BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Hemofilia -...

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Hemofilia

Hemofilia adalah gangguan produksi faktor pembekuan yang diturunkan, berasal

dari bahasa Yunani, yaitu haima yang artinya darah dan philein yang artinya

mencintai atau suka. Walaupun sebenarnya maknanya tidak sesuai, namun kata

hemofilia tetap dipakai.

Kelainan perdarahan yang diturunkan pertama kali didokumentasikan di

abad kedua oleh Kerajaan Babilonia.

1

2 Namun baru pada abad ke 18 dilaporkan

adanya kemungkinan basis genetik untuk kelainan perdarahan ini dan mulai tahun

1950an transfusi fresh frozen plasma (FFP) digunakan. Pada tahun 1980an teknik

rekombinan DNA untuk menproduksi faktor VIII (F VIII) dan faktor IX (F IX)

mulai diterapkan.

Hemofilia merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara x-linked

resesif berdasarkan hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit

ini terjadi akibat kelainan sintesis salah satu faktor pembekuan, dimana pada

hemofilia A terjadi kekurangan F VIII (Antihemophilic factor), sedangkan pada

hemofilia B terjadi kekurangan F IX (Christmas factor). Hemofilia A mencakup

80-85% dari keseluruhan penderita hemofilia.

1

Secara klinis hemofilia dapat dibagi menjadi hemofilia ringan, hemofilia

sedang dan hemofilia berat berdasarkan derajat kekurangan faktor pembekuan

yang bersangkutan.

3,4

5

2.2. Epidemiologi

Universitas Sumatera Utara

Hemofilia tersebar di seluruh ras di dunia dengan prevalensi sekitar 1 dalam 10

000 penduduk untuk hemofilia A dan 1 dalam 50 000 penduduk untuk hemofilia

B.

Berdasarkan survei yang dilakukan oleh World Federation of Hemophilia

(WFH) pada tahun 2010, terdapat 257 182 penderita kelainan perdarahan di

seluruh dunia, di antaranya dijumpai 125 049 penderita hemofilia A dan 25 160

penderita hemofilia B. Penderita hemofilia mencakup 63% seluruh penderita

dengan kelainan perdarahan. Penyakit von Willebrand merupakan jenis kelainan

perdarahan yang kedua terbanyak dalam survei ini setelah hemofilia yaitu sebesar

39.9%.

1

Di Indonesia, berdasarkan survei tersebut di atas, terdapat 334 orang

penderita hemofilia A, 48 orang penderita hemofilia B dan 1006 orang penderita

hemofilia yang belum ditentukan jenisnya.

11

11

2.3. Patofisiologi

Proses hemostasis tergantung pada faktor koagulasi, trombosit dan pembuluh

darah. Mekanisme hemostasis terdiri dari respons pembuluh darah, adesi

trombosit, agregasi trombosit, pembentukan bekuan darah, stabilisasi bekuan

darah, pembatasan bekuan darah pada tempat cedera oleh regulasi antikoagulan,

dan pemulihan aliran darah melalui proses fibrinolisis dan penyembuhan

pembuluh darah.

Cedera pada pembuluh darah akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh

darah dan terpaparnya darah terhadap matriks subendotelial. Faktor von

12


Willebrand (vWF) akan teraktifasi dan diikuti adesi trombosit. Setelah proses ini,

adenosine diphosphatase, tromboxane A2 dan protein lain trombosit dilepaskan

granul yang berada di dalam trombosit dan menyebabkan agregasi trombosit dan

perekrutan trombosit lebih lanjut. Cedera pada pembuluh darah juga melepaskan

tissue factor dan mengubah permukaan pembuluh darah, sehingga memulai

kaskade pembekuan darah dan menghasilkan fibrin. Selanjutnya bekuan fibrin dan

trombosit ini akan distabilkan oleh faktor XIII.3,12

Kaskade pembekuan darah klasik diajukan oleh Davie dan Ratnoff pada

tahun 1950an dapat dilihat pada Gambar 1. Kaskade ini menggambarkan jalur

intrinsik dan ekstrinsik pembentukan thrombin. Meskipun memiliki beberapa

kelemahan, kaskade ini masih dipakai untuk menerangkan uji koagulasi yang

lazim dipakai dalam praktek sehari-hari.

Pada penderita hemofilia dimana terjadi defisit F VIII atau F IX maka

pembentukan bekuan darah terlambat dan tidak stabil. Oleh karena itu penderita

hemofilia tidak berdarah lebih cepat, hanya perdarahan sulit berhenti. Pada

perdarahan dalam ruang tertutup seperti dalam sendi, proses perdarahan terhenti

akibat efek tamponade. Namun pada luka yang terbuka dimana efek tamponade

tidak ada, perdarahan masif dapat terjadi. Bekuan darah yang terbentuk tidak kuat

dan perdarahan ulang dapat terjadi akibat proses fibrinolisis alami atau trauma

ringan.

5

13


Gambar 2.1 Kaskade pembekuan darahPK: Prekallikrein, HK: High molecular weight kininogen, TF: Tissue factor, PTT: Partial Prothrombin time, PT: Prothrombin time

3

Defisit F VIII dan F IX ini disebabkan oleh mutasi pada gen F8 dan F9.

Gen F8 terletak di bagian lengan panjang kromosom X di regio Xq28, sedangkan

gen F9 terletak di regio Xq27.2,14 Terdapat lebih dari 2500 jenis mutasi yang dapat

terjadi, namun inversi 22 dari gen F8 merupakan mutasi yang paling banyak

ditemukan yaitu sekitar 50% penderita hemofilia A yang berat. Mutasi gen F8 dan

F9 ini diturunkan secara x-linked resesif sehingga anak laki-laki atau kaum pria

dari pihak ibu yang menderita kelainan ini. Pada sepertiga kasus mutasi spontan

dapat terjadi sehingga tidak dijumpai adanya riwayat keluarga penderita hemofilia

pada kasus demikian.15


Wanita pembawa sifat hemofilia dapat juga menderita gejala perdarahan

walaupun biasanya ringan. Sebuah studi di Amerika Serikat menemukan bahwa 5

di antara 55 orang penderita hemofilia ringan adalah wanita.16

2.4. Gejala Klinis dan Diagnosis

Manifestasi klinis hemofilia A serupa dengan hemofilia B yaitu perdarahan yang

sukar berhenti. Secara klinis hemofilia dapat dibagi menjadi hemofilia ringan

(konsentrasi FVIII dan F IX 0.05-0.4 IU/mL atau 5-40%), hemofilia sedang

(konsentrasi FVIII dan F IX 0.01-0.5 IU/mL atau 1-5%) dan hemofilia berat

(konsentrasi FVIII dan F IX di bawah 0.01 IU/mL atau di bawah 1%)1,3

Pada penderita hemofilia ringan perdarahan spontan jarang terjadi dan

perdarahan terjadi setelah trauma berat atau operasi,. Pada hemofilia sedang,

perdarahan spontan dapat terjadi atau dengan trauma ringan. Sedangkan pada

hemofilia berat perdarahan spontan sering terjadi dengan perdarahan ke dalam

sendi, otot dan organ dalam.

Perdarahan dapat mulai terjadi semasa janin atau pada proses persalinan.

Umumnya penderita hemofilia berat perdarahan sudah mulai terjadi pada usia di

bawah 1 tahun. Perdarahan dapat terjadi di mukosa mulut, gusi, hidung, saluran

kemih, sendi lutut, pergelangan kaki dan siku tangan, otot iliospoas, betis dan

lengan bawah. Perdarahan di dalam otak, leher atau tenggorokan dan saluran

cerna yang masif dapat mengancam jiwa.

1,3

5,13


Diagnosis ditegakkan dengan anamesis, pemeriksaan fisik dan

laboratorium. Anamnesis diarahkan pada riwayat mudah timbul lebam sejak usia

dini, perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, trauma ringan atau

spontan, atau perdarahan sendi dan otot. Riwayat keluarga dengan gangguan

perdarahan terutama saudara laki-laki atau dari pihak ibu juga mendukung ke arah

hemofilia.15

Hasil pemeriksaan darah rutin dan hemostasis sederhana sama pada

hemofilia A dan B. Darah rutin biasanya normal, sedangkan masa pembekuan dan

masa thromboplastin parsial teraktifkan (APTT) memanjang, dan masa

pembekuan thromboplastin abnormal. Masa perdarahan dan masa prothrombin

(PT) umumnya normal.

4

Diagnosis pasti ditegakkan dengan memeriksa kadar F VIII untuk

hemofilia A dan F IX untuk hemofilia B, dimana kedua faktor tersebut di bawah

normal. Pemeriksaan petanda gen hemofilia pada kromosom X juga dapat

memastikan diagnosis hemofilia dan dapat digunakan untuk diagnosis antenatal.

Secara klinis, hemofilia A tidak dapat dibedakan dengan hemofilia B, oleh karena

itu diperlukan pemeriksaan khusus F VIII dan IX.

Wanita pembawa sifat hemofilia A dapat diketahui dengan memeriksa

kadar F VIII yang bisa di bawah normal, analisis mutasi gen hemofilia atau rasio

F VIII dengan antigen faktor von Willebrand (FVIII/vWF:Ag ratio) yang kurang

dari 1. Sedangkan wanita pembawa sifat hemofilia B dapat diketahui melalui

aktivitas F IX yang dapat menurun atau pemeriksaan genetik.

5

2,3,14


Diagnosis banding hemofilia adalah penyakit von Willebrand, defisiensi

faktor koagulasi lain seperti FV, FVII, FX, FXI, atau fibrinogen, atau kelainan

trombosit seperti Glanzmann trombastenia.

2

2.5. Tatalaksana

Tatalaksana penderita hemofilia harus dilakukan secara komprehensif meliputi

pemberian faktor pengganti yaitu F VIII untuk hemofilia A dan F IX untuk

hemofilia B, perawatan dan rehabilitasi terutama bila ada sendi, edukasi dan

dukungan psikososial bagi penderita dan keluarganya.

Bila terjadi perdarahan akut terutama daerah sendi, maka tindakan RICE

(rest, ice, compression, elevation) segera dilakukan. Sendi yang mengalami

perdarahan diistirahatkan dan diimobilisasi. Kompres dengan es atau handuk

basah yang dingin, kemudian dilakukan penekanan atau pembebatan dan

meninggikan daerah perdarahan. Penderita sebaiknya diberikan faktor pengganti

dalam 2 jam setelah perdarahan.

4,15

Untuk hemofilia A diberikan konsentrat F VIII dengan dosis 0.5 x BB (kg)

x kadar yang diinginkan (%). F VIII diberikan tiap 12 jam sedangkan F IX

diberikan tiap 24 jam untuk hemofilia B.

4,15

4

Kadar F VIII atau IX yang diinginkan tergantung pada lokasi perdarahan

dimana untuk perdarahan sendi, otot, mukosa mulut dan hidung kadar 30-50%

diperlukan. Perdarahan saluran cerna, saluran kemih, daerah retroperitoneal dan

susunan saraf pusat maupun trauma dan tindakan operasi dianjurkan kadar 60-

100%.

15


Lama pemberian tergantung pada beratnya perdarahan atau jenis tindakan.

Untuk pencabutan gigi atau epistaksis, diberikan selama 2-5 hari, sedangkan

operasi atau laserasi luas diberikan 7-14 hari. Untuk rehabilitasi seperti pada

hemarthrosis dapat diberikan lebih lama lagi.4

Kriopresipitat juga dapat diberikan untuk hemofilia A dimana satu

kantung kriopresipitat mengandung sekitar 80 U F VIII. Demikian juga dengan

obat antifibrinolitik seperti asam epsilon amino-kaproat atau asam traneksamat.

Aspirin dan obat antiinflamasi non steroid harus dihindari karena dapat

mengganggu hemostasis.

4,15

Profilaksis F VIII atau IX dapat diberikan secara kepada penderita

hemofilia berat dengan tujuan mengurangi kejadian hemartrosis dan kecacatan

sendi. WHO dan WFH merekomendasikan profilaksis primer dimulai pada usia 1-

2 tahun dan dilanjutkan seumur hidup. Profilaksis diberikan berdasarkan Protokol

Malmö yang pertama kali dikembangkan di Swedia yaitu pemberian F VIII 20-40

U/kg selang sehari minimal 3 hari per minggu atau F IX 20-40 U/kg dua kali per

minggu.

Untuk penderita hemofilia ringan dan sedang, desmopressin (1-deamino-8-

arginine vasopressin, DDAVP) suatu anolog vasopressin dapat digunakan untuk

meningkatkan kadar F VIII endogen ke dalam sirkulasi, namun tidak dianjurkan

untuk hemofilia berat. Mekanisme kerja sampai saat ini masih belum jelas, diduga

obat ini merangsang pengeluaran vWF dari tempat simpanannya (Weibel-Palade

bodies) sehingga menstabilkan F VIII di plasma. DDAVP dapat diberikan secara

intravena, subkutan atau intranasal.

1,17

2,5


Penderita hemofilia dianjurkan untuk berolah raga rutin, memakai

peralatan pelindung yang sesuai untuk olahraga, menghindari olahraga berat atau

kontak fisik. Berat badan harus dijaga terutama bila ada kelainan sendi karena

berat badan yang berlebih memperberat arthritis.15,18 Kebersihan mulut dan gigi

juga harus diperhatikan. Vaksinasi diberikan sebagaimana anak normal terutama

terhadap hepatitis A dan B. Vaksin diberikan melalui jalur subkutan, bukan

intramuskular. Pihak sekolah sebaiknya diberitahu bila seorang anak menderita

hemofilia supaya dapat membantu penderita bila diperlukan.

Upaya mengetahui status pembawa sifat hemofilia dan konseling genetik

merupakan hal yang terpadu dalam tatalaksana hemofilia. Konseling genetik perlu

diberikan kepada penderita dan keluarga. Konseling meliputi penyakit hemofilia

itu sendiri, terapi dan prognosis, pola keturunan, deteksi pembawa sifat dan

implikasinya terhadap masa depan penderita dan pembawa sifat. Deteksi

hemofilia pada janin dapat dilakukan terutama bila jenis mutasi gen sudah

diketahui. Sampel dapat diperoleh melalui tindakan sampling villus khorionik atau

amnionsintesis.

15

1,5

2.6. Komplikasi dan Prognosis

Sampai sekarang masih belum jelas mengapa perdarahan sendi atau hemarthrosis

sering terjadi pada penderita hemofilia, namun diduga bahwa hal ini disebabkan

oleh rendahnya ekspresi tissue factor di jaringan sinovial sehingga perdarahan

mudah terjadi. Darah dan deposit besi dalam sendi mengiritasi sinovium dan

merangsang reaksi inflamasi dalam sendi. Sinovitis kronis ini menyebabkan


pertumbuhan jaringan sinovium yang penuh dengan pembuluh darah yang rapuh

dan rawan terhadap perdarahan berikutnya, sehingga menciptakan suatu siklus

setan. Sendi yang mengalami perdarahan berulang ini disebut sebagai sendi target.

Hasil akhirnya adalah suatu arthropati hemofilik dimana sendi menjadi kaku,

terjadi deformitas permanen, misalignment, perbedaan panjang anggota gerak

serta hipotrofi otot yang berdekatan. Cacat sendi ini merupakan salah satu

morbiditas penderita hemofilia yang utama.

Perdarahan intrakranial merupakan penyebab kematian utama penderita

hemofilia. Studi di Inggris menunjukkan bahwa 34% kematian penderita

hemofilia disebabkan oleh perdarahan ini, terutama di usia balita dimana 11 dari

13 kematian karena perdarahan intrakranial.

5

19 Seumur hidupnya risiko perdarahan

intrakranial pada seorang penderita hemofilia sebesar 2-8% dengan tingkat

kematian 30%.

Perdarahan otot terutama terjadi di otot paha, betis, dinding perut bagian

posterior dan bokong. Tekanan akibat perdarahan otot ini dapat mengakibatkan

neuropati seperti neuropati nervus femoralis akibat perdarahan ileospoas. Nekrosis

iskhemik dan kontraktur merupakan efek perdarahan otot lainnya.

2

Penularan penyakit seperti hepatitis C dan HIV melalui transfusi produk

darah dan faktor pengganti merupakan masalah besar terutama pada tahun 1980

an. Upaya penapisan yang lebih baik saat ini telah sangat mengurangi risiko

penularan tersebut, meskipun penularan Parvovirus B19 dan penyakti Creutzfeld-

Jacob masih sulit dihindari. Kemajuan teknologi telah memungkinkan diproduksi

1,5


faktor pengganti yang bebas dari risiko penularan penyakit tersebut dengan teknik

rekombinan DNA.

Pembentukan antibodi atau inhibitor F VIII dapat timbul pada sekitar 20%

penderita hemofilia A. Adanya inhibitor ini perlu dicurigai bila seorang penderita

tidak menunjukkan penyembuhan yang diharapkan meski telah diberi faktor

pengganti dengan dosis yang cukup. Dalam hal ini dosis F VIII harus dinaikkan

atau diberikan F VIIa untuk memotong jalur koagulasi.

4,5

Menurut studi di Inggris, harapan hidup penderita hemofilia berat pada

usia 35, 55 dan 75 tahun adalah 89%, 68% dan 23%, dengan median usia harapan

hidup 63 tahun. Untuk penderita hemofilia sedang harapan hidup untuk kategori

usia yang sama adalah 96%, 88% dan 49% dengan median usia harapan hidup 75

tahun. Sebagai perbandingan harapan hidup rerata pria di Inggris adalah 97%,

92% dan 59% dengan median usia harapan hidup 78 tahun.

4

19

2.7. Penilaian Kemampuan Fungsional

2.7.1. Penilaian kemampuan fungsional pada penderita hemofilia

Kemampuan fungsional adalah kemampuan penderita dalam melakukan aktivitas

tertentu dan hal ini sangat dipengaruhi oleh kerusakan sendi yang banyak dialami

oleh penderita hemofilia.6 Perdarahan berulang secara spontan atau disertai

trauma ringan di sendi dan otot pada penderita hemofilia mengakibatkan kelainan

sendi kronis dan kecacatan. Meski dengan kemajuan tatalaksana hemofilia dan

pemberian faktor pengganti yang agresif, arthritis kronis dan kecacatan

muskuloskeletal belum dapat dihindari. Program profilaksis faktor pengganti yang


diberikan pada usia muda dapat mencegah kecacatan ini, dan telah dipraktekkan

di Eropa Barat dan Amerika Serikat. Namun regimen profilaksis ini sangat mahal

dimana faktor pengganti diberikan tiga kali dalam seminggu selama bertahun-

tahun.

Di negara yang sedang berkembang, prioritas kesehatan ditujukan pada

nutrisi, sanitasi, pencegahan penyakit menular dan kebutuhan kesehatan dasar

lainnya. Penyakit yang langka seperti hemofilia sering kali terabaikan akibat

kurangnya pengetahuan tentang hemofilia itu sendiri, keterbatasan dana, tidak

tersedianya faktor pengganti, keterbatasan fasilitas pendukung diagnosis dan pusat

pengobatan yang dapat memberikan pengobatan yang komprehensif.

6,10

Akibatnya kerusakan sendi dan kecacatan muskuloskeletal pada penderita

hemofilia di negara yang sedang berkembang hampir selalu terjadi. Studi di India

menunjukkan bahwa hanya 9 dari 148 orang penderita hemofilia yang bebas

kecacatan. Persentase kecacatan ini meningkat sejalan dengan meningkatnya usia

penderita dimana semua penderita dewasa menderita kecacatan.

10,20

21 Penilaian

tentang kualitas hidup dan kemandirian hidup sehari-hari penderita hemofilia

harus menjadi bagian dari tatalaksana penderita hemofilia sehingga penanganan

dapat dioptimalisasi.

Penilaian sendi pada penderita hemofilia mulai dikembangkan pada akhir

tahun 1950an dengan pemeriksaan radiologis terutama pada sendi lutut, siku dan

pergelangan kaki. Skor radiologis oleh Petersson diadopsi oleh WFH menjadi

bagian dari standar pemantauan jangka panjang penderita hemofilia. Namun

pemeriksaan radiologis ini tidak sensitif pada sendi dengan kerusakan minimal

7


sehingga sekarang ini magnetic resonance imaging (MRI) yang dianjurkan untuk

mendeteksi kelainan sendi. Walaupun demikian hubungan perubahan minimal

pada MRI atau skor radiologis dengan fungsional sendi dan muskuloskeletal

secara keseluruhan masih belum jelas.

Kurangnya korelasi hasil radiologis dengan fungsi sendi, serta bahaya

radiasi sinar X pada anak mendorong dikembangkannya metode penilaian

berdasarkan klinis, antara lain Physical Examination (PE) scale oleh badan WFH.

Yang dinilai adalah range of movement (ROM), pembengkakan, krepitus,

wasting, instabilitas dan deformitas aksial pada 6 sendi utama. Kekurangan skala

ini adalah kurang akurat di kalangan anak dan tidak menilai kekuatan otot.

6

Beberapa instrumen untuk menilai kemandirian hidup sehari-hari penderita

kelainan muskuloskeletal telah tersedia, seperti Short Form of the Medical

Outcome Study (SF 36) untuk penyakit secara general, Western Ontario McMaster

Questionnaire (WOMAC) untuk penderita osteoarthritis dan Stanford Health

Assessment Questionnaire (HAQ) untuk arthritis rheumatoid juvenile. Khusus

untuk penderita hemofilia sendiri instrumen yang dapat digunakan antara lain

Haemophilia Activities List (HAL) dan versi anak-anaknya (PedHAL) serta

Functional Independence Score in Hemophilia (FISH).

6

6,7

2.7.2. Functional Independence Score in Hemophilia (FISH)

FISH adalah instrumen penilaian dimana kemampuan fungsional individu dinilai

secara objektif yang dikembangkan di India oleh Poonnoose dkk. Berbagai

aktivitas yang dinilai dapat dilihat di Tabel 2.1. Aktivitas-aktivitas ini merupakan


pilihan dari staf ahli dan penderita hemofilia yang berhubungan dengan kehidupan

sehari-hari penderita.

Tabel 2.1 Functional Independence Score in Hemophilia (FISH)

8,9

Perawatan diri

8

Perubahan posisi Gerakan

Makan dan perawatan

diri

Kursi Jalan

Mandi Jongkok Naik tangga

Berpakaian

Ada 7 kategori aktivitas yang dinilai dalam instrument ini. Tiap kategori

diberi nilai 1 sampai 4 menurut kemampuan penderita. Nilai 1 bila penderita tidak

mampu melakukan aktivitas atau perlu bantuan penuh. Nilai 2 bila penderita

memerlukan bantuan parsial atau memodifikasi alat atau lingkungan untuk

melakukan aktivitas. Nilai 3 bila penderita mampu melakukan aktivitas tanpa

bantuan namun dengan rasa ketidaknyamanan atau nyeri. Nilai 4 bila penderita

mampu melakukan aktivitas sebagaimana orang normal. Dikatakan mempunyai

kemampuan penderita menurun bila jumlah nilainya lebih rendah dibandingkan

kelompok yang lain.

Instrumen ini telah divalidasi di India dan memiliki konsistensi internal

yang baik (Cronbach’s alpha 0.85). FISH berkorelasi baik dengan HAQ (r = -

0.90) dan berkorelasi sedang dengan skor klinis WFH atau PE scale (r = -0.68)

dan skor radiologis Pettersson (r = -0.44)

7,8

8,9 Sebuah studi yang lain juga


menunjukkan bahwa FISH menpunyai korelasi yang siginifikan dengan derajat

defisit F VIII, skor radiologis (skor Pettersson) dan skor MRI sendi.

Keunggulan FISH dibanding dengan instrumen lain seperti HAL atau

PedHAL adalah pada FISH kemampuan pasien dinilai secara objektif dimana

penderita diminta untuk melakukan aktivitas tertentu, sedangkan pada HAL dan

PedHAL penderita mengisi sendiri kuesioner tentang masalah atau kemampuan

penderita dalam melakukan aktivitas tertentu.

22

Instrumen FISH ini dapat diandalkan, murah dan cukup sederhana

sehingga dapat dikerjakan oleh pegawai yang terlatih. Oleh karena itu instrumen

ini cocok digunakan pada negara yang sedang berkembang dengan keterbatasan

dokter ahli dan sarana diagnostik atau pencitraan yang canggih.

7,8

10


2.9. Kerangka Konseptual

Gambar 2.2. Kerangka Konseptual

HEMOFILIA

KOMPLIKASI

Terapi faktor pengganti

Kemandirian hidup sehari-hari (Functional independence score in Hemophilia) - Perawatan diri - Perubahan posisi - Lokomosi

Atasi perdarahan Transfusi produk darah Rehabilitasi Edukasi

Gangguan pembekuan darah

Mutasi gen faktor VIII dan faktor IX

Defisit faktor VIII dan faktor IX

Hemofilia A

Hemofilia B

Ringan, sedang, berat

Infeksi virus

Kecacatan

Perdarahan sendi

Reaksi inflamasi, kerusakan sendi, atrofi

otot

: Yang diamati dalam penelitian Perdarahan intrakranial


BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Hemofilia -...

Documents

Transcript of BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Hemofilia -...