daya kontraksi untuk mengeluarkan bayi.

3.3.1. Membimbing Ibu untuk MeneranBila tanda pasti kala dua telah diperoleh, tunggu sampai ibu merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi. Mendiagnosa kala dua persalinan dan memulai meneran: Cuci tangan (gunakan sabun dan air bersih yang mengalir). Pakai satu sarung tangan DTT/steril untuk periksa dalam. Beritahu ibu saat, prosedur dan tujuan periksa dalam. Lakukan periksa dalam (hati-hati) untuk memastikan pembukaan sudah lengkap (10 cm), lalu lepaskan sarung tangan sesuai prosedur PI (Lihat Bab 2: pedoman periksa dalam). Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu ibu mencari posisi nyaman (bila ingin berbaring) atau berjalan-jalan di sekitar ruang bersalin. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayinya (lihat pedoman fase aktif persalinan) dan catatkan semua temuan pada partograf. Jika ibu merasa ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, beritahukan belum saatnya untuk meneran, beri semangat dan ajarkan cara bernapas cepat selama kontraksi berlangsung. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman dan beritahukan untuk menahan diri untuk meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk itu. Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu mengambil posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar dan mengikuti dorongan alamiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu untuk membantu dan mendukung usahanya. Catatkan hasil pemantauan pada partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Pastikan ibu dapat beristirahat di antara kontraksi. Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran, bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu, anjurkan untuk berjalanjalan). Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu

Kala Dua Persalinan

79

dan bayi (lihat pedoman fase aktif persalinan) dan catatkan semua temuan pada partograf. Berikan cukup cairan dan anjurkan/perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit. Stimulasi puting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi. Jika ibu ingin meneran, lihat petunjuk pada butir 7 diatas. Jika ibu tetap ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan lengkap, anjurkan ibu untuk mulai meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur, tawarkan untuk minum dan pantau DJJ setiap 510 menit. Lakukan stimulasi puting susu untuk memperkuat kontraksi. Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya tersebut diatas atau jika kelahiran bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala-panggul (CPD).

3.3.2. Posisi Ibu Saat MeneranBantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah-ubah posisi secara teratur selama kala dua karena hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-plasenter tetap baik.

Gambar 3-1: Posisi Duduk atau Setengah Duduk

80

Asuhan Persalinan Normal

Posisi duduk atau setengah duduk (Gambar 3-1) dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memberi kemudahan baginya untuk beristirahat di antara kontraksi. Keuntungan dari kedua posisi ini adalah gaya grafitasi untuk membantu ibu melahirkan bayinya. Bagan 3-1: Alir untuk Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua PersalinanTanda pasti kala dua persalinan: Pembukaan serviks lengkap; atau Kepala janin terlihat dari introitus vagina Sleaput ketuban sudah pecahLanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis: Pecahkan selaput ketuban bila belum pecah Anjurkan untuk mulai meneran Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda vital, kandung kemih secara rutin Anjurkan untuk minum Anjurkan perubahan posisi

Doronga n spontan untuk

Ya

Bayi lahir dalam 60 menit pada multipara atau 120 menit pada primpara?

Ya

Lakukan: Manajemen aktif kala tiga Asuhan bayi baru lahir

TidakAnjurkan perubahan posisi Lakukan stimulasi puting susu Minta ibu mengosongkan kandung kemihnya Anjurkan untuk minum Nilai DJJ, kontraksi dan tandatanda vital Evaluasi dalam 60 menit

Tidak

Rujuk segera

Dorongan untuk meneran?

Ya

Lanjutkan dengan penatalaksanaa n fisiologis kala dua persalinan

Tidak Bayi lahir dalam waktu 60 menit (atau kelahiran bayi akan Lakukan: Manajemen aktif kala tiga Asuhan bayi baru lahir

Bimbing ibu untuk meneran saat kontraksi Anjurkan untuk minum Anjurkan perubahan posisi Lakukan stimulasi puting susu Nilai DJJ setiap 5-10 menit

Ya

Tidak Rujuk segera

Kala Dua Persalinan

81

Gambar 3-2: Jongkok atau Berdiri Jongkok atau berdiri (Gambar 3-2) membantu mempercepat kemajuan kala dua persalinan dan mengurangi rasa nyeri.

Gambar 3-3: Merangkak atau Berbaring Miring ke Kiri

82

Asuhan Persalinan Normal

Beberapa ibu merasa bahwa merangkak atau berbaring miring ke kiri (Gambar 3-3) membuat mereka lebih nyaman dan efektif untuk meneran. Kedua posisi tersebut juga akan membantu perbaikan posisi oksiput yang melintang untuk berputar menjadi posisi oksiput anterior. Posisi merangkak seringkali membantu ibu mengurangi nyeri punggung saat persalinan. Posisi berbaring miring ke kiri memudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga dapat mengurangi risiko terjadinya laserasi perineum.

Cara Meneran Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi. Beritahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran. Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi. Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk meneran jika lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada. Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran. Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan risiko distosia bahu dan ruptura uteri. Peringatkan anggota keluarga ibu untuk tidak mendorong fundus bila mereka mencoba melakukan itu.

Catatan: Jika ibu adalah primigravida dan bayinya belum lahir atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah dua jam meneran maka ia harus segera dirujuk ke fasilitas rujukan. Lakukan hal yang sama apabila seorang multigravida belum juga melahirkan bayinya atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah satu jam meneran (lihat Alir Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua).

3.4. Menolong Kelahiran Bayi3.4.1. Posisi Ibu Saat MelahirkanIbu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun kecuali pada posisi berbaring telentang (supine position). Alasan: Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya (janin, cairan ketuban, plasenta, dll) menekan vena cava inferior ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi utero-plasenter sehingga akan menyebabkan hipoksia pada bayi. Berbaring terlentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan ibu untuk meneran secara efektif (Enkin, et al, 2000). Apapun posisi yang dipilih oleh ibu, pastikan tersedia alas kain atau sarung bersih di bawah ibu dan kemudahan untuk menjangkau semua peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan untuk membantu kelahiran bayi. Tempatkan juga kain atau handuk bersih di atas perut ibu sebagai alas tempat meletakkan bayi baru lahir.

Kala Dua Persalinan

83

3.4.2. Pencegahan LaserasiLaserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Jalin kerjasama dengan ibu dan gunakan perasat manual yang tepat (dibahas di bagian selanjutnya) dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama akan sangat bermanfaat saat kepala bayi pada diameter 5-6 cm tengah membuka vulva (crowning) karena pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus dan perineum dapat mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Bimbing ibu untuk meneran dan beristirahat atau bernafas dengan cepat pada waktunya. Gambar 3-4 memperagakan bagaimana cara membimbing ibu untuk melahirkan kepala bayi. Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan pada kepalan dan infeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup (Enkin, et al, 2000; Wooley, 1995). Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi tidak diperbolehkan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya, persalinan dengan ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb). Para penolong persalinan harus cermat membaca kata rutin pada episiotomi karena hal itulah yang tidak dianjurkan, bukan episiotominya. Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan: meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum meningkatnya risiko infeksi (terutama jika prosedur PI diabaikan)

Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan: Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan Penyulit kelahiran per vaginam (sungsang, distosia bahu, ekstraksi cunam (forsep) atau ekstraksi vakum) Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan

Jika perlu dilakukan episiotomi, lihat Lampiran 2.

84

Asuhan Persalinan Normal

Gambar 3-4: Bimbingan Saat Membantu Kelahiran Kepala Bayi Disadur dari Beck, Buffington & Mc Dermot, 1998

3.4.3. Melahirkan KepalaSaat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir). Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum. Alasan: Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum. Perhatikan perineum pada saat kepala keluar dan dilahirkan. Usap muka bayi dengan kain atau kasa bersih atau DTT untuk membersihkan lendir dan darah dari mulut dan hidung bayi.

Kala Dua Persalinan

85

Gambar 3-5: Melahirkan kepala

Jangan melakukan pengisapan lendir secara rutin pada mulut dan hidung bayi. Sebagian besar bayi sehat dapat menghilangkan lendir tersebut secara alamiah pada dengan mekanisme bersin dan menangis saat lahir. Pada pengisapan lendir yang terlalu dalam, ujung kanul pengisap dapat menyentuh daerah orofaring yang kaya dengan persyarafan parasimpatis sehingga dapat menimbulkan reaksi vaso-vagal. Reaksi ini menyebabkan perlambatan denyut jantung (bradikardia) dan/atau henti napas (apnea) sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa bayi (Enkin, et al, 2000). Dengan alasan itu maka pengisapan lendir secara rutin menjadi tidak dianjurkan. Selalu isap mulut bayi lebih dulu sebelum mengisap hidungnya. Mengisap hidung lebih dulu dapat menyebabkan bayi menarik nafas dan terjadi aspirasi mekonium atau cairan yang ada di mulutnya. Jangan masukkan kateter atau bola karet penghisap terlalu dalam pada mulut atau hidung bayi. Hisap lendir pada bayi dengan lembut, hindari pengisapan yang dalam dan agresif

Periksa Tali Pusat pada LeherSetelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernafas cepat. Periksa leher bayi apakah terlilit oleh tali pusat. Jika ada dan lilitan di leher bayi cukup longgar maka lepaskan lilitan tersebut dengan melewati kepala bayi. Jika lilitan tali pusat sangat erat maka jepit tali pusat dengan klem pada 2 tempat dengan jarak 3 cm, kemudian potong tali pusat di antara 2 klem tersebut.

86

Asuhan Persalinan Normal

Gambar 3-6: Pemeriksaan Tali Pusat Pada Leher Diadaptasi dari: Martin, 1996

3.4.4 Melahirkan Bahu Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat, tunggu kontraksi berikut sehingga terjadi putaran paksi luar secara spontan. Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu meneran sambil menekan kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simfisis. Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan

Melahirkan bahu anterior Melahirkan bahu posterior Gambar 3-7: Melahirkan Bahu Sumber: Varney, 1997

Catatan: Sulit untuk memperkirakan kapan distosia bahu dapat terjadi. Sebaiknya selalu diantisipasi kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap kelahiran bayi, terutama pada bayi-bayi besar dan penurunan kepala lebih lambat dari biasanya. Jika terjadi distosia bahu maka tatalaksana sebaik mungkin (lihat Lampiran A-3). Tanda-tanda dan gejala-gejala distosia bahu adalah sebagai berikut: Kepala seperti tertahan di dalam vagina. Kepala lahir tetapi tidak terjadi putaran paksi luar.

Kala Dua Persalinan

87

Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali ke dalam vagina (turtle sign).

Gambar 3-8: Melahirkan Tubuh Bayi Sumber: Varney, 1997

3.4.5. Melahirkan Seluruh Tubuh Bayi Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir (Gambar 3-8). Secara simultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan lengan bagian anterior. Lanjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung, bokong dan kaki (Gambar 3-8). Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas di antara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari tangan lainnya. (Gambar 3-8).Asuhan Persalinan Normal

88

Letakkan bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya. Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik.

3.4.6. Memotong Tali PusatDengan menggunakan klem DTT, lakukan penjepitan tali pusat dengan klem pada sekitar 3 cm dari dinding perut (pangkal pusat) bayi. Dari titik jepitan, tekan tali pusat dengan dua jari kemudian dorong isi tali pusat ke arah ibu (agar darah tidak terpancar pada saat dilakukan pemotongan tali pusat). Lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari tempat jepitan pertama pada sisi atau mengarah ke ibu. Pegang tali pusat di antara kedua klem tersebut, satu tangan menjadi landasan tali pusat sambil melindungi bayi, tangan yang lain memotong tali pusat di antara kedua klem tersebut dengan menggunakan gunting disinfeksi tingkat tinggi atau steril (Gambar 3-9). Setelah memotong tali pusat, ganti handuk basah dan selimuti bayi dengan selimut atau kain yang bersih dan kering. Pastikan bahwa kepala bayi terselimuti dengan baik.

Gambar 3-9: Memotong Tali Pusat Sumber: Martin, 1996

Kala Dua Persalinan

89

Tabel 3-1: Indikasi untuk Tindakan dan Rujukan Segera selama Kala Dua PersalinanPenilaian

Nadi Tekanan Darah Pernapfasan Kondisi keseluruhan Urin

Temuan dari Penilaian dan Pemeriksaan Tanda atau gejala syok: nadi cepat, lemah (110 x /menit atau lebih) tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg) pucat pasi berkeringat atau dingin, kulit lembab nafas cepat (lebih dari 30 x/menit) cemas, bingung atau tidak sadar

Rencana Asuhan atau Perawatan 1. Baringkan miring ke kiri. 2. Naikkan kedua kaki untuk meningkatkan aliran darah ke jantung. 3. Pasang infus menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS. Infuskan 1 L dalam 15 sampai 20 menit; jika mungkin infuskan 2 L dalam waktu satu jam pertama, kemudian turunkan ke 125 cc/jam. 4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir. 5. Dampingi ibu ke tempat rujukan. 1. Anjurkan untuk minum. 2. Nilai ulang setiap 30 menit (menurut pedoman di partograf). Jika kondisinya tidak membaik dalam waktu satu jam, pasang infus menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam. 3. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir. 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan. 1. Baringkan miring ke kiri. 2. Pasang infus menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam. 3. Berikan ampisilin 2 gr atau amoksisillin 2 gr per oral. 4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksaaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir. 5. Dampingi ibu ke tempat rujukan.

Nadi Urin

produksi urin sedikit (kurang dari 30 cc/jam) Tanda atau gejala dehidrasi: perubahan nadi (100 x/menit atau lebih) urin pekat

produksi urin sedikit (kurang dari 30 cc/jam)

Nadi Suhu Cairan vagina Kondisi secara umum

Tanda atau gejala infeksi: nadi cepat (110 x/menit atau lebih) suhu lebih dari 38 C menggigil air ketuban atau cairan vagina yang berbau

90

Asuhan Persalinan Normal

Penilaian Tekanan darah Urin Keluhan subyektif Kesadaran Kejang

Kontraksi

Temuan dari Penilaian dan Rencana Asuhan atau Perawatan Pemeriksaan Tanda atau gejala pre-eklampsia 1. Nilai ulang tekanan darah setiap 15 ringan: menit (saat di antara kontraksi atau meneran). tekanan darah diastolik 90110 2. Jika tekanan darah 110 mm Hg atau mm Hg lebih, pasang infus menggunakan jarum proteinuria hingga 2+ diameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc/jam. 3. Baringkan miring ke kiri. 4. Lihat penatalaksanaan preeklampsia berat. Tanda atau gejala preeklampsia 1. Baringkan miring ke kiri. berat atau eklampsia: 2. Pasang infus dengan menggunakan jarum diameter besar (ukuran 16 atau tekanan darah diastolik 110 mm 18) dan berikan RL atau NS 125 Hg atau lebih cc/jam. tekanan darah diastolik 90 mm 3. Berikan dosis awal 4 gr MgSO4 20% Hg atau lebih dengan kejang IV selama 20 menit. nyeri kepala 4. Berikan MgSO4 50%, 10 gr (5 gr IM ganguan penglihatan pada masing-masing bokong). 5. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kejang (eklampsia) kemampuan gawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir. 6. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Tanda-tanda inersia uteri: 1. Anjurkan untuk mengubah posisi dan berjalan-jalan. Kurang dari 3 kontraksi dalam 2. Anjurkan untuk minum. waktu 10 menit, lama kontraksi 3. Pecahkan ketuban jika selaput ketuban kurang dari 40 detik masih utuh (gunakan setengah Kocher DTT). 4. Stimulasi puting susu. 5. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya. 6. Jika bayi tidak lahir setelah 2 jam meneran (primigravida) atau 1 jam (multigravida), segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 7. Dampingi ibu ke tempat rujukan.

Kala Dua Persalinan

91

Temuan dari Penilaian dan Rencana Asuhan atau Perawatan Pemeriksaan Denyut Jantung Tanda gawat janin: 1. Baringkan miring ke kiri, anjurkan ibu Janin untuk menarik nafas panjang perlahan DJJ kurang dari 120 atau lebih lahan dan berhenti meneran. dari 160 x/menit, mulai 2. Nilai ulang DJJ setelah 5 menit: waspada tanda awal gawat janin a.Jika DJJ normal, minta ibu kembali DJJ kurang dari 100 atau lebih meneran dan pantau DJJ setelah setiap dari 180 x/menit kontraksi. Pastikan ibu tidak berbaring terlentang dan tidak menahan nafasnya saat meneran. b. Jika DJJ abnormal, rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir c. dampingi ibu ke tempat rujukan Penurunan Kepala bayi tidak turun 1. Anjurkan untuk meneran sambil Kepala Bayi jongkok atau berdiri. 2. Jika bayi tidak lahir setelah 2 jam meneran (primigravida) atau 1 jam meneran (multigravida), ibu dibaringkan miring ke kiri. 3. Rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir. 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Lahirnya Bahu Tanda-tanda distosia bahu: Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar. 1. Lihat Lampiran 3.

Penilaian

Cairan Ketuban

Kepala bayi keluar kemudian tertarik kembali ke dalam vagina (kepala kura-kura) Bahu bayi tidak lahir Tanda-tanda cairan ketuban bercampur mekonium: Cairan ketuban berwarna hijau (mengandung mekonium)

1. Nilai DJJ: a. Jika DJJ normal, minta ibu kembali meneran dan pantau DJJ setelah setiap kontraksi. Pastikan ibu tidak berbaring terlentang dan tidak menahan nafasnya saat meneran. b.Jika DJJ tidak normal, tangani sebagai gawat janin (lihat di atas). 2. segera setelah kepala bayi lahir, hisap mulut bayi lalu kemudian hidungnya dengan penghisap lendir DeLee DTT atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih sebelum bahu dilahirkan.

92

Asuhan Persalinan Normal

Penilaian Tali Pusat

Temuan dari Penilaian dan Pemeriksaan Tanda-tanda tali pusat menumbung: Tali pusat teraba atau terlihat saat periksa dalam

Rencana Asuhan atau Perawatan 1. Nilai DJJ, jika ada: Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Baringkan miring ke kiri dengan pinggul agak naik. Dengan memakai sarung tangan DTT atau steril, satu tangan tetap di dalam vagina untuk mengangkat kepala bayi agar tidak menekan tali pusat dan letakkan tangan yang lain di abdomen untuk menahan bayi pada posisinya (keluarga dapat membantu melakukannya). ATAU Minta ibu berlutut dengan bokong lebih tinggi dari kepalanya. Dengan mengenakan sarung tangan DTT atau steril, satu tangan tetap di dalam vagina untuk mengangkat kepala bayi dari tali pusat. 2. Jika DJJ tidak ada Beritahukan ibu dan keluarganya. Lahirkan bayi dengan cara yang paling aman. 1. Jika tali pusat melilit longgar di leher bayi, lepaskan melewati kepala bayi. 2. Jika tali pusat melilit erat di leher bayi, lakukan penjepitan tali pusat dengan klem di dua tempat kemudian potong diantaranya, kemudian lahirkan bayi dengan segera. 1. Nilai DJJ. 2. Jika bayi kedua dengan presentasi kepala dan kepala segera turun, biarkan kelahiran berlangsung seperti bayi pertama. 3. Jika kondisi-kondisi tersebut tidak terpenuhi, baringkan ibu miring ke kiri. 4. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir 5. Dampingi ibu ke tempat rujukan.

Tanda-tanda lilitan tali pusat: Tali pusat melilit leher bayi

Untuk kehamilan kembar tak terdeteksi

Kehamilan kembar tak terdeteksi

Kala Dua Persalinan

93

3.5. Pemantauan Selama Kala Dua PersalinanKondisi ibu, bayi dan kemajuan persalinan harus selalu dipantau secara berkala dan ketat selama berlangsungnya kala dua persalinan. Pantau, periksa dan catat: nadi ibu setiap 30 menit frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit penurunan kepala bayi setiap 30menit melalui pemeriksaan abdomen (periksa luar) dan periksa dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini dilakukan lebih cepat warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur mekonium atau darah) apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum bayi pertama lahir catatkan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan

94

Asuhan Persalinan Normal